La gestione del dolore acuto post-traumatico - A. DAVID
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Università degli Studi di Messina
A.O.U. Policlinico “G. Martino” di Messina
D. U. di Neuroscienze, Scienze Psichiatriche e Anestesiologiche
D. A. I. di Anestesia, Rianimazione ed Emergenze Medico-Chirurgiche
U. O. C. Anestesia e Rianimazione
La gestione del dolore acuto
post-traumatico
A. DAVID
EVENTI TRAUMATICI infortunio su lavoro incidente stradale incidente domestico
Infettiva
Neoplastica
SINDROME
Traumatica DOLOROSA InfiammatoriaSINDROME
DOLOROSA
TRAUMATICA
• Nei
pazien5
soccorsi
sul
territorio
la
sintomatologia
dolorosa
è
presente
nel
67,5%
dei
casi;
• La
valutazione
del
dolore
effeIuata
dal
paziente
risultata
la
seguente:
– dolore
assente
nel
27,5%
dei
casi
– lieve
nel
23%
– moderato
nel
27,5%
– severo
13%
– lancinante
4,25%
– risposta
confusa
e
non
valutabile
nel
4,75%
VALUTAZIONE
DEL
DOLORE
EFFETTUATA
DAL
SOCCORRITORE
• dolore
assente
nel
27,5%
• presente
nel
68,5%
– lieve
nel
29,75%
– moderato
nel
31,5%
– severo
nel
7,25%
• non
valutabile
nel
4%
dei
casi
– scarsa
collaborazione
e/o
alterazione
dello
stato
di
coscienza
LOCALIZZAZIONE DEL DOLORE • al capo e al rachide cervicale per il 13,75% • al torace per l’11,75% • all’addome e rachide lombare per il 19,5% • agli ar5 superiori per l’8,25% • agli ar5 inferiori per il 12,75% • diffuso nell’1,5% dei casi.
What is pain?
Primary
somatosensory
cortex Il dolore è uno …
Nociceptors
… stressor molto potente
Skin Stressor
Thalamus
Dorsal root
Ipotalamo
Dorsal horn
ganglion
CRF + + CRF
Ipofisi
ACTH + + ACTH
Corteccia Midollare del
Surrenale surrene
+ + + + + +
Adrenalina
Cortisolo
NoradrenalinaEffetti sistemici del dolore acuto
RISPOSTE •Dolore e disagio
•Component e psicologica •i mmobil ita’ vol ontaria
CORT ICALI •Paura
RISPOSTE Tono simpatico • Aumento consumo di O2
Vasocostrizione • Aumento produzi one di CO2
Aumentato
Aumentato risch io
rischio
RIFLESSE Get tata cardiaca Cardiovascolare
• Ipertensi one arteri osa Cardiovascolare
SOVRASEGMENTALI • Aumento lavoro cardiaco
• Rischi o di ipoperfusione
•Contratt ura e spasmo
dei muscoli toracici •Ipoventilazione
Cutaneo Somato V iscero •Atelettasie polmonari
SOMATICHE ed addominali dolore •Shunt i ntrapolmonare
RISPOSTE SPASMO MUSCOLARE
•Alterato rapporto
•Circolo vizioso:
RIFL ESSE ventilazi one/perfusione
dolore
SEGMENTAL I
Cutaneo Somato V iscero •Ritenzione urinaria Ipossia
VI SCERALI •Alterata motilita’ gast rointest inale Pneumon ia
(distensione addominale)
•Nausea vomito
In fezioni
•Broncospasmo
• ACTH Cortis olo Cataboli smo proteico
RISPOSTA • ADH Aldosterone Anaboli smo
NEUROENDOCRINA G licemia
• Catecolamine Angiotensina I I pr otei co
• Glucagone Ritenzione i dr o-salina
Di fese immunitarie
P A, FC, Vasocostrizione
• Test osterone Insulina
ACTH β -endorfina Catabolismo pr oteico
RISPOSTA •I L1 - I L6 P rotei ne fase acuta
INFIAMMATORIA lipidico
•TNF (Tumor necrosis fact or) P irogeno
gl ucidico
Atti vazione linfociti T e BDOLORE
ACUTO
cute
s5moli
termici
e
chimici,
Cutaneo
tessuto
soIocutaneo
lacerazioni,
contusioni,
superficiale
membrane
mucose
tagli,
infezioni
Soma5co
muscoli,
tendini,
traumi,
infiammazione,
profondo
ar5colazioni,
ossa
infezioni,
ischemia
Viscerale
viscerale
localizzato
e
riferito
distensione,
contrazione,
parietale
localizzato
e
s5ramento
o
spasso,
profondo
infiammazione,
ischemia
riferito
Possibili
complicanze
da
inadeguato
traIamento
del
Dolore
post-‐trauma5co
Respiratorie
Dolore e/o residui anestesia
a) Riduzione dei volumi polmonari
b) Depressione del riflesso della tosse
ATELETTASIE
Ritenzione di catarro
INFEZIONI
IPOSSIEMIAPossibili
complicanze
da
inadeguato
traIamento
del
Dolore
Post-‐Operatorio
Cardiovascolari
DOLORE
Riduzione dei movimenti STIMOLAZIONE DEL
SISTEMA NERVOSO SIMPATICO
Aumento della Riduzione del flusso a) Ipertensione
stasi venosa periferico di sangue b) Tachicardia
c) Aumento del consumo di O2
Aumento Ritardo di cicatrizzazione PERICOLO DI
rischio di trombosi delle ferite ISCHEMIA MIOCARDIACA
Aumento dello
spasmo muscolareTRATTAMENTO DEL DOLORE POSTTRAUMATICO
OBIETTIVO • inibire gli impulsi nocice^vi indo^ dal trauma aIutendo le risposte riflesse autonomiche e soma5che dovute al dolore • migliorare il recupero delle funzioni vitali permeIendo quindi al paziente di respirare, tossire e muoversi più facilmente riducendo infine le complicanze trombo emboliche e respiratorie
PERCHE’
Il
dolore
• aumenta
il
consumo
di
ossigeno,
tale
da
compromeIere
ulteriormente
la
compliance
miocardica,
•
può
interferire
con
la
meccanica
respiratoria,
alterando
la
tosse
e
la
inspirazione
profonda
e
compromeIendo
la
precoce
mobilizzazione
del
paziente.
ELABORAZIONE
DI
UNA
STRATEGIA
ANTALGICA
MODULATA
• E’
indispensabile
prevedere
e
prevenire
il
dolore
correlato
a
manovre:
– diagnos5che
– di
messa
in
trazione
e/o
di
riduzione
delle
fraIure
– di
riduzione
delle
lussazioni
– al
confezionamento
di
apparecchi
di
immobilizzazione.
Analgesia ideale ed adeguata deve essere : • Tailored (confezionata su misura per ogni paziente) • Sicura e senza gravi effe^ collaterali • Efficace, valida e sperimentata • Adeguata alle risorse • Sempre applicabile e facile da ges5re • Compliante e tollerata dal paziente • Possibilmente economica
QUALI
FARMACI?
Paracetamolo
TERAPIA
MULTIMODALE
•
SfruIare
gli
effe^
sinergici
di
diversi
farmaci
•
Ridurre
gli
effe^
collaterali
dei
singoli
farmaci
NO DOLORE !
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