"EMERGENZE" - Scuola di Specializzazione in Medicina Interna - Dott.ssa Mara La Rocca
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Scuola di Specializzazione in Medicina Interna
Direttore: Prof. Paolo Martelletti
«EMERGENZE»
Dott.ssa Mara La Rocca
Tutor Dott. Francesco Travaglino
TRIAGE
10/06/19 Pagina 2
TRIAGE
Scale di valutazione pediatriche
10/06/19 Pagina 3
TRIAGE
Scale di valutazione pediatriche
10/06/19 Pagina 4
TRIAGE
Scale di valutazione pediatriche
10/06/19 Pagina 5
TRIAGE < 14 anni
10/06/19 Pagina 6
TRIAGE
Scale di valutazione del dolore
10/06/19 Pagina 7
• Manuale di Triage 2015. Linee-guida aziendale per l’effettuazione dei triage nei
«Pronto Soccorso» ospedalieri. ASP Agrigento.
10/06/19 Pagina 8
Pa
gin
a9
CODICE
VERDE
CODICE VERDE
10/06/19 Pagina 10FERITE E LACERAZIONI
o Contusioni
o Escoriazioni
o Ferite da taglio
o Ferite da punta
o Lacerazioni
o Ferite lacero-contuse
10/06/19 Pagina 11FERITE E LACERAZIONI
Obiettivi del medico di Pronto Soccorso:
ü Comprensione della dinamica e delle tempistiche
ü Individuazione di lesioni misconosciute (nervose e
tendinee)
ü Emostasi accurata
ü Prevenire l’infezione
ü Promuovere la riparazione tissutale
ü Evitare la formazione di cicatrici ipertrofiche e/o
cheloidi
10/06/19 Pagina 12FERITE E LACERAZIONI
ü Comprensione della dinamica e delle tempistiche
ü Individuazione di lesioni misconosciute (nervose e
tendinee)
Chiedi epoca, luogo e circostanze (in-door/out-door, animale conosciuto o
randagio), dinamica
Valuta l’integrità di muscoli, tendini e nervi chiedendo di effettuare movimenti
e valutando la sensibilità distale
Effettua eventuale RX o ecografia per individuare lesioni profonde e/o
presenza di corpi estranei radiopachi e radiotrasparenti
10/06/19 Pagina 13FERITE E LACERAZIONI
ü Emostasi accurata
Esercita pressione costante con garze se possibile sterili
Se individui vene superficiali sanguinanti legale
Se la ferita richiede trattamento chirurgico avanzato «clampa» i vasi con
pinza vascolare
10/06/19 Pagina 14FERITE E LACERAZIONI
ü Prevenire dell’infezione
Previa anestesia locale (lidocaina 1% o mepivacaina 2%, eventualmente miscelata a
sodio bicarbonato in rapporto 10:1), iniezione tramite siringa da insulina sui margini
della ferita
Pulizia con lavaggio della cute circostante la ferita con povidone-ioduro (Betadine) o
H2O2 diluita (maggiormente lesiva sui fibroblasti)
Irrigazione «a pressione» della soluzione di continuo con fisiologia o ringer lattato
(siringa da 30 ml con ago cannula da 19 G – bianco o 18 G - verde)
Le escoriazioni vanno pulite con spazzolamento nella stessa direzione della lesione
per rimuovere CE, lasciar asciugare senza coprire;
Le vaste contusioni se danno ematomi liquidi si possono aspirare altrimenti vanno
evacuate chirurgicamente e successivamente medicate con medicazione
compressiva;
Le lacerazioni vanno suturate al minimo per elevato rischio ischemico dei lembi
10/06/19 Pagina 15Tipo di ferita Pz non immunizzati o Pz immunizzati Pz immunizzati
FERITE E (tempo
parzialmente LACERAZIONI
dall'ultimo (tempo dall'ultimo
immunizzati richiamo 5-10 aa) richiamo >10 aa)
Pulita-piccola Iniziare o completare il Niente Anatossina tetanica 0,5
ciclo di ml
ü Prevenire dell’infezione
immunizzazione:
anatossina tetanica
Indicare di mantenere
0,5 ml la ferita coperta per le prime 48 h senza
bagnarla (se si posizionano punti di sutura tale indicazione deve
Pulita-grande o In un braccio: Anatossina tetanica In un braccio:
soggetta rimare
a tetano fino alla rimozione degli
immunoglobulina stessi 7-10
0,5 ml gg dopo) anatossina tetanica 0,5
umana antitetano 250 ml* Nell'altro braccio:
Prescrivere U.I. * Nell'altro
profilassi braccio: (cefalosporine o penicilline
antibiotica immunoglobulina
anatossina tetanica umana antitetano 250
semisintetiche tipo amoxicillina-clavulanato) per ferite contaminate
0,5 ml * Completare il U.I.*
o in pazienticiclo
a rischio
di
immunizzazione*
Soggetta Valutare
a tetano, la necessità di profilassi Anatossina
In un braccio: antitetanica …
tetanica In un braccio:
sbrigliamento immunoglobulina 0,5 ml Terapia anatossina tetanica 0,5
ritardato o umana antitetano 500 antibiotica ml* Nell'altro braccio:
incompleto
U.I.* Nell'altro braccio: immunoglobulina
anatossina tetanica umana antitetano 500
0,5 ml* U.I.* Terapia antibiotica
Titolo Presentazione 10/06/19 Pagina 16
*Usare differenti siringhe, aghi e sede di iniezione.FERITE E LACERAZIONI
ü Promuovere la riparazione tissutale
Punti di sutura con la tecnica preferita (con i punti semplici fai estroflettere i
margini della ferita; preferisci fili sintetici rispetto ai naturali); stery-strip o
collanti cutanei (ferite superficiali, con scarsa tensione e margini non
retratti)
ü Evitare la formazione di cicatrici ipertrofiche e/o
cheloidi
10/06/19 Pagina 17FERITE E LACERAZIONI
IN CASO DI MORSI O PUNTURE
Vipera:
• Fasciare sul posto a monte della zona morsa con fasciatura in senso
prossimo-distale
• Approccio A-B-C e monitoraggio multiparametrico
• Idratare con cristalloidi isotonici
• Siero antivipera SOLO per grave compromissione sistemica (0.5-1
mg/kg in 250 cc di S.F. in infusione lenta (previo ponfo di 0.1 ml per
rischio anafilattico)
• Disinfezione
• Analgesia (ketorolac 30 mg)
• Antibioticoterapia (ceftriaxione 2 gr/die ev + Amikacina 500 mg x
2/die ev
• Profilassi antitetanica
10/06/19 Pagina 18FERITE E LACERAZIONI
IN CASO DI MORSI O PUNTURE
Cane:
• Emostasi
• Lavare la ferita con acqua e sapone per circa 10 minuti, irrigare a
pressione abbondantemente, poi disinfettare con acqua ossigenata e poi
povidone-ioduro
• Evitare di suturare: è una ferita sporca, deve essere garantita la
possibilità di drenare le secrezioni. Consultare il chirurgo.
• Antibioticoterapia con ampicillina-sulbctam 1.5-3 gr x 4/die ev O
ceftriaxone 1 gr/die ev (50 mg/kg/24h nel bambino) O imipenem-
cilastatina 0.5-1 gr x 4/die (50 mg/kg/24h nel bambino)
• Profilassi antitetanica
• Profilassi antirabbica in zone endemiche o in caso di documentati
precedenti casi: Ig antiRabbia 20 UI/kg: ½ dose im e ½ dose nei tessuti
lesi intorno al morso
10/06/19 Pagina 19FERITE E LACERAZIONI
IN CASO DI MORSI O PUNTURE
Zecca:
• Estrarre la zecca integralmente
• Lavare con acqua e sapone poi disinfettare con povidone-ioduro
• Analgesia con ghiaccio, ketorolac e pomata antistaminica
antiprurito
• Profilassi antitetanica
• Valutare necessità di ricovero per rischio di rickettiosi e terapia con
doxiciclina 100 mg x2/die per os, oppure cloramfenicolo 50-75
mg/kg/die in 4 dosi, oppure ciprofloxacina 750 mg x 2/die per os
10/06/19 Pagina 20• Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso. III edizione. M.G. Balzanelli,
A. Gullo. Edizioni internazionali. 2012
• https://www.torrinomedica.it/farmaci/schedetecniche/Ig_Tetano.asp
10/06/19 Pagina 21FEBBRE
Il problema della definizione e del sito di rilevazione:
“Fever is defined as a rectal temperature higher than or equal to 38 °C. In
practice, axillary route is easier, more accepted and more hygienic. An
axillary temperature higher than or equal to 37.5 °C is considered a
fever.” Medici senza frontiere https://medicalguidelines.msf.org/viewport/CG/english/fever-16689066.html
“> 37°C…Oral temperatures are more convenient than core temperatures
(rectal or bladder)…However, evidence does not support the accuracy of oral
temperatures” Evaluation of fever in the emergency department. American Journal of Emergency Medicine 35
(2017) 1755–1758
“Tympanic temperature of 38°C or greater. “ Febrile adults presenting to the emergency
department: outcomes and markers of serious illness. Emerg Med J 2004;21:170–174. doi: 10.1136/emj.2002.001933
10/06/19 Pagina 22FEBBRE
10/06/19 Pagina 23FEBBRE
10/06/19 Pagina 24FEBBRE
10/06/19 Pagina 25FEBBRE
Signs or symptoms Possible aetiology
Meningeal signs, seizures Meningitis/meningoencephalitis/severe
malaria
Abdominal pain or peritoneal signs Appendicitis/peritonitis/typhoid fever
Diarrhoea, vomiting Gastroenteritis/typhoid fever
Jaundice, enlarged liver Viral hepatitis
Cough Pneumonia/measles/tuberculosis if persistent
Ear pain, red tympanic membrane Otitis media
Sore throat, enlarged lymph nodes Streptococcal pharyngitis, diphtheria
Dysuria, urinary frequency, back pain Urinary tract infection
Red, warm, painful skin Erysipelas, cellulitis, abscess
Limp, difficulty walking Osteomyelitis/septic arthritis
Rash Measles/dengue/haemorrhagic
fever/chikungunya
Bleeding (petechiae, epistaxis, etc.) Dengue/haemorrhagic fever
10/06/19 Pagina 26
Joint pain Rheumatic fever/chikungunya/dengue10/06/19 Pagina 27
10/06/19 Pagina 28
FEBBRE
Laboratory and other examinations 1/3
Children less than 2 months with a rectal temperature higher than or equal to
38 °C without a focus:
• Urinary dipstick;
• Lumbar puncture (LP) if
- child less than 1 month
or if any of the following:
- meningeal signs, coma, seizures, critically ill appearance, failure of
prior antibiotic therapy, suspicion of staphylococcal infection;
• Chest X-Ray (if available) in case of signs of respiratory disease.
10/06/19 Pagina 29FEBBRE
Laboratory and other examinations 2/3
Children 2 months to 3 years with a rectal temperature higher than or equal
to 38.5 °C without a focus:
• Urine dipstick;
• White blood cell count (WBC) if available;
• LP if meningeal signs.
10/06/19 Pagina 30FEBBRE
Laboratory and other examinations 3/3
Children over 3 years and adults with an axillary or rectal temperature higher
than or equal to 39 °C:
• According to clinical presentation.
Medici senza frontiere https://medicalguidelines.msf.org/viewport/CG/english/fever-16689066.html
10/06/19 Pagina 31FEBBRE
A protocol for the
emergency department
management of acute
undifferentiated febrile
illness in India
A protocol for the emergency department management
of acute undifferentiated febrile illness in India.
Thangarasu et al. International Journal of
Emergency Medicine 2011, 4:57
10/06/19 Pagina 32FEBBRE
Febrile adults presenting to the emergency department: outcomes and markers of serious illness. Emerg Med J 2004;21:170–
174. doi: 10.1136/emj.2002.001933
10/06/19 Pagina 33FEBBRE
10/06/19 Pagina 34
Evaluation of fever in the emergency department. American Journal of Emergency Medicine 35 (2017) 1755–1758• A protocol for the emergency department management of acute undifferentiated febrile illness
in India. Thangarasu et al. International Journal of Emergency Medicine 2011, 4:57
• Medici senza frontiere https://medicalguidelines.msf.org/viewport/CG/english/fever-
16689066.html
• Febrile adults presenting to the emergency department: outcomes and markers of serious
illness. Emerg Med J 2004;21:170–174. doi: 10.1136/emj.2002.001933
10/06/19 Pagina 35Pa
gin
a
36
CODICE
GIALLOCODICE GIALLO
10/06/19 Pagina 37DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO
«Qualsiasi dolore, riferito dalla base del naso all’ombelico anteriormente e dalla
nuca alla 12° vertebra posteriormente, che non abbia causa traumatica»
10/06/19 Pagina 38DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO
10/06/19 Pagina 3910/06/19 Pagina 40
DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO
• ECG a 12 derivazioni entro 10 minuti dal I contatto
• Monitoraggio ECG continuo se alta probabilità di SCA
• Ripetizione ECG all’eventuale ripresentarsi dei sintomi
• Dosaggio hs-cTn con algoritmo 0-3 h.
• Nei pazienti a basso rischio è accettato dosaggio hs-cTn con algoritmo 0-1 h
Aumento SIGNIFICATIVO
della hs-cTn a 3h (T1) è
≥50%
rispetto (T0).
Se ciò non si verifica:
passare a
un work-out di diagnosi
differenziali.
La cTn (T>I) aumenta
nell’insufficienza renale
severa à aggiustare per la
GFR.
10/06/19 Pagina 41DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO
• Altri esami di laboratorio utili nella DD: D-dimero (EP e diss. Aortica), PCR (patologia
infiammatoria pleuro-parenchimale)
• Emogasanalisi arteriosa
• (Ecografia fast bedside)
• RX torace in 2 proiezioni (dissezione aortica, patologia pleurica, patologie degli organi
mediastinica
• Integrare con Ecografia toracica (soprattutto se decubito supino obbligato)
• Ecocardiogramma (II livello, fortemente raccomandato soprattutto per dolore toracico in
atto)
• Test da sforzo previa ricovero in regime di Osservazione Breve Intensiva, > 12 h dal dolore
toracico.
• Eco-stress se previa ricovero in regime di Osservazione Breve Intensiva, > 12 h dal dolore
toracico.
• TC coronarica (per segni o sintomi riferibili coronaropatia o ad altra causa di dolore toracico,
in assenza di alterazioni dei biomarcatori o di specifiche alterazioni ECG, categoria di rischio
basso-intermedio di malattia coronarica.
10/06/19 Pagina 42DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO
10/06/19 Pagina 43DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO
10/06/19 Pagina 44DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO
10/06/19 Pagina 45DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO
Gradiente alveolo-arterioso
di ossigeno, indicatore di un
shunt polmonare, in caso di
NORMALITÀ (5-10 mmHg, corretto
per l’età à [età in anni / 4] + 4), ha un
elevato valore predittivo
negativo di embolia polmonare
se associato ad un valore di
pCO2 > 36 mmHg.
10/06/19 Pagina 46DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO
10/06/19 Pagina 47DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO
10/06/19 Pagina 48• Documento di consenso ANMCO/SIMEU: Gestione intraospedaliera dei pazienti che si
presentano con dolore toracico. G Ital Cardiol 2016;17(6):416-446
• Procedura per il dolore toracico e le patologie tempo dipendenti cardiovascolari al Pronto
Soccorso. Linee guida aziendali Ospedale Sant’Andra 2016
• Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso. III edizione. M.G. Balzanelli, A. Gullo.
Edizioni internazionali. 2012
• https://www.nursetimes.org/diagnosi-di-dissezione-aortica-con-a-d-d-score/41990
10/06/19 Pagina 49DOLORE ADDOMINALE NON TRAUMATICO
10/06/19 Pagina 50
http://www.msdmanuals.com/it-it/professionale/disturbi-gastrointestinali/addome-acuto-e-chirurgia-dell-apparato-digerente/dolore-addominale-acuto#v890224_itDOLORE ADDOMINALE NON TRAUMATICO
“The term acute abdominal pain is a synonym of ‘acute
abdomen’ and is defined as abdominal pain of a
nontraumatic origin with a maximum duration of 5 days.“
Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain. Dig Surg 2015;32:23–31
“L’addome acuto è un insieme di sindromi caratterizzato da
un Quadro semeiologico in cui siano costantemente presenti
dolore addominale e disturbi della canalizzazione intestinale”
Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso. III edizione. M.G. Balzanelli, A. Gullo. Edizioni internazionali. 2012
10/06/19 Pagina 51DOLORE ADDOMINALE NON TRAUMATICO
SINDROME SINDROME NON
CHIRURGICA CHIRURGICA
Sindrome peritonitica Sindromi sistemiche
Sindrome occlusiva Sindromi infiammatorie
g.i.
Sindrome vascolare Sindromi urogenitali
Patologia cardio-pleurica
Lo specialista chirurgo d’urgenza andrebbe coinvolto costantemente
10/06/19 Pagina 52DOLORE ADDOMINALE NON TRAUMATICO
Necessario definire il grado di urgenza in
quanto della condizione:
Ø «non urgenti» abbiamo > 24 h di
tempo per prevenire lo sviluppo di
eventuali complicanze
Ø «urgenti» richiedono trattamento entro
24 h
Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain. Dig Surg 2015;32:23–31
10/06/19 Pagina 53DOLORE ADDOMINALE NON TRAUMATICO
L’importanza dell’ANAMNESI per non soccombere alla Tomba del Medico
Ø Info sul dolore addominale
Ø Sede
Ø Qualità (viscerale, somatico, possibilità che sia viscerale riferito)
Ø Modalità di insorgenza (improvvisa, rapida, graduale)
Ø Andamento temporale e modificazioni nel tempo
Ø Fattori che ne influenzano le caratteristiche
Ø Sintomi sistemici associati al dolore addominale
Ø Alterazioni dell’alvo ( ! Se alvo chiuso ai gas da > 8 h)
Ø APR, familiare e farmacologica essenziale (interventi chirurgici
addominali, cardiopatia, familiarità per aneurismi, anemia falciforme, porfiria,
assunzione di anticoagulanti)
Ø Nella ♀ non tralasciare l’anamnesi ginecologica (12-48 aa si considera
in gravidanza fino a prova contraria!)
10/06/19 Pagina 54DOLORE
Dov'è localizzato il dolore? ADDOMINALE
Vedi Sede del doloreNON TRAUMATICO
addominale e possibili cause.
Che caratteristiche ha il • Episodi acuti di forte dolore costrittivo che "tolgono il
dolore? fiato" (colica renale o biliare)
• Ondate di dolore sordo accompagnate da vomito
(occlusione intestinale)
• Dolore di tipo colico che diventa continuo
(appendicite, occlusione intestinale con
strangolamento, ischemia
• mesenterica)
• Dolore acuto e costante, che peggiora col movimento
(peritonite)
• Dolore lacerante (aneurisma dissecante)
• Dolore sordo (appendicite, diverticolite,
pielonefrite)
Lo ha già avuto prima? Il riscontro positivo suggerisce problemi ricorrenti come
malattia ulcerosa, coliche biliari, diverticolite, dolore
ovulatorio o mittelschmerz
L'esordio è stato • Improvviso: "Come un flash improvviso" (ulcera
improvviso? perforata, litiasi renale, rottura in gravidanza
ectopica, torsione dell'ovaio o del testicolo, alcune
rotture aneurismatiche)
10/06/19 Pagina 55
• Meno repentino: la maggior parte delle altre causeQuanto è intenso il dolore? ADDOMINALE
DOLORE • Dolore intensoNON
(perforazione intestinale,
TRAUMATICO
calcolo renale, peritonite, pancreatite)
• Dolore sproporzionato rispetto al riscontro
obiettivo (ischemia mesenterica)
Il dolore migra verso altre • Scapola destra (colica biliare)
parti • Spalla sinistra (rottura di milza, pancreatite)
del corpo? • Pubico o vaginale (colica renale)
• Schiena (rottura di un aneurisma dell'aorta,
pancreatite, talvolta ulcera perforata)
Cosa allevia il dolore? • Antiacidi (ulcera gastroduodenale)
• Stare disteso tranquillo per quanto possibile
(peritonite)
Quali altri sintomi compaiono • Il vomito precede il dolore e la diarrea lo segue
con il dolore? (gastroenterite)
• Vomito ritardato, assenza di evacuazioni e
flatulenza (occlusione intestinale acuta; il
ritardo aumenta quando la sede di occlusione
è più distale)
• Vomito grave precede un dolore epigastrico
intenso, torace o spalla sinistra (perforazione
10/06/19 Pagina 56
emetica o dell'esofago intraaddominale)DOLORE ADDOMINALE NON TRAUMATICO
10/06/19 Pagina 57
Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. Bala et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:38DOLORE ADDOMINALE NON TRAUMATICO
Nell’ESAME OBIETTIVO che deve essere generale e regionale,
non tralasciare:
• La presenza di cicatrici da pregresso intervento chirurgico
• La presenza di soffi
• La ricerca di tutti i polsi
• Esplorazione rettale
• Esplorazione vaginale
10/06/19 Pagina 58WBC count and
C-reactive protein
10/06/19 Pagina 5910/06/19 Pagina 60
DOLORE ADDOMINALE NON TRAUMATICO
Ø The diagnostic accuracy of medical history and physical examination is
insufficient to reach a correct diagnosis (level 2).
Ø The diagnostic accuracy of medical history, physical examination, and
laboratory parameters is also insufficient to accurately identify the correct
diagnosis (level 1).
Ø CRP and WBC count alone are insufficient to differentiate urgent from
nonurgent conditions. When clinically nonurgent condition is suspected but
the CRP is above 100 mg/l or the WBC count is above 15 × 10 9 /l, the
suspicion of an urgent condition rises and additional imaging is warranted
(level 1).
Ø The diagnostic accuracy of medical history, physical examination, and/or
laboratory parameters is sufficient to discriminate between urgent and
nonurgent causes and justify the choice for additional imaging in
suspected urgent conditions (level 2).
10/06/19 Pagina 61DOLORE ADDOMINALE NON TRAUMATICO
Ø On presentation at the Emergency Department, only CRP and WBC
count should be determined. Other laboratory tests can be
determined based on the suspicion of a specific diagnosis after
medical history and physical examination.
Ø Patients suspected of a nonurgent condition need no admission and
can return to the outpatient clinics for reevaluation the next day (level
??).
Ø No conclusions can be drawn on the differences in accuracy between
residents and specialists.
10/06/19 Pagina 62DOLORE ADDOMINALE NON TRAUMATICO
Other laboratory tests…
Ø Emogasanlisi à pH e lattati
Ø Emocromo à nell’occlusione intestinale aiuta la stadiazione:
WBC < 15000 semplice; 15000< 25000
ischemia
Ø Elettroliti à ipocalcemia nella pancreatite
Ø Enzimi à ALP, gammaGT e bilirubina nella colestasi
LDH, CK, AST e AST se c’è necrosi cellulare
• LDH e CK nel danno intestinale
• AST e ALT nel danno epatico
Ø Esame chimico-fisico urinario e/o stick urinario per leu, hb, chetoni
Ø Beta HCG in età fertile
10/06/19 Pagina 63DOLORE ADDOMINALE NON TRAUMATICO
• ECG 12 derivazioni
• RX torace
• …e l’RX diretta addome??
Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain. 10/06/19 Pagina 64
Dig Surg 2015;32:23–31
Plain abdominal radiography in acute abdominal pain—is it really necessary?
Emerg Radiol (2014) 21:597–603DOLORE ADDOMINALE NON TRAUMATICO
10/06/19 Pagina 65DOLORE ADDOMINALE NON TRAUMATICO
alcuni approcci terapeutici iniziali
PERITONITE / OCCLUSIONE INTESTINALE / ISCHEMIA INTESTINALE:
q Correzione dello stato ipovolemico à cristalloidi 150-300 ml/h per garantire
diuresi0.5 ml/kg/h
q Terapia antibiotica
q Posizionare SNG e CV
q Terapia chirurgica
SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE farmaci utilizzabili:
q Pantoprazolo/omeprazolo: bolo (80 mg in SF 100 cc) seguito da infusione continua
(8 mg/ora per 72 ore) per SANGUINAMENTI GASTRICI
q Somatostatina: bolo (250 mcg ev in 3 min: portare 1 fl da 3 mg a 10 ml con SF e
infondere 1 ml) seguito da infusione (250 mcg/ora): 1 fl in SF 500 ml a 42 ml/ora
q Octreotide: bolo (50 mcg ev lentamente: portare 1 fl da 0.1 mg a 10 ml con SF e
infondere 5 ml, seguito da infusione (25-50 mcg/ora): 5 fl in SF 500 ml a 25-50
ml/ora
q Vasopressina 0.1-0.4 UI/min in infusione per 48-72 h
q Terlipresina 2 mg/6 h per 48 h
10/06/19 Pagina 66• Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain. Dig Surg
2015;32:23–31
• Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso. III edizione. M.G. Balzanelli, A. Gullo.
Edizioni internazionali. 2012
• Dolore addominale acuto - Disturbi gastrointestinali - Manuali MSD Edizione Professionisti.
http://www.msdmanuals.com/it-it/professionale/disturbi-gastrointestinali/addome-acuto-e-
chirurgia-dell-apparato-digerente/dolore-addominale-acuto#v8…
• Plain abdominal radiography in acute abdominal pain—is it really necessary? Emerg Radiol
(2014) 21:597–603
• Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. Bala et
al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:38
• https://www.cpo.it/workspace/files/lg-emorragia_breve-4ef47e6b9b35d.pdf
10/06/19 Pagina 67CODICE ROSSO 6/10/19 Pagina 68
CODICE ROSSO
10/06/19 Pagina 69DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE ACUTO
Rientra nel codice giallo NEURVASCOLARE, oltre il sospetto ictus secondo CPSS,
anche la SOSPETTA ESA, secondo i Segni di Allarme della Cefalea Acuta,
INDIPENDENTEMENTE DAL TEMPO DI INSORGENZA.
Il pz dovrebbe accedere in struttura con NCH – Ch. Vasc – Neurorad. interventistica
• Esordio improvviso della cefalea
• La peggior cefalea della propria vita
• Diversa dal solito
• Di nuova insorgenza
• Successiva ad uno sforzo
• Accompagnata da perdita di coscienza
10/06/19 Pagina 70DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE ACUTO
Eziopatogenesi
q Vascolare (ischemia o emorragia)
q Metabolica (ipoglicemia, encefalopatia epatica)
q Post-traumatica
q Crisi comiziale
Se è di origine vascolare…
Da quanto tempo è presente (e quanto dura)?
Ø < 60 min Attacco Ischemico Transitorio (max 24 h)
Ø > 60 min Ictus Cerebrale (80 – 85% ischemici, 15 – 20% emorragici)
Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso. III edizione. M.G. Balzanelli, A. Gullo. Edizioni internazionali. 2012
10/06/19 Pagina 71DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE ACUTO
Oltre a
- ABC come sempre
- se GCS < 8 valuta IOT come sempre
Alla valutazione dei parametri vitali se:
• Ipertensione e bradicardia à Sindrome da Ipertensione endocranica
Ø Contatta il Neurochirurgo
• Ipertensione arteriosa grave à max > 210 e/o dia > 110
Ø Tratta l’ipertensione
Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso. III edizione. M.G. Balzanelli, A. Gullo. Edizioni internazionali. 2012
10/06/19 Pagina 72DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE ACUTO
In fase anamnestica:
§ Ora di esordio della sintomatologia
4,5 h tempo limite per la trombolisi
6 h nel sospetto di occlusione dell’a. cerebrale media o della
basilare
§ Modalità di esordio
Brusco origine embolica o emorragica
Graduale origine trombotica
§ Successivo a fase di instabilità emodinamica ipoperfusione
§ Fasi di remissione dei sintomi esclude origine emorragica
§ Sintomi associati
Cefalea, nausea e vomito origine emorragica più probabile
§ Fattori di rischio
Ipertensione, coronaropatia, DM origine trombotica
Ipertensione mal controllata origine emorragica
§ Familiarità
§ Utilizzo e abuso di sostanze o esposizione a tossici
10/06/19 Pagina 73DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE ACUTO
10/06/19 Pagina 74DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE ACUTO
CONTROINDICAZIONI Assolute:
• Emorragia cerebrale in atto
• Infarto cerebrale eseteso
• Rapido miglioramento dei sintomi
• Malformazione vascolare cerebrale, tumore cerebrale, ascesso cerebrale
• Segni e sintomi di lieve entità
CONTROINDICAZIOI Relative:
• Precedete ictus entro 3 mesi
• Recente trauma cranico severo
• Endocardite batterica
• Storia di emorragia cerebrale
• Chirurgia maggiore entro le 2 settimane precedento o chirurgia minore entro i 10
giorni precedenti (bio epatica, renale, toracentesi, PL)
• PA > 185/110 resistente e a terapia
• Emorragie maggiori nelle 3 settimane precedenti
• Diatesi emorragica o trattamento dialitico
• Anticoagulanti in corso
• PT > 40s, INR > 1.5, PLT < 100.000
PDTA Ictus ASP Agrigento
• Convulsioni all’insorgenza dello stroke
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• Glicemia < 50 mg/dl o > 400 mg/dlDEFICIT NEUROLOGICO FOCALE ACUTO
RTPA à 0,9 mg/Kg ev
•10% della dose in bolo entro il primo minuto
•90% infusione in 60 minuti
tenere sotto controllo la PA sia durante l’infusione che dopo
Nelle prime 24h successive al trattamento
NO aspirina
NO eparina di alcun tipo
10/06/19 Pagina 76DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE ACUTO
Esami di secondo livello:
• Ecocolordoppler TSA
• RMN encefalo
• Ecocariogramma transtoracico o transesofageo
• Rx rachide cervicale
• Puntura Lombare
10/06/19 Pagina 77DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE ACUTO
10/06/19 Pagina 78DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE ACUTO
Cosa fare di fronte ad un TIA?
Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation of Adult Patients With Suspected Transient Ischemic Attack in the Emergency Department. [Ann Emerg Med.
2016;68:354-370.]
10/06/19 Pagina 7910/06/19 Pagina 80
• Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso. III edizione. M.G. Balzanelli, A. Gullo.
Edizioni internazionali. 2012
• PDTA Ictus ASP Agrigento
• Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation of Adult Patients With Suspected Transient
Ischemic Attack in the Emergency Department. [Ann Emerg Med. 2016;68:354-370.]
• Percorso assistenziale per il paziente affetto da accidente cerebrovascolare acuto non
traumatico – Dall’emergenza alla fase della post-acuzie” Gruppo di lavoro tecnico regionale
della rete Emergenza Ictus. Regione Lazio.
10/06/19 Pagina 81DISPNEA ACUTA E DESATURAZIONE
La Dispnea secondo l‘American Thoracic Society «esperienza
soggettiva di disagio respiratorio …»
La Destaturazione, SpO2 < 90%, equivale ad una pO2 arteriosa < 60
mmHg
10/06/19 Pagina 82DISPNEA ACUTA E DESATURAZIONE
Nella fase anamnestica non tralasciare:
o Patologie cardio-respiratorie pre-esistenti note e fattori
di rischio
o Precedenti episodi e ricoveri simili
o Immobilizzazione prolungata, recenti interventi chirurgici
(e altri fattori di rischio per EP)
o Recenti traumi
10/06/19 Pagina 83DISPNEA ACUTA E DESATURAZIONE
Esami di I livello (oltre l’esame obiettivo):
o Esami ematochimici (emocromo, D-dimero, BNP, funz renale)
o Emogasanalisi arteriosa (immettere tra i dati la FiO2!)
o ECG
o RX torace
Esami di II livello:
o Ecocardiogramma
o TC torace senza e/o con MdC
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Emergenza e Pronto Soccorso. III
edizione. M.G. Balzanelli, A. Gullo.
Edizioni internazionali. 2012
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10/06/19 Pagina 86DISPNEA ACUTA E DESATURAZIONE
10/06/19 Pagina 87DISPNEA ACUTA E DESATURAZIONE
10/06/19 Pagina 88CPAP Continuous Positive Airway Pressure
• Non è una modalità ventilatoria perché l’intero lavoro respiratorio viene fatto dal paziente; non
vi è un supporto pressorio inspiratorio del ventilatore.
• Si utilizza un erogatore di flusso collegato ad un monotubo.
• L’interfaccia preferita è il casco/hemet (soprattutto se si usano erogatori di flusso, se si usa
un ventilatore è preferibile usare maschera con valvola di PEEP)
• Indicazione: EPA cardiogeno, stadi iniziali dell’ARDS
• L’operatore imposta:
– PEEP: iniziare da 5 cmH2O, regolandosi in base a SpO2 (obiettivo SpO2 >
90-92%) e EGA.
– FiO2: iniziare con 100% e regolarsi in base a SpO2 e EGA (nella BPCO
utilizzare valori più bassi).
Principi di ventilazione meccanica non 10/06/19 Pagina 89
invasivaBIPAP/APRV Biphasic Positive Airway Pressure/Airway
Pressure Relase Ventilation
• Tecnica ventilatoria non invasiva pressometrica
• Indicazione: ARDS
• Il ventilatore eroga 2 livelli di PEEP (una alta e una basso) ed il supporto ventilatorio è dato dal
∆PEEP
• Obiettivi: ↑ ossigenazione e reclutamento alveolare con mantenimento della pervietà alveolare
• L’ operatore imposta:
– PEEP alta e PEEP bassa (da scegliere valutando la curva P/V, empiricamente PEEP
alta mai sopra i 35 mmH2O)
– Frequenza di ciclaggio dei 2 livelli di PEEP
– % di tempo trascorso con PEEP alta rispetto a quello con PEEP bassa
Principi di ventilazione meccanica non 10/06/19 Pagina 90
invasivaBIPAP/APRV Biphasic Positive Airway Pressure/Airway
Pressure Relase Ventilation
Si può aggiungere inizialmente la tecnica del «Sigh»/«Sospirone»:
Ø PEEP alta a 35-40 mmH2O con tempo di applicazione di 3-5 secondi e
frequenza di applicazione di 1 atto ogni 1-2 minuti
MANOVRA DI RECLUTAMENTO DEGLI ALVEOLI INSTABILI
Principi di ventilazione meccanica non 10/06/19 Pagina 91
invasiva• Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso. III edizione. M.G. Balzanelli, A. Gullo.
Edizioni internazionali. 2012
• Acute Respiratory Distress Syndrome Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA.
2018;319(7):698-710. doi:10.1001/jama.2017.21907
• NIV dall’insufficienza respiratoria alla ventilazione non invasiva. C. Liberati, G. Monaco.
Irideventi edizioni. II edizione.
10/06/19 Pagina 92Bibliografia:
• Manuale di Triage 2015. Linee-guida aziendale per l’effettuazione dei triage nei «Pronto Soccorso» ospedalieri. ASP
Agrigento.
• Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso. III edizione. M.G. Balzanelli, A. Gullo. Edizioni internazionali.
2012
• https://www.torrinomedica.it/farmaci/schedetecniche/Ig_Tetano.asp
• A protocol for the emergency department management of acute undifferentiated febrile illness in India. Thangarasu et al.
International Journal of Emergency Medicine 2011, 4:57
• Medici senza frontiere https://medicalguidelines.msf.org/viewport/CG/english/fever-16689066.html
• Febrile adults presenting to the emergency department: outcomes and markers of serious illness. Emerg Med J
2004;21:170–174. doi: 10.1136/emj.2002.001933
• Documento di consenso ANMCO/SIMEU: Gestione intraospedaliera dei pazienti che si presentano con dolore toracico. G
Ital Cardiol 2016;17(6):416-446
• Procedura per il dolore toracico e le patologie tempo dipendenti cardiovascolari al Pronto Soccorso. Linee guida aziendali
Ospedale Sant’Andra 2016
• https://www.nursetimes.org/diagnosi-di-dissezione-aortica-con-a-d-d-score/41990
• Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain. Dig Surg 2015;32:23–31
• Dolore addominale acuto - Disturbi gastrointestinali - Manuali MSD Edizione Professionisti.
http://www.msdmanuals.com/it-it/professionale/disturbi-gastrointestinali/addome-acuto-e-chirurgia-dell-apparato-
digerente/dolore-addominale-acuto#v8…
• Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. Bala et al. World Journal of
Emergency Surgery (2017) 12:38
• PDTA Ictus ASP Agrigento
• Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation of Adult Patients With Suspected Transient Ischemic Attack in the
Emergency Department. [Ann Emerg Med. 2016;68:354-370.]
• Acute Respiratory Distress Syndrome Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2018;319(7):698-710.
doi:10.1001/jama.2017.21907
• NIV dall’insufficienza respiratoria alla ventilazione non invasiva. C. Liberati, G. Monaco. Irideventi edizioni. II edizione.Puoi anche leggere
