DOLORE ACUTO IN MEDICINA GENERALE - Simposio Satellite in occasione del XXXI Congresso Nazionale AISD
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DOLORE ACUTO IN MEDICINA GENERALE Simposio Satellite in occasione del XXXI Congresso Nazionale AISD Associazione Italiana per lo Studio del Dolore Roma, 8-10 maggio 2008
DOLORE ACUTO
IN MEDICINA GENERALE
IL DOLORE MUSCOLARE ACUTO
Roberto Casale
Unità di Riabilitazione del Dolore & Serv.
Neurofisiopatologia Div. Riabilitazione Neuromotoria III
Simposio Fondazione Salvatore Maugeri,
IRCCS Istituto di Montescano (PV)
Satellite IL DOLORE LOMBARE ACUTO
Giovanni Peretti
Istituto di Scienze Ortopediche, Traumatologiche,
Reumatologiche, Riabilitative
XXXI Congresso
Università degli Studi di Milano
IL DOLORE VISCERALE ACUTO
Nazionale AISD Maria Adele Giamberardino
Dipartimento di Medicina e Scienze dell’invecchiamento
Associazione Italiana per lo Studio del Dolore
Università Gabriele d’Annunzio di Chieti
Roma, 8-10 maggio 2008 FARMACOLOGIA CLINICA NELLA MEDICINA
GENERALE
Emilio Clementi
Cattedra di Farmacologia Clinica
Dipartimento di Scienze Precliniche LITA-VIALBA
Università degli Studi di Milano
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XXXI Congresso Nazionale AISD DOLORE ACUTO
Associazione Italiana per lo Studio del Dolore IN MEDICINA GENERALE
Nel 2008 l’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore (AISD) La rilevanza di questo momento formativo mette in luce
ha dedicato il suo XXXI Congresso Nazionale all’incontro con come l’intensa attività culturale e didattica svolta ogni giorno
il Medico di Medicina Generale, che nell’ambito della pratica dall’AISD nei confronti del dolore e del suo trattamento stia
clinica si confronta quotidianamente con le criticità del dolore. riscuotendo una crescente attenzione da parte dell’intera classe
Ed è il dolore acuto il tema affrontato nel simposio presentato medica.
in queste pagine, che con oltre 1200 medici in ascolto ha Ci auguriamo che questa forte attenzione possa concorrere
rappresentato uno degli eventi formativi di maggior interesse, a un’impostazione razionale del trattamento farmacologico,
mirato a una fattiva interazione tra Medico di Medicina con l’obiettivo di sconfiggere il dolore agendo sulle cause
Generale e specialisti del dolore. e sul sintomo, in modo da curare la malattia e migliorare
la qualità della vita del paziente.
Per descrivere la best practice nei confronti del dolore acuto
e delle sue espressioni spesso drammatiche e comunque
urgenti - siano esse a carico dei muscoli, della colonna lombare Prof. Giustino Varrassi
o di origine viscerale - è intervenuto un corpo docente Presidente AISD
multidisciplinare: un’ulteriore e significativa conferma del
fatto che il dolore acuto in medicina generale rappresenta
una tematica multiforme e complessa che sta finalmente
conquistando il suo giusto ruolo.
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DOLORE ACUTO
IN MEDICINA GENERALE
XXXI Congresso Nazionale AISD Nella pratica clinica del Medico di Medicina Generale, il dolore
Associazione Italiana per lo Studio del Dolore
muscolare acuto rappresenta un riscontro quotidiano rilevante, per
Roma, 8-10 maggio 2008 quanto spesso misconosciuto.
Infatti, nelle sue differenti forme cliniche, costituisce una delle principali
Simposio cause di ricorso alla consultazione medica: secondo quanto riportato in
uno studio recente (Picavet e Schouten, 2003), il dolore muscolare lombare
Satellite non complicato, ovverosia in assenza di una sottostante sofferenza
radicolare, rappresenterebbe circa il 30% dei disturbi lamentati dai
pazienti che ricorrono al medico di medicina generale, mentre il dolore
IL DOLORE che interessa spalle o collo, a sua volta, nel suo insieme, motiverebbe
almeno il 40% delle visite. Queste stime sono state confermate da altri
MUSCOLARE autori, che sottolineano come il dolore rappresenti l’evento che porta più
frequentemente il paziente all’ambulatorio del medico, e come il dolore
ACUTO muscolo-scheletrico, tra i vari tipi, sia quello più rappresentato.
Nell’insieme, quindi, malgrado l’assenza di indagini epidemiologiche
Roberto Casale esaurienti che abbiano utilizzato una definizione così allargata, il dolore
muscolare acuto emerge come una realtà con la quale il Medico di
Unità di Riabilitazione del Dolore & Serv.
Medicina Generale si confronta ogni giorno.
Neurofisiopatologia Div. Riabilitazione
Neuromotoria III È importante che il Medico di Medicina Generale identifichi le
Fondazione Salvatore Maugeri, fondamentali criticità diagnostiche di questo dolore, in modo da poter
IRCCS Istituto di Montescano (PV) focalizzare nel corso della visita gli aspetti che rivestono la principale
rilevanza clinica, e che possono essere riassunti nei termini di seguito
riportati.
1 DOVE Localizzare la sede di origine del dolore
2 QUANDO L’importanza dell’anamnesi
3 PERCHÉ La possibile associazione con altre condizioni patologiche
4 COME Le caratteristiche qualitative e quantitative
e l’impatto sulla qualità della vita
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1 DOVE Di utilità pratica per il Medico di Medicina Generale è anche riconoscere
che alcune manovre possono evocare un dolore che viene spesso frainteso
Localizzare la sede di origine del dolore come dolore muscolare, ma in realtà non è generato dal muscolo: è questo
il caso del dolore indotto da sollevamento di una plica cutanea, pressione
Nella semeiotica del dolore muscolare, e in particolare del dolore muscolare dell’entesi, compressione nel decorso dei nervi (Fig. 1).
acuto, la localizzazione è un elemento importante nell’indirizzare la
diagnosi e definire l’eziopatogenesi.
Nel corso dell’esame obiettivo, sarà opportuno chiedere al paziente di
indicare la sede del dolore. Alcuni soggetti saranno in grado di fornire Figura 1. Manovre semeiologiche che non
risposte precise e accurate, mentre altri risponderanno con vaghezza, e si determinano dolore muscolare
riterranno incapaci di indicare una sede definita.
L’attenzione del medico sarà quindi rivolta a definire se si tratta di una
sintomatologia localizzata, o diffusa o polidistrettuale. In quest’ultima
evenienza si impone anche la necessità di capire se il dolore sia di origine
locale o se non sia riferito da strutture più o meno lontane dal punto di
vista anatomico.
Il dolore localizzato è quasi sempre legato a un evento esterno:
può conseguire a un trauma o a un affaticamento muscolare, sia in
relazione ad attività sportiva che all’attività lavorativa stessa.
Le forme di dolore diffuso o polidistrettuali sono prevalentemente
da porre in relazione a fattori sistemici: febbre, malattie reumatiche,
miositi, arteropatie obliteranti croniche, ecc.
In caso di dolore localizzato, il medico deve individuare l’origine del
dolore. 2 QUANDO
Il dolore potrebbe essere dipendente da interessamento nervoso, L’importanza dell’anamnesi
radicolare o tronculare: può succedere ad esempio che un paziente con
una sindrome del tunnel carpale si presenti al medico lamentando dolenzia Nel caso in cui l’insorgenza del dolore muscolare sia in relazione
muscolare. In alternativa, il dolore potrebbe essere ricondotto a condizioni temporale diretta con traumi, lesioni sportive o incidenti sul lavoro, la
algogene dei visceri. In questi casi sarà la ricca coorte sintomatologica a diagnosi non comporta particolari difficoltà. In questi casi sarà principale
orientare la diagnosi. compito del medico non misconoscere eventuali lesioni sottostanti.
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La diagnosi appare ben più critica in assenza di evidenti traumatismi.
In questi casi sarà importante differenziare le forme di dolore acuto,
3 PERCHè
dalle forme in cui il dolore è ricorrente, e costituisce l’espressione di
La possibile associazione con altre condizioni patologiche
un riacutizzarsi di una patologia ad andamento subcronico o cronico,
o dal ripresentarsi di fattori stressanti. Come precedentemente sottolineato, non è difficile diagnosticare un
Una sintomatologia ricorrente si ritrova ad esempio nella fibromialgia, dolore muscolare acuto quando può essere posto in relazione a traumatismi
patologia emergente a forte prevalenza nel sesso femminile, che sta specifici. Esistono altre condizioni caratterizzate da un forte interessamento
raccogliendo una crescente attenzione da parte dei medici come pure dei algico muscolare in cui la diagnosi non è così semplice e l’eziologia va
media. Il dolore muscolare costituisce infatti un elemento fondante nella ricercata al di fuori delle malattie primariamente a carico del muscolo.
pur proteiforme sintomatologia avvertita da queste pazienti. Tra queste, sono principalmente da considerare le miositi legate a processi
infettivi, le miopatie infiammatorie, le mialgie da encefalomielite, come
Una particolare attenzione dovrà essere dedicata anche alle mialgie pure il dolore da crampo muscolare o da alterato metabolismo muscolare:
occupazionali legate a movimenti ripetitivi (Fig. 2). enzimatico, mitocondriale e da accumulo lipidico (tesaurismosi).
Si tratta di affezioni di frequente riscontro, la cui entità diagnostica è
attualmente riconosciuta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Ne Di particolare interesse per il Medico di Medicina Generale sono poi
fanno parte la stessa fibromialgia, come pure il dolore lombare, e tutta quelle situazioni di dolore muscolare diffuso conseguenti ad alcune terapie
quelle serie di patologie muscolari attività-correlate, in cui il dolore è farmacologiche (Fig. 3).
associato a crampi ed il cui prototipo “storico” è il crampo del telegrafista,
descritto per la prima volta nel lontano 1911. (Johansson et al, 2003) In questo contesto di Medicina Generale non va infine dimenticato che il
dolore muscolare può anche essere indotto da deficit nutrizionali (carenza
di vitamina D) ed enzimatici (carnitil palmitil transferasi), come pure da
Figura 2. Mialgie occupazionali riconosciute
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità
digiuno, abuso di alcol, attività fisica in presenza di una dieta sbilanciata,
soprattutto se ricca di grassi e povera di carboidrati.
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La scala analogica visiva (VAS), uno strumento lineare che misura il
Figura 3. Dolore muscolare conseguente
a cause mediche
dolore su un segmento di 10 centimetri
La scala numerica, che quantifica il dolore con un valore compreso
tra 0 e 100
La scala verbale, che caratterizza l’intensità del dolore con una serie
di aggettivi, da lieve a fortissimo
La scala delle espressioni facciali, destinata al prevalente impiego
in ambito pediatrico.
La valutazione dell’efficacia del trattamento antidolorifico, selezionato
in base ai criteri che saranno descritti nelle relazioni successive,
dovrà tenere conto anche del suo impatto sulla qualità della vita, un
parametro che l’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda di
tenere sempre in opportuna considerazione quando il dolore rappresenta
il sintomo cardine di una patologia.
4 COME
Le caratteristiche qualitative e quantitative
e l’impatto sulla qualità della vita
La valutazione ambulatoriale del dolore non può prescindere, oltre che Figura 4. Scale per la valutazione
quantitativa dell’intensità del dolore
da un’anamnesi scrupolosa, da un esame altrettanto approfondito delle
sue varie componenti. A tale fine si deve valutare, e registrare, il dolore
spontaneo così come riferito dal paziente, nonchè ricercare, con l’aiuto
di alcune manovre semeiologiche, quali la banale digitopressione, se è
possibile evocare un dolore simile a quello spontaneo. Inoltre l’impiego
di scale di valutazione ci permette, in modo semplice e veloce, di dare
una valutazione dell’intensità del dolore ed una valutazione sulla risposta
terapeutica ottenuta (Fig. 4): le scale qui sotto riportate, possono essere
infatti utilizzate sia per la valutazione del dolore che del suo controllo.
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DOLORE ACUTO
IN MEDICINA GENERALE
XXXI Congresso Nazionale AISD La colonna lombare è una delle sedi in cui più frequentemente, già dopo
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i 30 anni, l’uomo moderno soffre di dolori acuti o cronici. Nonostante il
Roma, 8-10 maggio 2008 tratto lombare sia una porzione ristretta dell’intera colonna, la lombalgia
può avere svariate origini, che sono da mettere in relazione con la sua
Simposio anatomia e con la sua funzione. Per comprenderne l’eziopatogenesi,
formulare una corretta diagnosi e impostare razionalmente l’intervento
Satellite farmacologico, occorre riassumere innanzitutto gli aspetti funzionali di
questo distretto.
IL DOLORE
LOMBARE 1 FISIOLOGIA DELLA COLONNA
ACUTO Nel suo complesso la colonna vertebrale svolge tre funzioni:
Sopporta il carico
Giovanni Peretti È in grado di muoversi e di muovere tutto l’organismo
Istituto di Scienze Ortopediche, Offre protezione al midollo spinale.
Traumatologiche, Reumatologiche,
Le curvature fisiologiche che la colonna assume nel corso del suo sviluppo
Riabilitative ne agevolano il movimento e l’espletarsi delle funzioni fisiologiche, ma a
Università degli Studi di Milano loro volta presuppongono altri tre requisiti:
Resistenza
Forza
Elasticità.
L’unità funzionale della colonna è rappresentata da due corpi vertebrali
e dal disco interposto. Completano la stabilità del rachide le articolazioni
apofisarie posteriori e i legamenti che collegano tra loro le singole
componenti delle vertebre (apofisi trasverse, apofisi spinose, corpi
vertebrali, lamine, disco).
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XXXI Congresso Nazionale AISD DOLORE ACUTO
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La resistenza dei singoli corpi vertebrali è data dalla particolare In questo modo, qualunque carico pressorio esercitato sul corpo vertebrale
disposizione delle trabecole ossee che li costituiscono. Queste ultime viene trasferito in diverse direzioni dello spazio. Non è soltanto un carico
sono orientate secondo le linee di carico, in conseguenza cioè dei carichi diretto esercitato sulla vertebra sottostante come forza di pressione, ma
esercitati sulla colonna, in modo diretto o attraverso la muscolatura che si si trasforma in un carico di trazione e di contenzione che offre stabilità alla
inserisce sulla colonna stessa. colonna.
La forza è fornita dai muscoli paravertebrali, coadiuvati dalla muscolatura L’azione del disco intervertebrale è coadiuvata dai legamenti e dalla
toracica e, soprattutto, addominale. muscolatura. In particolare, la muscolatura paravertebrale - che permette
la flesso-estensione e la rotazione - e la muscolatura addominale - che,
L’elasticità è offerta dal disco. contraendosi, esercita una pressione sul gas contenuto nel tubo digerente
e di conseguenza sulla colonna - rappresentano effettivi elementi di
Il disco vertebrale con i legamenti che lo circondano svolge - allo stesso stabilizzazione (Fig. 2).
modo di un ammortizzatore - una funzione di servo-controllo nella
distribuzione dei carichi. Può essere infatti assimilato a una sfera piena di
Figura 2. Elementi di stabilizzazione
liquido (il nucleo polposo) circondata da una membrana (l’anello fibroso)
della colonna
che possiede una certa elasticità, dovuta alla distribuzione spaziale delle
fibre collagene che la compongono (Fig. 1).
Figura 1. Meccanismo grazie al quale il carico
esercitato sul corpo vertebrale si trasforma
in forza di trazione e quindi di contenzione
(Disegni di Kapndji)
Queste strutture sono provviste di innervazione e possono provocare
dolore in presenza di una rottura dell’equilibrio in cui si trovano.
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XXXI Congresso Nazionale AISD DOLORE ACUTO
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2 PRINCIPALI CAUSE DI DOLORE A sua volta il sovraccarico viene percepito soltanto in un distretto: quello
dei muscoli paravertebrali. Il dolore, infatti, si trasmette attraverso il plesso
VERTEBRALE nervoso di Luschka nella porzione posteriore della colonna, nel quale
convergono le fibre nervose provenienti dai muscoli, dallo scheletro, dalle
Una delle cause principali di lombalgia sta nella rottura dell’equilibrio tra articolazioni e dalla dura madre.
le varie forze che determinano il corretto funzionamento della colonna
sia nella statica che nella dinamica (legamenti, dischi intervertebrali e Dalle corna posteriori a quelle anteriori del midollo le sensazioni dolorifiche
muscolatura). si traducono in risposte di contrazione che hanno funzione antalgica, ma
Le più comuni sono: molte volte acquistano un significato sfavorevole. In questi casi infatti il
I difetti congeniti, che possono condurre a spondilolistesi muscolo si contrae in relazione alla quantità di stimoli che riceve e non in
nell’adulto rapporto alla funzione antidolorifica che dovrebbe svolgere.
I traumi con fratture vertebrali
Le scoliosi Si innesca così un circolo vizioso: il muscolo diventa sede di dolore e
La degenerazione del disco intervertebrale va incontro a contrattura, che a sua volta è causa di sovraccarico sia
L’artrosi intervertebrale immediato che prolungato, e provoca ischemia nei tessuti profondi
La compressione dei tronchi nervosi (a carico soprattutto del disco intervertebrale e dell’anello fibroso che lo
Gli atteggiamenti scorretti della colonna e gli squilibri della circonda, ricco di terminazioni sensitive).
muscolatura nell’attività lavorativa: la permanenza davanti al
monitor di un computer, per esempio, comporta un lavoro spesso Il sovraccarico determina flogosi, e la flogosi è a sua volta un’ulteriore
superiore, per quanto riguarda l’azione diretta sulla colonna, causa di dolore (Fig. 3).
rispetto a quello compiuto della persona che si muove, solleva
dei pesi e li trasporta. Figura 3. Il circolo vizioso del dolore
La rottura dell’equilibrio tra le varie forze determina irritazione, sia
nell’elemento che ha subito la lesione che in quelli circostanti, e quindi
provoca dolore.
Qualunque sia la causa anatomica del dolore vertebrale, la
conseguente disfunzione della colonna si traduce invariabilmente in
un sovraccarico.
17 18XXXI Congresso Nazionale AISD DOLORE ACUTO
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3 LA DIAGNOSI Il più delle volte, per ottenere un sostanziale beneficio, è necessario
intervenire con un trattamento che agisca contemporaneamente su più
componenti.
Il dolore lombare può avere svariate origini e alla base della diagnosi,
non sempre facile, vi è sempre un esame clinico accurato.
Un farmaco antinfiammatorio in grado di controllare opportunamente
il dolore e la flogosi interrompe il circolo vizioso e consente di
Alcune distinzioni possono essere effettuate con una certa facilità: ad
intervenire sulla patologia di base (Fig. 4). In questo modo sarà
esempio, il dolore osseo si trasmette con la percussione, a differenza
possibile risolvere la lombalgia acuta nel 90% dei pazienti che ne
di quello muscolare; quest’ultimo non è sempre originato dal muscolo, e
sono affetti.
sarà quindi necessaria un’attenta diagnosi differenziale; in caso di ernia del
disco la lombalgia sarà accompagnata da interessamento periferico.
In presenza di fratture, la diagnosi dovrà essere corroborata dallo studio
radiologico, mentre nel caso di altre patologie potrà richiedere anche altri
Figura 4. Come interrompere il circolo
esami strumentali e di laboratorio.
vizioso del dolore
4 IL TRATTAMENTO
La terapia deve essere innanzitutto mirata alla patologia di base, in modo
da agire sulla causa stessa del dolore.
Oltre che curare la patologia di base, occorre tempestivamente
interrompere il circolo vizioso “dolore - contrattura - sovraccarico -
flogosi - e ancora dolore”.
Il circolo vizioso può essere interrotto ai diversi livelli:
Riducendo la flogosi, con un antinfiammatorio
Eliminando il dolore, con un analgesico
Intervenendo sulla contrattura, con un miorilassante
Diminuendo i carichi, se sono importanti nella patologia.
19 20DOLORE ACUTO
IN MEDICINA GENERALE
XXXI Congresso Nazionale AISD Il dolore viscerale acuto insorge in presenza di una condizione tale
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da stimolare in modo adeguato i recettori degli organi interni: toracici,
Roma, 8-10 maggio 2008 addominali e pelvici.
Simposio Si tratta di un’evenienza estremamente comune: le stime
epidemiologiche dimostrano che, negli adulti, la prevalenza del dolore
Satellite toracico è del 20%, quella del dolore addominale del 25%, mentre
si calcola che circa il 24% delle donne soffra di dolore pelvico acuto
almeno nella fase fertile della propria vita.
IL DOLORE In relazione alla sua elevata prevalenza, è frequente motivo di ricorso
VISCERALE alla consultazione medica, che, per oltre un paziente su due, è rivolta
in prima istanza al Medico di Medicina Generale (Flasar et al, 2006;
ACUTO Halder et al, 2007).
Maria Adele Giamberardino Il Medico di Medicina Generale è quindi chiamato a fronteggiare
questa condizione clinica, identificando delle linee di comportamento
Dipartimento di Medicina e Scienze
nell’approccio diagnostico al paziente che ne è affetto, al fine
dell’Invecchiamento di inquadrare rapidamente e con accuratezza la gravità del caso
Università Gabriele d’Annunzio di Chieti e le modalità di intervento immediato.
21 22XXXI Congresso Nazionale AISD DOLORE ACUTO
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1 FISIOPATOLOGIA 2 ASPETTI CLINICI
Il dolore viscerale può essere provocato da una grande varietà di Clinicamente, il dolore viscerale acuto ha esordio improvviso, è
condizioni patologiche, che invariabilmente agiscono innescando alcuni rapidamente ingravescente e di durata limitata nel tempo; può
meccanismi tipici. estrinsecarsi in una singola manifestazione come pure in episodi acuti
Infatti, il dolore viscerale non riconosce come cause locali gli stessi ricorrenti, che sono per lo più riacutizzazioni di processi in atto da
stimoli algogeni che sono in grado di produrre dolore nei distretti tempo.
somatici: un taglio, una bruciatura, una pinzettatura. Il cardine dell’inquadramento diagnostico risiede in un’attenta
Tale peculiarità aveva portato in passato a considerare i visceri come valutazione clinico-semeiologica del sintomo, a fronte della
insensibili al dolore, mentre è ormai ben noto che i segnali che producono conoscenza delle sue particolari modalità di presentazione.
dolore in questi organi sono differenti da quelli che determinano un dolore
somatico, e sono prevalentemente riconducibili a: Il dolore viscerale, infatti, è insidioso e tende a variare nel tempo (Fig. 1),
caratterizzandosi generalmente in due fasi successive:
Distensione abnorme e contrazione della muscolatura liscia La fase di esordio, definita come dolore viscerale vero,
degli organi cavi (il classico meccanismo della colica, es. renale transitorio e non sempre identificabile
o intestinale) Una fase successiva di dolore riferito, in cui la sintomatologia si
Distensione rapida e improvvisa della capsula degli organi modifica nelle caratteristiche e si irradia in altra sede,
parenchimatosi quali fegato e milza accompagnandosi o meno a ipersensibilità dei tessuti profondi
Trazione di legamenti e di vasi della parete. Nel caso in cui il dolore sia sostenuto da
Ischemia processi acuti con una componente infiammatoria che arriva
Azione diretta di stimoli chimici a coinvolgere strutture come quelle peritoneali o pleuriche, oltre
Processi infiammatori - responsabili, oltre che del dolore, all’ipersensibilità nei confronti degli stimoli dolorosi a livello
di una sensibilizzazione nei confronti di stimoli precedentemente profondo nell’area del muscolo scheletrico, si può sviluppare
innocui. allodinia cutanea.
23 24XXXI Congresso Nazionale AISD DOLORE ACUTO
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Figura 1. Classificazione del dolore viscerale Figura 2. Dolore viscerale vero: definizione
e sede del disturbo
A Dolore viscerale vero Talvolta, più che lo stesso dolore, prevale una sensazione di oppressione o
disagio, che deve essere tenuta in debita considerazione dal medico.
Il dolore viscerale vero (Fig. 2) si presenta soltanto all’esordio, per un arco
di tempo compreso tra minuti e ore. In questa fase sono presenti marcati segni neurovegetativi, quali nausea,
È caratterizzato da una percezione dolorosa in una sede comune, pallore, vomito e sudorazione, che spesso rappresentano equivalenti
qualunque sia il viscere in sofferenza: appendice, colecisti, esofago, del dolore e richiedono una valutazione attenta al fine di evitare errori
stomaco possono dare luogo a disturbi in sede retrosternale, epigastrica, diagnostici: un senso di ingombro epigastrico con nausea e vomito, per
mesogastrica, periombelicale o interscapolo-vertebrale in assenza di esempio, potrebbe essere espressione non di una classica indigestione
caratteri specifici. ma di un infarto miocardico in atto.
A differenza del dolore cutaneo e muscolare, il sintomo è insidioso, Spesso coesistono manifestazioni emozionali come ansia, angoscia o
sordo, oppressivo o compressivo e non facilmente definibile. senso di morte imminente.
La localizzazione è sempre vaga: il paziente non è in grado di indicare L’intensità del dolore viscerale non è proporzionale al danno che si sta
con precisione la sede del dolore. La compressione sulla zona dolente producendo, il che suggerisce di non fare mai affidamento sull’entità
non comporta variazioni della sintomatologia algica. del sintomo per giudicare la gravità del quadro clinico.
25 26XXXI Congresso Nazionale AISD DOLORE ACUTO
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B Dolore riferito Figura 3. Proiezioni tipiche del dolore riferito
In questa seconda fase, il dolore modifica le sue caratteristiche,
diventando riferito, ossia percepito in un’area diversa da quella in cui si
verifica la stimolazione algogena.
Al tempo stesso, il dolore passa da una sede comune a una specifica
per ogni organo coinvolto. In questa fase interessa infatti aree somatiche
metamericamente connesse - che posseggono cioè la stessa innervazione
- rispetto all’organo in sofferenza.
Il dolore cardiaco, per esempio, può essere avvertito alle strutture
somatiche della parete, e quindi a livello di cute, sotto cute e muscolo
del braccio sinistro, dal lato ulnare. Il dolore che proviene dalle vie
urinarie può a sua volta dare riferimento nella regione lombare.
Il dolore che origina negli organi riproduttivi femminili viene spesso
percepito nei quadranti addominali inferiori (Fig. 3).
Il viscere può proiettare con due diverse modalità:
Il fenomeno è interpretabile in base al fatto che i visceri non dispongono
di un’esclusiva rappresentazione centrale: sono scarsamente innervati e Inizialmente il paziente lamenta dolore riferito senza iperalgesia:
proiettano su elementi neuronali comuni con le strutture somatiche, a cui stimoli addizionali sull’area del dolore non rivelano ipersensibilità.
il cervello riferisce pertanto la percezione dolorosa, commettendo in tal Tuttavia, se il dolore persiste nel tempo e soprattutto se ricorre nella
modo una sorta di “errore di interpretazione”. zona interessata, si sviluppa un’ipersensibilità, che si accompagna
a un aumento della percezione algica a seguito di manovre
Si pone così il problema della diagnosi differenziale con il dolore addizionali, come per esempio una compressione. In questi casi si
direttamente originato dalle strutture somatiche. determina spesso una reazione del muscolo scheletrico, che sviluppa
Infatti il dolore diventa meglio localizzabile, si accompagna a segni una contrazione sostenuta, di difesa, rilevabile alla palpazione.
neurovegetativi attenuati - o ne è del tutto privo. Questo fenomeno, se ripetuto nel tempo, può portare addirittura
ad alterazioni distrofiche a carico del muscolo stesso.
In presenza di dolore parietalizzato, per esempio da interessamento
infiammatorio del peritoneo, si evidenzia allodinia cutanea: il
semplice sfioramento della cute nell’area affetta viene percepito
come doloroso.
27 28XXXI Congresso Nazionale AISD DOLORE ACUTO
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3 IL DOLORE VISCERALE NELLA Alcune condizioni morbose si correlano più spesso alla domanda di
prestazioni da parte del Medico di Medicina Generale. Tra queste si
PRATICA CLINICA DEL MEDICO ricordano:
DI MEDICINA GENERALE La colica urinaria da calcolosi. Si tratta di una sindrome la cui
prevalenza è in forte aumento. È caratterizzata da dolore lombare con
Gli esempi di dolore viscerale acuto sono numerosissimi, e possono essere
irradiazione al fianco omolaterale e anteriormente verso l’inguine.
di interesse chirurgico o di pertinenza medica. Questi ultimi tipi sono i
Si manifesta generalmente con sintomi di accompagnamento quali
dolori viscerali di prevalente interesse per il Medico di Medicina Generale,
oliguria, disuria, nausea, ipotensione. Sono presenti ipersensibilità
e si estrinsecano a livello toracico, addominale e pelvico.
muscolare, evidenziata dalla manovra di Giordano, come pure
iperalgesia sottocutanea e cutanea.
L’atteggiamento dei pazienti è diverso a seconda della sede coinvolta.
La dismenorrea. Nella forma primaria, è frequente nelle giovani
Il dolore toracico motiva prevalentemente richieste di prestazioni
donne, mentre è suggestiva, in quelle meno giovani, di endometriosi,
in pronto soccorso: il 35% dei pazienti vi si reca direttamente;
soprattutto se l’insorgenza del dolore precede di qualche giorno il
il restante 65% consulta il Medico di Medicina Generale che a sua
ciclo mestruale. La sede del dolore è nella parte centrale del basso
volta demanda giustamente alle prestazioni di pronto soccorso
addome, con possibile interessamento della regione sacrale e della
nel 66% dei casi (Dougan et al, 2001).
parte alta delle cosce; sono presenti iperalgesia muscolare e/o
Il dolore addominale e pelvico motiva più frequentemente il
sottocutanea e cutanea; sintomi di accompagnamento possono
ricorso al Medico di Medicina Generale, soprattutto quando è
essere nausea, vomito, diarrea, ansia.
di tipo ricorrente e si manifesta in assenza di una rapida
compromissione dello stato generale. Si calcola che in questi casi
La sindrome del colon irritabile. Di frequente osservazione,
l’80% dei pazienti consultino il Medico di Medicina Generale
presenta una base disfunzionale. È caratterizzata da crisi ricorrenti di
(Halder et al, 2007).
dolore crampiforme addomino- pelvico, con iperalgesia muscolare
e/o sottocutanea e cutanea. Frequente nel sesso femminile, tende
a progredire nel tempo con un’estensione delle aree dolorose.
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4 DIAGNOSI DIFFERENZIALE A questo punto, dovranno essere tenuti in conto l’anamnesi, la valutazione
degli eventuali fattori di rischio, ulteriori aspetti dell’esame obiettivo,
oltre agli esami di laboratorio o strumentali appropriati e specifici per le
Nella diagnosi differenziale tra dolore viscerale riferito e dolore
strutture sospettate di essere all’origine dei sintomi.
somatico, una manovra utile per il Medico di Medicina Generale
consiste nell’applicazione di uno stimolo addizionale sull’area dolente:
L’inquadramento diagnostico dovrebbe idealmente precedere l’inizio
se non si determina un aumento della sintomatologia dolorosa, con
della terapia sintomatica: la cancellazione eccessivamente precoce del
molta probabilità il dolore è riferito e quindi viscerale; se al contrario la
dolore potrebbe infatti condizionare un ritardo nel riconoscimento
sintomatologia si accentua, diventa importante distinguere ulteriormente
delle cause sottostanti, con conseguenze anche molto gravi per il
il dolore riferito con iperalgesia dal dolore somatico primitivo (Fig. 4).
paziente.
Tuttavia, una volta identificata la possibile causa del dolore, è
importante istituire tempestivamente un opportuno trattamento
sintomatico, in modo da prevenire le conseguenze a lungo termine,
iperalgesiche e distrofiche, nell’area di dolore riferito.
Figura 4. Dolore viscerale: algoritmo
per la diagnosi differenziale
31 32DOLORE ACUTO
IN MEDICINA GENERALE
XXXI Congresso Nazionale AISD La terapia del dolore si avvale di differenti strategie farmacologiche,
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che possono essere mirate a una risoluzione del sintomo a livello
Roma, 8-10 maggio 2008 centrale o periferico.
Simposio Gli analgesici pertanto si differenziano in:
centrali (per esempio oppioidi, che agiscono sui recettori µ, k e ;
Satellite inibitori dei canali del sodio; inibitori del reuptake delle
monoamine)
periferici (farmaci antinfiammatori non steroidei, FANS;
per alcuni di essi, come paracetamolo, accanto all’attività
periferica è presente una non trascurabile azione centrale).
FARMACOLOGIA Gli analgesici possono essere combinati in maniera diversa tra loro,
CLINICA NELLA ma sono i FANS a essere generalmente impiegati in prima battuta
e per questo rivestono uno specifico interesse per il Medico di
MEDICINA Medicina Generale.
Pertanto, nella trattazione della farmacologia clinica del dolore
GENERALE acuto verranno approfondite caratteristiche, problematiche e novità
terapeutiche inerenti a questa classe di farmaci.
Emilio Clementi
Cattedra di Farmacologia Clinica
Dipartimento di Scienze Precliniche LITA-VIALBA
Università degli Studi di Milano
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1 FANS: MECCANISMO D’AZIONE Figura 1. Classificazione dei farmaci
antinfiammatori non steroidei (FANS)
Il meccanismo d’azione dei FANS è basato principalmente
sull’inibizione della ciclossigenasi (COX), rispettivamente costitutiva
(COX-1) e inducibile (COX-2).
Alcuni FANS determinano un’inibizione irreversibile di questo enzima: è il
caso dell’ acido acetilsalicilico.
Altri FANS determinano invece un’inibizione non reversibile delle COX,
per cui la loro durata d’azione dipende dalla velocità di eliminazione del
farmaco stesso.
Tra gli altri meccanismi, merita attenzione l’effetto sul metabolismo
energetico, con disaccoppiamento della fosforilazione ossidativa, a cui si
correlano alcuni effetti sia terapeutici sia indesiderati.
La maggioranza dei FANS presenta una selettività non ben definita per La maggior parte dei FANS sono caratterizzati da un pK acido, che
una delle due forme di ciclossigenasi (Fig. 1). consente il raggiungimento dei siti di infiammazione; soltanto alcuni di
Alcuni farmaci agiscono invece come inibitori selettivi della COX inducibile. essi, come paracetamolo, hanno invece un pK neutro, che favorisce il
Tra questi si ricordano i COXIB (eterocoxib, celecoxib), ma va considerato passaggio della barriera ematoencefalica e il raggiungimento del sistema
che alcuni FANS sono dotati di un effetto piuttosto selettivo: è il caso ad nervoso centrale.
esempio della nimesulide.
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2 FANS: EFFETTI TERAPEUTICI 3 FANS: INTERAZIONI ED EFFETTI
INDESIDERATI
Gli effetti terapeutici dei FANS sono numerosi e si possono riassumere in:
Azione antinfiammatoria
I problemi più significativi relativi all’impiego clinico dei FANS sono
Azione antipiretica
rappresentati dalle interazioni che questi farmaci possono avere tra loro o
Azione antiaggregante
con altri trattamenti e dai possibili effetti indesiderati.
Azione antidolorifica diretta
La figura 2 riporta le interazioni farmacologiche più rilevanti (Fig. 2).
Azione sul metabolismo e sul respiro.
Si giustificano così le loro ampie indicazioni, che spaziano dagli stati
infiammatori delle articolazioni o dei tessuti molli al dolore post-operatorio
e terminale, in associazione agli oppioidi, dalla cefalea alla dismenorrea,
dagli stati febbrili alla chiusura del dotto arterioso di Bottallo e all’attacco
Figura 2. Interazioni rilevanti dei FANS
gottoso acuto. con altri farmaci
Malgrado una effettiva variabilità nelle specifiche indicazioni, è possibile
considerare i FANS come un’unica categoria: una recente revisione della
nota 66 da parte dell’AIFA (Gazzetta Ufficiale N.45 del 22 febbraio 2008)
riporta infatti che “I FANS possono essere sostanzialmente raggruppati
in un’unica categoria, con differenze presenti soprattutto rispetto al
profilo di rischio e al tipo e gravità di effetti collaterali possibili”.
37 38XXXI Congresso Nazionale AISD DOLORE ACUTO
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Per quanto riguarda gli effetti indesiderati, in linea generale l’utilizzo dei Il problema della gastroprotezione può essere affrontato scegliendo un
FANS in caso di dolore acuto può essere considerato come piuttosto FANS che abbia una tossicità nota minore.
‘sicuro’.
Peraltro, tra gli eventi indesiderati devono essere comunque considerati Ibuprofene, ad esempio, determina un’incidenza di sanguinamento
ipersensibilità, gastralgia, diarrea e microemorragie da ulcerazione (ridotti gastrointestinale minore rispetto ai FANS in generale: 10,1% verso
nel caso di impiego di inibitori selettivi della COX-2), come pure, soprattutto il 42,9% dell’incidenza media riportata per tutti i FANS (Blot et al,
nell’uso prolungato, deve essere tenuta in conto la possibile insorgenza di 2000).
anemia emolitica, agranulocitosi, anemia aplastica, metaemoglobinemia,
emolisi, necrosi papillare, nefrite interstiziale e blocco renale. Un’ulteriore opzione potrebbe essere l’utilizzo degli inibitori selettivi
della COX-2.
Gli effetti indesiderati gastrici sono forse quelli più frequentemente
riportati dai pazienti. Rofecoxib è stata la prima molecola disegnata con questo specifico
obiettivo farmacologico. Lo studio VIGOR (Bombardier et al, 2000) ha infatti
evidenziato per questo COXIB una significativa riduzione dell’incidenza di
danno gastrointestinale.
Purtroppo, nell’ambito dello stesso studio è emersa anche per la
prima volta la significativa tossicità cardiovascolare di questa classe di
farmaci, che ne limita concretamente l’impiego nei pazienti anziani o
a rischio cardiovascolare.
Va comunque ricordato che la possibilità di danno cardiovascolare
4 IL CONTROLLO DEGLI EFFETTI non deve essere completamente esclusa neppure in caso di
INDESIDERATI: LA GASTROPROTEZIONE somministrazione di FANS non selettivi.
Una strategia innovativa per contenere il danno gastrointestinale
Una delle strategie più semplici per affrontare il problema della
da FANS è quella di considerare l’impiego di un mediatore gassoso,
tossicità gastrica è combinare i FANS con gli inibitori della pompa
nitrossido, che si genera attraverso una reazione enzimatica a
protonica.
partire dall’arginina: arginina è il precursore, nitrossido è il prodotto
La nota 1 dell’AIFA, tuttavia, ammette la prescrizione a carico del Sistema
della reazione.
Sanitario Nazionale di inibitori della pompa protonica soltanto in alcune
situazioni, cioè in presenza di complicanze già note e croniche nonché
di fattori di rischio ben precisi. Si pone pertanto la necessità di soluzioni
terapeutiche alternative.
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5 LA STIMOLAZIONE aumento della sintesi di gastrina, un importante fattore trofico
per la mucosa gastrica
FARMACOLOGICA DEL SISTEMA aumento della sintesi di mucina, che esercita una protezione
NITROSSIDO-ARGININA meccanica sulla mucosa gastrica.
Il nitrossido è anche in grado di aumentare l’efficacia della
Il nitrossido viene prodotto dalle nitrossido sintasi, enzimi presenti
riparazione di eventuali danni grazie a un effetto proangiogenetico,
in diverse isoforme in numerosi distretti, dall’endotelio ai neuroni,
al controllo della morte cellulare e all’aumento del metabolismo
dall’epitelio gastrico alla macula densa renale. La distribuzione così
energetico.
ampia di questi enzimi rende ragione dell’importanza del sistema
arginina/nitrossido: un’appropriata stimolazione farmacologica di
Appare quindi chiaro l’interesse per farmaci in combinazione che
questo sistema può quindi determinare effetti biologici rilevanti e
associno un FANS e il nitrossido (COX-Inhibiting Nitric Oxide-Donator,
sfruttabili a scopo terapeutico.
CINOD) o un FANS e l’arginina perchè il nitrossido rappresenta
Tra i suoi eterogenei effetti biologici si ricordano infatti il controllo
un mezzo potenziale per usufruire degli effetti farmacodinamici
della nocicezione, il controllo dell’iperalgesia, gli effetti sul flusso
desiderati dei FANS, con un miglior controllo della gastrolesività.
ematico, la regolarizzazione del tratto gastrointestinale e il controllo
Nel caso di ibuprofene-arginina, la protezione della gastrolesività,
generale dell’infiammazione, soprattutto sul versante immunitario.
probabilmente indotta dall’aggiunta della stessa arginina è
Questo sistema inibisce inoltre l’aggregazione piastrinica e controlla la
confermata da evidenze sperimentali in modelli animali (Jimenez
proliferazione aberrante delle cellule.
et al, 2002; Figura 3)
Gli effetti biologici di tale sistema possono essere applicati al
problema del danno gastrico.
Figura 3. Schema di sintesi del nitrossido
Il danno gastrico da FANS è notoriamente ricollegabile al blocco
della sintesi delle prostaglandine: il nitrossido e il suo precursore
arginina prevengono la gastrolesività degli antinfiammatori in quanto
determinano:
vasodilatazione, con aumento del flusso ematico e di fattori
trofici
aumento della sintesi di prostanoidi, che competono con il
blocco delle ciclossigenasi
41 42XXXI Congresso Nazionale AISD DOLORE ACUTO
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6 SISTEMA NITROSSIDO/ARGININA 7 IBUPROFENE-ARGININA: PROFILO
E POSSIBILE PROTEZIONE FARMACOCINETICO
DALLA NEFROPATIA
In tema di trattamento del dolore, un importante aspetto da considerare,
specifico all’utilizzo di un sale di arginina, è la farmacocinetica della sua
La nefropatia è un effetto indesiderato da FANS, conseguente al loro
combinazione con un FANS, in particolare ibuprofene.
meccanismo d’azione, riconducibile cioè all’inibizione della sintesi di
prostaglandine.
Come molti altri FANS, anche ibuprofene presenta un pK acido. I
farmaci con queste caratteristiche tendono a stazionare nello stomaco,
Le prostaglandine esercitano un’azione vasodilatante. Il blocco della
sono poco solubili in acqua, hanno una certa latenza nella diffusione. Di
loro sintesi si traduce in una riduzione della pressione di perfusione a
conseguenza si genera un ritardo di assorbimento e distribuzione e
livello glomerulare nell’arteriola afferente e, malgrado la vasocostrizione
quindi un ritardo dell’effetto terapeutico.
compensatoria a valle, in una riduzione del flusso nel glomerulo. Con questo
meccanismo, nel tempo, può determinarsi una nefrite interstiziale.
La salificazione di ibuprofene ad opera di un aminoacido basico come
I COXIB a livello renale determinano una tossicità simile a quella degli
l’arginina consente - rispetto alle forme farmaceutiche tradizionali - un
altri FANS (Swan et al, 2000), e non offrono pertanto alcun vantaggio
aumento della solubilizzazione, la formazione di emulsioni gastriche più
aggiuntivo.
stabili, e quindi una maggiore capacità di assorbimento.
Anche a questo riguardo l’azione di nitrossido o del suo substrato si
Tale effetto si traduce in un picco di concentrazione più alto e più
prospetta come una soluzione potenzialmente interessante.
precoce con una biodisponibilità plasmatica maggiore nella prima ora
Il nitrossido è infatti un mediatore fisiologico in sede renale che agisce
successiva alla somministrazione, senza alcuna influenza sull’emivita
allo stesso livello delle prostaglandine, promuovendo la vasodilatazione
(Fig. 4).
dell’arteriola afferente attraverso un meccanismo dipendente dal calcio e
non legato all’intervento delle COX. Si tratta quindi di un sistema protettivo
Il picco della concentrazione plasmatica viene infatti raggiunto a 15
potenzialmente efficace, che non appare alterato dall’impiego di FANS.
minuti e livelli plasmatici utili si evidenziano dopo solo 5-10 minuti
dalla somministrazione orale. Queste proprietà si dimostrano
particolarmente vantaggiose nelle condizioni cliniche che richiedono
un pronto effetto analgesico.
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costituisce un valore aggiunto per i FANS in quanto consente di and risk groups. The DMC3-study. Pain 2003; 102 (1-2) 167-178.
prospettare:
Swan SK, Rudy DW, Lasseter KC, Ryan CF, Buechel KL, Lambrecht LJ, et al-
Un’azione gastroprotettiva Effect of cyclooxygenase-2 inhibition on renal function in elderly persons receiving a low-salt diet.
A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2000;133(1):1-9.
Una possibile riduzione del danno renale per azione
emodinamica sulla capsula glomerulare. Tiengo M. Ibuprofene-arginina. Medica Editoria e Diffusione Scientifica, 2007.
A sua volta, la combinazione ibuprofene-arginina, già in commercio,
permette di ottimizzare l’assorbimento del principio attivo, con
conseguente riduzione del tempo necessario per raggiungere la
concentrazione massima in circolo e svolgere l’effetto terapeutico.
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Note Note
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