POLIZZA RIMBORSO SPESE MEDICHE DIPENDENTI - CASSA DI ASSISTENZA INTERAZIENDALE GESTIONE CARGEAS ASSICURAZIONI - FISAC UBI Banca
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Contraente
CASSA DI ASSISTENZA
INTERAZIENDALE GESTIONE
- ALLEGATO INTEGRATIVO N. 2090/2018
CARGEAS ASSICURAZIONI
Associato
UBI BANCA SPA
polizza n. 00079730000002
POLIZZA RIMBORSO SPESE
MEDICHE DIPENDENTI
EDIZIONE 2018
N° 000797/30/000002INDICE
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DEFINIZIONI 5/8
SEZIONE 1) NORME CHE REGOLANO L’ASSICURAZIONE IN GENERALE 9
Art. 1.0) Durata e decorrenza dell’Assicurazione – Pagamento del premio 9
Art. 1.1) Proroga dell’Assicurazione 9
Art. 1.2) Altre assicurazioni 9
Art. 1.3) Forma delle comunicazioni 9
Art. 1.4) Modifiche dell’Assicurazione 9
Art. 1.5) Foro Competente 9
Art. 1.6) Mediazione 9
Art. 1.7) Rinuncia al diritto di rivalsa 9
Art. 1.8) Imposte 10
Art. 1.9) Rinvio alle norme di legge 10
- ALLEGATO INTEGRATIVO N. 2090/2018
Art.1.10) Competenze per reclami stragiudiziali 10
Art.1.11) Assicurazione per conto altrui 10
Art.1.12) Dichiarazioni relative alle circostanze di rischio 10
Art.1.13) Trattamento dei dati personali 10
Art.1.14) Trattamento dei dati personali 10
Art.1.15) Clausola Broker 10
SEZIONE 2) NORME COMUNI A TUTTE LE SEZIONI 11
Art. 2.0) Contraente – Assicurati 11
Art. 2.1) Decorrenza e cessazione dell’Assicurazione – Consegna delle Condizioni di Assicurazione 11/12
Art. 2.2) Determinazione del premio e regolazione 12
Art. 2.3) Inserimento Familiari non fiscalmente a carico 12/13
Art. 2.4) Inclusioni/Uscite di garanzia in corso di anno 13
Art. 2.5) Identificazione degli Assicurati 13
Art. 2.6) Persone assicurabili con limitazioni particolari 13
Art. 2.7) Limitazione della garanzia per le persone di età pari o superiore ai 75 anni 13
Art. 2.8) Estensione territoriale 13
Art. 2.9) Decorrenza dell’Assicurazione – Termini di aspettativa 13/14
Art.2.10) Servizio Militare e rischio guerra 14
Art.2.11) Esclusioni 14/15
Art.2.12) Massimale/Somme assicurate 15
Art.2.13) Rinuncia della Compagnia alle dichiarazioni relative allo stato di salute 15
SEZIONE 3) RIMBORSO SPESE MEDICHE PER RICOVERO/OSPEDALIERE 15
Art. 3.0) Oggetto della garanzia Rimborso spese mediche per ricovero/ospedaliere 15/18
Art. 3.1) Modalità di erogazione delle prestazioni (limitazioni, franchigie, scoperti) 18
Art. 3.2) Ricovero presso il Servizio Sanitario Nazionale 18/19
SEZIONE 4) SPESE EXTRAOSPEDALIERE 19
polizza n. 00079730000002
Art. 4.0) Oggetto della garanzia Spese Extraospedaliere 19/22
SEZIONE 5) SPESE DENTARIE 22
Art. 5.0) Oggetto della garanzia Spese Dentarie 22
Art. 5.1) Modalità di erogazione delle prestazioni (limitazioni, franchigie, scoperti) 22
SEZIONE 6) PACCHETTO MATERNITA’ 22/23
Art. 6.0) Oggetto dell’Assicurazione – Pacchetto Maternità 23
Art. 6.1) Modalità di erogazione delle prestazioni (limitazioni, franchigie, scoperti) 23
Art. 6.2) Documentazione richiesta per il rimborso 23
SEZIONE 7) NORME CHE REGOLANO I SINISTRI 23/28
Art. 7.0) Avviso di sinistro – Obblighi dell’Assicurato 23
Art. 7.1) Termine massimo per la presentazione della denuncia di sinistro 23
Art. 7.2) Obblighi in caso di sinistro – Criteri di liquidazione 24
Art. 7.3) Modalità di erogazione delle prestazioni – Pagamento dell’indennizzo 24/26
Art. 7.4) App. per smartphone e tablet 26
Art. 7.5) Disposizioni sulla documentazione di spesa 27
Art. 7.6) Anticipazione del rimborso 27
Art. 7.7) Controversie 28
Art. 7.8) Manleva 28
Art. 7.9) Responsabilità 28
ALLEGATO A) NOMENCLATORE 29
SCHEDE RIASSUNTIVE 30/32
Polizza rimborso spese mediche dipendenti UBI BANCA Spa edizione 2018
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DEFINIZIONI
Nel testo che segue si intende per:
Ambulatorio medico/Centro Medico: struttura, anche non adibita al ricovero, non finalizzata al trattamento
di problematiche di natura estetica, organizzata, attrezzata e regolarmente
autorizzata ad erogare prestazioni sanitarie, diagnostiche o terapeutiche
(esami diagnostici, strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di
apparecchiature elettromedicali, trattamenti fisioterapici e riabilitativi) e dotata
di direzione sanitaria;
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Assicurazione o contratto: il contratto di assicurazione;
Assicurato: la persona fisica il cui interesse è protetto dal contratto di assicurazione;
Assistenza sanitaria rimborsuale: rimborso che Cattolica effettua direttamente all’Assicurato nei termini
di quanto dovuto ai sensi di Polizza;
Associato: il soggetto convenzionato con la Cassa di Assistenza Interaziendale
Gestione Cargeas Assicurazioni;
Cartella Clinica: documento ufficiale, redatto durante la degenza diurna o con pernottamento
in Istituto di Cura, contenente le generalità per esteso del paziente, diagnosi,
anamnesi patologica prossima e remota, terapie effettuate, interventi
chirurgici eseguiti, esami e diario clinico
Cassa di Assistenza Interaziendale Gestione Cargeas Assicurazioni: la Cassa Assistenza integrativa per
i dipendenti delle aziende convenzionate;
Cattolica: la Società Cattolica di Assicurazione Coop. a.r.l.;
Centrale Operativa: La struttura di MY ASSISTANCE s.r.l. costituita da: medici, tecnici, operatori
che in virtù di specifica convenzione sottoscritta con Cattolica provvede, per
incarico di quest’ultima:
• alla gestione dei sinistri in forma di assistenza sanitaria rimborsuale (a
rimborso);
polizza n. 00079730000002
• alla presa in carico in forma diretta (pagamento diretto);
• alla presa in carico in forma mista (regime misto);
• al contatto telefonico con l’assicurato;
• ad organizzare ed erogare le prestazioni di assistenza previste dal
contratto;
Centri Clinici Convenzionati: Le strutture sanitarie (ospedali, centri diagnostici, cliniche, case di cure) e
medici professionisti (personale medico), convenzionati con la Centrale
Operativa – incaricata da Cattolica a gestire i sinistri con pagamento diretto
(Presa in carico diretta) - alle quali l’Assicurato può rivolgersi, tramite
preventiva indicazione ed autorizzazione da parte della stessa Centrale
Operativa, per usufruire delle prestazioni sanitarie con costi a carico di
Cattolica;
Centri Clinici non Convenzionati Le strutture sanitarie non rientranti tra i centri clinici convenzionati (ed il
personale medico non convenzionato) – purché in possesso, all’atto
dell’erogazione della prestazione, dei requisiti stabiliti dalla normativa di
legge in vigore – alle quali l’Assicurato può comunque rivolgersi per i ricoveri
e gli interventi chirurgici necessari, esclusi comunque stabilimenti termali,
Polizza rimborso spese mediche dipendenti UBI BANCA Spa edizione 2018
Pagina 5case di convalescenza , soggiorno e RSA (Residenze Sanitarie
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Assistenziali);
Contraente: il soggetto che stipula il contratto di assicurazione e paga il premio;
Cure Omeopatiche: sistema di medicina non convenzionale che cura le malattie somministrando
in piccolissime dosi quelle stesse sostanze che le causano;
Day-Hospital: la degenza diurna, senza pernottamento, in istituto di cura (pubblico o
privato) regolarmente autorizzato all'erogazione dell'assistenza ospedaliera,
documentata da cartella clinica e finalizzata all’erogazione di trattamenti
terapeutici o chirurgici;
Degenza domiciliare: il periodo di ospedalizzazione domiciliare necessario al completamento delle
terapie immediatamente successivo ad un ricovero e prescritto dai medici
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che hanno curato l’assicurato;
Estero: il territorio al di fuori della Repubblica Italiana, dello Stato Città del Vaticano e
della Repubblica di San Marino;
Indennizzo: la prestazione in denaro dovuta da Cattolica in caso di sinistro;
Infortunio: ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce
lesioni fisiche obiettivamente constatabili;
Intervento Chirurgico atto medico, praticato in Istituto di Cura o in ambulatorio, perseguibile
attraverso una cruentazione dei tessuti ovvero mediante l’utilizzo di sorgenti
di energia meccanica termica o luminosa (laser). Agli effetti assicurativi si
intende equiparata ad un intervento chirurgico anche la riduzione incruenta di
fratture e lussazioni;
Intervento Chirurgico Ambulatoriale Intervento di chirurgia effettuato senza ricovero, anche comportante
suture, diatermocoagulazione, crioterapia, biopsia ,endoscopia con biopsia;
Istituto di Cura: gli ospedali pubblici, le cliniche e le case di cura convenzionate con il
Servizio Sanitario Nazionale, regolarmente autorizzate all’erogazione
dell’assistenza ospedaliera, esclusi comunque stabilimenti termali, le
strutture per anziani, le case di cura per lungodegenza o convalescenza, le
residenze sanitario assistenziali (RSA), le strutture che hanno
prevalentemente finalità dietologiche, fisioterapiche e riabilitative;
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Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio;
Malattia Pregressa: condizione clinica che è l’espressione o la conseguenza di situazioni
patologiche insorte anteriormente alla stipulazione della polizza, gia nota
all’Assicurato in quanto manifestatasi clinicamente o già diagnosticata alla
data di sottoscrizione della polizza stessa e/o già evidenziata mediante
accertamenti clinici e/o strumentali e/o già trattata con terapie;
Malformazionie – Difetto fisico Alterazione organica, congenita o acquisita durante lo sviluppo fisiologico,
che sia evidente o sia clinicamente diagnosticabile prima della decorrenza
della garanzia;
Massimale: la somma massima, predeterminata nel contratto, che Cattolica è tenuta a
corrispondere all’assicurato in caso di sinistro o per anno assicurativo;
Nucleo Familiare: il nucleo composto da: dipendente, coniuge, figli a carico, figli a carico non
conviventi. Possono rientrare nel nucleo (con pagamento di premio a parte)
anche i familiari non fiscalmente a carico quali: coniuge non a carico
convivente, figli non a carico conviventi, figli non a carico e non conviventi
fino a 26 anni, convivente more uxorio da stato di famiglia. Si precisa che
viene parificato a dipendente anche il coniuge superstite di dipendente
deceduto in servizio (finchè permane lo stato vedovile);
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Pagina 6Polizza: il documento che prova il contratto di assicurazione;
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Premio: la prestazione in denaro dovuta dal Contraente a Cattolica;
Presa in carico diretta: procedura di pagamento che Cattolica, in nome e per conto dell’Assicurato,
effettua, nei limiti di quanto stabilito a termini di polizza, a favore delle
strutture sanitarie e dei medici professionisti convenzionati con la Centrale
Operativa ad eccezione di esclusioni di garanzia, applicazione di franchigie
e/o scoperti, altre limitazioni (anche di massimali) previsti nella polizza
stessa. La procedura di Presa in carico diretta viene appositamente attivata
dall’Assicurato tramite contatto preventivo con la Centrale Operativa la quale
verifica l’ammissibilità della richiesta ed autorizza la struttura convenzionata
ad erogare la prestazione concordata;
Psicosi: a) Sindromi schizofreniche: disturbi psichici dominanti da dissociazione
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mentale (discordanza, incongruenza, sconnessione fra idea e idea o nello
svolgimento logico – causale del pensiero) in assenza di sintomi di ordine
psicorganico;
b) Psicosi cicloidi: sintomi di tipo dissociativo, depressivo e maniacale con
andamento periodico;
c) Sindrome bordeline: stati di margine fra nevrosi e forme schizofreniche;
d) Psicosi con aspetti disistimici (depressivi) e schizofrenici;
Si intendono escluse le sindromi psicorganiche: turbe psichiche che si
manifestano in concomitanza di una sofferenza cerebrale diretta o indiretta.
La diagnosi della malattia, nonché la prescrizione delle cure, deve essere
effettuata da un medico – chirurgo specialista in psichiatria o in neurologia o
in psicologia;
Regime Misto: le prestazioni mediche eseguite da Istituti di cura e medici professionisti in
parte convenzionati con la Centrale Operativa ed in parte con la stessa non
convenzionati. I casi che si possono verificare sono:
• Istituto di cura convenzionato e professionisti non convenzionati
• Istituto di cura non convenzionato e professionisti convenzionati
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Ricovero: la degenza comportante pernottamento in istituto di cura, di durata limitata,
per prestazioni chirurgiche e terapie mediche, documentata da cartella
clinica completa di scheda di dimissione. Il solo intervento di Pronto
Soccorso non costituisce ricovero.
Scoperto o Franchigia: la parte del danno, in misura percentuale o fissa, che per ogni sinistro rimane
a carico dell’Assicurato;
Sinistro: il verificarsi dell’evento per il quale è prestata l'assicurazione;
Studio Medico Specializzato struttura, anche non adibita al ricovero, non finalizzata al trattamento di
problematiche di natura estetica, organizzata, attrezzata e regolarmente
autorizzata in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni sanitarie
diagnostiche o terapeutiche di particolare complessità
Terapia infiltrativa: pratica eseguita esclusivamente da personale medico abilitato che consiste
nell’iniezione di farmaci con attività antinfiammatoria e/o lubrificante
(cortisonici a lento rilascio, anestetici locali, acido ialuronico, PRP -platelet
rich plasma – plasma ricco di piastrine) all’interno delle articolazioni (anca,
ginocchio, spalla, faccette articolari lombari e cervicali, piccole articolazioni
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Pagina 7della mano e del piede), usata in patologie dell’apparato muscolo –
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scheletrico di interesse reumatologico, ortopedico, traumatico;
Trattamenti fisioterapici e rieducativi: Prestazioni di medicina fisica e riabilitativa eseguite da medico o da
professionista fornito in laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto
in Italia, come previsto dal DM del 27 luglio 2000, effettuate esclusivamente
presso Ambulatori Medici, Centri Medici, Studi Medici, Istituti di Cura, tese a
rendere possibile il recupero delle funzioni di uno o più organi o apparati
colpiti da Malattia o Infortunio indennizzabili a termini di polizza. Non sono
considerati fisioterapisti della riabilitazione soggetti quali chinesiologici,
massaggiatori estetici e/o sportivi, laureati ISEF/IUSM, operatori shiatzu,
chiropratici, riflessologi, posturologi, naturopati, osteopati,ecc.
Trattamenti Specialistici Terapie specifiche normalmente effettuate in centri specializzati o in
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ambulatori di Istituti di Cura oppure in Studi medici specializzati, ma anche al
domicilio dell’Assicurato;
Visita Specialistica Visita effettuata da medico chirurgo in possesso di titolo di specializzazione,
per diagnosi e per prescrizione di terapie cui tale specializzazione è
destinata.
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Pagina 8SEZIONE 1) NORME CHE REGOLANO
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L’ASSICURAZIONE IN GENERALE
Art.1.0) Durata e decorrenza dell'Assicurazione - Pagamento del Premio
Il presente contratto di assicurazione viene stipulato per la durata di anni 2 (Due), con decorrenza dalle ore
24,00 del 31/12/2017 e termine alle ore 24,00 del 31/12/2019. La garanzia decorre dalle ore 24,00 del giorno
indicato in polizza se il premio alla firma o la rata di premio anticipata - convenuta nei termini stabiliti all’art.
2.2)- sono stati pagati dall’Associato alla Cassa di Assistenza Interaziendale Gestione Cargeas Assicurazioni.
I premi devono essere versati successivamente dalla Cassa di Assistenza Interaziendale Gestione Cargeas
Assicurazioni a Cattolica per il tramite del Broker come regolamentato dal successivo art.1.15). Se
l’Associato o il Contrante non pagano il premio alla firma o la rata di premio anticipata - convenuta nei termini
stabiliti all’art. 2.2)-, l’assicurazione resta sospesa dalle ore 24,00 del trentesimo giorno successivo a quello
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della scadenza e riprende efficacia dalle ore 24,00 del giorno di pagamento, ai sensi dell’Art. 1901 C.C..I
premi devono essere pagati a Cattolica in conformità alle disposizione di legge in vigore al momento del
pagamento.
In deroga al presente articolo, si conviene tra le Parti che il Contraente si impegna a versare l’importo
corrispondente al premio alla firma non oltre il 31/01/2018 nelle modalità definite all’art. Art. 2.2)
Determinazione del premio e regolazione.
Art.1.1) Proroga dell'Assicurazione
In mancanza di recesso, da comunicarsi a mezzo lettera raccomandata A/R spedita almeno trenta giorni
prima della scadenza, l’Assicurazione è prorogata per un anno.
Art.1.2) Altre assicurazioni
L’Associato ed Il Contraente sono tenuti a comunicare alla Compagnia l'eventuale successiva stipulazione di
altre assicurazioni per il rimborso di spese di cura per Malattia e/o Infortunio riguardanti le stesse persone
assicurate con il presente Contratto di assicurazione. L’omessa comunicazione determina decadenza del
diritto all’indennizzo.
Art.1.3) Forma delle comunicazioni
Tutte le comunicazioni alle quali l’Associato, il Contraente, l'Assicurato e Cattolica sono tenuti, devono essere
fatte con lettera raccomandata, telefax, posta elettronica, posta elettronica certificata o altra forma scritta.
Art.1.4) Modifiche dell'Assicurazione
polizza n. 00079730000002
Le eventuali modifiche dell'Assicurazione devono essere approvate per iscritto.
Art.1.5) Foro competente
Per qualunque controversia che dovesse sorgere tra Cattolica e l’Assicurato derivante dall’applicazione od
interpretazione della Polizza, il Foro competente sarà quello di residenza della parte attrice ad eccezione del
caso in cui l’Assicurato rivesta la qualifica di consumatore ai sensi dell’art. 3 del D. Lgs. N. 206/2005. In tale
ultimo caso sarà competente il Foro nella cui circoscrizione si trova la residenza o il domicilio elettivo
dell’Assicurato.
Art.1.6) Mediazione
In tutti i casi in cui Cattolica, l’Associato, il Contraente o l’Assicurato intendano rivolgersi all’Autorità
Giudiziaria per la risoluzione di una controversia civile tra di loro insorta in materia di contratti assicurativi,
devono, ai sensi del D. Lgs. n. 28 del 4 marzo 2010, rivolgersi ad un Organismo di mediazione imparziale
iscritto nell’apposito registro presso il Ministero di Giustizia del luogo in cui è stata stipulata la Polizza o ove
ha sede la Compagnia. In tal caso, l’Associato, il Contraente e/o l’Assicurato devono far pervenire la richiesta
di mediazione, depositata presso uno di tali Organismi, alla sede di Cattolica.
Art.1.7) Rinuncia al diritto di rivalsa
Cattolica rinuncia a favore dell'Assicurato, dei suoi aventi diritto o beneficiari, al diritto di rivalsa di cui all'art.
1916 Codice Civile verso i terzi responsabili del Sinistro.
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Art. 1.8) Imposte
Le imposte e gli altri oneri stabiliti per legge, presenti e futuri, relativi al premio, alla polizza ed agli atti da
essa dipendenti, sono a carico del Contraente, anche se il pagamento ne sia stato anticipato da Cattolica.
Art.1.9) Rinvio alle norme di legge
Il presente contratto di assicurazione è regolato dalla legge italiana. Per tutto quanto non è qui diversamente
regolato, valgono le norme di legge.
Art.1.10) Competenza per reclami stragiudiziali
La competenza per eventuali reclami stragiudiziali in ordine al presente contratto è dell’ IVASS – Via del
Quirinale, 21 – 00187 Roma.
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Art. 1.11) Assicurazione per conto altrui
Essendo la presente assicurazione stipulata per conto altrui, gli obblighi derivanti dalla polizza devono essere
adempiuti dall’Associato e dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che
dall'assicurato, così come disposto dall'art. 1891 cod. civ..
Art. 1.12) Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio
Le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell'assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione
del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la stessa
cessazione dell'assicurazione, ai sensi degli artt. 1892 - 1893 e 1894 cod. civ.
Art. 1.13) Trattamento dei dati personali
Cattolica s’impegna a conservare la riservatezza su tutti i dati relativi all’Associato, al Contraente e/o agli
Assicurati di cui venga in possesso con il presente contratto e a non divulgare le informazioni così raccolte.
Cattolica raccoglie e registra tali dati personali riguardanti il Contraente e/o gli Assicurati. Essa è inoltre
tenuta, ai sensi del D.Lgs. del 30 giugno 2003 n°196 (e successive modificazioni), ad utilizzare tali dati
esclusivamente in termini compatibili con lo scopo di conclusione e gestione del contratto suddetto e a
trattare i dati personali in modo lecito e secondo correttezza.
Cattolica s’impegna altresì, ai sensi del D.Lgs. del 30 giugno 2003 n°196 (e successive modificazioni), a
custodire e controllare i dati personali raccolti in modo da ridurre al minimo i rischi di distruzione o perdita,
anche accidentale, dei dati stessi di accesso non autorizzato o il trattamento non consentito o non conforme
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alla finalità della raccolta.
Art. 1.14) Trattamento dei dati sensibili
L’Associato, Il Contraente e/o l’Assicurato prestano il proprio consenso al trattamento dei dati personali che
riguardano l’Assicurato stesso da parte di Cattolica, in particolare dei dati sensibili ai sensi del D.Lgs. del 30
giugno 2003 n°196 (e successive modificazioni).
Art.1.15) Clausola Broker
L’Associato ed Il Contraente dichiarano di aver affidato la gestione del presente contratto alla Spett.le MAG
JLT Srl Via Fratelli Calvi 15 di Bergamo. Cattolica prende atto che i rapporti inerenti al contratto saranno
svolti per conto del Contraente e dell’Associato dal Broker.
Ogni comunicazione fatta dal Broker in nome e per conto del Contraente e dell’Associato si intenderà come
fatta dal Contraente e dall’Associato a Cattolica.
Parimenti ogni comunicazione di Cattolica al Broker sarà da considerarsi come direttamente inviata al
Contraente e all’Associato.
Per quanto concerne l’incasso dei premi di polizza, il versamento verrà effettuato dalla Contraente a MAG
JLT che provvederà al versamento a Cattolica.
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SEZIONE 2) NORME COMUNI a TUTTE LE SEZIONI
Art. 2.0) Contraente – Assicurati
La presente polizza viene stipulata dalla CASSA di ASSISTENZA INTERAZIENDALE GESTIONE CARGEAS
ASSICURAZIONI con sede a Milano in via Tolmezzo 15.
Le Parti definiscono che i beneficiari delle prestazioni assistenziali previste dalla presente assicurazione, in
quanto associati alla Cassa di Assistenza Interaziendale Gestione Cargeas, sono i nuclei familiari composti
da:
a) dipendenti in servizio al 01.01.2018 (escluso il personale di provenienza dalle cd. Bridge Banks)
destinatari alla data del 31.12.2017 di forme di assistenza integrative di natura assicurativa esistenti
per le società già appartenenti al Gruppo UBI “stand alone” alla data del 30.04.2017, che applicano il
contratto nazionale di lavoro delle imprese creditizie, finanziarie e strumentali, nonché i dipendenti ivi
assunti a decorrere dal 01.01.2018 (“ATTIVI”);
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b) ex dipendenti (escluso il personale di provenienza dalle cd. Bridge Banks) delle Società di cui al
precedente comma a) già destinatari alla data del 31.12.2017 di forme di assistenza sanitaria
integrativa di natura assicurativa che fruiscano delle prestazioni straordinarie del “Fondo di
Solidarietà” ovvero a decorrere dal 01.01.2018 abbiamo accesso alle prestazioni stesse
(“ESODATI”);
c) il coniuge e i figli che risultino fiscalmente a carico delle persone di cui ai precedenti comma a) e b);
d) i genitori a carico del dipendente, ritenendo a tal fine convenzionalmente a carico i genitori del
dipendente che soddisfino i seguenti criteri:
età Limite massimo di reddito Limite massimo di reddito
annuo individuale annuo cumulato con il coniuge
da 57 anni a 69 anni € 9.000,00 € 17.000,00
compiuti
da 70 anni in poi € 12.000,00 € 23.000,00
e) i figli conviventi delle persone di cui ai comma a) e b) anche se non risultino fiscalmente a carico delle
stesse;
f) i coniugi superstiti di dipendenti destinatari di forme di assistenza sanitaria integrativa di natura
assicurativa (escluso il personale di provenienza dalle c.d. Bridge Banks) deceduti in servizio, in
quiescenza o nel periodo di percezione delle prestazioni previste dal Fondo di Solidarietà, finchè dura
lo stato vedovile;
g) i figli riconosciuti permanentemente inabili al lavoro e appartenenti al nucleo dei dipendenti di cui ai
comma a), b) e f);
h) i figli non conviventi dei dipendenti di cui ai comma a), b) e f), che non risultino fiscalmente a carico
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degli stessi, sino al compimento del 26° anno di età;
i) le persone non appartenenti al nucleo familiare, ma già conviventi con i dipendenti di cui ai comma a),
b) in quanto in attesa di regolarizzazione formale di affido pre adottivo e in affido;
j) il convivente more uxorio delle persone di cui ai comma a) e – qualora già destinatario in quanto
convivente di dipendente delle forme di assistenza sanitaria integrativa di natura assicurativa – b)
purchè la stabile convivenza more uxorio sia attestata da adeguata certificazione anagrafica.
Ai fini della definizione di “nucleo familiare” contenuta nella sezione “definizioni”del presente contratto, si
precisa che:
- per nucleo composto dal dipendente, coniuge, figli a carico, figli a carico non conviventi, si intendono le
figure indicate ai comma a), b), c), f), g) del presente articolo;
- per familiari che possono rientrare nel nucleo (con pagamento di premio a parte) come i familiari non
fiscalmente a carico quali coniuge non a carico convivente, figli non a carico e non conviventi fino a
26 anni, convivente more uxorio come da stato di famiglia, si intendono le figure indicate ai comma
d), e), h), i), j) del presente articolo.
Art. 2.1) Decorrenza e cessazione dell'Assicurazione – Consegna delle Condizioni di Assicurazione
L'Assicurazione decorre, fermo quanto stabilito all'Art. 1.0 “Durata e decorrenza dell'Assicurazione -
Pagamento del Premio”:
• dalle ore 24,00 del giorno di adesione al presente Contratto di assicurazione per coloro che già
possiedono i requisiti che consentono l'appartenenza alle categorie elencate all'Art. 2.0 “Contraente -
Assicurati”;
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L’Associato si impegna a comunicare a Cattolica, tramite i flussi informatici, l’elenco dei familiari non
fiscalmente a carico entro il 31/5 di ciascuna annualità.
La Società avendo ricevuto le adesioni di cui sopra provvederà all’emissione di un’appendice per la
regolazione e l’incasso dei premi relativi nei termini stabiliti al precedente articolo 2.2
Solo i neoassunti o i dipendenti che, avendo contratto matrimonio nel corso dell’anno, vorranno richiedere
l’inclusione in garanzia del coniuge non fiscalmente a carico, potranno inviare la suddetta comunicazione di
adesione alla Società entro 30 giorni dalla data dell’evento sopra considerato.
Art. 2.4) Inclusioni/Uscite di garanzia in corso di anno
Per i neoassunti, si conviene tra le Parti che la garanzia avrà effetto dalle ore 00,00 del giorno di assunzione.
L’Associato o il Contraente s'impegnano a darne avviso tramite comunicazione via e/mail.
Con la stessa procedura verranno comunicate le uscite di garanzia.
Ai fini del pagamento del premio resta inteso che:
- relativamente alle inclusioni nel corso dell'anno, il premio da corrispondere all’atto dell’inserimento nella
- ALLEGATO INTEGRATIVO N. 2090/2018
garanzia corrisponde a tanti trecentosessantesimi del premio annuo quanti sono i giorni che intercorrono
dalla data di inclusione al termine dell’annualità in corso;
- nel caso di uscite di garanzie nel corso dell’anno, il premio verrà rimborsato in funzione di tanti
trecentosessantesimi del premio quanti sono i giorni che intercorrono dalla data di cessazione del
rapporto di lavoro al termine dell’annualità in corso
Art.2.5) Identificazione degli Assicurati
L’Associato ed Il Contraente si impegnano a comunicare, contestualmente alla data di decorrenza del
contratto di assicurazione, l'elenco delle persone assicurate con i seguenti dati: cognome, nome, data di
nascita, numero di codice identificativo, codice fiscale.
Tale comunicazione sarà effettuata mediante tabulato meccanografico o altro idoneo supporto (tracciato
informatico) nelle modalità concordate con Cattolica.
Art. 2.6) Persone assicurabili con limitazioni particolari
Le persone affette da dipendenza da sostanze psicoattive (alcool, stupefacenti, psicofarmaci non ad uso
terapeutico) o da psicosi diverse da quelle indicate nelle Definizioni al punto “Psicosi”, non potranno fruire
della garanzia per la cura di affezioni (Malattie o Infortuni) dipendenti dalle predette situazioni patologiche o
ad esse anche indirettamente collegabili.
L'Assicurazione nei loro confronti vale esclusivamente per le alterazioni dello stato di salute per le quali viene
accertato dal punto di vista medico la non dipendenza diretta o indiretta dalle predette situazioni
patologiche.
È comunque prevista la possibilità di accedere alla copertura assicurativa ai soggetti portatori di handicap
polizza n. 00079730000002
mentali o che assumono farmaci psicotropi a scopo terapeutico, nei limiti di quanto previsto all’Art.2.11
“Esclusioni”.
Art.2.7) Limitazione della garanzia per le persone di età pari o superiore ai 75 anni
Nei confronti degli assicurati che abbiano già compiuto o compiano in corso di anno i 75 anni di età,
l’assicurazione viene prestata con l'applicazione di uno scoperto fisso del 15% sulle garanzie del presente
contratto che resta a carico delle stesse. Tale scoperto si intende aumentato al 25% qualora le persone
assicurate abbiano già compiuto o compiano gli 80 anni di età.
Si precisa che:
• gli scoperti suindicati saranno applicati all’importo indennizzabile a termini di Polizza, cioè dopo
l’applicazione di altri scoperti o franchigie eventualmente previsti da ciascuna singola copertura;
• gli scoperti suindicati saranno applicati all’importo indennizzabile a termini di polizza anche nel caso in
cui sulle singole coperture assicurative non fosse prevista l’applicazione di nessun altro scoperto o
franchigia.
Art.2.8) Estensione territoriale
L'Assicurazione vale per il mondo intero.
Art.2.9) Decorrenza dell’Assicurazione – Termini di aspettativa
Con riferimento al giorno di decorrenza dell’Assicurazione ai sensi dell’Art. 1.0) “Durata e decorrenza
dell'Assicurazione - Pagamento del Premio”, la copertura assicurativa nei confronti delle persone indicate
all’Art. 2.0) “Contraente – Assicurati” ha effetto:
Polizza rimborso spese mediche dipendenti UBI BANCA Spa edizione 2018
Pagina 13• dal giorno stesso, per gli Infortuni;
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• dal giorno stesso, per le Malattie.
Per i nati successivamente alla stipulazione del presente Contratto di assicurazione e per i nuovi assunti di
UBI BANCA SPA, l’Assicurazione decorre rispettivamente dal giorno di nascita e dalle ore 00,00 del giorno di
assunzione.
Per tutti gli Assicurati le coperture si intendono operanti fino alla guarigione clinica dell’evento denunciato,
anche dopo la cessazione del Contratto di assicurazione, purché attinenti ad un evento denunciato nel corso
dello stesso.
Art.2.10) Servizio militare e rischio guerra
L’Assicurazione vale anche per gli Infortuni che l’Assicurato subisca durante:
• il servizio militare in tempo di pace in seguito al richiamo per ordinarie esercitazioni. E’ invece esclusa
durante l’arruolamento volontario, il richiamo per mobilitazione o per motivi di carattere eccezionale;
- ALLEGATO INTEGRATIVO N. 2090/2018
• lo stato di guerra (dichiarata e non dichiarata) per il periodo massimo di 14 giorni dall’inizio delle
ostilità, se ed in quanto l’Assicurato risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici mentre si trova
all’Estero in un paese sino ad allora in pace.
Art.2.11) Esclusioni
Viene escluso dall’Assicurazione il rimborso delle spese:
a) per la cura dei disturbi mentali classificati nel “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali
DSM-IV-TR”, quali ad esempio umore depresso, ansia, sintomi fisici non giustificati, disturbi cognitivi che
non siano la conseguenza diretta ed esclusiva di eventi traumatici, disturbi del sonno, disfunzioni
sessuali, modificazioni patologiche del peso o anomalie della condotta alimentare, sintomi psicotici,
sintomi maniacali, sintomi del controllo degli impulsi, sintomi dissociativi, tic motori o vocali, disturbi o
disfunzioni della personalità. E’ invece compreso il rimborso delle spese per la cura delle Malattie mentali
che comportino Intervento chirurgico, nel qual caso verranno rimborsate le sole spese di cui all’Art. 3.0,
comma b);
b) dei disturbi psichici, ivi compresi i comportamenti nevrotici, salvo quanto previsto all’Art. 3.0 comma
k) ed l) e all’Art. 4.0 paragrafi A) e B);
c) per l'aborto diverso dai casi elencati all’Art.3.0 comma h) e i);
d) per la cura di intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici od uso di allucinogeni nonché ad uso non
terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti;
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e) relative ad Infortuni conseguenti alla pratica di sport aerei o dalla partecipazione a corse e gare
motoristiche ed alle relative prove di allenamento (salvo che si tratti di gare di regolarità pura);
f) relative ad Infortuni conseguenti a stato di ubriachezza o sofferti sotto l'effetto di allucinogeni o
stupefacenti o psicofarmaci assunti non a scopo terapeutico oppure in conseguenza di azioni delittuose
compiute dolosamente dall'Assicurato, intendendosi invece compresi gli Infortuni sofferti in conseguenza
di imprudenze o negligenze, anche gravi, dell'Assicurato stesso.
g) le prestazioni aventi finalità estetiche e protese alla cura della persona (massaggi, liposuzione, lifting
ed altri simili trattamenti), ovunque effettuate ivi comprese le "cliniche del benessere e/o della salute"
(salvo gli Interventi chirurgici di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva resi necessari da Infortunio
e gli Interventi chirurgici di chirurgia plastica in caso di deformazione al volto conseguente a Malattia. E’
altresì compreso lo sfregio derivante da Intervento chirurgico, limitatamente alle prestazioni garantite
all’Art. 3.0 comma b);
h) le cure dentarie non rese necessarie da Infortunio e le cure dentarie conseguenti a Malattia non
rientranti nella Sezione 5 – Spese dentarie. Sono altresì escluse tutte le prestazioni ed i trattamenti iniziati
o resisi necessari prima della stipulazione della Polizza o dell’entrata in garanzia.
In caso di cure dentarie rese necessarie da Infortunio, anche se effettuate senza alcun ricovero in Istituto
di cura, Cattolica effettua il rimborso delle spese fino alla concorrenza di quanto previsto all’Art. 3.0 per il
ciclo di cure provvisorie e per quelle definitive. L'Assicurato si impegna a presentare un preventivo
dettagliato di tutte le cure da effettuarsi e un'ortopantomografia.
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La Compagnia corrisponde l'Indennizzo per le sole conseguenze dirette ed esclusive dell'Infortunio,
senza limiti temporali e senza necessità di interruzione della prescrizione.
E' data facoltà all'Assicurato di richiedere, per una sola volta, l'anticipo delle spese sostenute per le cure
provvisorie, su presentazione di copia delle fatture;
i) le Malattie professionali come definite dal D.P.R. 30/06/1965, N. 1124;
j) le spese per l'acquisto, la manutenzione e la riparazione di apparecchi protesici o terapeutici (salvo
quelle espressamente previste all’Art. 3.0 comma b) e all’Art.4.0) paragrafi E) e I) ;
k) le conseguenze dirette o indirette di trasmutazioni del nucleo dell'atomo, come pure di radiazioni
provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche;
l) le conseguenze di guerra, salvo quanto previsto all’Art.2.10), di insurrezioni, tumulti popolari, atti
violenti o aggressioni cui l'Assicurato abbia preso parte attiva;
- ALLEGATO INTEGRATIVO N. 2090/2018
m) gli interventi di laser agli occhi, ad eccezione di quelli sui difetti di seguito elencati:
m.1) differenza del visus tra i due occhi di almeno tre diottrie per singolo vizio;
m.2) miopia superiore a sei diottrie per singolo occhio;
m.3) astigmatismo superiore a tre diottrie per singolo occhio;
m.4) ipermetropia superiore a tre diottrie per singolo occhio;
m.5) difetto misto superiore a sei diottrie sfero equivalenti (astigmatismo calcolato per metà) per
singolo occhio.
Il verificarsi di uno dei difetti di cui ai punti m.2), m.3), m.4) ed m.5) per uno solo dei due occhi, rende
comunque risarcibile l’intervento anche per l’altro occhio con difetto inferiore, nella misura del 50%;
n) relativamente alla Sezione 4 – Spese Extraospedaliere, sono escluse le spese per l’acquisto di
medicinali, salvo quanto previsto all’Art.4.0 paragrafo B) , limitatamente alle Terapie infiltrative;
o) le prestazioni sanitarie, le cure e gli interventi per infertilità, sterilità maschile e femminile, fecondazione
assistita di qualsiasi tipo, impotenza nonché tutte le prestazioni mediche e gli Interventi chirurgici
finalizzati o conseguenti alla modifica di caratteri sessuali primari o secondari;
p) le conseguenze di movimenti tellurici, maremoti, inondazioni, alluvioni ed eruzioni vulcaniche;
q) le conseguenze di contaminazioni nucleari, biologiche, chimiche prodotte da atti di terrorismo.
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Art.2.12) Massimale / Somme assicurate
Ad eccezione di quanto previsto alla Sezione 6 – Pacchetto Maternità, rimane stabilito fra le Parti che
ciascuna delle somme pattuite per le coperture assicurative indicate in Polizza si intende quale unica
disponibilità per il complesso delle prestazioni garantite ed erogate nel corso di ogni annualità assicurativa
per l’intero Nucleo familiare.
Art.2.13) Rinuncia della Compagnia alle dichiarazioni relative allo stato di salute
La Compagnia rinuncia espressamente alle dichiarazioni relative allo stato di salute degli Assicurati.
SEZIONE 3) RIMBORSO SPESE MEDICHE
PER RICOVERO/OSPEDALIERE
Art. 3.0 – Oggetto della garanzia Rimborso spese mediche per ricovero/ospedaliere
Con la presente garanzia, indipendentemente e/o ad integrazione del Servizio Sanitario Nazionale, Cattolica
si impegna a rimborsare all’Assicurato le spese sanitarie che egli debba sostenere in caso di :
A) Ricovero in Istituto di Cura senza intervento chirurgico;
B) Intervento Chirurgico ambulatoriale;
C) Day Hospital e Day Surgery;
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D) Ricovero in Istituto di cura con intervento chirurgico.
per trattamenti resi necessari da malattia, infortunio, parto naturale, parto cesareo fino alla concorrenza dei
seguenti massimali:
- € 200.000,00 da intendersi come disponibilità unica per ciascun anno assicurativo e per nucleo familiare,
limitatamente alle lettere A), B) e C);
- € 400.000,00 da intendersi come disponibilità unica per ciascun anno assicurativo e per nucleo familiare,
limitatamente alla lettera D).
Si conviene che in caso di ricovero per esami ed accertamenti diagnostici reso necessario per la verifica di
una sospetta patologia, l’evento verrà considerato in garanzia a condizione che il ricovero sia stato prescritto
dal medico curante con certificazione relativa alla malattia da accertare.
Le spese mediche indennizzabili ai sensi del presente contratto sono:
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a) onorari per visite mediche, accertamenti diagnostici e trattamenti specialistici effettuati nei 90 giorni
precedenti il ricovero (con o senza intervento chirurgico), l’Intervento chirurgico ambulatoriale o il day
hospital oppure il day surgery, purchè tali prestazioni siano strettamente collegate alla malattia o
all’infortunio che hanno determinato il ricovero, l’intervento chirurgico ambulatoriale o il day hospital
oppure il day surgery;
b) onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante
all'intervento chirurgico o all’intervento chirurgico ambulatoriale, per i diritti di sala operatoria e per il
materiale d'intervento, comprese le endoprotesi applicate durante l'intervento stesso; sono comprese
anche le protesi, non escluse dalla garanzia, applicate per necessità medica in un momento successivo
all'intervento (ma non oltre 360 giorni dallo stesso), purché siano in stretta connessione con l'intervento
medesimo; è altresì compresa la ricostruzione plastica del seno femminile resa necessaria da un evento
assicurato verificatosi in corso di contratto;
c) accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica (anche privata), onorari medici per visite
specialistiche e/o consulti, trattamenti specialistici, medicinali sostenuti durante il ricovero, l’intervento
chirurgico ambulatoriale o il day hospital oppure il day surgery;
d) rette di degenza con applicazione delle seguenti limitazioni:
- in rete (Centri Clinici Convenzionati): 50% per i primi 3 giorni di ricovero, 100% a partire dal quarto
giorno in caso di erogazione della prestazione tramite la procedura di presa in carico diretta (Centri
Clinici Convenzionati);
- fuori rete (Centri Clinici non Convenzionati): nessun rimborso per i primi 3 giorni di ricovero,
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scoperto 20% dal quarto giorno in assenza della procedura di Presa in Carico diretta (Centri Clinici
non Convenzionati) o Regime Misto e conseguente rimborso delle spese tramite Assistenza
sanitaria rimborsuale;
e) le rette di vitto e pernottamento nell’Istituto di cura dell’accompagnatore (per aver diritto al rimborso la
spesa dovrà essere comprovata da regolare fattura rilasciata dall’Istituto di cura).
In caso di Ricovero in struttura sanitaria pubblica Cattolica rimborsa le spese alberghiere di
pernottamento sostenute dall’accompagnatore purché l’Assicurato risieda ad oltre 25 km di distanza dal
luogo del Ricovero (per aver diritto al rimborso la spesa dovrà essere comprovata da regolare fattura
rilasciata da una struttura alberghiera).
Cattolica, nei casi di cui sopra, corrisponderà il rimborso entro il limite di € 65,00 per ciascun giorno di
permanenza e sino ad un massimo di giorni pari a quello della durata del Ricovero. Tale estensione
viene prestata in aggiunta a quanto previsto dall’Art. 3.2 secondo comma;
f) spese di trasporto sanitario dell'Assicurato, in ambulanza all'Istituto di cura o all'ambulatorio nonché da
un Istituto di cura all'altro e dal luogo di cura al suo domicilio entro il i limiti per anno assicurativo e per
nucleo familiare:
- € 2.500,00 per spese sostenute in Italia e all’Estero
Qualora il trasporto sanitario sia reso necessario da carenza o inadeguatezza di strutture sanitarie nel
luogo in cui la Malattia o l'Infortunio si manifestano o in caso di comprovata urgenza, verranno rimborsate
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le spese sostenute per l'utilizzo di qualsiasi mezzo di trasporto, compreso l’elisoccorso entro i limiti del
presente comma;
g) le spese sostenute nei 100 giorni successivi alla dimissione dall'Istituto di Cura, dall'intervento
chirurgico ambulatoriale o dal day hospital oppure dal day surgery per esami, acquisto di medicinali,
prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, trattamenti specialistici (comprese le cure termali,
con esclusione delle spese alberghiere), le visite mediche e le visite specialistiche, purché tali prestazioni
siano rese necessarie dalla malattia o dall'infortunio che ha determinato il ricovero, l'intervento chirurgico
ambulatoriale o il day hospital oppure il day surgery.
La garanzia del presente comma viene inoltre estesa al rimborso delle spese per le terapie antirigetto,
anche se sostenute oltre il 100° giorno successivo alla dimissione dall’Istituto di Cura, dall’intervento
chirurgico ambulatoriale o dal day hospital oppure dal day surgery.
L'onere a carico di Cattolica per l'insieme delle prestazioni di cui al presente comma g) non potrà
- ALLEGATO INTEGRATIVO N. 2090/2018
superare:
- € 20.000,00 in caso di erogazione della prestazione tramite la procedura di Presa in carico diretta
(Centri Clinici Convenzionati);
- € 10.000,00 in assenza della procedura di Presa in carico diretta e conseguente rimborso delle spese
tramite Assistenza sanitaria rimborsuale (Centri Clinici non convenzionati).
Nel caso di patologie gravi conseguenti a eventi improvvisi quali infarto miocardico acuto, ictus cerebro-
vascolare, insufficienza renale, anemia aplastica, innesto di by pass aortocoronarico, trapianto di organi,
Cattolica provvede a garantire, dopo il primo ricovero riguardante l’evento, un periodo di cure riabilitative,
da effettuarsi esclusivamente presso Centri Clinici Covenzionati tramite la procedura di Presa in carico
diretta, per la durata massima di 150 giorni successivi alla data del ricovero conseguente agli eventi
citati, fermo i limiti previsti dal presente comma.
h) in caso di parto cesareo o di aborto post-traumatico in Istituto di Cura, Cattolica si impegna a
rimborsare le spese per rette di degenza, accertamenti diagnostici, assistenza medica, cure, medicinali,
comprese le spese ostetriche, riguardanti il periodo di ricovero, entro i limiti dei comma a) usque g) del
presente articolo, con applicazione di quanto stabilito all’art.3.1) ;
i) in caso di parto non cesareo, aborto terapeutico o spontaneo o “ex legge 194” in Istituto di Cura ,
Cattolica si impegna a rimborsare le spese per rette di degenza, accertamenti diagnostici, assistenza
medica, cure, medicinali, comprese le spese ostetriche, riguardanti il periodo di ricovero entro i limti dei
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comma a) usque g) del presente articolo fino ad un massimo di € 1.000,00 per anno assicurativo e
per nucleo familiare;
j) in caso di decesso dell’Assicurato all’Estero, purchè in conseguenza di evento indennizzabile a termini
del presente contratto, Cattolica provvede al rimborso delle spese sostenute per il rimpatrio della salma
fino ad un massimo di € 3.500,00;
k) in caso di ricovero per la cura di “reazione astenica depressiva”, Cattolica rimborsa le spese di cui ai
comma b) usque f) del presente articolo, sino ad un importo massimo giornaliero di € 71,00 per
ciascun giorno di degenza e per un periodo non superiore a 90 giorni per anno assicurativo;
l) in caso di ricovero per la cura delle Psicosi,così come specificate nel capitolo “Definizioni” del presente
contratto, Cattolica provvede al rimborso delle spese di cui ai comma a) usque g) del presente
articolo, applicando uno scoperto fisso del 60% sulla spesa sostenuta che rimane a carico
dell’Assicurato, a modifica di quanto stabilito all’art.3.1);
m) in caso di ricovero per la cura dell’alopecia femminile, Cattolica provvede al rimborso delle spese di cui
ai comma a) usque g) del presente articolo, applicando uno scoperto fisso del 70% sulla spesa
sostenuta che rimane a carico dell’Assicurato fermo l’applicazione degli eventuali limiti previsti dai singoli
comma del presente articolo, a modifica di quanto stabilito all’art.3.1);
n) fermo quanto stabilito all’art.2.11 “Esclusioni”, Cattolica assicura il rimborso delle spese di cui ai
comma a) usque g) del presente articolo, sostenute a seguito di ricovero, intervento chiurgico
Polizza rimborso spese mediche dipendenti UBI BANCA Spa edizione 2018
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ambulatoriale o day hospital oppure day surgery, resi necessari per l’eliminazione o la riduzione di difetti
fisici e/o malformazioni preesistenti alla data di stipula del presente contratto già noti all’Assicurato, con
applicazione di quanto stabilito all’articolo 3.1;
o) in caso di trapianto di organi o di parte di essi in conseguenza di malattia o infortunio, Cattolica
rimborsa le spese sostenute per le prestazioni sanitarie necessarie, comprese quelle per il prelievo sul
donatore. Nel caso in cui l’Assicurato sia donatore vivente, Cattolica assicura il rimborso delle spese
sostenute nei limiti dei comma a) usque g) del presente articolo;
p) agenesica genetica multipla obiettivamente constatabile dalla presenza di denti da latte e con assenza
di almeno sei elementi dentari (esclusi gli ottavi); Cattolica rimborsa le spese entro i limiti dei comma a)
usque g) del presente articolo, sostenute per protesi dentarie, con applicazione di quanto
stabilito all’articolo 3.1). L’assicurato si impegna a fornire attestazioni del medico specialista e
radiografia panoramica.
- ALLEGATO INTEGRATIVO N. 2090/2018
Art. 3.1 – Modalità di erogazione delle prestazioni (limitazioni, franchigie, scoperti)
Le garanzie di cui all’articolo 3.0) “Oggetto della garanzia Rimborso spese mediche per ricovero/ospedaliere”
del presente contratto, vengono accordate alle seguenti condizioni:
- in caso di erogazione della prestazione tramite la procedura di Presa in Carico - ricovero presso Centri
Clinici Convenzionati e avvalendosi di professionisti medici convenzionati con la Centrale Operativa - il
pagamento verrà eseguito da Cattolica direttamente in favore del Centro Clinico Convenzionato o del
professionista medico convenzionato che ha provveduto all’erogazione delle prestazioni assicurative, nei
limiti stabiliti dal presente contratto e con applicazione di una franchigia fissa di € 400,00 per singolo
ricovero che resta a carico dell’Assicurato;
- in assenza della procedura di Presa in Carico - e quindi con ricovero presso Centri Clinici non
Convenzionati e avvalendosi di professionisti medici non convenzionati - , Cattolica provvederà al
rimborso delle spese mediche sostenute dall’Assicurato stesso (Assistenza Sanitaria Rimborsuale), nei
limiti previsti dal presente contratto e con applicazione di uno scoperto del 15% con il minimo di €
300,00 e con il massimo di € 2.600,00 per singolo ricovero che resta a carico dell’Assicurato;
- in caso di prestazioni fornite in REGIME MISTO si applicano i criteri di cui ai punti precedenti. Pertanto, la
parte di spese convenzionate verrà liquidata direttamente da Cattolica con applicazione di una
franchigia fissa di € 400,00 per singolo ricovero mentre per la parte di spese non in convenzione
saranno rimborsate all’Assicurato con applicazione dello scoperto del 15% con il minimo di € 300,00 e
con il massimo di € 2.600,00 per singolo ricovero, e sempre entro i i limiti previsti dal presente
contratto;
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- nei casi di intervento chirurgico ambulatoriale, fermo i limiti indicati al comma B) dell’articolo 3.0), viene
applicata una franchigia fissa di € 150,00 per singolo intervento sia se effettuato in regime
convenzionato che non convenzionato;
- nei casi di intervento in regime di day hospital o day surgery, fermo i limiti indicati al comma C)
dell’articolo 3.0), viene applicata una franchigia fissa di € 150,00 per singolo day hospital o day surgery
sia se effettuato in regime convenzionato che non convenzionato;
- gli scoperti e le franchigie di cui ai punti precedenti, non si applicano sulle prestazioni di cui ai
seguenti comma dell’art.3.0) : d) (rette di degenze), e) (retta accompagnatore), i) (parto diverso da
quello cesareo, aborto terapeutico o spontaneo), j) (spese rimpatrio salma), k) (ricovero per la cura di
“reazione astenica depressiva), o) (trapianto di organi o di parte di essi)
Le Franchigie e gli Scoperti previsti nel presente articolo non vengono applicati nel caso in cui il Ricovero,
l’intervento chirurgico ambulatoriale o il day hospital oppure il day surgery rimanessero a carico del Servizio
Sanitario Nazionale . In tale evenienza, operano i termini del successivo art.3.2.
Art. 3.2 – Ricovero presso il Servizio Sanitario Nazionale
Qualora l’Assicurato decida di avvalersi del Servizio Sanitario Nazionale, si applicano le seguenti modalità:
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se l’Assicurato non sostiene per il ricovero alcuna delle spese indennizzabili di cui ai comma b), c), d)
ed e) dell’articolo 3.0), in quanto erogate dal Servizio Sanitario Nazionale, Cattolica corrisponderà per
ogni giorno di ricovero l’indennità giornaliera di € 52,00 fino ad un massimo di 120 giorni per anno
assicurativo e per assicurato. Ai fini della liquidazione, si terrà conto del numero di pernottamenti;
• qualora le spese del ricovero siano in parte a carico dell’Assicurato, Cattolica provvede a rimborsare
l’eccedenza delle spese sostenute in proprio dall’Assicurato, entro i limiti previsti dall’articolo 3.0).
L’Assicurato potrà comunque optare in alternativa per il riconoscimento dell’indennità di cui al punto
precedente;
• in caso di Day Hospital non inferiore a tre giorni, vengono applicati i criteri di cui ai punti precedenti
purchè dalla documentazione emessa dall’Istituto di Cura risulti che il Day Hospital è avvenuto, ad
eccezione delle festività, senza soluzione di continutà.
Qualora l’Assicurato, nell’arco temporale di sei mesi, effettui almeno cinque giorni di ricovero di Day Hospital
anche non consecutivi relativi alla medesima patologia, Cattolica corrisponderà l’indennità giornaliera di €
52,00 per ciascun giorno di degenza diurna.
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Se il sinistro si protrae oltre la scadenza annuale di polizza, l’assicurazione mantiene l’operatività fino alla
conclusione del sinistro stesso, entro i limiti dei numero di giorni stabiliti nell’annualità assicurativa in cui ha
avuto inizio il ricovero, anche nel caso di mancato rinnovo del contratto di assicurazione.
SEZIONE 4) SPESE EXTRAOSPEDALIERE
Art. 4.0) Oggetto della garanzia Spese Extraospedaliere
Cattolica assicura il rimborso delle seguenti prestazioni sanitarie extraospedaliere rese necessarie (compresi
i ticket sanitari) da malattia o infortunio sino alla concorrenza del massimale per anno assicurativo e per
ciascun nucleo familiare assicurato di € 3.500,00, elevato a € 5.000,00 in presenza di disabili in situazioni di
gravità come riconosciute dalla legge (all’interno del nucleo), fermo i sottolimiti indicati per ciascun comma
successivo.
A. Onorari del medico chirurgo o del medico specialista per visite o per consulti (con esclusione delle
visite odontoiatriche e ortodontiche nonché delle visite ginecologiche di controllo della gravidanza),
effettuate sia per la verifica di una sospetta patologia che per patologie già accertate, risultante dalla
documentazione medica fornita dall’Assicurato. Sono previste le visite omepatiche effettuate da medico
chirurgo omeopata (medico chirurgo iscritto al Registro nazionale dei Medici Omeopatici)
Modalità di erogazione delle prestazioni
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Le prestazioni sanitarie previste al presente comma, vengono accordate alle seguenti condizioni:
a.1) in caso di erogazione della prestazione tramite la procedura di Presa in Carico - presso Centri
Clinici Convenzionati e avvalendosi di professionisti medici convenzionati con la Centrale Operativa - il
pagamento verrà eseguito da Cattolica direttamente in favore del Centro Clinico Convenzionato o del
professionista medico convenzionato che ha provveduto all’erogazione delle prestazioni assicurative,
nei limiti stabiliti dal presente contratto e con applicazione di uno scoperto del 10% con il minimo di
€ 18,00 per visita o consulto, che resta a carico dell’Assicurato;
a.2) in assenza della procedura di Presa in Carico - e quindi con ricorso presso Centri Clinici non
Convenzionati e avvalendosi di professionisti medici non convenzionati - Cattolica provvederà al
rimborso delle spese mediche sostenute dall’Assicurato stesso (Assistenza Sanitaria Rimborsuale),
nei limiti previsti dal presente contratto e con applicazione di uno scoperto del 30% con il minimo di
€ 18,00 per visita o consulto, che resta a carico dell’Assicurato;
a.3) qualora le visite e i consulti siano effettuati esclusivamente a carico del Servizio Sanitario
Nazionale, Cattolica rimborsa i ticket sanitari a carico dell'Assicurato al 100% ed entro i limiti previsti
dal presente contratto.
a.4) le prestazioni del presente comma vengono rimborsate anche se effettuate per la Cura della
Psicosi; in tal caso gli scoperti previsti vengono elevati al 60% fermi i minimi previsti.
Polizza rimborso spese mediche dipendenti UBI BANCA Spa edizione 2018
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