PRIMADITUTTOSALUTE ASSIMOCO
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PRIMADITUTTOSALUTE ASSIMOCO
Contratto di Assicurazione
per proteggere e integrare
il reddito familiare da gravi
eventi conseguenti
a malattia e infortunio.
Il presente documento, contenente:
- Glossario
- Condizioni di Assicurazione
deve essere consegnato al Contraente prima
della sottoscrizione del documento di polizza.AREA CLIENTI La tua assicurazione a portata di mano L’Area Clienti Assimoco è il nostro modo di esserti sempre vicino. Uno spazio personale dove potrai trovare tutto ciò che riguarda le tue polizze: scadenze, documenti, sinistri aperti e molto altro. Iscriviti subito su assimoco.it, bastano pochi click! accedi a tutti i documenti controlla le scadenze segui un sinistro e molto altro! CON L’AREA CLIENTI ASSIMOCO PUOI: Monitorare lo stato di avanzamento di un sinistro Controllare le scadenze e dettagli delle tue polizze Accedere in ogni momento a tutti i documenti Controllare i valori di riscatto delle polizze vita Accedere ai contatti della tua filiale o della tua Agenzia REGISTRARSI È SEMPLICE, TI BASTA: 1. Il Codice Fiscale 2. Il numero di polizza 3. L’accesso alla tua casella di posta elettronica PER INFORMAZIONI: Via email all’indirizzo: areaclienti@assimoco.it Al numero verde: 800 97 68 68 Attivo dal lunedì al venerdì, festivi esclusi, dalle 8.30 alle 18.30 Nell'ambito dell'utilizzo dell'Area Riservata, il trattamento dei dati personali avverrà nel rispetto del regolamento UE 2016/679. Per visionare l'informativa relativa visita il sito www.assimoco.it
ASSICURAZIONE RIMBORSO SPESE MEDICHE, SOSTEGNO DEL REDDITO E SERVIZI DI
ASSISTENZA SANITARIA - ASSIMOCO
PRODOTTO “PRIMADITUTTO SALUTE ASSIMOCO”
Il presente documento, contenente:
- Generali di Assicurazione
- Glossario
deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione della polizza.
Mod. D844 CG 01 - Ed. 01/2016- Aggiornamento al 07/2019Condizioni Generali di assicurazione
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PRIMADITUTTO SALUTE ASSIMOCO
MOD. D844 CG 01 - Ed. 01/2016 - Aggiornamento al 07/2019
CONDIZIONI GENERALI CHE REGOLANO L’ASSICURAZIONE
ART. 1 - DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE/ASSICURATO
La Società presta il suo consenso all’assicurazione e determina il premio unicamente in base alle dichiarazioni rese
dal Contraente/Assicurato al momento della stipulazione del contratto. Le inesattezze e le reticenze del
Contraente/Assicurato relative alle circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare la
perdita totale o parziale dell’indennizzo, nonché la stessa cessazione dell’assicurazione ai sensi degli Artt. 1892, 1893
e 1894 del Codice Civile.
ART. 2 - DECORRENZA DELL’ASSICURAZIONE E PAGAMENTO DEL PREMIO
L’assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato nel contratto se il premio o la prima rata di premio sono
stati pagati, altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento del premio. I premi devono essere pagati
all’Intermediario Assicurativo al quale è assegnato il contratto oppure alla Società. Se il Contraente non paga i premi
o le rate di premio successivi, l’assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno successivo a quello
della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, fermi le successive scadenze ed il diritto della
Società al pagamento dei premi scaduti ai sensi dell’Art. 1901 del Codice Civile.
In caso di pagamento mensile effettuato tramite procedura SEPA, l’assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno
indicato nel contratto, o dalla data di emissione del contratto stesso se successiva, a condizione che lo stesso abbia
buon esito o, in caso contrario, che il pagamento sia effettuato entro 15 giorni.
Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successivi, l’assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 30°
giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, fermi le successive
scadenze ed il diritto della Società al pagamento dei premi scaduti ai sensi dell’Art. 1901 Codice Civile. Il premio è
sempre determinato per periodi di assicurazione di un anno, salvo il caso di contratti di durata inferiore, ed è
interamente dovuto anche se ne sia stato concesso il frazionamento in più rate.
ART. 3 - DURATA E PROROGA DELL’ASSICURAZIONE
In mancanza di disdetta data dalle parti mediante lettera raccomandata e/o messaggio di posta elettronica
certificata (PEC) spediti almeno 30 giorni prima della scadenza, l’assicurazione, purché di durata non inferiore
all’anno, è prorogata per un anno e così successivamente. Nei casi per i quali la legge o la polizza si riferiscono al
periodo di assicurazione, questo si intende stabilito nella durata di un anno, salvo che l'assicurazione sia stata
stipulata per una minor durata, in quest’ultimo caso esso coincide con la durata della polizza.
ART. 4 - PERSONE NON ASSICURABILI
Non sono assicurabili, indipendentemente dalla valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcolismo,
tossicodipendenza, infezione da H.I.V. Il manifestarsi di tali dipendenze o malattie durante il periodo di validità
dell’assicurazione, costituisce automatica causa di cessazione della stessa alla prima scadenza annuale successiva
alla manifestazione.
ART. 5 - LIMITE DI ETÀ
L’assicurazione è operante per le persone di età non superiore a 75 anni.
Tuttavia, per le persone che raggiungano tale età in corso di polizza, la stessa assicurazione mantiene la sua validità
fino alla scadenza del periodo assicurativo annuo successivo al compimento del 75° anno.
ART. 6 - RINUNCIA AL DIRITTO DI RIVALSA
Per le prestazioni conseguenti a malattia e/o infortunio, nel caso l’evento sia imputabile a responsabilità di terzi, la
Società rinuncia ad avvalersi del diritto di surrogazione previsto dall’Art. 1916 del Codice Civile.
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ART. 7 - FORMA DELLE COMUNICAZIONI
Tutte le comunicazioni alle quali il Contraente e l’Assicurato sono tenuti devono essere fatte in forma scritta.
ART. 8 - ASSICURAZIONI PER CONTO ALTRUI
Qualora la presente assicurazione sia stipulata per conto altrui, gli obblighi derivanti dal contratto devono essere
adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall’Assicurato, ai sensi di
quanto disposto dall’Art. 1891 del Codice Civile.
ART. 9 - TERMINI DI ASPETTATIVA/CARENZA CONTRATTUALE
Fermo il disposto dell’Art. 2, l’assicurazione decorre dalle ore 24 del:
- giorno di decorrenza del contratto per gli infortuni verificatisi dopo tale data;
- sessantesimo giorno successivo a quello di decorrenza del contratto per le malattie insorte dopo la stipulazione
del contratto.
Qualora il presente contratto sia stato emesso, senza soluzione di continuità, in sostituzione di altro contratto emesso
dalla Società e riguardante gli stessi assicurati e identica garanzia assicurata, il termine di aspettativa di cui sopra si
applica:
- dal giorno di decorrenza della garanzia di cui al contratto sostituito per le prestazioni ed i massimali da
quest’ultimo risultanti;
- dal giorno di decorrenza della garanzia di cui al presente contratto, limitatamente alle maggiori somme e diverse
prestazioni da esso previste.
In caso di variazioni intervenute nel corso del presente contratto, i termini di aspettativa sopra indicati decorrono
dalla data della variazione stessa per le maggiori somme e le diverse persone o prestazioni assicurate.
ART. 10 - RISCHI ESCLUSI DALL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione non opera per:
a) le conseguenze dirette di infortunio e/o di malattia insorti, diagnosticati o curati anteriormente alla stipulazione
del contratto di assicurazione e non dichiarati alla Società;
b) le cure, i trattamenti terapeutici e gli interventi per l’eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni
preesistenti alla stipulazione del contratto di assicurazione;
c) le malattie, le cure, i trattamenti terapeutici conseguenti ad abuso di alcolici, ad uso di allucinogeni, nonché ad
uso non terapeutico di psicofarmaci o stupefacenti;
d) le cure e gli interventi di chirurgia plastica a scopo estetico, salvo quelli a scopo ricostruttivo (anche stomatologici)
dovuti alla conseguenza diretta dell’infortunio e/o della malattia;
e) le cure e i trattamenti terapeutici in genere con finalità dietologiche, inclusi quelli non riconosciuti dalla medicina
ufficiale;
f) le cure, i trattamenti terapeutici, i ricoveri per malattie mentali e disturbi psichici in genere, comprese le
malattie/patologie nevrotiche e le sindromi ansiose/depressive;
g) le cure e le degenze in case di riposo, di convalescenza o di strutture di soggiorno per cure termali anche se
avvenuti nell’ambito dell’Istituto di Cura;
h) le cure e le degenze dovute alla non autosufficienza permanente dell’Assicurato per la quale è richiesta
l’assistenza di terzi per effettuare gli atti della vita quotidiana;
i) i ricoveri di lungo degenza aventi carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento;
j) i ricoveri per interruzione volontaria non terapeutica della gravidanza, incluse le eventuali conseguenze; le visite,
gli accertamenti diagnostici, i trattamenti terapeutici per infertilità e/o finalizzate alla fecondazione artificiale,
al trattamento della fertilità e dell’impotenza;
k) le cure, i trattamenti terapeutici, i ricoveri in conseguenza di infortuni derivanti da azioni dolose, compiute o
tentate, da parte dell’Assicurato incluse quelle effettuate volontariamente contro la sua persona;
l) gli infortuni sofferti in conseguenza di sport che costituiscono l’attività professionale dell’Assicurato;
m) le cure odontoiatriche e delle parodontopatie, incluse le protesi dentarie e i trattamenti di implantologia;
n) i ricoveri finalizzati ad accertamenti e/o terapie fisiche che per la loro natura possono essere effettuati in
ambulatorio;
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o) i ricoveri finalizzati ad interventi chirurgici per la sostituzione di qualunque tipo di protesi, la presente esclusione
non trova applicazione per quanto previsto all’Art. 19 lettera E);
p) le conseguenze dirette od indirette di trasmutazioni o assestamenti energetici del nucleo dell’atomo, naturali o
provocati, le accelerazioni di particelle atomiche (fissione o fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine
acceleratrici, raggi x, ecc.), come pure le radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche
e le conseguenze di esposizioni a radiazioni ionizzanti;
q) le conseguenze di infortuni e malattia causate da guerre, insurrezioni, tumulti popolari, atti violenti o aggressivi,
cui l’Assicurato abbia preso parte attiva;
r) le conseguenze di infortuni e malattia causate da movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche e altri eventi naturali.
ART. 11 - LIMITI TERRITORIALI
L’assicurazione vale per il mondo intero per gli Assicurati residenti in Italia, fermo restando che l’indennizzo sarà
corrisposto in Euro. Le prestazioni per “Interventi Veramente Importanti” all’Estero saranno concesse previa
autorizzazione del Network e nei casi in cui non possano essere ottenute in Italia in tempi che ne compromettano
l’efficacia terapeutica. Resta facoltà dell’Assicurato, senza autorizzazione del Network, sottoporsi alle prestazioni per
“Interventi Veramente Importanti” in strutture all’Estero, ma in tal caso le prestazioni saranno soggette all’applicazione
degli scoperti e delle franchigie previsti per le strutture non convenzionate.
ART. 12 - DETERMINAZIONE DEL PREMIO/ADEGUAMENTO ANNUALE
Il premio di polizza è determinato in base all’età di ciascun Assicurato al momento della stipulazione della polizza
stessa. Per le annualità successive, il premio – con esclusione di quello relativo alla garanzia Assistenza - viene
rideterminato ad ogni scadenza annua, applicando ad ogni assicurato il coefficiente corrispondente all’età compiuta
alla data del rinnovo, secondo la Tabella “Coefficienti di adeguamento del premio per età” riportata nell’Allegato A.
Il premio della nuova annualità verrà variato in proporzione al rapporto tra il nuovo coefficiente, relativo all’età
compiuta al rinnovo, e il coefficiente relativo all’annualità precedente.
ART. 13 - CONTROVERSIE/ARBITRATO IRRITUALE
Ferma la facoltà di ricorso al giudice ordinario competente, le controversie di natura medica o riguardanti l’applicazione
dei criteri di liquidazione possono essere demandate per iscritto ad un collegio di tre medici nominati uno per parte ed
il terzo di comune accordo o in caso contrario dal Consiglio dell’Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo ove
deve riunirsi il collegio dei medici. Il Collegio Medico risiede nel comune sede di istituto di medicina legale di residenza
dell’Assicurato. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per
la metà delle spese e competenze per il terzo medico. È data facoltà al Collegio Medico di rinviare ove ne riscontri
l’opportunità, l’accertamento definitivo della patologia e/o dei postumi invalidanti ad epoca da definirsi dal Collegio
stesso, nel qual caso il Collegio può intanto concedere una provvisionale sull’indennizzo. Le decisioni del Collegio Medico
sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge e sono vincolanti per le parti, le quali
rinunciano fin d’ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I
risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per
ognuna delle parti.
ART. 14 - DENUNCIA DEL SINISTRO E OBBLIGHI DEL CONTRAENTE/ASSICURATO
Ferme le modalità di gestione e denuncia del sinistro previste alla Sezione “NORME PER LA LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI”,
in caso di utilizzo della forma di ASSISTENZA MISTA e/o INDIRETTA (Art. 32 Lettere B e C), il Contraente, l’Assicurato o
ogni altro soggetto che agisce per conto dei medesimi devono presentare il modulo di richiesta di rimborso spese alla
Società entro 60 giorni dalla data dell’evento o appena ne abbiano avuto la possibilità, ma comunque non oltre il 30°
giorno successivo alla scadenza annuale del contratto assicurativo. L’inadempimento di tale obbligo può comportare
la perdita totale o parziale del diritto al rimborso delle spese sostenute, ai sensi dell’Art. 1915 del Codice Civile, qualora
il ritardo sia causa di comprovato pregiudizio per l’assicuratore. L’Assicurato, i suoi familiari o i suoi aventi diritto
devono consentire la visita di medici della Società e qualsiasi indagine o accertamento che questa ritenga necessari, a
tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l’assicurato stesso. Il pagamento
dell’indennizzo viene effettuato in Italia e in valuta corrente.
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Il rimborso delle spese sostenute all’estero in valute diverse dall’Euro avverrà applicando il cambio contro Euro, come
da rilevazioni della Banca Centrale Europea desunto dalle pubblicazioni sui principali quotidiani economici a tiratura
nazionale o, in sua mancanza, quello contro dollaro U.S.A.
Il rimborso verrà effettuato al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta.
ART. 15 - ONERI FISCALI
Gli oneri fiscali relativi all’assicurazione sono a carico del Contraente.
ART. 16 - RINVIO ALLE NORME DI LEGGE
Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme della legge italiana.
ART. 17 - FORO COMPETENTE
Foro competente, a scelta della parte attrice, è quello del luogo di residenza o sede del convenuto ovvero quello del
luogo ove ha sede la residenza dell’Assicurato o dell’avente diritto.
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CONDIZIONI CHE REGOLANO LE PRESTAZIONI ASSICURATIVE
Premessa
La Società in base alle dichiarazioni rese nel/i questionario/i anamnestico/i, che formano parte integrante del presente
contratto, si impegna a garantire le prestazioni sotto esposte alle condizioni espressamente previste nelle presenti
condizioni di assicurazione.
Prestazione A Interventi Veramente Importanti
Prestazione B Gravi Patologie
Prestazione C Sostegno Temporaneo al Reddito
Prestazione D Garanzie di Assistenza e di orientamento sanitario
Prestazione E Accesso Network Strutture Sanitarie ed Odontoiatriche
La gestione delle prestazioni è affidata da Assimoco S.p.A. a Blue Assistance, Società di Servizi specializzata nel settore
sanitario. Pertanto, tutte le prestazioni indicate garantite da Assimoco S.p.A. saranno gestite per il tramite di Blue
Assistance. Per maggiori dettagli si rimanda alla sezione CONDIZIONI CHE REGOLANO LE PRESTAZIONI DEI SERVIZI DI
ASSISTENZA E ORIENTAMENTO.
Per usufruire dei servizi, l’Assicurato stesso, o qualsiasi altra persona che agisca in sua vece, deve contattare la
Centrale Operativa telefonando, ai numeri:
DALL’ITALIA DALL’ESTERO
800194900 +39 02 84109446
La gestione dei sinistri è affidata da Assimoco S.p.A. a Blue Assistance, Società di Servizi specializzata nel settore
sanitario. Per maggiori dettagli sulla gestione dei sinistri si rimanda alla sezione “NORME PER LA LIQUIDAZIONE DEI
SINISTRI”.
PRESTAZIONE A - OBBLIGATORIA
ART. 18 - INTERVENTI VERAMENTE IMPORTANTI
La Società rimborsa, nel limite del massimale indicato nella scheda di polizza, le spese effettivamente sostenute
dall’Assicurato a seguito di uno degli “Interventi Veramente Importanti” indicati al successivo Art. 19 in conseguenza
di un infortunio e/o di una malattia.
Nei limiti di cui Art. 26 saranno rimborsate le spese relative a:
Intervento chirurgico
Gli onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’intervento, i
diritti di sala operatoria e per il materiale di intervento, inclusi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicate nel
corso dell’intervento.
Assistenza sanitaria durante il ricovero
L’assistenza medica, le consulenze medico specialistiche, l’assistenza infermieristica, gli esami e gli accertamenti
diagnostici, i medicinali erogati dalla struttura sanitaria durante il ricovero.
Rette di degenza
Prestazioni sanitarie precedenti al ricovero
Gli esami e gli accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici per visite specialistiche, effettuati anche al di fuori
dell’Istituto di cura nei 120 giorni precedenti il ricovero, a condizione che siano resi necessari dalla malattia e/o
infortunio che danno origine al ricovero con Intervento Veramente Importante.
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Prestazioni sanitarie successive al ricovero
Gli esami e gli accertamenti diagnostici, i medicinali prescritti dal medico all’atto della dimissione dall’Istituto di Cura, le
prestazioni mediche (incluse le visite specialistiche) ed infermieristiche, i trattamenti fisioterapici e rieducativi (incluse
le terapie di agopuntura effettuate da medico specialista), le cure termali (escluse le spese alberghiere) effettuate nei
120 giorni successivi dal termine del ricovero e rese necessarie dall’Intervento Veramente Importante.
Trapianto di organo
Nel caso di trapianto di organo conseguente ad infortunio e/o malattia, oltre alle spese riferite al ricovero, saranno
rimborsate le spese necessarie per il prelievo dell’organo dal donatore, incluse quelle per il trasporto fino al luogo
dell’intervento. Qualora la donazione pervenisse da soggetto vivente, sono comprese le spese per le prestazioni
sanitarie a cui è sottoposto il donatore quali: intervento chirurgico per l’espianto, assistenza sanitaria durante il ricovero
e rette di degenza.
Trasporto sanitario con autoveicolo
Per il trasporto dell’Assicurato fino all’Istituto di Cura e il rientro alla propria abitazione effettuato con qualsiasi
autoveicolo dotato di apposite attrezzature sanitarie ed adibito al trasporto di persone che necessitano di assistenza
medica. Tali spese saranno rimborsate fino ad un importo massimo di € 5.000,00.
Trasporto sanitario con velivolo sanitario
Per il trasporto dell’Assicurato fino all’Istituto di Cura e il rientro alla propria abitazione effettuato con aereo e/o velivolo
sanitario. Tali spese saranno rimborsate fino ad un importo massimo di € 10.000,00.
Accompagnatore dell’Assicurato
Per il vitto e il pernottamento in Istituto di cura o struttura alberghiera, ove non sussista disponibilità ospedaliera, per
un accompagnatore dell’Assicurato. Esclusivamente se il ricovero avviene in Istituto di Cura non convenzionato con il
Network, tali spese saranno rimborsate nel limite di Euro 50,00 per giornata e per un massimo di 30 giorni per
ricovero.
Ospedalizzazione domiciliare - attrezzature paramediche
Per l’acquisto o noleggio delle seguenti attrezzature paramediche:
- Stampelle
- Sedia a rotelle
- Letto ortopedico
- Materasso antidecubito
Tali spese saranno rimborsate fino ad un importo massimo di € 350,00.
Assistenza infermieristica privata durante il ricovero
Per l’assistenza infermieristica individuale svolta da professionista privato. Tali spese saranno rimborsate nel limite di
Euro 60,00 per giornata e per un massimo di 30 giorni per ricovero.
Supporto Psicologico
Per l’assistenza psicologica dell’Assicurato svolta da professionista privato nei 30 giorni successivi alla dimissione. Tali
spese saranno rimborsate fino ad un importo massimo di € 1.000,00.
Avvertenza: per le garanzie Trasporto sanitario, Ospedalizzazione domiciliare, Assistenza infermieristica e Supporto
Psicologico l’Assicurato può richiedere assistenza alla Centrale Operativa sia per l’organizzazione sia per l’erogazione
delle prestazioni. Il costo delle prestazioni verrà rimborsato successivamente nei termini e nei limiti previsti dalla
presente garanzia Interventi Veramente Importanti.
Day Surgery per Intervento Veramente Importante
Nel caso di ricovero in Day Surgery saranno rimborsate le spese per le medesime prestazioni previste durante il ricovero,
comprese quelle per il trasporto.
Interventi di chirurgia neonatale per la correzione di malformazioni congenite
Gli interventi di chirurgia, anche non rientranti nell’elenco, in conseguenza di malformazioni e/o difetti fisici congeniti
del nascituro dell’Assicurato, a condizione che siano effettuati entro 6 mesi dalla nascita. Sono ricompresi anche gli
interventi chirurgici sul feto. Le spese verranno rimborsate nel caso in cui il concepimento sia avvenuto successivamente
all’ingresso in garanzia della madre.
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Assistenza Sanitaria Nazionale - Indennità sostitutiva
La presente assicurazione si intende prestata indipendentemente o ad integrazione del Servizio Sanitario Nazionale. Se
tutte le spese di ricovero per Intervento Veramente Importante sono a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, la
Società corrisponderà un’indennità di Euro 200,00 per ogni giorno di ricovero con pernottamento e fino ad un massimo
di 80 giorni.
ART. 19 - ELENCO INTERVENTI VERAMENTE IMPORTANTI
Saranno rimborsate le spese relative all’effettuazione dei seguenti Interventi:
A) Tutti gli interventi resi necessari per l’asportazione, totale o parziale, di tumori maligni. Sono inoltre compresi i
necessari interventi di chirurgia plastica ricostruttiva in conseguenza dell'asportazione di cui sopra, ivi incluso il costo
di eventuali protesi applicate. Sono altresì compresi i tumori benigni al cervello e al midollo spinale.
B) Tutti gli interventi di trapianto d’organo compresi il trapianto di midollo osseo e di cellule staminali.
C) Interventi di cardiochirurgia compreso il costo delle protesi valvolari (con esclusione di quelli di cardiologia
interventistica come ad esempio. Stenting, PTCA, ecc.) per:
- tutti gli interventi a cuore chiuso;
- tutti gli interventi a cuore aperto;
- impianto di pace-maker e successivi riposizionamenti.
D) Interventi di chirurgia vascolare (con esclusione di quelli di cardiologia interventistica come ad esempio. Stenting,
PTCA, ecc.) compreso il trattamento delle lesioni traumatiche ed il costo delle protesi:
- sull'aorta;
- sulle arterie degli arti e del collo;
- sulla vena cava superiore (resezione di altri vasi toracici con anastomosi);
- sulla vena cava inferiore (resezione di vene addominali con anastomosi).
E) Interventi ortopedici di impianto o sostituzione di protesi di anca, femore, ginocchio, gomito, spalla, polso, caviglia,
ivi incluso il costo della protesi.
F) Interventi di chirurgia pediatrica - effettuati non oltre il 16° anno di età - per cisti e tumori del bambino di origine
bronchiale, intestinale e nervosa (sistema nervoso). Inoltre, si ricomprendono (se rientranti in garanzia) gli interventi
chirurgico per le seguenti malformazioni e difetti fisici:
- Cranio bifido con meningocefalocele;
- Idrocefalo ipersecretivo (derivazione ventricolare interna ed esterna);
- Intervento di riparazione per fistole esofagee;
- Intervento di riparazione di torace ad imbuto e torace carenato;
- Intervento di riparazione di ernia diaframmatica;
- Stenosi congenita del piloro [Piloroplastica];
- Occlusione intestinale del neonato per ileo meconiale: resezione con anastomosi primitiva [altra resezione
parziale dell'intestino tenue];
- Megauretere;
- Megacolon;
- Spina bifida: meningocele o mielomeningocele.
Gli interventi sopra indicati, incluse le patologie congenite, sono compresi a parziale deroga di quanto previsto
dall’Art. 10 - lettera b), fermo quanto previsto all’Art 10 - lettera a).
G) Interventi di chirurgia uro-genitale di/per:
- fistola vescico-intestinale, vescico-vaginale, retto vaginale, ureterale;
- ileocisto plastica; colecisto plastica;
- estrofia della vescica;
- incontinenza urinaria;
- metroplastica;
- nefrectomia totale; surrenalectomia; cistectomia totale;
- ricostruzione vescicale;
- prostatectomia totale;
- orchiectomia.
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ART. 20 - MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLA PRESTAZIONE
Fermo quanto previsto alla “NORME PER LA LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI”, il rimborso delle spese sarà effettuato secondo
le seguenti modalità:
- per le prestazioni erogate da Istituti di cura privati o pubblici convenzionati con il Network, tutte le spese relative
saranno liquidate direttamente alle strutture sanitarie convenzionate fino all’importo del massimale assicurato.
- per le prestazioni erogate da Istituti di cura privati o pubblici non convenzionati con il Network, tutte le spese
relative alle prestazioni erogate saranno liquidate direttamente all’Assicurato fino all’importo del massimale
assicurato, fatta salva l’applicazione di uno scoperto del 20% con il massimo di Euro 5.000,00.
PRESTAZIONE B - (valida se attivata la Prestazione A)
ART. 21 - GRAVI PATOLOGIE
La Società indennizza all’Assicurato il capitale assicurato indicato in polizza, in caso di insorgenza durante il periodo
assicurativo di una delle “Gravi Patologie” descritte al successivo Art. 22 che abbia comportato all’Assicurato
un’invalidità permanente superiore al 5%.
ART. 22 - ELENCO GRAVI PATOLOGIE
Sarà indennizzato il capitale assicurato per le seguenti Gravi Patologie:
1) Tumore Maligno (Cancro): crescita incontrollata e diffusione di cellule maligne con invasione dei tessuti. Sono
incluse le patologie oncoematologiche con analoghe caratteristiche di malignità (leucemia, linfoma di Hodgkin e
linfoma Non-Hodgkin ecc.). Sono esclusi i tumori in situ ed i tumori della pelle ad eccezione del melanoma dal II
stadio di Clark in poi (melanoma con diffusione oltre l’epidermide - strato superficiale della pelle).
2) Infarto acuto del Miocardio: la morte di una porzione del muscolo cardiaco documentata da specifici accertamenti
strumentali e di laboratorio e/o da cartella clinica rilasciata post ricovero.
3) Ictus Cerebrale: necrosi del tessuto cerebrale dovuta ad insufficiente afflusso di sangue o ad emorragia. Sono esclusi
gli attacchi ischemici transitori (TIA), le lesioni da trauma del tessuto cerebrale o dei vasi sanguigni e le emorragie
secondarie in una lesione cerebrale preesistente (ad es. aneurisma cerebrale o malformazione vascolare).
4) Trapianto d’organo come ricevente: ritenuto clinicamente indispensabile per il trattamento di insufficienza
irreversibile dell’organo come da documentazione specialistica (cartella clinica) dei seguenti organi:
- Cuore;
- Polmone;
- Fegato;
- Rene;
- Pancreas;
- Midollo spinale.
5) Malattia dei motoneuroni (SLA e altre): diagnosi da parte di uno specialista neurologo di clinica o Istituto
universitario di neurologia. Deve essere presente un danno neurologico funzionale permanente con evidenze
obiettive di disfunzione motoria in forma persistente e continua per almeno 3 mesi.
6) Malattia di Parkinson: la cui diagnosi precisa sia effettuata da un medico neurologo sulla base dei necessari criteri
clinici.
7) Ustioni gravi: ustioni di terzo grado che interessano almeno il 30% della superficie corporea, lasciando altresì
reliquati funzionali e non solo estetici.
8) Perdita della vista: perdita della vista ad entrambi gli occhi (cecità assoluta, moto manu, conta dita).
ART. 23 - MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLA PRESTAZIONE
L’erogazione della prestazione “Gravi Patologie” è vincolata all’acquisto da parte dell’Assicurato della prestazione
“Interventi Veramente Importanti”.
Mod. D844 CG 01 - Ed. 01/2016- Aggiornamento al 07/2019Prestazioni assicurative
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Fermo quanto previsto alla “NORME PER LA LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI”, la liquidazione dell’indennizzo sarà soggetta
a preventiva verifica della documentazione medica da parte della Società. Dopo la liquidazione del capitale assicurato
la prestazione si estingue definitivamente e nessuna ulteriore liquidazione è prevista alla diagnosi di una seconda
Grave Patologia o di decesso successivo, mentre il premio pagato resta interamente acquisito dalla Società. Restano
operanti le altre Prestazioni acquistate dall’Assicurato, ferma la sua facoltà di recedere dal contratto in base a quanto
previsto dalle Condizioni Generali di Assicurazione.
PRESTAZIONE C - (valida se attivata la Prestazione A)
ART. 24 - SOSTEGNO TEMPORANEO AL REDDITO
A seguito di ricovero per uno degli eventi previsti dalla prestazione “Interventi Veramente Importanti”, la Società
corrisponderà, a titolo di Sostegno Temporaneo al Reddito, la somma mensile indicata nella scheda di polizza – per un
periodo pari a 6 mensilità - a condizione che:
- la durata del ricovero sia pari o superiore a 5 giorni;
- il periodo di convalescenza e riabilitazione sia di durata pari o superiore a 30 giorni, anche per ricovero di durata
inferiore a 5 giorni.
La Società, fermo quanto sopra indicato, corrisponderà ad uno dei genitori (a condizione che abbia acquistato la garanzia
“Sostegno al Reddito”) la somma mensile indicata nella scheda di polizza, nel caso in cui il figlio di età uguale o inferiore
a 16 anni compiuti:
- risulti Assicurato per la prestazione “Interventi Veramente Importanti”;
- sia sottoposto ad uno degli Interventi Veramente Importanti.
In caso di Intervento Veramente Importante sul feto o sul neonato (nei primi 6 mesi di vita) la Società corrisponderà la
somma mensile indicata in polizza per un periodo pari a 3 mensilità.
ART. 25 - MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLA PRESTAZIONE
L’erogazione della prestazione “Sostegno Temporaneo al Reddito” è vincolata all’acquisto da parte dell’Assicurato
della prestazione “Interventi Veramente Importanti”.
Fermo quanto previsto alla “NORME PER LA LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI”, la liquidazione dell’indennizzo sarà soggetta
a verifica della documentazione medica - cartella clinica e altra documentazione idonea - da parte della Società.
ART. 26 - SOMME E CAPITALI ASSICURATI/SCOPERTI E FRANCHIGIE
Le prestazioni sono prestate per le somme, i capitali e l’applicazione degli scoperti e franchigie seguenti:
PRESTAZIONE SOMMA/CAPITALE ASSICURATO SCOPERTO
Interventi Veramente Importanti € 100.000,00 per persona e per Nessuno: con utilizzo del Network
annualità assicurativa
20% di ciascun sinistro con il massimo di
€ 5.000,00: senza utilizzo del Network
Gravi patologie 1° opzione: € 10.000,00 Nessuno
2° opzione: € 20.000,00 Nessuno
Sostegno temporaneo al reddito 1° opzione: € 1.000,00 Nessuno
2° opzione: € 2.000,00 Nessuno
Mod. D844 CG 01 - Ed. 01/2016- Aggiornamento al 07/2019Prestazioni di servizio e orientamento sanitario
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CONDIZIONI CHE REGOLANO LE PRESTAZIONI DEI
SERVIZI DI ASSISTENZA E ORIENTAMENTO SANITARI
PREMESSA
La gestione delle prestazioni e dei servizi di assistenza e orientamento sanitari è affidata da Assimoco S.p.A. a Blue
Assistance, Società di Servizi specializzata nel settore sanitario. Pertanto, tutte le prestazioni indicate garantite da
Assimoco S.p.A. saranno gestite per il tramite di Blue Assistance.
Assimoco S.p.A., lasciando invariati la portata ed i limiti della prestazione, ha la facoltà di affidare tali servizi ad altra
società autorizzata. In tale caso verrà comunicata al Contraente la nuova società senza che ciò possa costituire motivo
di risoluzione di contratto.
Per usufruire delle prestazioni e servizi di assistenza e orientamento sanitari di seguito indicati agli
Artt. 27, 28 e 29, l’Assicurato stesso, o qualsiasi altra persona che agisca in sua vece, deve contattare la Centrale
Operativa telefonando, ai numeri:
DALL’ITALIA DALL’ESTERO
800194900 +39 02 84109446
Comunicando:
- le proprie generalità;
- il numero di polizza;
- il tipo di assistenza richiesta;
- il numero di telefono del luogo di chiamata e l’indirizzo, anche temporaneo.
La Centrale Operativa è a disposizione degli Assicurati negli orari stabiliti dagli Articoli sopra riportati per le
prestazioni previste.
Gli interventi di assistenza devono essere esclusivamente disposti dalla Centrale Operativa pena la decadenza del
diritto alle prestazioni previste dalla garanzia.
L’Assicurato deve altresì produrre, se richiesta dalla Centrale Operativa, copia della cartella clinica completa, a tal fine
sciogliendo dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato. Assimoco ha facoltà di richiedere qualsiasi
documentazione a comprova dell’evento che ha determinato la prestazione fornita.
PRESTAZIONE D - OBBLIGATORIA
ART. 27 - SERVIZI E GARANZIE DI ASSISTENZA ATTIVABILI TRAMITE LA CENTRALE OPERATIVA 24 ORE SU 24 ORE.
A) Consigli medici
La centrale Operativa mette a disposizione il proprio servizio di consulenza medica per informazioni e consigli:
- sui primi provvedimenti d’urgenza da adottare in caso di infortunio e/o malattia;
- sui medicinali commercializzati in Italia, su composizione, equivalenza prodotti, posologia, eventuali
controindicazioni e sul reperimento delle farmacie di turno.
B) Invio di un medico generico
Invio di medico generico in caso di necessità di visita medica urgente. Qualora nessuno dei medici convenzionati con la
Centrale Operativa sia immediatamente disponibile la stessa organizza, in alternativa ed in accordo con l’Assicurato, il
trasferimento di quest’ultimo in una struttura sanitaria mediante autovettura, ambulanza o altri mezzi adatti alla
circostanza. Il costo della prestazione è a totale carico dell’Assicurato.
C) Invio di un medico specialista
Invio di medico specialista in caso di necessità di visita medica urgente. Qualora nessuno dei medici convenzionati con
la centrale operativa sia immediatamente disponibile la stessa organizza, in alternativa ed in accordo con l’Assicurato,
il trasferimento di quest’ultimo in una struttura sanitaria mediante autovettura, ambulanza o altri mezzi adatti alla
circostanza. Il costo della prestazione è a totale carico dell’Assicurato.
Mod. D844 CG 01 - Ed. 01/2016- Aggiornamento al 07/2019Prestazioni di servizio e orientamento sanitario
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ART. 28 - SERVIZI DI ASSISTENZA ED ORIENTAMENTO SANITARI ATTIVABILI TRAMITE LA CENTRALE OPERATIVA DALLE
ORE 08:00 ALLE 18:00 DEI GIORNI FERIALI E DALLE ORE 08:00 ALLE ORE 12:00 DEL SABATO.
A) Prenotazione di visita pediatrica
Prenotazione nell’ambito del circuito convenzionato di una visita pediatrica a tariffa agevolata una volta per anno
assicurativo fino ai 16 anni di età. Il costo della prestazione è a totale carico dell’Assicurato.
B) Informazioni donne partorienti/nascita bambino
Tutte le donne assicurate, in caso di gravidanza a “rischio” che ha avuto inizio dopo la conclusione del contratto, possono
contattare la Centrale Operativa per informazioni e consigli. Tutte le donne assicurate, in caso di gravidanze che hanno
avuto inizio dopo la conclusione del contratto, possono contattare telefonicamente la Centrale Operativa e avere
consigli sui piccoli problemi che può avere il bambino nei suoi primi 3 (tre) mesi di vita (coliche, intolleranze, ecc.).
C) Banca cellule staminali del cordone ombelicale
Servizio, a seguito di parto dell’Assicurata, di crioconservazione privata delle cellule staminali del cordone ombelicale e
di assistenza a tutte le fasi preliminari presso primaria Struttura europea convenzionata.
L’attivazione della prestazione deve essere richiesta entro 60 giorni dalla data presunta del parto, tramite la Centrale
Operativa. Il costo della prestazione è a totale carico dell’Assicurato.
D) Check-up donna/uomo
L’Assicurato può richiedere, una volta per anno assicurativo, l’effettuazione di un check-up comprendente le gli esami
sotto indicati usufruendo di tariffe agevolate. Il costo della prestazione è a totale carico dell’Assicurato.
DONNA in età tra 20 e 49 anni
Esame Diagnostico
Emocromo completo con formula Anemia
AST (transaminasi aspartato transferasi Malattie epatiche
ALT (transaminasi alanina transferasi) Malattie epatiche
Gamma GT (gamma glutammil trans peptidasi) Malattie epatiche
Esame urino chimico - fisico completo Vie urinarie e vescica
Trigliceridi Grasso nel sangue
Creatinina Malattie renali
Azotemia Malattie renali
Colesterolo totale Grassi nel sangue
Colesterolo HDL Grassi nel sangue
Visita ginecologica + Pap-test Cancro al collo dell'utero
DONNA in età tra 50 e 70 anni
Ulteriori Esami in aggiunta ai precedenti Diagnostico
Glicemia Diabete mellito
Emoglobina glicosilata Diabete mellito
Visita senologica + mammografia Tumore seno
T3 - T4 - TSH Tiroide
UOMO in età tra 20 e 49 anni
Esame Diagnostico
Emocromo completo con formula Anemia
AST (transaminasi aspartato transferasi Malattie epatiche
ALT (transaminasi alanina transferasi) Malattie epatiche
Gamma GT (gamma gluttammil trans peptidasi) Malattie epatiche
Esame urino chimico - fisico completo Vie urinarie e vescica
Trigliceridi Grasso nel sangue
Creatinina Malattie renali
Azotemia Malattie renali
Colesterolo totale Grassi nel sangue
Colesterolo HDL Grassi nel sangue
Visita Cardiologica + ECG Scompensi cardiaci
Mod. D844 CG 01 - Ed. 01/2016- Aggiornamento al 07/2019Prestazioni di servizio e orientamento sanitario
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UOMO in età tra 50 e 70 anni
Ulteriori Esami in aggiunta ai precedenti Diagnostico
Glicemia Diabete mellito
Emoglobina glicosilata Diabete mellito
PSA Tumore prostatico
Ecocolordoppler TSA (tronchi sovra-aortici) Ictus (Stroke)
E) Second Opinion
La Second Opinion è rivolta all’Assicurato affetto da una “Grave Patologia” o che debba affrontare un “Intervento
Veramente Importante”, così come definiti agli Artt. 19 e 22 del presente fascicolo, per i quali sia già stata formulata
una diagnosi o un approccio terapeutico e l’Assicurato ritenga opportuno richiedere un approfondimento o una seconda
valutazione clinico-diagnostica. L’Assicurato potrà rivolgersi ai medici della Centrale Operativa di Blue Assistance e
illustrare il caso clinico per il quale viene richiesta la seconda opinione medica. Questi forniranno indicazione
all’Assicurato su tutta la documentazione che dovrà presentare al suo medico curante (cartella clinica o equipollente,
esiti di esami diagnostici, referti di visite specialistiche, immagini radiografiche o quant’altro necessario). Il medico
curante, a suo giudizio, contatterà i medici della Centrale Operativa, e, di concerto con loro, valuterà necessità ed
appropriatezza della richiesta di Second Opinion. Nel caso in cui entrambi i medici ritenessero necessaria la Second
Opinion, l’Assicurato disporrà l’inoltro, a sue spese e cura, di tutta la suddetta documentazione alla Centrale
Operativa di Blue Assistance.
Una volta raccolta e visionata la documentazione, i medici della Centrale Operativa provvederanno a:
- individuare, grazie alla partnership di Blue Assistance con poli scientifico-sanitari di eccellenza, la struttura (ed al
suo interno l’equipe medica e gli specialisti) più qualificata e più appropriata per l’esame del caso;
- elaborare eventuali quesiti di approfondimento;
- trasmettere, tramite la Centrale Operativa, la documentazione alla struttura prescelta.
La struttura, eseguite le opportune valutazioni cliniche e diagnostiche ed ottenuti i pareri da parte dei propri medici
specialisti, formulerà una risposta scritta di seconda opinione medica che verrà inviata all’Assicurato, unitamente alla
documentazione medica originale da questi precedentemente prodotta, per il tramite della Centrale Operativa di Blue
Assistance.
F) Diagnostica domiciliare post ricovero
Nei 10 giorni successivi alle dimissioni ospedaliere, qualora l’Assicurato sia impossibilitato a muoversi dalla propria
residenza la Centrale Operativa organizza presso il domicilio dell’Assicurato massimo 2 (due) prestazioni sanitarie per
sinistro fra i seguenti servizi:
- esami del sangue;
- elettrocardiogramma;
- ecocardiogramma;
- ecografia semplice;
- ecodoppler.
Nel caso in cui gli esami non possano essere effettuati presso la residenza dell’Assicurato, la Centrale Operativa
provvede ad organizzare, in alternativa ed in accordo con l’Assicurato, il suo trasferimento in una struttura sanitaria
mediante autovettura, o altri mezzi adatti alla circostanza, il cui costo rimane a carico della Società. In quest’ultimo caso
il costo della prestazione sanitaria effettuata nella struttura rimane a carico dell’Assicurato.
G) Servizi sanitari post ricovero
Nei 10 giorni successivi alle dimissioni ospedaliere, a seguito di ricovero di durata pari o superiore a 10 giorni, la Centrale
Operativa invia una persona presso il domicilio dell’Assicurato per svolgere una o più delle seguenti mansioni:
- collaboratrice domestica;
- consegna medicinali;
- consegna generi alimentari;
- dog sitter.
Il costo rimane a carico di Assimoco S.p.A. fino alla concorrenza di € 600,00 per sinistro.
Mod. D844 CG 01 - Ed. 01/2016- Aggiornamento al 07/2019Prestazioni di servizio e orientamento sanitario
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H) Assistenza professionale domiciliare per famigliare non autosufficiente
In caso di familiare convivente non autosufficiente che necessiti di assistenza professionale domiciliare, la Centrale
Operativa invia, durante il periodo di ricovero dell’Assicurato, il relativo personale al domicilio dell’Assicurato. Il costo
rimane a carico di Assimoco S.p.A. fino alla concorrenza di € 600,00 per sinistro.
I) Interprete all’estero
Qualora l’Assicurato venga ricoverato all’estero in una struttura sanitaria e vi sia la richiesta di un interprete per favorire
il contatto e lo scambio di informazioni tra l’Assicurato stesso ed i medici curanti, la Centrale Operativa, provvede a
reperirlo. La prestazione opera per un massimo di € 500,00 per sinistro.
J) Invio medicinali urgenti all’estero
Qualora, nel corso di un viaggio all’estero, una specialità medicinale regolarmente registrata in Italia e prescritta
all’Assicurato dal medico curante fosse introvabile sul posto, la Centrale Operativa provvede a far pervenire quanto
necessario con il mezzo più rapido tenendo conto delle norme locali che regolano il trasporto di medicinali; o ad indicare
il medicinale equivalente reperibile sul posto. Il servizio è prestato una volta per ogni sinistro. Il costo dei medicinali è
a carico dell’Assicurato.
K) Assistenza di un familiare in caso di ricovero all’estero
La Centrale Operativa fornirà assistenza nell'organizzazione logistica per consentire ad un familiare di raggiungere
l'Assistito mettendo a disposizione di quest’ultimo un biglietto d’andata e ritorno in treno (prima classe) o in aereo
(classe economica). La prestazione opera fino ad un massimo di € 1.000,00 per sinistro.
L) Invio di un infermiere o di un fisioterapista a domicilio
Nei 10 giorni successivi alle dimissioni ospedaliere, a seguito di ricovero di durata pari o superiore a 10 giorni, la Centrale
Operativa supporterà l’Assicurato, qualora prescritto dal medico ospedaliero o dal suo medico curante, inviando di un
infermiere o di un fisioterapista a domicilio. La prestazione opera fino ad un massimo di € 500,00 per sinistro.
MANCATO UTILIZZO DELLE PRESTAZIONI
Poiché le garanzie del ramo Assistenza si qualificano, per norma di legge, in obbligazioni “di fare” e non possono essere
considerate come obbligazioni “di dare”, Assimoco non è tenuta a fornire alcun altro aiuto in denaro o in natura in
alternativa o a titolo di compensazione in caso di prestazioni non usufruite o usufruite solo parzialmente per scelta
dell’Assicurato o per negligenza di questi. Assimoco non assume responsabilità per danni conseguenti a un suo mancato
o ritardato intervento dovuto a causa di forza maggiore, a circostanza fortuita e imprevedibile e a disposizioni di autorità
locali che vietino l’intervento di assistenza previsto. Assimoco non potrà provvedere altresì al rimborso di prestazioni
previste dalla presente Sezione Assistenza ma usufruite dagli Assicurati senza preventivo contatto con la Centrale
Operativa.
Mod. D844 CG 01 - Ed. 01/2016- Aggiornamento al 07/2019Prestazioni di servizio e orientamento sanitario
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NETWORK DELLE STRUTTURE SANITARIE E ODONTOIATRICHE CONVENZIONATI
A TARIFFE AGEVOLATE ATTIVABILI TRAMITE WEB
PRESTAZIONE E - OBBLIGATORIA
ART. 29 - ACCESSO AL NETWORK DELLE STRUTTURE SANITARIE E ODONTOIATRICHE CONVENZIONATI A TARIFFE
AGEVOLATE ATTIVABILI TRAMITE WEB
L’Assicurato ha la possibilità di usufruire di prestazioni sanitarie a tariffe agevolate tramite le strutture sanitarie e
odontoiatriche convenzionate con Blue Assistance che garantiscono tariffe preferenziali. È possibile scegliere, senza
limiti di frequenza, la struttura più adatta presso cui effettuare le prestazioni.
Per usufruire delle prestazioni sanitarie tramite il network sanitario e odontoiatrico convenzionati a tariffe agevolate,
l’Assicurato può accedervi tramite web seguendo le istruzioni operative di seguito riportate:
- accedere al sito www.mynet.blue/ inserendo il codice PIN personalizzato.
- in caso di smarrimento o dimenticanza del PIN è possibile ricostruirlo con le seguenti modalità: AO01N00+le prime
tre cifre del numero di polizza+ le ultime sei cifre del numero di polizza: in alternativa è possibile rivolgersi
all’intermediario del contratto;
- esclusivamente al primo accesso, inserire i propri dati anagrafici e i dati degli altri famigliari assicurati;
- effettuare la scelta del centro sanitario o odontoiatrico presso il quale effettuare le cure;
- salvare e stampare il voucher da presentare in forma cartacea presso il centro.
Mod. D844 CG 01 - Ed. 01/2016- Aggiornamento al 07/2019Norme per la liquidazione dei sinistri
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NORME PER LA LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI
La gestione dei sinistri è affidata da Assimoco S.p.A. a Blue Assistance, Società di Servizi specializzata nel settore
sanitario.
BLUE ASSISTANCE
- Ha sede a Torino – Via Santa Maria, 11
- Risponde ai numeri telefonici:
DALL’ITALIA DALL’ESTERO
800194900 +39 02 84109446
Oppure è possibile consultare il sito: www.blueassitance.it
ART. 30 - NORME DEL SERVIZIO
Il Contraente e l’Assicurato riconoscono espressamente che Blue Assistance non ha alcuna responsabilità per le
prestazioni o loro esecuzione fornite dalle strutture sanitarie e dai medici chirurghi con essa convenzionati; pertanto
prendono atto che per qualsiasi controversia relativa alle prestazioni professionali dovranno rivolgersi
esclusivamente alle strutture e ai medici chirurghi che hanno prestato i servizi richiesti.
Blue Assistance è comunque a completa disposizione del Contraente e dell’Assicurato per qualsiasi informazione
inerente la prestazione dei servizi.
ART. 31 - MODALITÀ DI LIQUIDAZIONE E PAGAMENTO DELL’INDENNIZZO
La liquidazione ed il pagamento dell’indennizzo avvengono nel rispetto delle procedure operative di cui al successivo
Art. 32 e secondo una delle seguenti modalità:
A) Pagamento diretto (ASSISTENZA DIRETTA): in caso di utilizzo di strutture sanitarie e medici convenzionati con Blue
Assistance la Società pagherà direttamente o farà pagare, in nome e per conto dell’Assicurato, le spese sostenute
e indennizzabili eccedenti l’eventuale scoperto o franchigia previsti che rimarranno a carico dello stesso e che
dovranno essere versati direttamente alla Struttura sanitaria e/o ai medici convenzionati.
B) Gestione forma mista (ASSISTENZA MISTA): in caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate ed équipe medica
non convenzionata, la Centrale Operativa comunicherà all’Assicurato la conferma della presa in carico dei costi
esclusivamente per la parte in convenzione, mentre il costo della struttura sanitaria/équipe medica non
convenzionata sarà sostenuto direttamente dall’Assicurato, il quale potrà richiederne il rimborso secondo quanto
previsto dalle condizioni di polizza e come regolato al successivo punto c).
C) Pagamento a rimborso (ASSISTENZA INDIRETTA): in caso di utilizzo di strutture sanitarie e medici non
convenzionati, la Società rimborserà all’Assicurato le spese sostenute ed indennizzabili, al netto degli eventuali
scoperti/franchigie previsti dalle condizioni di polizza.
ART. 32 - LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI
A) ASSISTENZA DIRETTA - Procedura per l’utilizzo di strutture e medici chirurghi convenzionati con la Centrale
Operativa
La possibilità di accedere all’utilizzo di strutture sanitarie e di medici chirurghi convenzionati è condizionata alla
preventiva telefonata che deve essere effettuata almeno 3 giorni lavorativi precedenti la data prevista per la
prestazione/ricovero e all’autorizzazione al pagamento diretto di Blue Assistance, in mancanza delle quali le spese
verranno rimborsate secondo quanto previsto al successivo punto c) Assistenza Indiretta.
L’elenco delle strutture e dei medici convenzionati è consultabile sul sito: www.blueassitance.it
Mod. D844 CG 01 - Ed. 01/2016- Aggiornamento al 07/2019Norme per la liquidazione dei sinistri
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Poiché la rete delle strutture sanitarie è soggetta ad evoluzioni, al momento della scelta della struttura e/o del medico
è necessario che l’Assicurato proceda alla verifica dell’effettiva esistenza dell’accordo contattando e chiedendo
conferma a Blue Assistance ai seguenti numeri:
- dall’Italia: 800194900
- dall’Estero: +39 02 84109446
www.blueassitance.it
La Centrale Operativa è a disposizione degli Assicurati:
- dal lunedì al venerdì dalle ore 08:00 alle ore 18:00
- il sabato dalle ore 08:00 alle ore 12:00
per la prenotazione delle strutture sanitarie e dei medici chirurghi convenzionati e per fornire qualsiasi informazione di
cui necessitassero riguardo ai servizi erogati.
All’atto della risposta l’Assicurato dovrà comunicare all'operatore le seguenti informazioni:
- nome e cognome dell’Assicurato che effettuerà la prestazione;
- numero di polizza;
- recapito telefonico dell’Assicurato che effettuerà la prestazione;
- data prevista per la prestazione/ricovero e tipologia della prestazione richiesta.
È necessario che l’Assicurato trasmetta la seguente documentazione:
- prescrizione del medico curante contenente la diagnosi per la quale si rende necessario il ricovero/prestazione;
- se richiesto, ogni ulteriore documento medico ritenuto necessario dalla Centrale Operativa.
All’atto del ricevimento della documentazione medica la Centrale Operativa valutata la congruità medico - assistenziale
della prestazione e l’operatività delle garanzie assicurative contrattualmente previste, autorizza la struttura
convenzionata al pagamento diretto del ricovero/prestazione (evidenziando eventuali delimitazioni di garanzia previste
dalla copertura assicurativa) ed avvisa l’Assicurato dell’esito positivo della presa in carico della pratica. La struttura
sanitaria convenzionata, nel rispetto delle convenzioni in essere, trasmetterà direttamente alla Centrale Operativa gli
originali delle fatture e copia dei referti clinici, per l’ottenimento del pagamento delle prestazioni.
Solo ed esclusivamente nei casi di interventi chirurgici con carattere di comprovata urgenza o gravità medica,
l’Assicurato potrà richiedere l’autorizzazione successivamente all’erogazione della prestazione e comunque entro un
termine massimo di 3 giorni dall’avvenuta accettazione ospedaliera effettuata presso l’Istituto di Cura. In tal caso,
l’urgenza e la gravità della prestazione dovranno essere dimostrate da idonea documentazione rilasciata dalla struttura
sanitaria.
La Centrale Operativa provvederà, in seguito, a trasmettere all’Assicurato documento comprovante l’avvenuta
liquidazione, trattenendo presso di sé gli originali della documentazione acquisita.
La Centrale Operativa s’impegna a comunicare al momento della presa in carico, le spese che rimarranno a carico
dell’Assicurato e che dovrà sostenere in proprio (scoperti, franchigie, prestazioni non contemplate in garanzia). L’utilizzo
delle strutture sanitarie e/o dei medici convenzionati ed il relativo servizio di indennizzo diretto è attivabile in caso di
ricovero per Intervento Veramente Importante.
Resta inteso che:
- Qualora si dovesse successivamente accertare, relativamente alla presa in carico per la quale l’Assicurato abbia
usufruito del servizio in regime di convenzione, la non operatività delle garanzie di polizza e/o la sussistenza di
condizioni e/o elementi che avrebbero determinato l’inoperatività o l’inefficacia dell’assicurazione, l’Assicurato
sarà tenuto a rimborsare alla Società le somme che questa, per il tramite di Blue Assistance abbia corrisposto ad
istituti di cura, centri diagnostici, o medici convenzionati o altro.
Tali circostanze saranno debitamente comunicate mediante lettera raccomandata all’Assicurato, il quale sarà
tenuto a restituire entro, e non oltre, 30 giorni dal ricevimento della stessa, le somme indebitamente liquidate
dalla Società tramite Blue Assistance. Qualora l’Assicurato non ottemperi nei tempi previsti a quanto sopra, la
Società si riserva il diritto di agire giudizialmente nei suoi confronti per ottenere la restituzione di quanto
spettante;
Mod. D844 CG 01 - Ed. 01/2016- Aggiornamento al 07/2019Puoi anche leggere
