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L’algologia e lo Spine
Center: un percorso
multidisciplinare integrato 8
Gianfranco Sindaco, Marco La Grua, Giuseppe Maida, Frank Musarra,
Alessandro Agostini, Elena Lo Sterzo, Laura Ravaioli
L’algologia e l’algologo bio-psico-sociale. L’approccio bio-psico-sociale in
medicina del dolore parte proprio dalla definizione IASP
Negli ultimi decenni si sta affermando una nuova figura di dolore, che essendo multidimensionale ab origine,
nel già “affollato” panorama di sanitari che trattano il riesce a ben conciliare “visioni” apparentemente dif-
dolore: l’algologo (o medico del dolore). Se la definizio- ferenti come: la patologia d’organo, la neurofisiologia
ne del dolore dell’International Association for the Stu- del dolore, i fattori psicologici, ambientali e le strategie
dy of Pain (IASP) è ormai un sapere condiviso dai più, motorie e comportamentali. Questi vari approcci diversi
una precisa e unanime definizione di medicina del do- al fenomeno dolore, giocano tutti, in misura diversa e
lore non è stata ancora data. Molti autorevoli istituti di sempre individualizzata, un ruolo nella percezione del
ricerca d’oltreoceano si sono dotati dunque di proprie dolore. Nella medicina del dolore si distinguono tre mo-
definizioni, che già da una sommaria analisi comparata, menti fondamentali:
convergono su vari punti: 1. un momento diagnostico specifico dove si fa dia-
»» porre diagnosi sul tipo di dolore; gnosi di tipo e di patogenesi di dolore;
»» interdisciplinarietà; 2. una terapia specifica per tipo di dolore;
»» disporre di terapie specifiche per tipo di dolore; 3. un programma terapeutico (in cui si evidenzieranno
»» porsi l’obiettivo di migliorare la qualità di vita. le eventuali figure “altre”, a cui inviare per la terapia).
Se si va a guardare il “core curriculum” della IASP (1),
su che preparazione deve avere un professionista che si
Classificazione patogenetica del dolore
occupa di dolore, ci si rende immediatamente conto che La classificazione patogenetica del dolore nasce in que-
l’algologo non è l’esclusivo detentore delle conoscenze sti tre ultimi decenni, all’interno dell’approfondimento
di neurobiologia e clinica del dolore; la cosiddetta “pain clinico della “pain science” e si focalizza sulla com-
science” è una condizione curriculare necessaria al plessa “processazione” dello stimolo nocicettivo, dalla
medico, al fisioterapista, infermiere, psicologo e perfi- periferia al centro e sulle modificazioni biochimiche e
no all’operatore sociale, che crea quel terreno culturale neuroplastiche che avvengono dal recettore, alla fibra,
comune imprescindibile per una multi- e inter-disci- al ganglio, al midollo, fino alle cortecce sensitive, emo-
plinarietà. Ma quello che determina la differenza tra zionali e valutative. I tre capisaldi della diagnosi patoge-
tutte le figure, è come viene declinata la “pain science” netica sono:
in saperi e pratiche specifiche. Ne nasce o (o dovrebbe 1. la distinzione tra dolore fisiologico e patologico;
nascerne) una medicina del dolore, una fisioterapia del 2. la ricerca della sede della lesione algogena (il “pain
dolore, una psicologia del dolore, una cura (in senso in- generator”) e del meccanismo molecolare che sot-
fermieristico) del dolore ecc. In accordo con quanto ap- tende la lesione algogena (la patogenesi del dolore);
pena detto, possiamo dunque, pragmaticamente, dire 3. diagnosi dei fenomeni di cronicizzazione.
che la medicina del dolore è: ricerca, diagnosi e deci-
sione terapeutica, finalizzata alla cura del paziente con La classificazione patogenetica pone il dolore come
dolore, nonché al suo recupero secondo un approccio protagonista assoluto, liberandolo da rapporti di con-
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LA LOMBALGIA: APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE PER IL FISIOTERAPISTA
sequenzialità a malattie o lesioni d’organo. In un cer- 1. dolore nocicettivo;
to senso recupera il primato semiologico del sintomo 2. dolore infiammatorio;
dolore, che analizzato e scomposto, porta all’evidenza 3. dolore neuropatico;
di una lesione algogena, ma alla luce dei meccanismi 4. dolore nociplastico.
neurofisiologici di adattamento o maladattamento al
dolore, sia in termini emozionali, sia di comportamento Il quarto, è un po’ “naif”, ed è anche conosciuto come
muscolare e motorio. dolore cronico primario o da sensibilizzazione centrale
L’analisi patogenetica, pur approfondendo solo l’a- (anche se quest’ultima dizione è scorretta, essendo la
spetto “bio” del bio-psico-sociale, permette un’analisi sensibilizzazione centrale più un meccanismo fisiopa-
molto accurata, mettendo in evidenza quelle interre- tologico che un tipo di dolore).
lazioni tra sistemi ritenuti sino a poco anni fa distinti Un ultimo tipo patogenetico è il dolore di origine psi-
come il sistema nervoso periferico (SNP), gliare, im- cologica (detto anche psicogeno), conosciuto fin dalla
munologico, ormonale, autonomico e sistemi più com- nascita della psicologia clinica, con nomenclature di-
plessi come il sistema nervoso centrale (SNC) con i suoi verse, e ancor oggi in cerca di una chiara collocazione
network cognitivi, emozionali, di organizzazione e pia- classificativa e dei meccanismi fisiopatologici alla base.
nificazione del movimento, tutti importantissimi nella La distinzione tra dolore fisiologico e patologico si basa
costruzione di un piano terapeutico integrato. sulla conoscenza di questi quattro tipi patogenetici di do-
Usando un criterio fisiopatologico, la IASP conta al- lore: al fisiologico apparterranno il nocicettivo e l’infiam-
meno quattro tipi patogenetici di dolore (2) (Fig. 8.1): matorio, al patologico il neuropatico e il nociplastico.
Dolore fisiologico
Sensibilizzazione
Cutaneo
periferica
Parenchimi Discogeno
Superficiale Mucoso Vasogeno arti
cavi
Nocicettivo Legamenti e mesi
Artrogeno
Dolore Tendineo
e tessutale Viscerale Vasogeno dei visceri Osseo Sensibilizzazione
infiammatorio Muscolare centrale
Profondo Durale
Somatico Nerve Trunk Pain
N
Dolore patologico E
Da sensibilizzazione dei nocecittori
Lesione nervosa U
Periferico
Da neuroma di fibra e/o mielina
R
Da dis-mielinosi
Lesione di ganglio o radice O
Misto pregangliare/corna posteriori
Da deafferentazione
Dolore midollo G
neuropatico
• Lesione via spinotalamica E
Non Centrale Midollare anterolaterale
N
nocicettivo Cerebrale • Lesione talamica
e/o corticale
O
Viscerale primaro
Dolore Dolore cronico diffuso
nociplastico Cronico muscolo-scheletrico primario
o • Modificazione corticale e
Cefalea cronica primaria Emicrania cronica sottocorticale limbica e striatale
cronico primario e dolore oro-facciale Cefalea tensiva
Cefalee trigeminali • Alterazione modulazione
CRPS Tipo I discendente
autonomiche
Dolore di origine psicologica Tipo II Sindrome bocca • Sensibilizzazione centrale
bruciante
Figura 8.1 • Versione aggiornata della classificazione patogenetica del dolore.
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8 • L’algologia e lo Spine Center: un percorso multidisciplinare integrato
Questi tipi di dolore hanno caratteristiche cliniche,
storie naturali e terapie diverse! Non nocicettivi Nocicettivi
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Dolore nocicettivo e infiammatorio
»» Il dolore nocicettivo è il processo in base al quale uno Iperalgesia
stimolo potenzialmente lesivo attiva i nocicettori in Normale
Risposta al dolore
condizioni basali e segnala un danno potenziale.
»» Il dolore infiammatorio è il processo in base al quale
uno stimolo lesivo attiva i nocicettori “sensibilizzati”
dal danno e segnala un danno in atto.
Allodinia
In entrambi i casi c’è una risposta fisiologica a uno sti-
molo ritenuto pericoloso, sia esso acuto sia persistente;
nelle due situazioni non viene mai persa la funzione es-
senziale del dolore: quella di rappresentare un allarme 0
per un danno imminente o in atto. Figura 8.2 • Curva stimolo-risposta.
Nel dolore nocicettivo, il nocicettore attivato è in
condizioni basali e l’attivazione dura la lunghezza del-
lo stimolo, tant’è che è chiamato anche transient pain La sensibilizzazione periferica si accompagna a un altro
ed è responsabile di molti dolori cosiddetti “meccanici”, fenomeno denominato “infiammazione neurogenica”,
cioè al carico, ed è sicuramente un dolore evocato. in cui il nocicettore amplifica e perpetua l’infiammazio-
Nel dolore infiammatorio, il nocicettore attivato è ne attraverso il rilascio antidromico di peptidi come la
“sensibilizzato” in seguito all’evento lesivo, tant’è che sostanza P e il peptide legato al gene della calcitonina
è chiamato anche tissue injury pain: la cascata infiam- (CGRP, Calcitonin Gene Related Peptide) nelle fibre colla-
matoria innescata dalle cellule immunitarie può incre- terali e contigue: questo porta a vasodilatazione e stra-
mentare la nocicezione attraverso il rilascio di citochine, vaso di cellule infiammatorie (edema) che a loro volta
prostaglandine, bradichinine, metaboliti intracellulari sensibilizzano altri nocicettori, creando un’iperalgesia
rilasciati (H+, ATP). Questi eventi producono alterazioni della cute, periferica al sito lesivo. Le fibre C sensibiliz-
generali della proprietà di membrana: alcune di queste zate aumentano anche i loro recettori α α–adrenergi-
modificazioni sono rapide, come ad esempio i cambia- ci con conseguente ipersensibilità al tono adrenergico
menti nelle soglie di sensibilità al caldo provocate dalla normale. Il “dialogo” tra nocicettore, mastocita e altre
fosforilazione dei trasduttori termici TPRV1 e TPRV2. Altri cellule infiammatorie, e sistema autonomo, oggi è chia-
cambiamenti sono più tardivi e attivano la cascata dei mato neuroinfiammazione, e sembra essere pervasivo
fenomeni di trasduzione, con cambiamenti anche della e ubiquitario nel SNP e (come vedremo) nel SNC (4). La
trascrizione genica (3). sensibilizzazione periferica è un fenomeno normalmen-
Il rapporto tra l’intensità dello stimolo e l’entità della te temporaneo, ma in taluni casi può perdurare anche
risposta dolorosa viene comunemente espresso in un se la lesione periferica è guarita e con essa l’infiam-
diagramma denominato curva stimolo-risposta (Fig. 8.2). mazione, pur rimanendo l’ipersensibilità nocicetto-
L’andamento è sigmoidale, partendo da una soglia che riale. In questi casi è l’infiammazione neurogenica
divide gli stimoli in non nocicettivi a sinistra e nocicetti- a sostenere il fenomeno, a volte allargando la topo-
vi a destra. Il fenomeno del nocicettore sensibilizzato è grafia della zona dolente mediante l’attivazione anti-
detto anche sensibilizzazione periferica: affinché si ab- dromica, sostenendo l’eventuale edema mediante la
bia una sensibilizzazione periferica è necessario che si secrezione di sostanza P e CGRP e inducendo allodinia
instaurino le seguenti situazioni: termica e meccanica aumentando la sensibilità dei re-
»» abbassamento della soglia allo stimolo adeguato cettori di membrana.
(spostamento a sinistra della soglia); Un altro fenomeno molto importante nell’adatta-
»» attivazione spontanea; mento del SNC a stimoli pericolosi (o ritenuti tali) per
»» spostamento a sinistra della curva stimolo-risposta. l’integrità dell’organismo, è la sensibilizzazione centrale
(5). La sensibilizzazione centrale rappresenta un’ampli-
Lo spostamento della soglia e della curva a sinistra, ficazione nella funzione dei neuroni e dei circuiti nelle
provoca l’instaurarsi di fenomeni clinici come l’iperal- vie nocicettive centrali causate da un aumento della
gesia (dolore intenso a stimoli nocicettivi poco intensi) eccitabilità della membrana, dall’aumento dell’effi-
e l’allodinia (dolore intenso a stimoli non nocicettivi). cienza sinaptica e di una ridotta inibizione. Rappresenta
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LA LOMBALGIA: APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE PER IL FISIOTERAPISTA
una manifestazione della notevole plasticità del sistema »» c’è una buona risposta alle logiche patofisiologiche
nervoso somatosensoriale in risposta all’attività recet- e indicazioni abbastanza precise sullo stato dei tes-
toriale aumentata, all’infiammazione e al danno neuro- suti;
nale. Recluta input sinaptici sottosoglia verso neuroni »» la terapia dovrà essere causale, qualsiasi sia la causa;
nocicettivi centrali, generando un “output” aumenta- potrà essere sintomatica, se la storia naturale della
to, uno stato detto di facilitazione o di amplificazione. patologia è benigna o il rischio di intervento è alto.
La sensibilizzazione centrale è responsabile di molti dei
cambiamenti di soglia del dolore, temporali, spaziali, Il lavoro di Smart K. e colleghi (6), ha individuato le
e di sensibilità in contesto di sindromi dolorose acute caratteristiche semiologiche predittive di questi dolo-
e croniche. La sensibilizzazione centrale, a differenza ri, con alti livelli di sensibilità e specificità; le principali
della sensibilizzazione periferica, recluta nuovi input sono:
per i neuroni e le vie nocicettive, compresi quelli che »» topografia localizzata;
normalmente non trasportano la nocicezione, come »» chiara relazione fra anatomia e fattori meccanici
le grandi fibre mieliniche dei meccanorecettori a bas- aggravanti e allevianti;
sa soglia, per la produzione del cosiddetto dolore A-β »» dolore pungente e intermittente meccano-specifico.
mediato.
I meccanismi sottesi alla sensibilizzazione centrale Esempi sono il dolore infiammatorio da artropatia fac-
sono: cettaria, in cui i nocicettori articolari sono sensibilizzati;
»» ridotta inibizione dei neuroni centrali da ipofunzione il dolore radicolare infiammatorio, in cui sono i noci-
dell’acido gamma-amminobutirrico (GABA, Gam- cettori delle guaine di rivestimento radicolare a essere
ma-AminoButyric Acid); sensibilizzati: il cosiddetto “nerve trunk pain”.
»» ridotta inibizione per deficit dei circuiti inibitori di-
scendenti e segmentali; Dolore neuropatico
»» attivazione dei recettori NMDA (N-Metil D Aspartato); Il dolore neuropatico è una diretta conseguenza di una
»» attivazione della glia con “switch” a fenotipo in- lesione o una patologia del sistema somatosensoriale
fiammatorio; (IASP 2012): origina cioè dalla fibra nervosa (7). Quando
»» ipereccitabilità dei neuroni WDR (Wide Dynamic Range) ci troviamo di fronte un dolore neuropatico, il rapporto
della V lamina o per “switch” nei neuroni Nocicettivi causa-effetto è sempre presente, non con una lesione
Specifici (NS) della I lamina a neuroni WDR. anatomica del rachide (individuabile con l’imaging), ma
con una lesione nervosa (SNC e SNP) individuabile con
L’ipereccitabilità centrale, come quella periferica è un un preciso strumento clinico: il grading del dolore neu-
fenomeno sia fisiologico sia patologico. È fisiologica ropatico aggiornato al 2016 (8). Attraverso un affina-
quando è transitoria ed è sostenuta dal normale “input” mento crescente della probabilità diagnostica, il grading
nocicettivo del danno tissutale e serve ad aumentare la restituisce un giudizio di dolore neuropatico probabile
sensibilità del SNC e il potere difensivo dei tessuti è pa- o definito. I passaggi necessari per fare diagnosi sono
tologica quando è potenzialmente permanente, quan- (Fig. 8.3):
do pur indotta dall’input nocicettivo, dura dopo il suo »» storia di lesione o malattia;
esaurimento, diventando uno dei possibili meccanismi »» distribuzione neuroanatomica;
della mancata remissione del dolore dopo la guarigione »» segni clinici sensitivi nella zona del dolore;
della noxa o in concomitanza con danni di fibra nervosa »» test strumentali e imaging.
(dolore neuropatico). La sensibilizzazione centrale può
dunque essere un meccanismo patogenetico che si ag- Il dolore neuropatico si suddivide inoltre in periferico –
giunge agli altri o l’unica causa del dolore che, in questo se la lesione neurogena è nel SNP – e centrale, se è nel
caso, è un’entità a sé stante che riconosce come lesio- SNC. La differenza, oltre a essere anatomica, è anche
ne algogena questa situazione (ad es. fibromialgia). La fisiopatologica e purtroppo prognostica, essendo il do-
sensibilizzazione centrale è stata studiata molto a livello lore neuropatico centrale molto più difficile da trattare.
del midollo spinale, ma evidenze la collocano anche a Dal punto di vista della fisiopatologia del dolore neuro-
livello sovraspinale, in particolare talamico. patico periferico sappiamo che, in condizioni normali,
Dal punto di vista clinico, nel dolore nocicettivo e in- la capacità di generare un potenziale di azione è una
fiammatorio: prerogativa limitata a una particolare zona dell’asso-
»» il rapporto causa-effetto è evidente e l’associazione ne. In condizioni patologiche, per danno di fibra o de-
tra la lesione anatomica (individuabile con l’ima- mielinizzazione, questa capacità emerge anche in altre
ging) e il dolore è quindi presente; zone del neurone e questo fenomeno si chiama ectopia.
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8 • L’algologia e lo Spine Center: un percorso multidisciplinare integrato
1. Anamnesi suggestiva per lesione o patologia
che non solo colpisca il sistema somatosensoriale periferico o centrale Dolore neuropatico
Storia
ma abbia anche una relazione temporale col dolore di cui è responsabile improbabile
2. Dolore con distribuzione neuroanatomica periferica o centrale No
sì
Dolore neuropatico
possibile
sì
• Segni clinici sensitivi
Esame 3. Dimostrazione della presenza di segni sensitivi negativi o positivi nella zona del dolore
obiettivo concordanti con la distribuzione neuroanatomica del dolore • QST
• Cicatrici da Herpes Zoster
sì
Dolore neuropatico
probabile
sì
• ENG, PESS, LEP
4. Dimostrazione tramite almeno un test diagnostico
Test • Biopsia di cute, biopsia
della presenza di lesione o patologia del sistema di nervo
di conferma
somatosensoriale che spieghi il dolore • RMN, TAC, ecografia
di nervo, chirurgia
sì
Dolore neuropatico
definito
Figura 8.3 • Grading del dolore neuropatico. QST: soglie psicofisiche; ENG: elettroneurografia; PESS: Potenziali Evocati SomatoSensoriali;
LEP: potenziali evocati laser.
L’ectopia è sostenuta da molti possibili meccanismi d’a- (Neuropathic Pain Special Interest Group) (10); e perché
zione, non tutti sempre presenti contemporaneamente, risponde a trattamenti interventistici specifici quali: sti-
e questo spiega la variegata fenomenologia clinica del molazione elettrica cordonale (SCS, Spinal Cord Stimu-
dolore neuropatico. Essi sono (9): lation), stimolazione nervosa periferica (PNS, Peripheral
»» scarica spontanea a livello del neuroma; Nervous Stimulation), RadioFrequenza Pulsata (RFP),
»» efapsi (cortocircuito tra sistema nocicettivo e sim- infusione intratecale di farmaci (ITDS) come evidenziato
patico o sistema non nocicettivo); nelle raccomandazioni pubblicate nel 2013 su Pain (11).
»» attività “pace-maker” delle cellule gangliari; Il dolore radicolare, che è sempre un dolore neuroge-
»» trasformazione a livello del corno dorsale (in senso no, va dunque distinto in “nerve trunk pain”, quando
funzionale e strutturale); è ancora infiammatorio, e dolore neuropatico quando
»» attivazione dei nocicettori vicini indenni; invece una lesione di fibra e/o di guaina mielinica è già
»» attivazione gliare. avvenuta, e si evidenzia come causa il dolore.
Quindi, il dolore neuropatico non è solo un processo di Dolore nociplastico (cronico primario
infiammazione, ma un rimaneggiamento interno della o da sensibilizzazione centrale)
fibra, che crea un dolore autosostenuto che ha molti Nel caso del dolore nociplastico, il dolore non è più ge-
possibili meccanismi. Ma perché è importante fare dia- nerato in periferia a livello dei nocicettori attivati (do-
gnosi di dolore neuropatico? In questo caso curare la lore infiammatorio) e nemmeno in un sito ectopico del
“malattia” è curare la lesione nervosa e cioè la causa del sistema somatosensoriale (dolore neuropatico) ma
dolore; perché risponde a categorie di farmaci specifi- origina in particolari zone del SNC (dal midollo fino alla
ci, quali: antidepressivi triciclici (TCA, TriCyclic Antide- corteccia) in cui si assiste al fenomeno della sensibilizza-
pressants), inibitori selettivi del reuptake di serotonina zione (centrale) a stimoli a bassa soglia (non nocicettivi)
e serotonina/noradrenalina (SSRI/SNRI), gabapentinoi- e a una “memorizzazione associativa” che può sostenere
di, antiepilettici, cerotti di lidocaina o capsaicina ecc. un’attività anche senza stimolo. Come è stato definito
come evidenziato nel 2015 sulla rivista Lancet nell’ul- dal gruppo di Apkarian nel 2014: «Il dolore cronico è de-
timo update pubblicato delle raccomandazioni NEUPSIG finito come uno stato continuo di sofferenza, che dura a
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LA LOMBALGIA: APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE PER IL FISIOTERAPISTA
lungo, dopo che l’iniziale danno è guarito». In termini di Dolore di origine psicologica (o psicogeno)
apprendimento e memoria, si potrebbe anche ridefinire Le alterne vicende di collocazione nosologica di questa
come: «una persistenza della memoria del dolore e/o entità clinica all’interno del DSM (Diagnostic and Stati-
della inabilità a estinguere la memoria del dolore, evo- stical Manual of Mental Disorders) prima IV e poi V (nel
cata da un danno iniziale». Un dolore cronico, quindi, primo chiamato “disturbo algico” e ora ridefinito come
non è solo un dolore che dura nel tempo (ad es. più di 3 “disturbo da sintomi somatici e altri disturbi correlati”)
mesi), ma persiste oltre il consueto decorso della ma- e la sua prossimità concettuale al dolore nociplastico, la
lattia acuta. Fare diagnosi di dolore cronico non è facile, dicono lunga sulla sua nebulosità e difficoltà di inqua-
e per molto tempo è stata eseguita per esclusione. Oggi, dramento. Come per il dolore nociplastico, si parla di
attraverso i lavori di K. Smart del 2012 (12), abbiamo cri- un dolore non sostenuto da una lesione dimostrabile,
teri predittivi più affidabili e finalmente, che ci permet- ma qui l’accento è spostato da una memorizzazione di
tono di fare una diagnosi anche in “positivo”. Essi sono: uno stimolo nocicettivo non più in atto (e quindi una
»» area dolorosa diffusa e non corrispondente a una diagnosi al momento per esclusione) a un dolore che
struttura anatomica; procura disagio con pensieri, sentimenti e comporta-
»» pattern doloroso disproporzionale in relazione alla na- menti anormali (quindi una diagnosi in positivo). È pos-
tura e all’estensione della lesione o della patologia; sibile che si possa trattare dello stesso fenomeno visto
»» pattern del dolore provocato disproporzionato e im- da prospettive diverse, che hanno in comune un’alterata
prevedibile (non-meccanico), in risposta a stimoli interpretazione di un segnale di pericolo. Se lo vediamo
aggravanti o accomodanti; come dolore nociplastico, è stato un segnale inizialmente
»» associazione importante con fattori psicosociali nocicettivo, (poi terminato) a essere amplificato e memo-
come emozioni negative, pensieri di catastrofizza- rizzato grazie ai fattori psicosociali; se lo vediamo come
zione, scarsa efficienza personale, scarsa conside- dolore psicogeno o dolore di origine psicologica, il segnale
razione personale e comportamento dolore-indot- di pericolo, o forse meglio in questo caso, di minaccia, può
to, come la kinesofobia. essere, meno concreto, più astratto, più relazionale fino
agli estremi dell’allucinatorio; e qui i fattori psicosociali e
Un altro importante strumento per la diagnosi di dolo- interpretativi hanno un peso tale da configurare un qua-
re cronico è il CSI (Central Sensitization Inventory) (13), dro psicopatologico e rendere “allodinici” persone, cose,
validato recentemente in italiano. Le neuroscienze, emozioni, pensieri ecc. è possibile che le aree cerebrali at-
inoltre, ci stanno portando sempre più verso una defini- tivate comuni siano le stesse: sistema limbico e striatale.
zione di dolore cronico come di “una malattia neuropa-
tologica maladattativa” (Davis e Moayedi, 2013), in cui il La terapia in algologia
cervello è diverso rispetto a quello che si osserva in caso La terapia in medicina del dolore sarà spesso una terapia
di dolore acuto, anche se persiste nel tempo. Questo multidisciplinare, i cui vari momenti potranno essere:
emerge molto chiaramente da un lavoro del gruppo di »» terapia eziologica (terapia della malattia sottesa,
Apkarian pubblicato su Nature Neuroscience (14), in cui quando evidente), eseguita dallo specialista di rife-
in un gruppo di pazienti con dolore lombare è stato se- rimento;
guito dal decorso clinico per un anno, effettuando una »» terapia algologica (terapia farmacologica, terapia
RMN funzionale cerebrale inizialmente e a intervalli ca- infiltrativa, neuromodulazione farmacologica, neu-
denzati. Ciò che ne è emerso è che la cronicizzazione del romodulazione elettrica, terapia neurolesiva), fatta
dolore, accompagnata da una riorganizzazione fun- dall’algologo;
zionale dalla materia grigia e della connettività, porta »» terapia riabilitativa muscolo-scheletrica, fatta dal
a una diminuzione dell’attività nelle regioni sensoriali riabilitatore;
e maggiore attività nelle cortecce emozionali (pre- »» terapia cognitivo-comportamentale-farmacologi-
frontale mediale e l’amigdala) e ippocampo. L’espe- ca, eseguita da riabilitatore, psicologo e psichiatra;
rienza del dolore di questi pazienti è dunque più sog- »» terapia occupazionale, fatta da assistenti sociali.
gettiva e basata su memorie pregresse, che collegata
a stimoli esterni. Inoltre, sono emersi anche elementi
nelle prime scansioni, capaci di predire la permanenza
Il dolore lombare
del dolore a un anno, come il rinforzo della connessione dal punto di vista algologico
tra nucleo accumbens e corteccia prefrontale. Questo Il dolore spinale rappresenta la più comune causa di
dato potrebbe aprire il campo non solo al reperimento malattia dopo il raffreddore:
di markers di dolore cronico, ma anche di una predispo- »» colpisce dal 60 all’80% degli adulti in un qualche
sizione a svilupparlo. momento della vita (Framer, 1988);
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8 • L’algologia e lo Spine Center: un percorso multidisciplinare integrato
»» è la ragione principale di ricorso alle visite presso i derna di questa relazione ha spostato molto l’accento
medici di base ed è la causa più rilevante di infermità sul controllo neuromuscolare attivo, ai fini del mante-
lavorativa (Deyo, 1996); nimento della stabilità del rachide. Il dolore acuto spi-
»» è la causa più frequente di disabilità sotto i 45 anni nale è quello a prognosi migliore. Il “pain generator” una
(Bigos, 1994); volta trovato, va integrato con lo studio delle alterazioni
»» nell’indagine “Pain in Europe” del 2005 (15) si sti- funzionali motorie e delle condizioni ambientali (lavora-
mava che la prevalenza di dolore cronico in Italia tive e sociali) che hanno portato all’evento acuto. Anche
sulla popolazione generale fosse del 26%, con una il contesto di significato che il paziente ha dato al sin-
causa complessiva del 25% proveniente dal rachide. tomo dolore, le sue aspettative, le sue credenze e il suo
atteggiamento nei confronti della diagnosi e prognosi
La valutazione algologica nella patologia dolorosa del comunicata, sono fondamentali per un corretto inqua-
rachide si pone come obiettivo primario di valutare se dramento e prevenzione dei fenomeni di cronicizzazio-
il dolore è ancora un dolore fisiologico (nocicettivo e/o ne. In particolare, la paura del movimento (kinesofobia)
infiammatorio) o patologico (neuropatico e/o nocipla- è una delle yellow flags cha va ben tenuta presente e
stico). Un’importante semplificazione che ci viene in affrontata con il fisioterapista ed eventualmente, nei
aiuto, consiste nell’inquadrare il dolore del rachide in casi più resistenti, con lo psicologo. Le sindromi acu-
acuto, subacuto o cronico. te sono ulteriormente insidiose perché bisogna porre
attenzione anche alle red flags, come i deficit motori e
Dolore acuto la sindrome della cauda, insorta acutamente (cioè 48-
Il dolore acuto del rachide si definisce come un dolore 72 ore), o dolori lombari acuti, sintomo di nuovi crolli
che dura da settimane fino a un massimo di 3 mesi. Dal vertebrali (benigni o maligni) o sindromi vascolari, che
punto di vista algologico, è un dolore nocicettivo o in- impongono una urgente valutazione specialistica.
fiammatorio somatico profondo. Potrà essere: musco-
lare, osseo, artrogeno, legamentoso, discogeno, neu- Dolore cronico
rogeno e durale (ad es. dolore radicolare infiammatorio Il dolore rachideo cronico, qualunque sia la causa che
tipo “nerve trunk pain”). Ognuno di questi tessuti ha lo ha generato, non può essere semplicemente con-
caratteristiche cliniche peculiari che ci guideranno nella siderato un dolore acuto che continua nel tempo; la
ricerca del “pain generator” (16). sua persistenza comporta di per sé alterazioni fisiche,
Nel dolore acuto, la lesione anatomopatologica (il psicologiche e comportamentali che si integrano e si
“pain generator”) va cercata e deve essere evidenziata rafforzano reciprocamente andando a configurare quel
la correlazione con la clinica. quadro clinico estremamente complesso che è la “ma-
I principali “pain generators” del rachide sono: lattia-dolore”. Essa è pertanto da considerarsi una ma-
»» lesioni muscolo-legamentose; lattia invalidante a tutti gli effetti, con le ripercussioni
»» degenerazione discale; sanitarie, sociali ed eventualmente legali che i singoli
»» prolasso/erniazione del disco; quadri comportano. Dal punto di vista algologico, il do-
»» rivestimenti durali e radicolari; lore cronico del rachide lombare è di tipo neuropatico o
»» frattura vertebrale; nociplastico o misto.
»» degenerazione faccettaria; Nel dolore cronico neuropatico del distretto rachi-
»» sacroileite; deo, la letteratura scientifica sta identificando il dolore
»» spondilolistesi; neuropatico nel “back e leg-pain”, con una percentuale
»» stenosi spinale. che va dal 16 al 31,9% a seconda degli studi, con una
maggiore distribuzione in quelli con leg-pain rispetto
Ognuna di queste lesioni ha la sua particolare storia na- al back-pain, e ha evidenziato che sono i pazienti più
turale; alcune nascono come acute e rimangono acute gravi, con più severo dolore, ansietà, disabilità e sin-
(lesione muscolo-legamentosa), altre (la maggior par- tomi depressivi (17, 18). La diagnosi di dolore neuropa-
te) manterranno la loro attività per mesi, diventando tico è effettuata attraverso lo strumento del grading.
subacute. La loro interrelazione fisiopatologica è sta- Esempi di dolore neuropatico definito nella scala del
ta chiarita già dal 1978 da Kirkaldy e Willis su Spine in grading sono: il dolore radicolare da compressione er-
quello che si chiama complesso delle tre articolazioni. niaria gangliare o da fibrosi post-chirurgica, con esami
Il paradigma era quello di M. M. Panjabi, in cui il sistema neurofisiologici positivi e segni clinici sensitivi; il dolore
articolare passivo, quello muscolare attivo e quello ner- neuropatico legato a lesione di tronchi nervosi. In que-
voso, vanno a formare un equilibrio in cui le alterazioni sti casi, e in caso di dolore neuropatico in generale, la
di un sistema si ripercuotono sugli altri. La visione mo- chirurgia del rachide (come tutta la chirurgia) va ben
165
LA LOMBALGIA: APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE PER IL FISIOTERAPISTA
ponderata con cautela, perché il tessuto nervoso, svi- legate al dolore) sono fondamentali per far diagnosi. Il
luppando ipersensibilità a stimoli più disparati, può ri- primo criterio di divisione usato è stato quello eziologi-
cevere dall’atto chirurgico ulteriori trigger all’attivazio- co, poi quello fisiopatologico e infine quello anatomico.
ne ectopica, e quindi al dolore. Questo è pacifico nelle Ma l’aspetto interessante è che alcune diagnosi speci-
sindromi aderenziali in cui se il dolore neuropatico è fiche possono essere raggiunte partendo anche da ca-
insorto, effettuare la “pulizia” della radice non solo dif- tegorie diverse, così come è previsto nel nuovo ICD-11,
ficilmente risolve il problema, ma può aggravarlo, come garantendo quell’integrazione e visione sistemica che
è asserito nel documento della British Pain Society (19). spesso mancano nell le classificazioni. Le categorie di
Anche nella chirurgia della stenosi del canale, in caso di maggiore interesse nel dolore del rachide sono:
dolore neuropatico (e cioè di radicolopatia con sintomi »» dolore cronico primario muscolo-scheletrico;
continui), l’efficacia della riduzione della “claudicatio” »» dolore neuropatico;
è maggiore rispetto alla radicolopatia, come evidenzia »» dolore cronico primario.
una metanalisi pubblicata su Spine nel 2011 (20). Infi-
ne, anche la fisioterapia è difficilmente effettuabile in Da tenere sempre presenti, ovviamente, sono le red
questi pazienti, per la presenza di sintomi problematici flags del dolore cronico spinale, che sono condizioni
come l’allodinia, e l’ipersensibilità, come riportato su particolari come l’instabilità segmentale o la stenosi del
Physical Therapy del 2014 (21). In questi pazienti, quindi, canale vertebrale con segni neurologici, che andranno
vanno prima neuromodulati i meccanismi fisiopatologi- valutate attentamente anche in ambito neurochirurgi-
ci del dolore e poi corrette le condizioni anatomiche e/o co. Entrambe, con meccanismi diversi, sono alterazio-
funzionali predisponenti. ni strutturali che, a seconda della severità, potrebbero
Nel dolore cronico nociplastico, la lesione anatomo- non essere più reversibili con terapie neuromodulatorie,
patologica, per quanto spesso sia ancora presente, non in senso ampio. Nel dolore cronico è molto importante
riesce a spiegare la complessa sintomatologia del pa- valutare il grado di compromissione emotiva, potendo-
ziente. Qui l’inquadramento del contesto psicologico e si configurare quadri anche complessi di depressione.
funzionale è prioritario. Sono questi i determinanti del Inoltre, anche sintomi più sfumati spesso associati a
dolore più resistenti alle cure e che spesso hanno por- questi quadri come l’insonnia, la fatica, la riduzione del-
tato alla cronicizzazione. Algologo, psicologo e riabili- la libido, disturbi alimentari, il comportamento d’abu-
tatore insieme produrranno una diagnosi multilivello in so, necessitano di un inquadramento preciso in ambito
cui gli impairment strutturali e funzionali, fisici e men- psicodiagnostico e specialistico.
tali, saranno messi in relazione con il dolore e il grado
di disabilità motoria, psicologica e sociale. La lesione Dolore subacuto
anatomopatologica naturalmente non va trascurata Tra il dolore spinale acuto e quello cronico, esiste poi
(un paziente cronico può sempre avere delle riacutiz- un’ampia gradazione di condizioni denominate suba-
zazioni), ma deve essere affiancata all’individuazione cute o persistenti, che hanno le caratteristiche ancora
dei meccanismi di maladattamento al dolore. Questi vivide del dolore acuto, ma che persistendo nel tempo,
pazienti non sono da inviare a chirurgia e nemmeno a iniziano ad presentare una commistione di fattori di-
trattamenti algologici interventistici; è necessario at- sfunzionali motori e psicologici che andranno “pesati”
tivare prima un percorso polispecialistico coordinato, caso per caso. Da un punto di vista epidemiologico, sono
in cui interventi educativi, interventi psico-riabilitativi, le condizioni più comuni che ci capita di vedere e quel-
interventi sociali, interventi farmacologici specifici, con le il cui corretto inquadramento consente di prevedere
particolare attenzione a un buon uso degli oppioidi, co- insuccessi terapeutici di alcune tecniche o, all’opposto,
stituiscono la rete bio-psico-sociale di cura. successi dopo storie infinte di terapie di vario genere.
La nuova classificazione del dolore cronico proposta
dalla IASP Task Force sulla rivista Pain (22) (aprile 2015) Diagnostica strumentale
sottolinea quanto la diagnostica del dolore cronico Esiste un’associazione molto debole tra severità del
e quello spinale di conseguenza, sia una “materia” in quadro radiologico dell’osteoartrosi della colonna (così
continua rielaborazione. Questa classificazione è stata come del ginocchio e dell’anca) e la sintomatologia do-
introdotta nella beta-version del nuovo ICD-11 (che en- lorosa; ma questo non ci deve meravigliare, va in accor-
trerà in vigore nel 2022) che propone una suddiviso- do con la nostra esperienza ambulatoriale in cui vedia-
ne basata su 7 categorie e che pone l’operatività come mo molte persone con queste alterazioni, senza sintomi
maggiore criterio di lavoro. Il “cut-off” è a tre mesi, ma dolorosi rilevanti. Ma sappiamo anche che il quadro ra-
i fattori psicosociali e la severità del dolore (intensità del diologico non è il “gold standard” dell’“imaging”, e per
dolore, distress legato al dolore, alterazioni funzionali chiarire problemi clinici ci rivolgiamo sempre più spesso
166
8 • L’algologia e lo Spine Center: un percorso multidisciplinare integrato
alla Risonanza Magnetica Nucleare (RMN). Allora cosa ci Un discorso simile può essere condotto anche per
dice la letteratura sulla RMN? In realtà, già nel 1994, sul gli esami elettrofisiologici come l’EMG, l’ENG e i PESS
New England Journal of Medicine si evidenziò che su 98 (ElettroMioGrafia, ElettroNeuroGrafia, Potenziali Evocati
soggetti asintomatici solo il 36% aveva dischi norma- SomatoSensoriali) (28-29). Benché sia dimostrato che
li a tutti livelli, il 52% aveva un “bulging” a 1 livello, il non esiste un esame strumentale talmente sensibile e
27% aveva una protrusione e l’1% un’ernia a 1 livello, il specifico da permettere di fare diagnosi di tipo di dolo-
38% aveva anormalità a più di un livello, il 14% altera- re rachideo lombare, la diagnostica clinica è integrata da
zioni dell’anulus e l’8% artropatia faccettaria (23). Nel quella strumentale oltre che dall’imaging anche dalla neu-
2001, il Journal of Bone & Joint Surgery condusse uno rofisiologia. In particolare, la possibilità di avere accesso
studio osservazionale prospettico su 67 individui asin- a tecniche neurofisiologiche avanzate come le soglie
tomatici in cui si evidenziava un’assenza di correlazione psicofisiche o QST (Quantitative Sensory Test), i LEP (La-
tra i dati di imaging iniziali e lo sviluppo di back-pain ser Evoked Potentials) e la teletermometria, ha fornito la
a sette anni (24). Nel 2009 su Spine vennero indagati possibilità di chiarire quadri patologici complessi, come
1043 volontari dai 18 a 55 anni che potevano avere o no il dolore neuropatico e le sindromi regionali complesse,
dolore, e si vide che il 40% dei soggetti sotto i 30 anni che possono complicare il dolore cronico spinale.
aveva degenerazione discale, con un incremento fino
al 90% per i pazienti dai 50 ai 55 anni; si rilevò anche Diagnostica invasiva
un’associazione tra gravità della degenerazione e dolo- La diagnostica invasiva, anche conosciuta come “bloc-
re, ma molto aspecifica e che aumentava con l’età (25). chi diagnostici”, parte dal presupposto che, usando
Nel 2010, il Physical Medicine and Rehabiltation Clinics tecniche infiltrative guidate, si porti una dose standard
evidenziò una maggiore correlazione dei fattori psico- di un anestetico su una lesione ritenuta causa del do-
sociali rispetto all’imaging, nella presentazione clinica e lore, individuata con la clinica e gli esami strumentali, e
nel decorso del back-pain, con un’eccezione riservata che possa aiutarci a discriminare se esso sia o no il “pain
alle immagini RMN più funzionali (T2 o STIR) che eviden- generator”. Le tecniche di blocco diagnostico sono per
ziavano edema (26). Nel 2015 su BMC Musculoskeletal tutti i principali “pain generator “del rachide, ad esem-
Disorder, su 141 pazienti con dolore (con e senza radi- pio faccette, radice, disco (in questo caso, per la preci-
colopatia) si vide che i pazienti con back-pain avevano sione, è una tecnica provocativa), sacroiliaca.
un’associazione con il Modic I, Tender Point e lievi “toc-
chi” delle radici; mentre i pazienti con leg-pain avevano Il team multidisciplinare
associazione con erniazione franca del disco, osteofiti e
in algologia: l’esperienza
tutte le forme di compressione radicolare (27). In sinte-
si, tutti questi lavori ci dicono che:
di uno Spine Center
»» volontari asintomatici hanno comunemente lesioni L’organizzazione strutturale della colonna vertebrale,
strutturali; basata su un delicato equilibrio tra ossa, articolazioni,
»» pazienti con specifici sintomi algici si associano a muscolatura e midollo spinale, e le sue implicazioni su
specifiche lesioni; vari sistemi biologici e relazionali (cognitivo, emoziona-
»» l’imaging non è predittivo a 7 anni dallo sviluppo di le, motorio, sociale) pone la necessità di affrontare la
dolore; patologia degenerativa e dolorosa del rachide secondo
»» i fattori psicosociali correlano con il back-pain più un approccio multidisciplinare.
dell“imaging; Come suggerisce la IASP nelle Racommendations for
»» gli esami di “imaging” più funzionali (edema) cor- pain treatment services 2011, il dolore cronico va af-
relano di più. frontato preferibilmente con programmi specifici, in cui
la multidisciplinarietà aumenta in base alla complessità
Quindi, si potrebbe dire che l’imaging serva per corre- e severità del caso (30).
lare specifici pattern di dolore, con specifiche lesioni, e Purtroppo, quello che avviene generalmente non è
che, da solo, abbia poco significato dal punto di vista una vera gestione multidisciplinare, ma al più una ge-
algologico: alcuni tipi patogenetici di “dolori” sono più stione multispecialistica, e cioè non armonizzata e con
associati a lesioni strutturali di altri. Così come le lesio- competenze non integrate. Ne consegue un frequente
ni strutturali sono diverse tra loro e hanno una storia disorientamento del paziente, che riceve indicazioni
naturale differente, che va riconosciuta (un “bulging” diverse a seconda dello specialista che viene interpel-
discale è diverso da una protrusione, che è differente lato. L’algologo, il riabilitatore, il chirurgo vertebrale, lo
da una stenosi o da un’artrosi faccettaria), così i tipi di psicologo, il neurologo (solo per elencare le principali
“dolori” non sono tutti uguali! figure) continuano a parlare linguaggi diversi e a segui-
167
LA LOMBALGIA: APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE PER IL FISIOTERAPISTA
re percorsi diagnostici e terapeutici differenti. Ma se le dallo psichiatra e/o psicologo. Attraverso momenti
definizioni operative iniziali e le prospettive da cui guar- di sintesi collegiali, la decisione diagnostica e tera-
dare il complesso fenomeno del dolore rachideo sono peutica verrà presa in team, salvo i casi più semplici;
diverse (a volte biomeccanica, a volte neurofisiologica, 2. una fase di trattamento, che potrà essere edu-
a volte funzionale, altre psicosociale), qualsiasi affina- cativa, farmacologica, riabilitativa, psicologica, in-
mento delle evidenze cliniche rimarrà incomprensibi- filtrativa eco-guidata, interventistica radioguidata,
le e inutilizzabile alle altre figure professionali. Inoltre, chirurgica.
l’evidenza scientifica della multidisciplinarietà della ge-
stione del dolore si limita, oggi, a raffrontare l’approccio La flow-chart di base usata nel nostro programma
riabilitativo e psicosociale, contro quello chirurgico. Ma Spine Center è riportata in Figura 8.4. Ma per far tutto
l’enorme aumento delle tecniche interventistiche mi- questo, gli aspetti organizzativi e gestionali sono fonda-
ninvasive, con una qualità di evidenza sempre in cre- mentali. Nella nostra esperienza, un programma Spine
scente miglioramento, sta portando a ripensare la mul- Center deve prevedere:
tidisciplinarietà nel suo reale e più ampio significato, »» una segreteria centralizzata con numero dedicato a
così come inteso dalla IASP. cui i pazienti fanno riferimento;
La nostra proposta pratica – che è anche il nostro »» possibilità di contattare quotidianamente le varie
reale modello di operare – è stata quello di creare, nella figure sanitarie attraverso la segreteria, in caso di
nostra realtà, un “Multidisciplinary Spine Center” (31), necessità;
che integri le varie figure professionali e valuti il dolore »» un programma informatico gestionale comune, con
rachideo nel suo aspetto realmente multidisciplinare, database in rete per la condivisione delle informa-
partendo da un razionale comune, e che abbia percorsi zioni cliniche all’interno del gruppo e la loro dispo-
clinici differenziati, ma integrati, prevedendo uno spa- nibilità continua;
zio di condivisione delle esperienze dei vari specialisti. »» la possibilità di accedere a programmi terapeutici sia
Nella nostra esperienza allo Spine Center arrivano pa- ambulatoriali, sia con degenza, presso un reparto di
zienti con dolore spinale sia acuto, sia subacuto, sia medicina del dolore;
cronico. La suddivisione in queste categorie viene fatta »» riunioni di gruppo cadenzate, in cui si discutono i
esaminando elementi sia propriamente strutturali, sia casi più complessi.
funzionali, così come la classificazione ICF (Internatio-
nal Classification of Functioning, Disability and Health)
della OMS (32), che prevede sia fattori psicologici sia, Trattamento
ovviamente, algologici. Il team dello Spine Center è for- La suddivisione tra patologia acuta, subacuta e cronica
mato da vari algologi (medici specialisti in gestione del condiziona il percorso terapeutico da adottare.
dolore di formazione anestesiologica), un neurochirur- Per la patologia acuta il percorso è prevalentemente
go, un neurologo, uno psichiatra, uno psicologo, e riabi- ambulatoriale: individuati gli impairment strutturali e i
litatori. Tutti i componenti del programma Spine Center pain generator, si valuta la disabilità e quanto il dolore
hanno una formazione specifica nella neurobiologia del impatti sulla funzione.
dolore e nella sua gestione. E, pur esercitando peculia- Per la patologia subacuta o cronica, il percorso è sia
rità specifiche in termini terapeutici, dal punto di vista ambulatoriale, sia in regime di ricovero: qui tecniche
diagnostico condividono lo stesso linguaggio e concet- farmacologiche e interventistiche avanzate lavoreranno
tualità. Lo scopo della diagnosi multidisciplinare non è sui pain generator, ma vista la cronicizzazione acquisi-
quello di etichettare il paziente secondo vari approcci e ta, questo non basterà e sarà necessario un lungo la-
classificazioni, come hanno ben evidenziato O’Sullivan voro sulle alterazioni funzionali motorie, psicologiche e
e colleghi nel 2005, ma usando la moderna “Pain Neu- sociali per riuscire a “neuromodulare” il dolore.
roscience” per creare un’integrazione dei vari punti di
vista secondo il modello bio-psico-sociale. L’obiettivo
primario del programma Spine Center è quello di evi- Dolore acuto
denziare se ci si trovi ancora in presenza di un dolore Nel dolore acuto, il paziente “tipo” è affetto da proble-
fisiologico (acuto o subacuto) o si sia già instaurato un matiche quasi esclusivamente di origine meccanica o
dolore patologico (cronico). infiammatoria, con o senza sensibilizzazione periferica.
Il programma più specificatamente si articola in: È ormai un fatto appurato da 20 anni (33), che la
1. una fase diagnostica in cui il paziente viene valutato, storia naturale di molti dolori spinali acuti aventi cause
a seconda del potenziale di cronicità, dall’algologo, specifiche come l’ernia del disco, la sinovite faccetta-
dal neurochirurgo, dal neurologo, dal fisioterapista o ria, problematiche muscolari e legamentose, sia quella
1688 • L’algologia e lo Spine Center: un percorso multidisciplinare integrato
di scomparire autonomamente nell’arco di alcuni mesi; di red flags che rimandino a una terapia chirurgica, si
quindi la corretta gestione di tali lesioni consisterebbe inizia un percorso terapeutico farmacologico e/o infil-
nel “traghettare” il paziente in questo periodo, riducen- trativo che mira a ridurre il dolore (vedi Fig. 8.4).
do il dolore quel tanto che basta per iniziare quanto pri-
ma a lavorare sulla disabilità acquisita. La prevenzione Terapia farmacologica
di ulteriori crisi verrà fatta analizzando la vita lavorativa I pazienti che entrano nel programma Spine Center,
e quotidiana in rapporto a struttura anatomica e stra- di solito hanno già preso farmaci anti-infiammatori e
tegie di adattamento, secondo il modello ICF. In assenza cortisonici senza successo. La terapia farmacologica
Cure primarie Indicazione
chirurgica
Chirurgo:
Algologo: Neurofisiologo: diagnosi
Riabilitatore:
diagnosi caratterizzazione anatomopatologica
diagnosi funzionale
algologica dei profili sensoriali e biomeccanica
Controllo
Dolore acuto Terapia Terapia Terapia
farmacologica riabilitativa Intervenistica
Dolore subacuto Terapia farmacologica e infiltrativa eco-guidata
Terapia
riabilitativa
Dolore cronico Terapia
farmacologica
Gruppo dolore cronico:
psicoeducazione
Valutazione Terapia
psichiatrica psicofarmacologica
e/o e/o
psicologica psicoterapia
Figura 8.4 • Flow-Chart Mulidisciplinary Spine Center Santa Maria Hospital Occhiobello.
169LA LOMBALGIA: APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE PER IL FISIOTERAPISTA
che si impiega usa farmaci oppioidi di nuova generazio- i carichi quotidiani a cui è sottoposto il paziente, en-
ne con il minor dosaggio efficace e per il minor tempo trando nello specifico delle sue attività giornaliere, sia
possibile (indicando precisamente i tempi di durata del la capacità di carico di quest’ultimi, per capire la causa
trattamento). Alla luce dei sempre più numerosi alert dello scompenso acuto e iniziare anche a lavorare per la
sull’uso degli oppioidi, per evitare rischi d’abuso e di prevenzione di future ricadute. La patologia acuta, per
mal gestione, non viene assolutamente perseguita la quanto meno complessa da gestire di quella cronica, ha
politica dell’incremento indiscriminato del dosaggio, e sicuramente le sue insidie, visto che qualsiasi processo
si preferiscono quelli con minor impatto sull’apparato di cronicizzazione parte proprio da un evento acuto ed
enterico. La miorisoluzione e l’ipnoinduzione sono due è quindi necessario individuare quanto prima “i cam-
target farmacologici ulteriori, che poniamo come obiet- panelli d’allarme”. La letteratura scientifica concorda
tivo farmacologico. In alternativa, quando non efficace nell’identificare i fattori principali di cronicizzazione
o mal tollerata, o in sinergia con la terapia farmacologi- nella paura del dolore al movimento (la kinesiofobia),
ca, si inizia la terapia infiltrativa eco-guidata. nella concomitanza di eventi assicurativi o legali con-
nessi con l’insorgenza dell’evento acuto e in fattori psi-
Terapia riabilitativa co-sociali. Questi casi borderline, ovviamente, saranno
La fisioterapia riveste un ruolo primario nelle problema- seguiti per più tempo, eventualmente anche con l’aiu-
tiche di dolore del rachide. Il percorso riabilitativo com- to dello psicologo. È molto importante che, durante il
pleta le potenzialità diagnostiche e terapeutiche dello percorso riabilitativo, ci sia uno scambio di informazioni
Spine Center. La riduzione del dolore consente, infatti, di tra il fisioterapista e il medico inviante e che il pazien-
poter effettuare in modo corretto il programma riabili- te ne venga reso consapevole, in modo da intervenire
tativo e quest’ultimo permette di mantenere nel tempo subito in caso di difficoltà. Siccome i programmi tera-
il risultato ottenuto rispetto al dolore. L’invio al fisiote- peutici sono “cuciti su misura” per il paziente, nel no-
rapista e il timing più opportuno sono decisi dall’algolo- stro centro non ci sono protocolli standard. Le strategie
go, cercando di bilanciare la precocità di inizio e la ridu- terapeutiche fisioterapiche si basano essenzialmente
zione del dolore mediante le tecniche farmacologiche e sull’utilizzo di tecniche di terapia manuale e di esercizio
infiltrative. All’inizio di ogni programma terapeutico, il terapeutico. Tra le strategie utilizzate per la gestione del
fisioterapista effettua una prima valutazione funziona- dolore acuto, la terapia manuale ha dimostrato di avere
le; nella valutazione funzionale fisioterapica sono poste un ruolo fondamentale. Ci sono evidenze che le mani-
in primo piano le analisi dell’apparato locomotore e la polazioni articolari attivino sistemi analgesici periferici
valutazione individuale delle limitazioni relative alla vita in modelli animali di dolore. Altre evidenze suggeriscono
quotidiana del paziente, secondo i parametri ICF. Tutta- che la terapia manuale possa aumentare l’espressione e
via, la valutazione del meccanismo di dolore ha assunto il rilascio di mediatori che riducono l’infiammazione, di-
un ruolo fondamentale anche in fisioterapia. La valuta- minuire l’espressione genica di sostanze infiammatorie
zione del meccanismo di dolore può aiutare a individua- e aumentare l’inibizione periferica (35). Attraverso que-
lizzare il livello di cura ed è un passo verso la creazione sti sistemi di inibizione del dolore, il paziente riesce ad
di un percorso di cura specifico nel paziente con dolore. acquisire fiducia nel movimento, risultato che è lo sco-
L’uso di diagnosi esclusivamente anatomiche o relative po principale della fisioterapia in generale. Le evidenze
a indagini strumentali (modello biomedico) senza con- odierne dimostrano che l’esercizio è in grado di dimi-
siderare i meccanismi sottostanti alla percezione del nuire l’attività dei nocicettori riducendo l’espressione
dolore, ovvero processazione centrale, fattori psicologi- dei canali ionici, aumentando la produzione di sostan-
ci e sistema di movimento (modello bio-psico-sociale) ze analgesiche endogene e alterando la funzione delle
è insufficiente per la creazione di una strategia terapeu- cellule immunitarie locali. Altri effetti legati all’esercizio
tica efficace. Anche in termini di trattamento riabilita- sono legati alla diminuzione dell’eccitabilità dei noci-
tivo, è assolutamente necessario valutare la presen- cettori, l’aumento degli effetti dell’inibizione periferica
za di segni e sintomi indicativi di modifiche nei tessuti e promozione di guarigione dei tessuti lesionati. Inoltre,
periferici, riduzione di inibizione centrale o aumento di l’esercizio ripristina il normale movimento di articola-
eccitabilità centrale, segni e sintomi di natura neuro- zioni e tessuti, che contribuisce a rimuovere le forme di
patica e fattori psicosociali (34). Solo grazie a un’esatta irritazione meccaniche (36).
valutazione dei disturbi possono essere individuate le
possibilità e fissati gli obiettivi in comune accordo con Dolore cronico
il paziente. L’obiettivo primario è, ovviamente, quello Nella gestione del dolore cronico spinale il programma
del ripristino delle funzionalità perse, ma per fare que- terapeutico è molto più lungo e articolato di quello acu-
sto sarà necessario anche studiare e gestire meglio sia to (Fig. 8.4). L’idea di fondo è che l’individuazione delle
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