Trombo-profilassi nel paziente medico - 2 Congresso Nazionale SIMEDET Assisi 18-19 giugno 2021
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2° Congresso Nazionale SIMEDET
Assisi
18-19 giugno 2021
Trombo-profilassi nel paziente medico
Giovanni Maria Vincentelli
UOC Pronto Soccorso - Reparto Breve Osservazione
Ospedale Fatebenefratelli-Isola Tiberina, Roma
Il tromboembolismo venoso (TEV) La trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori e l’embolia polmonare (EP), per la loro incidenza e per il loro possibile esito infausto, sono condizioni che coinvolgono costantemente i Dipartimenti di Medicina Interna e d’Urgenza La TVP e l’EP non sono spesso tempestivamente sospettate e ciò determina la sottostima della loro reale incidenza e diagnosi tardive con conseguenze negative sulla morbilità e sulla mortalità.
Il tromboembolismo venoso (TEV) TVP ed EP rappresentano la principale causa di mortalità nei pazienti ospedalizzati Un paziente su 100 ospedalizzati muore di EP (rilievi autoptici) Nella maggior parte dei casi il sospetto clinico non era stato posto dal medico 80% delle EP non ha segni premonitori 2/3 delle morti avvengono entro 30 minuti dall’inizio dei sintomi È la più comune causa di morte prevenibile nel
TEV: una patologia multifattoriale
FATTORI DI RISCHIO
Transitori Genetici
Acquisiti Misti
TEV
Incidenza di TEV nei diversi reparti
ospedalieri
43%
14%
Medicina
Chirurgia generale
8% Oncologia medica
Chirurgia ortopedica
Chirurgia toracica
Altro
9%
16% 10%
Quasi la metà dei pazienti con TEV è NON CHIRURGICO
Goldhaber SZ et al. Chest 2000;118:1680-1684
Embolia polmonare in reperti autoptici
Sospetto di Non sospetto di
Pazienti EP EP
prima del decesso prima del decesso
Post chirurgici
(n=11) 7 (64%) 4 (36%)
Internistici
(n=50) 13 (26%) 37 (74%)
Totali (n=61) 20 (33%) 41 (67%)
Goldhaber SZ et al. Am J Med 1983
Embolia polmonare fatale riscontrata all’autopsia in
pazienti chirurgici e internistici. Confronto 1966-2000
PAZIENTI CHIRURGICI1,2
4
EP fatale (%)
2,1% 71%
2 Riduzione
0,6% EP fatale
0
1966-70 2000
PAZIENTI INTERNISTICI1,2
4,0%
EP fatale (%)
4 3,3%
18%
2 Riduzione
EP fatale
0
1966-70 2000
1. Cohen AT et al. Haemostasis 1996;26:65-71
2. Cohen AT et al. Abstract presented at: ISTH 2005
Studio ENDORSE
(Epidemiologic international day for the evaluation of patients
at risk for venous thromboembolism in the acute hospital care setting)
70
Non in profilassi
In profilassi
60
Pazienti a rischio* per TEV (%)
64,4 In profilassi
Non in profilassi
50
40
41,5
30 37,7
20
58,5%
10 16,4
39,5%
0
n=37.356 n=30.827
Pazienti medici Pazienti chirurgici
*Secondo criteri ACCP 2004
Cohen AT et al. Lancet 2008;371:387-394
Stratificazione del rischio trombotico
nel paziente medico
Principali criticità:
- la eterogeneità dei pazienti dovuta alla loro complessità
(prevalente polipatologia ed età avanzata)
- la frequente presenza di un elevato rischio emorragico
altre difficoltà intrinseche:
• diagnosi precoce spesso difficile;
• pazienti spesso asintomatici per TEV;
• bassa sensibilità delle tecniche non invasive;
• l’EP è spesso il primo segno della trombosi in atto;
• l’ampia diagnosi differenziale.
Criteri di definizione del paziente a rischio:
Kucher score (alert >4)
• Cancro Fattore di rischio maggiore:
3 punti
• Pregresso TEV
• Ipercoagulabilità documentata
Fattore di rischio intermedio:
• Chirurgia maggiore entro 60 gg 2 punti
• Età >70 BMI >29 kg/m2
• Allettamento obbligato Fattore di rischio minore:
• Terapia ormonale sostitutiva o 1 punto
pillola
Kucher N, Koo S et al. N Engl J Med 2005;352:969-977Chopard P et al. J Thromb Haemost 2006;4:915-916 (alert >3)
Item Punteggio Item Punteggio
Immobilizzazione (6 ore) 1
Ictus recente 2 Età >60 anni 1
Infarto miocardico recente 2 Obesità (BMI >30 kg/m2) 1
Malattia infettiva
(inclusa sepsi)acuta 2 Insufficienza venosa cronica 1
Malattia reumatica acuta 2 Gravidanza 1
Neoplasia 2 Terapia ormonale 1
Sindrome mieloproliferativa 2 Disidratazione 1
Sindrome nefrotica 2
Storia di TEV 2
Stato di ipercoagulabilità 2Raccomandazioni ACCP 2008
per la profilassi del TEV del paziente internistico
FATTORI DI RISCHIO PER TEV
- Chirurgia
- Trauma (maggiore o degli arti inferiori)
- Immobilizzazione, paralisi arti inferiori
- Cancro (attivo o occulto)
- Terapia antineoplastica (ormonale,
chemioterapia, inibitori dell’angiogenesi,
8
radioterapia)
- Compressione venosa (tumore, ematoma,
anormalità arteriosa)
- Pregressa TV
-- Età avanzata BASSO RISCHIO TVP EP STRATEGIE
Pazienti medici % SINTOMATICA PREVENTIVE
-- Gravidanza e post partum mobilizzatiACCP 2008: Raccomandazioni IA
INSUFF.
CARDIACA INSUFF.
RESPIRATORIA ALLETTAMENTO
Pregresso TEV
Neoplasia
Sepsi
Mal. Neurologica
acuta-ictus
Malattia
infiammatoria
intestinale
La presenza di almeno un fattore tra insufficienza cardiaca,
insufficienza respiratoria e allettamento e
almeno un fattore tra pregresso tev, neoplasia, sepsi , mal. neurologica acuta- ictus, mal.
infiammatoria .
Geerts WH et al. Chest 2008Padua Prediction Score
Barbar S t al . J Thromb Haemost . 2010 ; 8 ( 11 ): 2450 – 2457 .Protocollo di studio osservazionale. Valutazione della percezione
del rischio di tromboembolismo venoso (TEV) nei Reparti
di Medicina Interna e d’Urgenza della Regione Lazio.
- analisi dei vari fattori di rischio TEV, sia da soli
che in associazione
- correlazione tra presenza dei fattori di rischio
TEV e prescrizione della tromboprofilassi
- confronto tra reparti di medicina interna e
d’urgenzaRisultati
…la stratificazione del rischio trombotico… Sullo stesso gruppo di soggetti ogni scala rileva una percentuale diversa di soggetti a rischio!
…la stratificazione del rischio trombotico…
60 55
50
37
40
28,8
30 %
20 16
12
10
0
Kucher ACCP Allett. Padua Chopard
Sullo stesso gruppo di soggetti ogni scala rileva una percentuale
diversa di soggetti a rischio!Pazienti a rischio tra le scale
Immobilizzazione
Chopard
44
Kucher 94
40
45
152
18
24
ACCP
279
Vincentelli GM et al: Evaluating the risk of venous thromboembolism in medical
patients: which criteria? Am J Emerg Med. 2012 Mar;30(3):504-5.Risultati
Risultati
L’uso eccessivo della tromboprofilassi in pazienti
medici: i principali aspetti clinici
Vincentelli GM, Monti M, Pirro MR et al: L’uso eccessivo della tromboprofilassi in pazienti medici: i
principali aspetti clinici. G Ital Cardiol 2015;16(11):639-643Positività per i singoli fattori di rischio nei pazienti
negativi alle scale di rischio tromboembolico
N° fattori di Totale EPBM
rischio
si no
0 209 27 182
1 62 18 44
2 8 2 6
Totale 279 47 232
Vincentelli GM, Monti M, Pirro MR et al: L’uso eccessivo della tromboprofilassi in pazienti medici: i
principali aspetti clinici. G Ital Cardiol 2015;16(11):639-643Vincentelli GM, Monti M, Pirro MR et al: L’uso eccessivo della tromboprofilassi in pazienti medici: i principali aspetti clinici. G Ital Cardiol 2015;16(11):639-643
L’uso eccessivo della tromboprofilassi in pazienti
medici: i principali aspetti clinici
Tra coloro che non aderiscono a nessuna scala, l’età media è più
alta nel gruppo di pazienti che ricevono terapia eparinica
rispetto a coloro che non la ricevono (68.0 ± 16.1 vs 62.5 ±
17.6, p=0.047) con una differenza ai limiti della significatività
statistica.
Tra coloro che non hanno alcun fattore di rischio ad eccezione
dell’età, questa differenza diventa fortemente significativa
prendendo (74.9 ± 11.8 vs 63.7 ± 18.1, p=0.002) e ciò
evidenzia come l’età diviene il fattore principale nella
decisione di somministrazione di eparina in assenza di altri
fattori di rischio.
Vincentelli GM, Monti M, Pirro MR et al: L’uso eccessivo della tromboprofilassi in pazienti medici: i
principali aspetti clinici. G Ital Cardiol 2015;16(11):639-643Risultati
Studio TEVere Obiettivi dello studio: - valutare la correlazione tra fattori di rischio ed evento di TEV - valutare, negli eventi TEV, il ruolo da attribuire ai singoli fattori di rischio - definire un protocollo, o meglio, identificare un nuovo ”score” per la stima del rischio di TEV, condivisibile a livello regionale nell’area medica
Studio TEVere – Disegno dello studio - studio osservazionale caso-controllo con rapporto 1 a 2 - per ogni caso di TEV reclutato saranno registrati anche i dati di due pazienti successivi di pari sesso e classe di età
Studio TEVere - Classi di età • 18-50 aa • 50-55 aa • 55-60 aa • 60-65 aa • 65-70 aa • 70-75 aa • 75-80 aa • > 80 aa
Fattori di rischio e diagnosi di TEV.
Studio osservazionale nei Reparti di Medicina Interna e nei
Dipartimenti di Emergenza e Urgenza della Regione Lazio. Studio TEVere
MontefiasconeE
UNITA’ OPERATIVE MEDICINA: Tivoli
• Isola Tiberina FBF
• Sandro Pertini
• S. Eugenio Velletri
• Ospedale Vannini
• Santo Spirito
• Campus Biomedico
• San Camillo
• Clinica Medica Univ La SapienzaFattori di rischio e diagnosi di TEV
Studio osservazionale nei Reparti di Medicina Interna e nei
Dipartimenti di Emergenza e Urgenza della Regione Lazio. Studio TEVere
MONTEFIASCONE
UNITA’ OPERATIVE MEDICINA TIVOLI
D’URGENZA:
• Isola Tiberina FBF
• S. Giovanni
VELLETRI
• Sandro Pertini
• S. Eugenio
• Ospedale Vannini
• Policlinico Umberto I°
• Policlinico Tor Vergata
• San Filippo Neri
• Policlinico Casilino
• Latina S. Maria GorettiFattori di rischio e diagnosi di tromboembolismo venoso (TEV).
Studio osservazionale nei Reparti di Medicina Interna e nei
Dipartimenti di Emergenza e Urgenza delle Regioni Lazio e Umbria.Bacino orografico del fiume Tevere.
Studio TEVere LazioUmbria 1° parte 2° parte Totale
Campus Biomedico* 30 11 + 8 49 N° schede
Figlie di San Camillo, Vannini* 13 13 raccolte
Isola Tiberina, Fatebenefratelli 27 27 54
San Filippo Neri 41 18 59
Policlinico Tor Vergata 15 30 45
Policlinico Umberto I° (med urg) 45 48 93 1° parte:
San Eugenio 39 51 90 537schede
San Giovanni Addolorata 81 111 192
San Camillo* 24 20 + 6 44+6
Sandro Pertini 93 66 159 2° parte:
Santo Spirito* 21 21 42 525 + 153 =
Policlinico Casilino 24 42 66 678-21: 657
Ospedale Grassi di Ostia 9 9
schede
Ospedale Santa Maria Goretti, Latina 27 21 48
Ospedale Montefiascone* 6 6
N° schede
Ospedale di Rieti* 30 24
complessive:
54
1215 (-21)
Clinica Medica Univ Sapienza* 21 21
Ospedale di Viterbo* 12 12
Ospedali Umbria 153
153Studio TEVere - Numerosità del campione
409
806
Casi di TEV Casi controlloStudio TEVere - Schede raccolte
76%
24%
Medicina Interna Medicina d'Urgenza e PSStudio TEVere – i casi di TEV
9.9%
50.0%
40.1%
TVP EP EP + TVPFattori di rischio a significatività < 0.05
(ma >0.01)
20 18,7
12,3
10
5,3
4,3
2,7 2,7
2
1,1
0,3 0,3
0
Familiarità TEV Obesità Trattamento Agenti che stimolano Chirurgia maggiore
estroprogestinico Emopoiesi
controllo casoFattori di rischio a significatività
The TEVere Score: Thromboprophylaxis from a score >4
Cancer 3
Previous VTE 3
Thrombophilia 3
Major Surgery ( 30 Kg/M2 1
Immobilization 1
( 70 Aa 1
Recent Hospitalization 1
(≥2 days in the preceding 90 days)
Varicose veins 1
Respiratory Failure 1The TEVere Score: Thromboprophylaxis from a score >4
cut off Sensitivity (95%CI) Specificity (95%CI) Accuracy
Chopard 3 64.2 (38.4-81.9) 57.7 (63.9-79.4) 60.0
Kucher 4 25.1 (17.0-55.1) 92.9 (81.0-95.4) 69.3
Padua 4 52.4 (38.4-81.9) 72.3 (63.9-79.4) 65.4
TEVere 4 43.3 (27.8-76.7) 87.5 (85.0-97.3) 72.1TEVere score vs Kucher score
1.00
0.75
Sensitivity
0.50
0.25
0.00
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1-Specificity
nuovoK ROC area: 0.7266 Kucher ROC area: 0.6891
ReferencePater Tiberinus, età adrianea. Louvre
RISCHIO ELEVATO DI SANGUINAMENTO: se presenza di multipli fattori di rischio o di
uno dei tre 3 fattori maggiormente associati a sanguinamento (ulcera
gastroduodenale attiva, pregresso sanguinamento (< 3mesi), conta PLT < 50.000 /L)
Algoritmo derivato dallo studio IMPROVE
( International Medical Prevention Registry on Venous thromboembolism )Score > 7: rischio emorragico elevato
Padua Prediction Score
1180 pazienti ospedalizzati per patologia medica acuta sono
stati classificati ad alto o basso rischio di TEV secondo il
PPS, composto da 11 fattori di rischio per TEV; l’alto
rischio di TEV era definito da un punteggio ≥ 4 punti.
Il medico curante era lasciato all’oscuro del risultato del PPS e
prescriveva la profilassi a suo giudizio.
Dopo un follow-up di 3 mesi tutti i pazienti erano indagati per
la presenza di eventi tromboembolici venosi.
Il rischio di TEV è risultato più elevato di oltre 30 volte nei
pazienti ad alto rischio non profilassati rispetto a quelli a
basso rischio, nei quali l’incidenza di TEV non superava il
0,3% (HR 32.0; 95% CI 4.1-251.0).
Barbar S t al . J Thromb Haemost . 2010 ; 8 ( 11 ): 2450 – 2457 .Puoi anche leggere
