Valutazione ecocardiografica dei meccanismi e della severità del rigurgito mitralico - Rosa Sicari Lucca 8 febbraio 2019 - Aristea
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Valutazione ecocardiografica dei
meccanismi e della severità del
rigurgito mitralico
Rosa Sicari
Lucca 8 febbraio 2019
APPARATO VALVOLARE MITRALICO
struttura complessa costituita da 4 componenti
Non è una struttura passiva
Possiede una sua attività intrinseca che contribuisce a
1. Lembi
mantenere un’efficace funzione ventricolare
2. Annulus (interdipendenza)
3. Corde tendinee
4. Muscoli papillari Il suo funzionamento è garantito dalla integrità anatomo-
funzionale dei vari elementi che lo costituiscono e dalla
integrità dei rapporti con le altre strutture (ventricoli, atrio
sinistro, vaso aortico, pericardio)
STUDIO ECOCARDIOGRAFICO DELLA VALVOLA MITRALE
ECO 2D (TTE e TEE), ECO 3D (TTE e TEE), SPECKLE
TRACKING, ECC
L’ESAME ECOCARDIOGRAFICO NELLA VALVULOPATIA MITRALICA
ACCERTARNE L’ESISTENZA (attento esame clinico)
VALUTARE LO STATO ANATOMICO (diagnosi etiologica)
ENTITA’ EMODINAMICA
VALUTARNE LE RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE (funzione ventricolare
sx, atrio sx, sezioni destre e circolo polmonare)
IDENTIFICARE LE PATOLOGIE ASSOCIATE (vizi misti, vizi associati)
IDENTIFICARE EVENTUALI COMPLICANZE
SEGUIRE L’EVOLUZIONE DELLA VALVULOPATIA NEL TEMPO
VALUTARE (intra e post-operatoria) I RISULTATI DEGLI INTERVENTI
(chirurgici e/o percutanei)
INSUFFICIENZA MITRALICA
LA COAPTAZIONE DELLA SUPERFICIE RUGOSA DEI LEMBI E DELLE COMMISSURE LUNGO IL PIANO
DELL’ANELLO È GARANTITA:
1. integrità anatomica del
tessuto valvolare
2. contrazione
dell’anello
3. forza di trazione (tethering)
dei muscoli papillari e del
ventricolo sinistro
numerose cause di insufficienza mitralica (legate alla complessità dell’apparato valvolare)
l’alterazione di ognuno dei suoi componenti può provocare insufficienza valvolare in modo
acuto o cronico.
INSUFFICIENZA MITRALICA
ETIOPATOGENESI
ORGANICA (PRIMARIA) FUNZIONALE (SECONDARIA)
alterazioni strutturali di una o assenza di alterazioni
più delle componenti intrinseche dell’apparato
dell’apparato mitralico (lembi, valvolare mitralico (dilatazione
anello, corde tendinee…) ventricolare sx, cardiopatia
ischemica…)
Decision tree for distinguishing primary from secondary MR
2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of Mitral
Regurgitation: A Report of the American College of Cardiology Task Force on
Expert Consensus Decision Pathways
ACCERTARNE L’ESISTENZA: 2D E DOPPLER
VALUTAZIONE STATO ANATOMICO (diagnosi etiologica)
PROLASSO MITRALICO
VALUTAZIONE STATO ANATOMICO (diagnosi etiologica)
PROLASSO E ROTTURA DI CORDE (P2 FLAIL)VALUTAZIONE STATO ANATOMICO (diagnosi etiologica)
CALCIFICAZIONIVALUTAZIONE STATO ANATOMICO (diagnosi etiologica)
ENDOCARDITE INFETTIVAVALUTAZIONE STATO ANATOMICO (ruolo del 3D; TTE e TEE)
VALUTAZIONE STATO ANATOMICO (diagnosi etiologica)
INSUFFICIENZA MITRALICA FUNZIONALEINSUFFICIENZA MITRALICA FUNZIONALE….CAUSA
Insufficienza della valvola mitrale in “assenza” di alterazioni organiche/strutturali
dell’apparato valvolare mitralico (lembi valvolari, corde tendinee, anello, muscoli
papillari)…..e in presenza “disfunzione” ventricolare sx
Il meccanismo del rigurgito è quindi la trazione dell’apparato valvolare ad opera del
rimodellamento ventricolare
Forma ischemica e non ischemica
RIMODELLAMENTO VS
TENTING VALVOLARE SISTOLICO
(GLOBALE O REGIONALE)
Aumento sfericità del ventricolo sin
Dislocazione/apicalizzazione dei m. papillari
↑ distanza di tethering → tenting dei lembi
(simmetrico/asimmetrico)
Movimento restrittivo (ipomobilità sistolica) dei lembi
(tipo IIIb)
Dilatazione/distorsione e ridotta contrazione dell’
anello
La disfunzione/dissincronia Vs riduce la forza di
chiusura dei lembi (riduzione della Δ pressione
transmitralica applicata alla cross sectional area dei lembi)
Sabbah HN. Am Heart J 1992;123:961‐966. Kaul S. Circulation 1992;84:2167‐2180. Kono T. J Am Coll Cardiol 1992;20:1594‐1598…...E MECCANISMO
TENTING FORCES CLOSING FORCES
Dilatazione e alterata geometria Vsx Disfunzione contrattile globale/regionale Vsx
Displacement mm papillari Dissincronia contrattile globale o regionale (papillari)
Dilatazione annulus Ridotta contrattilità sistolica annulus mitralico
Sabbah HN. Am Heart J 1992;123:961‐966.
Kaul S. et al Circulation 1992;84:2167‐2180.
Lancellotti P et al. European Journal of Echocardiography (2010 & 2013) 11, 307–332INSUFFICIENZA MITRALICA FUNZIONALE
RIMODELLAMENTO VS (GLOBALE O REGIONALE)
Dislocazione dei m. papillari
Rimodellamento globale Dilatazione e ridotta contrazione dell’ anello
(IMA ANT o IP+AL; CMPD) Aumento della sfericità del ventricolo sin
Tethering simmetrico dei lembi
Rimodellamento parete post
Dislocazione post. del m. papillare PM
Rimodellamento regionale
(IMA IP) ↑ Tethering prevalente commissura
mediale (coaptazione asimmetrica)INSUFFICIENZA MITRALICA FUNZIONALE ISCHEMICA
INSUFFICIENZA MITRALICA DA ISCHEMIA ACUTA:
ROTTURA DEL MUSCOLO PAPILLAREINSUFFICIENZA MITRALICA FUNZIONALE NON ISCHEMICA
ANATOMIA E RIMODELLAMENTO VALVOLARE MITRALICO
Tenting asimmetrico
TH
14mm
Tenting simmetricoANATOMIA E RIMODELLAMENTO VALVOLARE MITRALICO
ECO 3D E NUOVE TECNOLOGIEANATOMIA E RIMODELLAMENTO VALVOLARE MITRALICO ECO 3D E NUOVE TECNOLOGIE (analisi semiautomatica)
ANATOMIA E RIMODELLAMENTO VENTRICOLARE SINISTRO
Volumi endocavitari (index)
Diametri
2D
vs
Geometria (SI)
3D
T/L >0.6 oppure L/TANATOMIA E RIMODELLAMENTO VENTRICOLARE SINISTRO
Dislocazione posteriore (vnVALUTAZIONE E QUANTIZZAZIONE DELL’ENTITA’ DEL RIGURGITO
INSUFFICIENZA MITRALICA
Lieve Moderata Severa
Area del jet al colore Jet ampio, centrale (di solito 10
jet piccolo, centrale
(limite di Nyquist 50–60 cm2 o 40% dell’ area dell’ ASn)
(di solito 4 cm2 o
cm/s) Variabile o jet di dimensioni variabili che
20% dell’ area dell’
impatta sulla parete dell’ ASn o
ASn)
gira nel suo interno
VANTAGGI Semplice, veloce screening per jet centrali di grado lieve o severo, utile per la
valutazione spaziale
SVANTAGGI soggetto a variazioni tecniche ed emodinamiche, sottostima significativamente la
severità del jet che impatta la parete (EFFETTO COANDA)INSUFFICIENZA MITRALICA
PARAMETRI QUANTITATIVI
VOLUME RIGURGITANTE : Differenza tra la GITTATA CARDIACA (GC) misurata a livello
della valvola insufficiente (mitrale) e quella misurata a livello della valvola normale (aorta,
polmonare).
VR = GCMi – GCAoINSUFFICIENZA MITRALICA
PARAMETRI QUANTITATIVI
VOLUME RIGURGITANTE (FR)
Severa
Lieve Moderata Moderata/severa
VR (ml/beat) < 30 30-44 45-59 60
VANTAGGI valido per i jets multipli ed eccentrici. Stima il sovraccarico di volume.
Le misure del flusso in presenza di una valvola e/o anulus calfico sono meno
attendibili.
SVANTAGGI
In presenza di insufficienza aortica bisogna usare la valvola polmonare.
Errori di misurazione dei diametri portano a grandi errori sulle gittate.INSUFFICIENZA MITRALICA
PARAMETRI QUANTITATIVI
EFFECTIVE REGURGITANT ORIFICE AREA (EROA)
Lieve Moderata Moderata/Severa Severa
0.29-0.40
EROarea (cm2) < 0.20 0.20-0.29 0.40
• Facilità di calcolo
• Importante indice di gravità del rigurgito
VANTAGGI • Ottima correlazione con i rilievi chirurgici
• Indipendenza da variazioni emodinamiche
• Attendibile anche nel rigurgito acuto
• Impossibile correlare altri metodi ERO
LIMITI • Dubbia attendibilità stroke volume mitralico
• Corretta visualizzazione del flusso rigurgitante.INSUFFICIENZA MITRALICA
PARAMETRI DOPPLER
Lieve Moderata Severa
Flusso Mitralico – PW Onda A dominante § Variabile Onda E dominante (Onda E > 1.5 m/s) §
Denso
Densità del jet – CW Debole o incompleto Denso
Picco precoce – triangolare
Profilo del jet – CW Di solito parabolico Parabolico
§ Di solito in pz con età > 50 aa o in condizioni di alterato rilasciamento, in assenza di stenosi mitralica o altre cause di
elevata pressione atriale sinistra
Utilità/vantaggi Limiti
Semplice, facilmente disponibile. Influenzata da pressione ASn,
Velocità onda E Un’ onda A dominante esclude una rilasciamento del Vsn, area mitralica,
IM severa FA
Profilo del jet ‐ CW Semplice, facilmente disponibile Parametro complementare, qualitativoINSUFFICIENZA MITRALICA
PARAMETRI DOPPLER
Lieve Moderata Severa
Flusso vene Appiattimento Inversione flusso
Prevalenza sistolica
polmonari sistolico § sistolico
§ In assenza di altre cause di appaittimento sistolico (fibrillazione atriale, elevata pressione atriale sinistra).
VANTAGGI Semplice - Un flusso retrogrado in sistole è specifico (ma non sensibile) per una IM grave
È influenzato dalla pressione Asn e dalla presenza di FA Non è accurato se il jet è diretto
SVANTAGGI
verso la venaVALUTAZIONE E QUANTIZZAZIONE DELL’ENTITA’ DEL RIGURGITO
VENA CONTRACTA
Diretta correlazione con ERO
Relativamente carico indipendente
Utilizzare valore medio in 2 proiezioni
ortogonali
5mm
9mmAREA VENA CONTRACTA (3D COLOR)
0.39cm2INSUFFICIENZA MITRALICA
PARAMETRI SEMIQUANTITATIVI
VENA CONTRACTA: Diametro trasverso più ristretto del jet; relativamente
indipendente da variabili emodinamiche e da fattori tecnici
VENA CONTRACTA
PROXIMAL FLOW
CONVERGENCE
IM jet
Lieve Moderata Severa
Ampiezza vena contracta (cm) < 0.3 0.3 ‐ 0.69 0.7
VANTAGGI Semplice e quantitativo -Distingue correttamente i rigurgiti lievi da quelli gravi
Valori del diametro intermedi rendono necessarie ulteriori valutazioni. Le
SVANTAGGI
dimensioni sono piccole, piccoli errori portano ad un grande errore %.VALUTAZIONE E QUANTIZZAZIONE DELL’ENTITA’ DEL RIGURGITO
Metodo PISA
Calcolo diretto di ERO e VR
Poco utilizzabile su rigurgiti molto
eccentriciINSUFFICIENZA MITRALICA
PARAMETRI QUANTITATIVI
PROXIMAL ISOSURFACE VELOCITY (PISA)
FLUSSO PISA = FLUSSO attraverso orifizio rigurgitante
2 π r2 x velocità dell’aliasing = ERO x Vmax rigurgito mitralico
EROarea = 2 π r2 x velocità dell’aliasing / Vmax rigurgito mitralico
VOLUME RIGURGITANTE (VR) = EROarea x VELOCITA’ DEL
FLUSSO RIGURGITANTE (VFR)
considerando l’intero ciclo cardiaco
EROarea = VOLUME RIGURGITANTE / INTEGRALE TEMPO DELLA
VELOCITA’ (VTI) DEL FRINSUFFICIENZA MITRALICA
PARAMETRI QUANTITATIVI
PROXIMAL ISOSURFACE VELOCITY (PISA)
PISA
ENTITA’ RAGGIO (mm)
(ml/sec)
Lieve 1-5 2 - 59
Moderata 2-8 9 - 152
Moderato‐severa 6 - 15 85 - 537
Severa 12 – 23 343 - 1236
La presenza di convergenza del flusso con un limite di Nyquist di 50-60 cm/s
VANTAGGI individua un MR importante
Utile per calcolare ERO e volume rigurgitante.
Non utilizzabile in presenta di jet multipli.
SVANTAGGI Meno accurata in presenza di jet eccentrici.
Meno accurata in presenza di orifizi rigurgitanti particolarmente irregolariINSUFFICIENZA MITRALICA FUNZIONALE ED ECOSTRESS
ECO DOBUTAMINA ECO DA SFORZO
• Valutazione della riserva contrattile • Valutazione dinamica dell’IM
• Valutazione ischemia inducibile • Valutazione dinamica ERO (+0.13cm2)
• L’IM può anche ridursi • Valutazione ischemia inducibile Exercise can unmask the severity of a seemingly
mild MR
Exercise-induced changes in FMR correlate with
exercise capacity
Exercise-induced changes in FMR contribute
explaining the origin of exercise limitation
Acute increase in FMR may cause nonischemic
acute pulmonary edema
The relationship between contractile reserve
during exercise and MR may have relevant
therapeutical implications
Bigi R et al. Cardiovascular Ultrasound 2009, 7:57 doi:10.1186/1476-7120-7-57INSUFFICIENZA MITRALICA – CORREZIONE PERCUTANEA
La riparazione percutanea mediante Mitraclip (edge‐to‐edge procedure) è indicata nei pazienti
sintomatici, con insufficienza mitralica severa, che soddisfano i criteri di elegibilità anatomica,
giudicati dall’Heart Team inoperabili o ad elevato rischio chirurgico, con aspettativa di vita di
almeno 1 anno.
European Heart Journal – Cardiovascular Imaging (2013) 14: 935‐949Pathway for management of MR
2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of Mitral
Regurgitation: A Report of the American College of Cardiology Task Force on
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