Same day treatment: the road map - Milano 7 giugno 2019 Prof. Massimo Andreoni Cattedra di Malattie Infettive Università Tor Vergata Roma - ICAR 2019
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Same day treatment:
the road map
Milano 7 giugno 2019
Prof. Massimo Andreoni
Cattedra di Malattie Infettive
Università Tor Vergata Roma
Disclosures I have received funding for membership of Advisory Boards, for the preparation of educational materials, for research and educational grants, for membership of speaker panels and for support for travel to conferences from the following companies: • Gilead Sciences • Janssen-Cilag • Viiv Healthcare • Merck Sharp and Dohme • AbbVie • Angelini • Pfizer
Test and Treat: definition
Early
treatment
Rapid treatment Late treatment
Majority of patients
treatment
Same day
Days
0 3 7 14 28
10 18
Diagnosis/
Referral
Medical and Pharmacy Claims Analysis ‡
Rapid ART Initiation in Medicaid Population
Retrospective, longitudinal analysis of real-world time to ART initiation and healthcare
costs based on timeliness of ART initiation using claims in 6 states (n=627; 1998*-2017)
• Inclusion: Starting ART within 1 year Timeliness of ART initiation (2012-2017)
− 36% (347/974) of claims population
excluded due to >1 year to ART start
20% ≤14 days
• Timing of ART initiation
− Mean 89 days 15-60 days
17%
− Median 46 days 61-180 days
36%
• Mental health issues† significantly higher
with delayed initiation
26% 181-360 days
− Anxiety
− Substance-related
− Addictive disorders
STRs with a high barrier to resistance and low neuropsychiatric AEs
should be considered in rapid ART initiation in adults with mental health issues
*States had different start (1998-2006) and end dates (2013-2017) for data collection
† Significantly higher in the 61-180 days group
4
Benson C, et al. HIV Drug Therapy 2018. Glasgow, UK. Poster 284
Riepilogo delle raccomandazioni sui tempi di inizio della ART
VALUTAZIONE E PREPARAZIONE DEL PAZIENTE L’inizio rappresenta un momento cruciale del percorso di cura delle persone con HIV/AIDS, il cui successo, che in gran parte dipende dall’aderenza alla ART, richiede comprensione, accettazione e condivisione da parte del paziente ed è quindi fondamentale che questo assuma un ruolo proattivo nelle decisioni riguardanti il proprio stato di salute [1]. La valutazione del grado di preparazione o “readiness” del paziente a iniziare la ART attraverso l’utilizzo di apposite scale di valutazione, rappresenta un altro momento di grande rilevanza nel percorso terapeutico del paziente. Fermo restando la chiara indicazione a iniziare il trattamento antiretrovirale con la maggiore celerità possibile, un livello soddisfacente di readiness si associa spesso a un minore rischio di bassa aderenza alla ART e quindi del rischio di fallimento terapeutico e progressione di malattia. [2-3].
Road map: Test & Treat
Same day treatment: the road map
Qual’è la popolazione di riferimento?
Infezione acuta, neonato
Gravidanza
Very advanced infection (
Same day treatment: the road map
Qual’è la popolazione di riferimento?
Infezione acuta, neonato
Gravidanza
Very advanced infection (
2014:210 (15 November)
Early
treated
Late
treated
K. Luzuriaga2014:210 (15 November)
Plasma viremia
was not detected
in any ET youth
but was
detected in all
LT youth
(median, 8
copies/ mL; P =
.03).
K. Luzuriaga2014:210 (15 November)
Replication-
competent virus
was recovered
from all LT
youth but only 1
ET youth.
K. Luzuriaga2014:210 (15 November)
Replication-
competent virus
was recovered
from all LT
youth but only 1
ET youth.
K. LuzuriagaInfezione acuta Quesito clinico - In pazienti HIV con infezione acuta c’è un vantaggio all’inizio immediato della ART, prima dei risultati dei test genotipico per HIV e genetico per HLA-B5701? Statement - Nell’infezione acuta da HIV, è raccomandato l’inizio immediato della terapia antiretrovirale senza attendere i risultati dei test genotipici e del test HLA-B*5701 [AII]. …….Trattare in fase iperacuta (Fiebig I-III) determina un potenziale vantaggio in termini di riduzione del resevoir virale, misurato in 20 volte maggiore rispetto ai paziente trattati successivamente [2] che condiziona una maggiore probabilità di remissione in assenza di ART [3]. 2. Ananworanich J Set Point is Rapidly Established in Acute HIV Infection and Dramatically Reduced by Early ART. EBioMedicine. 2016;11:68-72. 3. Henrich TJ. HIV-1 persistence following extremely early initiation of antiretroviral therapy (ART) during acute HIV-1 infection: An observational
Primary infection and reservoir dynamics
• 68 patients: initiating ART in 2 - 3 days post contamination
Prior ART Fiebig I: RNA+, p24̶ -, 3°G
ELISA neg
Total HIV DNA lower in Fiebig I stage Fiebig II: RNA+, p24+, 3G ELISA neg
HIV DNA total undetectable in 22/24 (92 %) Fiebig I Fiebig III: 3rd-gen ELISA+, WB neg
Total HIV DNA (c/106 PBMC) Integrated ADN VIH (c/106 PBMC)
p = 0,0007 p = 0,002
100 000 p =0,01
100 000 p = 0,0005
10 000 10 000
1 000 1 000
100 100
10 10
0 0
Fiebig I Fiebig II Fiebig III
Fiebig I Fiebig II Fiebig III
(n = 24) (n = 7) (n = 36)
(n = 24) (n = 7) (n = 36)
Not detectable 92 % 29 % 53 %
Ananworanich J, CROI 2013, Abs. 47Rates of progression to death and
development of AIDS by quartile
distribution of HIV-1 STS DNA levels
130 patients with hemophilia in the Multicenter Hemophilia Cohort Study (MHCS)
Among the patients who progressed to AIDS, the median levels of HIV-1 DNA in
PBMC were significantly higher than those of patients who remained AIDS free
during the16 years of follow-up (1,017 [IQR 235 to 6,059] and 286 [IQR 31 to 732]
copies per 106 PBMC, respectively; P < 0.0001) Kostrikis LG, et al. J Virol 2002Patients with higher pre-ART HIV DNA showed lower rate and delayed virological response (defined as HIV RNA 10,000, 81.1% for 1,000–10,000 and 86.4% for 10–1,000 copies/106 CD4+ T cells; P = 0.0004). F. Ceccherini Silberstein 2018, 2-11
Inflammatory Biomarkers at Diagnosis of Acute HIV Infection Compared to healthy controls, subjects with all stages of acute HIV infection have increased CRP, sCD14, and HA levels, and subjects with later stages of acute HIV infection have increased D-dimer and I-FABP levels. Sandler, CROI, 2014
Inflammation persists despite early initiation of
ART
in acute HIV infection
NS Utay, CROI 2015CD4 change post ATI -87 to 39 cells/µl HIV-DNA levels >6 months went back to pre-ATI levels
Same day treatment: the road map
Qual’è la popolazione di riferimento?
Infezione acuta, neonato
Gravidanza
Very advanced infection (Maternal Delivery HIV RNA Levels and
Antiretroviral Use are Independently Associated
With Perinatal Transmission
Cooper E et al. JAIDS 2002;29:484-94
Percent
Transmission
60
None
40
ZDV Mono (4/94)
20
Multi-ART
HAART Antiretroviral
0
Therapy
0
0)
bl 000
0
0
0
>4 00
00 00
40
00
3
40
>3 00
(<
0
ec 00-
>1
0-
-1
e
Maternal Plasma HIV-
0
00
ta
0
1 RNA Copies/ml*
>4
et
nd
USame day treatment: the road map
Qual’è la popolazione di riferimento?
Infezione acuta, neonato
Gravidanza
Very advanced infection (Soppressione virologica Tre studi comparativi randomizzati, l'inizio della nel giorno della diagnosi ha portato a una percentuale maggiore di soggetti con soppressione virologica al follow-up (10-14 mesi) rispetto all'approccio standard locale.
Tempi di inizio in presenza di infezioni opportunistiche In questo caso il trattamento è sempre fortemente raccomandato, considerando anche che, per alcune infezioni opportunistiche quali microsporidiosi, criptosporidiosi o leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) non esiste terapia specifica [AI]. Tuttavia, si ritiene di dover differenziare la tempistica di inizio della terapia, in rapporto alle caratteristiche dell’infezione opportunistica in atto (Tabella 1).
Same day treatment: the road map
Qual’è la popolazione di riferimento?
Infezione acuta, neonato
Gravidanza
Very advanced infection (Interventi di prevenzione
Riduzione del danno
Vaccinazione
(preservativivi, siringhe, Diagnosi
???
terapia sostitutiva) precoce
(Self-test)
Test and
treat
TasP
PMTCT
51-61% riduzione Circoncisione
trasmissione maschile
Kenya, Uganda, SAfrica
PEP
PREPPARTNER study
(Partners of People on ART-A New Evaluation of the Risks):
• Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent
couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral
therapy.
• Study was conducted at 75 clinical sites in 14 European countries and enrolled
1166 HIV serodifferent couples (HIV-positive partner taking suppressive ART)
who reported condomless sex (September 2010 to May 2014).
• No phylogenetically linked transmissions occurred over eligible couple-years of
follow-up, giving a rate of within-couple HIV transmission of zero, with an
upper 95% confidence limit of 0.30/100 couple-years of follow-up.
UNAIDS | 2018
Rodger AJ et al. JAMAReduction in New HIV Diagnoses in BC:
Testing, HAART, and Community VL
• Period of declining new HIV diagnoses in BC coincident with increased HIV testing
rates, increased uptake of antiretroviral therapy, and decrease in community viral
load (1996-2008)
– Decline in new HIV diagnoses despite increases in syphilis, gonorrhea, chlamydia
12,000
1400
HIV-1 RNA,
Censored at the time of death or move copies/mL
10,000
1200
New HIV+ Diagnoses (n)
8000 < 500
1000
New HIV+
Patients (n)
diagnoses (all) 500-3499
800
6000
3500-9999
600
4000 10,000-49,999
400
≥ 50,000
2000
200
0 0
Montaner J, et al. CROI 2010. Abstract 88LB.Same day treatment: the road map
Qual’è la popolazione di riferimento?
Infezione acuta, neonato
Gravidanza
Very advanced infection (L’approccio al paziente naive è fatto con
almeno due visite:
comunicazione sieropositività e
descrizione percorso diagnostico-
terapeutico;
analisi risultati diagnostici e
prescrizione terapiaRetention in care Tre studi randomizzati hanno dimostrato che l’inizio della ART lo stesso giorno della diagnosi ha aumentato il numero di PLHIV che ricevono la ART entro 90 giorni dalla diagnosi. Koenig SP, Dorvil N, Devieux JG, et al. Same-day HIV testing with initiation of antiretroviral therapy versus standard care for persons living with HIV: A randomized unblinded trial. PLoS Med 2017;14:e1002357. Labhardt ND, Ringera I, Lejone TI, et al. Effect of Offering Same-Day ART vs Usual Health Facility Referral During Home-Based HIV Testing on Linkage to Care and Viral Suppression Among Adults With HIV in Lesotho: The CASCADE Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;319:1103-12. Labhardt ND, Ringera I, Lejone TI, et al. Same day ART initiation versus clinic-based pre-ART assessment and counselling for individuals newly tested HIV-positive during community-based HIV testing in rural Lesotho - a randomized controlled trial (CASCADE trial). BMC Public Health 2016;16:329
Miami-Dade County, Florida (U.S.) ‡
Rapid ART Initiation, Time to Suppression, and Retention in
Care
Evaluation of rapid ART initiation (same-day or next-day) vs. standard of care
in individuals diagnosed with HIV in 2017
Rapid ART Initiation (n=81) Standard of Care (n=838)
HIV Care Outcomes Average Time from HIV Diagnosis to Care Outcomes
100 95* 94* 115
120
86**
82 84
Percentage (%)
80 87
68 85**
80 71*
60
Days
40
40 28
20 17*
0 0
VSAspetti peculiari di gestione del paziente e della Terapia Antiretrovirale CONTINUITÀ DI CURA Per continuità di cura (continuum of care) si intende un percorso costituito dalla diagnosi, la presa in carico del paziente nel progetto di cura (linkage to care), l’inizio della terapia e l’aderenza ai farmaci (engagement in care), ed il mantenimento in cura (retention in care). I momenti più a rischio per l’abbandono del progetto di cura sono: • Dopo una diagnosi precoce (screening) e prima della prima visita clinica; • Prima dell’inizio della terapia, in particolar modo se il paziente è asintomatico; • ecc.
Same day treatment: the road map
Qual’è la popolazione di riferimento?
Infezione acuta, neonato
Gravidanza
Very advanced infection (Neonato
Gravidanza Inf. acuta
TasP Advanced/AIDS
Linkage
Test and
Treat
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