La Gestione Nutrizionale dei Pazienti con Neoplasia dell'Upper GI - SINPE

La Gestione Nutrizionale dei Pazienti con
        Neoplasia dell’Upper GI

Lorenza Rimassa
Medical Oncology Unit
Humanitas Cancer Center
Humanitas Research Hospital
Rozzano (Milano)

                       Cosa è Importante Conoscere Oggi per
                       Migliorare la Gestione Nutrizionale dei
                                Pazienti Oncologici

Disclosures

Consulting or Advisory Role:
• Lilly, Bayer, Sirtex Medical, Italfarmaco, Sanofi, ArQule, Baxter

Honoraria:
• AstraZeneca, AbbVie

Travel Expenses:
• ArQule

• Slides courtesy of Dr. Riccardo Caccialanza

Prevalence of Malnutrition

                                       Prevalence of
                                       malnutrition by
                                       disease site

                  Hebuterne X et al. JPEN 2014; Gyan E et al. JPEN 2017

Weight Loss and Survival

Nutrition could be an independent risk factor for major complications and a nutritional
status coefficient could be included in current prognostic scores to improve risk estimation
           of major postoperative complications after esophagectomy for cancer

Evidence showing that nutrition support is a relatively cheap adjuvant
therapy enhancing the efficacy and effectiveness of anti-tumour therapies
may contribute to implement nutritional care into daily clinical practice

                               A. Laviano and K.C. Fearon

Case Report - I
• 47-year-old man
      Father: biliary tract cancer, no other cancers in his family history
      No allergies, smoking or alcohol consumption; balanced diet
      No significant medical conditions
• Height 176 cm, weight Kg 105, BMI 33.9

• 2014-2015 Dysphagia, weight loss of 3 Kg, melena

• April 2015 EGD: cancer of the esophagogastric junction

• 26 May 2015 Total gastrectomy, esophagojejunostomy,
  cholecystectomy
    Pathology report: poorly differentiated adenocarcinoma, Siewert type III,
     vascular and perineural invasion, HER2 negative, stage pT3 G3 pN3a
     (12/27) R0

Case Report - II

• July – September 2015 Adjuvant chemotherapy with capecitabine
  and oxaliplatin (CAPOX)

• Treatment stopped at the beginning of the third cycle due to
    deteriorating clinical conditions
    nausea/vomiting/diarrhea G3
    overall weight loss of 38 Kg (Kg 67; usual weight Kg 105), BMI 21.6

• Follow-up with partial weight gain until Kg 76, BMI 24.5

• September 2017 Disease relapse: abdominal lymph nodes and bone

The role of Clinical Nutrition

                       Intensive care
 Surgery

                       Pediatrics

Sarcopenia, Chemotherapy and TTP

Sarcopenia significant predictor of toxicity and time to progression

                                                   Prado CM et al. Clin Cancer Res 2009

Sarcopenia, Chemotherapy and TTP

                     Prado CM et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011

Anticancer Treatments & Nutrition

             CT and/or
                RT
               neo-
 Surgery     adjuvant
     ±                    Palliative
 adjuvant                   care
    CT

             Nutrition
             support

Alterato stato nutrizionale                                         Gravità della patologia
                                                                                  (≈ aumento dei fabbisogni)
Assente        Stato nutrizionale normale                              Assente        Fabbisogni nutrizionali normali
Score 0                                                                Score 0
Lieve          Perdita di peso >5 % in 3 mesi                          Lieve          Traumi con fratture ⃰
Score 1        oppure                                                  Score 1        Paziente cronico, in particolare con
               Introiti alimentari tra 50-75% dei normali fabbisogni                  complicazioni acute: cirrosi ⃰, COPD ⃰.
               nelle settimane precedenti                                             Emodialisi cronica, diabete, oncologia

Moderato       Perdita di peso >5 % in 2 mesi                          Moderato       Chirurgia addominale maggiore ⃰
Score 2        oppure                                                  Score 2        Ictus ⃰
               BMI 18,5-20 + alterate cond. generali                                  Polmoniti gravi, onco-ematologia
               oppure
               Introiti alimentari tra 25-50% dei normali
               fabbisogni nelle settimane precedenti
Grave          Perdita di peso >5 % in 1 mese (>15% in 3 mesi)         Grave          Trauma cranico ⃰
Score 3        oppure                                                  Score 3        Trapianto di midollo ⃰
               BMI< 18,5 + alterate cond. generali                                    Pazienti della terapia intensiva
               oppure                                                                 (APACHE > 10)
               Introiti alimentari tra 0-25% dei normali fabbisogni
               nelle settimane precedenti
Età se ≥ 70 anni aggiungere 1 score allo score totale          = Score corretto per età

Score ≥ 3 il paziente è a rischio nutrizionale e si deve stendere un programma nutrizionale
Score < 3 rivalutazione periodica del paziente. Se il paziente ha in programma un intervento di chirurgia
maggiore deve essere steso un programma nutrizionale per prevenire un rischio nutrizionale

Gavazzi C, et al. Eur J Cancer 2016;64:107–12.

of death due to malnutrition

                       25

HPN Not Recommended

For cancer patients with

•severe organ dysfunction
•short life-expectancy (less than 2-3 months)
•diffuse/multiple metastasis
•Karnofsky score 2)
•symptoms that are not controlled

                                        ESPEN Guidelines 2009

HOSPITAL CARE

                     Cancer

Nutrition          Anti-cancer
support             therapy
                                     No response/
Recovery                               relapse
                  HOME      CARE
   Healthy
                    Nutrition           Palliative
  lifestyle/
                    support               care
surveillance
The Continuum of Nutrition Care in Cancer Patients

Criticità proposte

1) Carente conoscenza sulle tematiche nutrizionali da parte del personale sanitario

Proposte: inserire l’insegnamento della Nutrizione Clinica stabilmente nei corsi di laurea per le
      professioni sanitarie e nelle suole di specializzazione in Oncologia.
Diffondere le conoscenze su questi temi attraverso convegni ed eventi formativi accreditati a livello
      ministeriale.

2) Mancata valutazione del rischio nutrizionale

Proposta: rendere obbligatoria l’inclusione dello screening nutrizionale, attraverso parametri semplici
     e validati, nella documentazione clinica; questo dovrebbe diventare un criterio per ottenere
     l’accreditamento ed eventualmente i rimborsi per le prestazioni sanitarie di ricovero.

3) Scarsità di strutture di Nutrizione Clinica

Proposta: istituire delle reti assistenziali Oncologiche-Nutrizionali, che prevedano la presenza di
     almeno un centro di riferimento di Nutrizione Clinica di II livello in ogni ambito territoriale.
Elaborare e condividere dei PDTA territoriali sulla gestione del supporto nutrizionale nei pazienti
     oncologici.

4) Disomogeneità nell’erogazione e nel monitoraggio della nutrizione artificiale domiciliare (NAD)
Solo tre regioni, Piemonte, Veneto e Molise, dispongono di leggi regionali che normano l’erogazione e
      la gestione della NAD, mentre nelle restanti sono presenti delibere disomogenee e il più delle
      volte, ad eccezione ad esempio della recente delibera 340/2017 della regione Toscana, poco
      specifiche, che non codificano il percorso assistenziale in modo adeguato. Questa situazione
      comporta l’impossibilità di garantire a tutti i pazienti italiani prescrizioni di NAD appropriate,
      seguite da un monitoraggio adeguato, il che espone una buona parte di essi a rischi clinici oltre a
      quello di ricevere un supporto poco efficace.

Proposta: inserire la NAD nei livelli essenziali di assistenza (LEA); elaborare dei criteri minimi di qualità
     relativi all’erogazione e alla gestione della NAD a livello ministeriale; incentivare le regioni ad
     aggiornare i propri quadri normativi in tema della NAD, in modo da delineare percorsi omogenei
     ed appropriati.

5) Disomogeneità nell’erogazione dei supplementi nutrizionali orali (ONS)
Gli ONS sono forniti gratuitamente ai pazienti oncologici in modo saltuario e secondo criteri
      prescrittivi non precisamente codificati, che variano non solo a seconda delle regioni, ma anche
      delle diverse aziende sanitarie all’interno dello stesso territorio.
Ciò comporta l’impossibilità di garantire a tutti i pazienti un trattamento che, se prescritto in modo
      appropriato e tempestivo da personale competente, può fornire grandi vantaggi clinici.

Proposta: inserire gli ONS nei LEA, previa elaborazione di criteri prescrittivi e gestionali omogenei,
     accreditati a livello ministeriale.

6) Scarsità di studi clinici sul supporto nutrizionale in oncologia

Proposta: elaborare studi clinici multicentrici sul ruolo del supporto nutrizionale nei vari setting clinici
     e nelle diverse tipologie di pazienti oncologici; incentivare l’inserimento dei parametri
     nutrizionali tra gli endpoint degli studi clinici oncologici.

7) Disinformazione sul tema della nutrizione in oncologia

Proposta: come recita il Piano Oncologico Nazionale: “L’informazione e la comunicazione al malato
     rivestono importanza fondamentale nella presa in carico e per instaurare una relazione
     terapeutica efficace.” Cosi come previsto dallo stesso Piano, si propone di utilizzare il Sistema
     Informativo Oncologico Nazionale per progettare e realizzare una campagna di sensibilizzazione
     ed educazione sul tema.

Take-Home Message

La Gestione Nutrizionale dei Pazienti con
        Neoplasia dell’Upper GI

     Thank You!

 Cosa è Importante Conoscere Oggi per Migliorare la Gestione
             Nutrizionale dei Pazienti Oncologici