"SANITÀ E SALUTE: DUE STORIE DIVERSE" - SINTESI capitoli 1-13 M. Crivellini e M. Galli CORSO: "Analisi e organizzazione di sistemi sanitari" ...
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SINTESI capitoli 1-13
“SANITÀ E SALUTE: DUE STORIE
DIVERSE”
M. Crivellini e M. Galli
CORSO: “Analisi e organizzazione di
sistemi sanitari” - 083040
1. SALUTE E SISTEMI SANITARI
storia della medicina: nell’antichit{ concezione dello spirito, cioè congiunzione tra filosofia e
arte medica (un esempio è Ippocrate), dalla caduta dell’impero romano e per tutto il Medioevo
la medicina è stata dominata dalla Chiesa e da una concezione spiritualistico religiosa della
malattia e della morte. Una prima rivoluzione nella storia della medicina si ebbe nel 1600
grazie all’influenza del pensiero galileiano e del razionalismo cartesiano: da questo momento
in poi corpo = materia + spirito. Nascita della fisiologia, dell’anatomia microscopica, etc. Nel
1700 si attua una prima classificazione sistematica delle malattie e nasce l’anatomopatologia
(link tra sintomatologia e lesioni osservate sui cadaveri). Una seconda rivoluzione si ha nel
1800 quando si passa a una concezione corpo = materia + energia. Inoltre, nel 1846 a Boston
Warren scopre l’anestesia e nel 1870 a Vienna Lister comprende il meccanismo di trasmissione
delle infezioni e il ruolo centrale dell’asepsi. Con l’aggiunta di questi due elementi fondamentali
si è avuto lo sviluppo della pratica chirurgica. Sino al 1800 la salute dell’individuo veniva
considerata cosa strettamente personale e non c’era alcuna tutela da parte dello Stato, se non
come mezzo integrativo o di beneficienza. Dalla fine del 1800 si è cominciato a pensare alla
salute come diritto del cittadino e sono andate creandosi strutture e leggi per garantirlo. Una
terza rivoluzione si è avuta nei giorni nostri grazie a strumentazioni sofisticate e
tecnologicamente avanzate, nuove metodiche e nuovi settori (i.e. genetica molecolare).
differenza tra salute e sanità: la salute esiste da quando c’è l’uomo, mentre la sanit{, intesa
come sistema sanitario organizzato e diffuso sul territorio, esiste dalla fine del 1800, inizi del
1900, quindi da poco più di un secolo. Nota interessante: la salute, intesa come l’aspettativa di
vita (anni da vivere se si nasce in un certo momento storico), ha avuto nel 1900 (in particolare,
nella prima metà del secolo) un incremento vertiginoso quasi raddoppiando (da 40 a 80 anni
circa); lo sviluppo della sanità, inteso come spesa a essa legata, è cresciuto vertiginosamente
nella seconda metà del 1900, proprio quando la salute cresceva sì, ma più lentamente rispetto
alla prima metà dello stesso secolo!
Sistema Sanitario VS Servizio Sanitario Nazionale (spesso si confondono): il Sistema Sanitario è
l’insieme degli elementi che costituiscono e caratterizzano l’organizzazione sanitaria di un
paese (è indipendente dal modello adottato e ciascun paese ne ha uno); il Servizio Sanitario
Nazionale è un particolare modello sanitario in cui lo Stato si occupa (integralmente o anche
solo in parte) di gestire e regolamentare gli aspetti della sanità di un paese (questo modello è
caratteristico di alcuni paesi europei, come Italia, Regno Unito e Spagna).
modello solidaristico (Europa) VS modello individualistico (USA): nel modello individualistico
il cittadino è libero di scegliere a quale struttura sanitaria rivolgersi in caso di necessità e
secondo le proprie risorse economiche e i propri criteri; nel modello solidaristico ogni
cittadino è chiamato a pagare una tassa, indipendentemente dalla frequenza e dalla
consistenza delle prestazioni che riceve, allo Stato che garantisce un’assistenza sanitaria che,
solo in certi casi, coincide con il Servizio Sanitario Nazionale.
--> MA classificazione di tipo storico-culturale che non riflette più la situazione contemporanea
nuova classificazione --> basata su 3 caratteristiche principali: modello organizzativo
(assicurativo VS Servizio Sanitario Nazionale), scelta (obbligatoria VS volontaria) e
quantificazione del costo (che può dipendere dal rischio di salute, dal reddito del cittadino o
essere fisso)
altre classificazioni possono essere fatte sulla base di diverse caratteristiche:
scelta dei servizi vincolata VS scelta dei servizi dell’individuo: nel primo caso l’individuo non
può liberamente scegliere la struttura sanitaria a cui rivolgersi in caso di necessità, mentre nel
secondo caso il cittadino può usufruire di una qualsivoglia struttura
gestione dei servizi vincolata VS gestione dei servizi contrattata: nel primo caso ogni struttura
che compone il sistema sanitario ha delle regole fisse indipendentemente dagli utenti, medici e
così via, mentre nel secondo caso sono previste delle forme di contrattazione tra i vari attori
2della sanità (tra gli utenti, i medici, le strutture, etc...), si tratta cioè di un sistema
concorrenziale al fine di ottenere il meglio
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Organizzazioni della sanità a livello mondiale:
- WHO (World Health Organization) o Organizzazione Mondiale della Sanità
◦ 191 paesi = tutti i paesi membri dell’Organizzazione delle Nazioni Unite (ONU)
◦ è nata nel 1946 e ha sede a Ginevra
◦ è organizzata in 6 Uffici e ciascuno si occupa di una specifica regione: es. Africa (AFRO),
Europa (EURO), etc
◦ si occupa di analisi, studio e controllo dei sistemi sanitari, di programmi di prevenzione
e di programmi di sviluppo e ausilio per i paesi che ne fanno richiesta
- OECD (Organization for Economic Cooperation and Development)
◦ è nata nel 1961
◦ si occupa di analisi e raccolta di dati sanitari
- Croce Rossa
◦ 176 paesi membri
◦ è nata nel 1919 e ha sede a Ginevra
◦ orientata agli interventi di emergenza (soprattutto in occasione di guerre, disastri ed
emergenze sanitarie)
A livello europeo, non c’è alcuna organizzazione di governo della sanit{, ma vi è solo una serie
di norme e direttive alle quali i paesi devono uniformarsi. Esse riguardano aspetti specifici
come la sicurezza delle strutture, degli ambienti e delle attrezzature, la preparazione dei
farmaci, etc.
A livello nazionale, ogni paese presenta un suo sistema sanitario con caratteristiche proprie.
Gli aspetti critici del sistema sanitario di un paese sui quali viene eseguito un ampio numero di
misurazioni sono i seguenti:
- demografia;
- salute;
- stile di vita;
- sanità (personale sanitario, strutture e attrezzature, funzionamento delle strutture, spesa
sanitaria).
DEMOGRAFIA
grandezze misurate:
◦ distribuzione della popolazione sul territorio
◦ suddivisione uomini-donne
◦ tasso di fertilità
◦ composizione della popolazione per et{: quest’ultima, in particolare, sta assumendo
un’importanza via via crescente negli ultimi decenni; si può notare come -in Europa- ad
una popolazione numericamente abbastanza stabile, corrisponda un forte aumento
della componente anziana e una corrispondente diminuzione di quella giovanile -->
questo si riflette sull’organizzazione sanitaria in quanto cresce il ricorso ai servizi
sanitari, diventano più frequenti alcune patologie, cambia l’obiettivo principale degli
interventi sanitari (nel caso di un soggetto giovane si mira a restaurare una salute
piena, nel caso di un soggetto anziano lo scopo principale è quello di mantenere un
livello di qualità della vita accettabile)
3SALUTE
Aspettativa di vita
LEx = Life Expectancy = numero medio di anni di vita che restano ancora da vivere ad una
persona che ha raggiunto una certa età x
∫ ( )
S(a) = curva di sopravvivenza (a = anni)
L = limite superiore alla vita umana
scopo: misura l’effetto del sistema di vita e dell’organizzazione sociale (ivi compresa la sanit{)
di un paese sulla durata della vita
limiti: comprende non soltanto l’azione diretta del sistema sanitario, ma anche lo stile di vita e
altri fattori (es.: valori elevati di circa 80 anni per i paesi più industrializzati, anche se sistemi
sanitari molto differenziati)
osservazioni:
- i valori di aspettativa di vita delle donne sono maggiori rispetto a quelli degli uomini in ogni
paese
- l’aspettativa di vita può variare del 100% tra i diversi paesi del mondo (fra 42 e 83 anni)
Figura 1: funzione di sopravvivenza e aspettativa di vita.
La curva rappresentata nell’immagine è la S(a) per a compreso tra 0 e 100+ (L), l’area grigia
sottesa da questa curva è l’aspettativa di vita alla nascita (x=0) mentre l’area bianca
denominata B rappresenta l’area complementare ad A tale per cui (A+B) = obiettivo ideale
fissato per la salute della popolazione = ciascun individuo nella popolazione vive in una
condizione di piena salute dalla nascita (x=0) fino al limite superiore della vita umana (x=L).
Misure dello stato di salute
(pagine 178-185, Colin Mathers, “Health expectancies: an overview and critical appraisal”)
2 tipi di misure sintetizzano lo stato di salute di una popolazione:
- indici per l’aspettativa di salute (health expectancies);
- indici per la mancata salute (health gaps).
In particolare, l’aspettativa di salute è definita come il numero medio di anni che un individuo
può aspettarsi di vivere in vari stati di salute.
Ci sono 2 classi di indici che misurano l’aspettativa di salute:
1. indici che usano pesi dicotomici (0 e 1, ad esempio) per lo stato di salute (DFLE, DLE);
2. indici che usano valutazioni dello stato di salute hk per un set finito ed esaustivo di stati di
salute (HALE, DALE).
4HALE (Health Adjusted Life Expectancy)
La valutazione dello stato di salute di un individuo i-esimo al tempo t, hi(t), può essere
effettuata attraverso un insieme di domini j (dolore, cognizione, visione, etc...) ed è data dal
valore della funzione f(y1i(t), y2i(t),...,yji(t)), dove yji è il livello per un individuo i-esimo al tempo
t e riferito al dominio j.
La funzione f(·) è la stessa per ogni individuo e il valore che hi(t) può assumere varia tra 0
(morte) e 1 (piena salute).
Sh(u) = percentuale di popolazione che raggiunge l’et{ u nello stato di salute h
( ) ∫ ( ( )) ( ) ( )
Discretizzazione dello stato di salute h in un set discreto di stati di salute hk:
esempio:
S(u=60)=90%
--> questa percentuale può essere riscritta come sommatoria di percentuali di popolazione che
raggiunge l’et{ u nello stato di salute hk:
Sh1(u=60)=40% (k=1 --> stato di salute 1, i.e. piena salute)
Sh2(u=60)=30% (k=2 --> stato di salute 2)
Sh3(u=60)=10% (k=3 --> stato di salute 3)
Sh4(u=60)=10% (k=4 --> stato di salute 4)
( ) ∑ ( )
Il passaggio ulteriore per la formazione dell’indice HALE è il calcolo dell’aspettativa di salute
all’et{ x per gli anni vissuti nello stato di salute k e la moltiplicazione delle HE kx per i relativi
pesi wk.
∫ ( )
HEkx è la Health Expectancy, ovvero l’aspettativa di salute all’et{ x per gli anni vissuti nello
stato di salute k.
∑
wk = peso associato allo stato di salute k, considerato indipendente dall’et{ u
Da notare che l’HALEx è sempre minore rispetto al LEx poiché:
∑
5Figura 2: funzioni di sopravvivenza per 4 differenti stati di salute.
Nel grafico di figura 2 si possono ritrovare le percentuali di cui all’esempio della pagina
precedente, in particolare si può constatare come all’et{ a=60 anni, il valore di Sh1(60)=40%
(piena salute), Sh2(60)=30%, etc...
Indici per la mancata salute o health gaps
Essi misurano la differenza tra il reale stato di salute della popolazione e un qualche obiettivo
ideale per lo stato di salute della popolazione (i.e.: ciascun individuo della popolazione vive in
uno stato di piena salute dalla nascita fino al limite superiore alla vita umana).
Tradotto in termini di aree nel grafico di figura 1, gli health gaps corrispondono alla somma
dell’area B e di una qualche funzione dell’area A che tiene conto di quegli individui che sono
ancora vivi prima del raggiungimento del limite superiore alla vita umana ma che non si
trovano in uno stato di salute ideale.
Mortalità
[# morti su 1000 abitanti]
tasso di mortalità:
◦ generale, comprensivo della totalità delle cause di morte
◦ specifico:
- per causa (denominatore = tutta la popolazione media, numeratore = morti
dovute a una causa specifica)
- per sesso, per età (sia numeratore che denominatore sono limitati a un sesso, a
un’et{ specifica, etc...)
◦ combinazione di tassi di mortalità specifici
andamento nel tempo della mortalità: la mortalità è in costante diminuzione (almeno nei paesi
occidentali); nel corso del 1900, in particolare, il peso % delle cause di morte per malattie
infettive mentre il peso % delle cause di morte legate al sistema circolatorio e ai tumori è .
Mortalità infantile
[# morti su 1000 nati vivi]
6scopo: misura della capacità di mantenere in vita i nati in condizioni fisiologiche
osservazioni: indice molto utilizzato ma limitato a una parte specifica della salute e
dell’organizzazione sanitaria
Mortalità evitabile
[anni per 100000 abitanti]
PYLL = Anni di Vita Potenziali Perduti = ∑ ( )
Una volta fissata un’et{ scelta come riferimento (ad esempio, 70 anni), si considerano tutti quei
casi di morte definiti “evitabili” perché dovuti a patologie ed eventi per i quali la morte avrebbe
potuto essere evitata o perché verificatisi prima dell’et{ presa come riferimento.
scopo: misura l’efficacia di un sistema sanitario
limiti: discrezionalità della scelta --> dell’età di riferimento
--> delle patologie e degli eventi evitabili
Indici complessi
1) QALYs (Quality Adjusted Life Years) = ∑ [anni]
--> Anni di Vita Aggiustati per la Qualità della Vita
= anni passati nello stato di salute h
= coefficiente variabile tra 0 (morte) e 1 (buona salute), associato allo specifico stato di
salute h
scopo: valutazione della qualità della vita dei pazienti e delle loro famiglie
limiti:
- difficoltà nella determinazione dei pesi
- si considerano solo gli anni ( ), senza considerare il numero di persone coinvolte nella
formazione dell’indice
impiego: cfr. risultati interventi/trattamenti sanitari diversi, ma aventi il medesimo fine (cura
della stessa patologia)
72) DALYs (Disability Adjusted Life Years) = YLLs + YLDs [anni]
--> Anni di Vita vissuti al Netto della Disabilità
YLDs = Years of Life lived with Disability (anni di vita vissuti in condizioni di salute non
ottimali o di disabilità)
YLLs = Years of Life Lost (anni di vita persi per mortalità prematura)
per la formazione dell’indice YLLs, si considerano sia gli anni di vita effettivamente vissuti (età
alla morte) sia l’aspettativa di vita alla nascita, per la quale si prende la LE (Life Expectancy) di
un paese altamente industrializzato di riferimento
scopo: misura dell’impatto di una determinata patologia
3) HEALY (Healthy Life Years)
Indice basato sulla misura degli anni potenziali di vita perduti (PYLLs); esso è analogo al DALY,
si misura anch’esso in anni e un’unit{ di HEALY indica la perdita di un anno di vita sana (cioè
comprende gli anni persi per morte prematura (YLLs) e quelli persi per disabilità o condizioni
di salute non ottimali (YLDs)).
4) EYLS (Equity adjusted Years of Life Saved)
idea: la salute di una popolazione dipende sia dal livello di benessere che dalla sua
distribuzione.
E = misura dell’avversione della societ{ nei confronti dell’iniquit{
(1-E) = peso che la societ{ d{ all’equit{ nella societ{
- se E = 1 --> assenza di avversione nei confronti dell’iniquit{ da parte della societ{
In particolare, dalla formula dell’EYLS si ha che EYLS = YLS * [E + (1-E)*g] = YLS * [1 + (1-
1)*g] = YLS, per qualsiasi valore di g. Quindi, da questa uguaglianza EYLS risulta essere in tutto
e per tutto identico a YLS quando invece si cerca di differenziare i due indici e introdurre il
concetto di equità nella gestione della sanità.
- se E < 1 --> c’è avversione per l’iniquit{
( ) ( )
( ) ( )
RR = Rischio Relativo tra 2 gruppi di estrazione sociale differente prima (RR0) e dopo (RR1)
l’intervento.
Nell’esempio RR1 sulla base di questo risultato, una formula per l’EYLS è presentata (quella presente nel libro
di testo); questa formula permette di passare da YLS a EYLS e di incorporare matematicamente
il concetto di equit{ nell’analisi del costo-efficacia (CEA = Cost Effectiveness Analysis).
8Compromesso equità-efficienza: A = programma iniquita efficienza B = programma iniquita efficienza wB = weight of B = 1 wA = ? Considerando il valore del programma A equivalente a quello del programma B, il valore del peso da associare ad A sarà calcolato sulla base del compromesso tra equità ed efficienza e dell’uguaglianza tra i due programmi. dalla proporzione 1 : HEPA = E : HEPB, si può scrivere quanto segue: E*HEPA = 1*HEPB HEPA > HEPB (HEP = Health Effects of Population): efficienza del programma A > efficienza del programma B --> E
SANITÀ: PERSONALE SANITARIO
Concetto fondamentale: deve esserci un giusto dimensionamento del personale per buon
funzionamento ed efficacia dei sistemi sanitari; un eccesso o una carenza di personale sono
entrambi deleteri.
Le categorie più monitorate sono quelle di medici e infermieri (in generale, il numero di
infermieri è almeno doppio se non triplo rispetto a quello dei medici).
Per quanto riguarda l’Italia, fino a qualche tempo fa, era il paese con il più alto numero di
medici e uno dei più bassi numeri di infermieri. Ancora oggi il numero degli infermieri non è
neanche doppio rispetto a quello dei medici.
Sembra esserci una correlazione tra #medici, #infermieri e funzionamento del sistema:
maggior numero di medici --> minor numero di infermieri --> cattivo funzionamento del
sistema.
SANITÀ: STRUTTURE E ATTREZZATURE
Negli ultimi anni sono stati registrati 2 fenomeni che riguardano le strutture / le attrezzature,
in particolare nelle strutture ospedaliere:
1. passaggio da strutture ospedaliere di piccole dimensioni a strutture ospedaliere di medie e
grandi dimensioni;
2. forte e costante diminuzione dei posti letto e loro migliore utilizzazione.
Grandezza importante: numero di letti per acuti (letti per cura patologie nella fase acuta, NO
lungodegenza e riabilitazione).
Perché? --> Questo tipo di letti è molto “pesante” dal punto di vista delle risorse perché
richiede personale altamente qualificato, mezzi diagnostici e terapeutici adeguatamente
avanzati, etc... .
La tendenza è verso un valore di 3 letti o meno per 1000 abitanti.
I nuovi protocolli clinici permettono di ridurre i letti per acuti riducendo infatti la durata della
degenza.
Paesi comparabili per livello di reddito, stile di vita e salute (Regno Unito, Francia, Italia,
Germania, etc...), presentano valori di letti per acuti fortemente differenziati.
Altra grandezza importante: presenza o meno di tecnologie e mezzi clinici e diagnostici come
TAC, RMN, etc... . Anche in questo caso, per paesi comparabili a livello di ricchezza e altri
parametri, c’è una fortissima differenza numerica sia per quanto riguarda il numero delle
attrezzature che per il numero di esami prescritti ed effettuati.
SANITÀ: FUNZIONAMENTO DELLE STRUTTURE
Indicatori per valutazione dei sistemi sanitari:
1. degenza media: [giorni/paziente]
esprime tempo che mediamente un paziente resta in ospedale
2. tasso utilizzo posti letto: [%]
giornate degenza potenziali = #posti letto * 365 (gg in un anno, periodo considerato)
esprime effettiva occupazione posti letto rispetto alla potenziale
3. indice di turn-over: [giorni]
giornate degenza disponibili = giornate degenza potenziali - giornate degenza effettive
esprime giorni in cui il singolo posto letto rimane libero tra dimissione di un paziente e
ricovero di un altro
104. indice di rotazione: (indice calcolato su un anno) [pazienti/letto (in 1
anno)]
esprime quanti pazienti occupano lo stesso posto letto in un anno
5. tasso di ospedalizzazione: (indice calcolato su un anno) [media
degenti/1000 residenti]
esprime il numero medio di degenti all’anno ogni mille abitanti
Obiettivi: diminuzione tasso di ospedalizzazione e degenza media e aumento tasso utilizzo dei
posti letto.
Per quanto riguarda gli andamenti reali, nel caso della degenza media c’è una tendenza
generale che va verso la sua diminuzione, mentre per il tasso di ospedalizzazione gli andamenti
sono diversi nel tempo.
Indici situazioni anomale
Ci sono degli eventi di una certa gravità che -pur manifestandosi saltuariamente o una volta
sola- possono essere sintomo del cattivo funzionamento del sistema nel suo insieme.
I più usati sono:
- numero di morti per complicazioni mediche
u.m.: numero di morti in un certo periodo
osservazioni:
si nota una certa coerenza con le statistiche di mortalità evitabile
limiti:
non omogeneit{ nell’origine dei dati (cfr. paesi in cui è facile il ricorso legale nei confronti delle
strutture sanitarie e degli operatori di questo settore VS paesi in cui non c’è questo tipo di
tradizione) --> dati diversificati a parità di efficacia del sistema sanitario
- infezioni ospedaliere
definizione infezioni ospedaliere = infezioni contratte nel corso del ricovero in ospedale (esse
non sono manifeste né in incubazione prima del ricovero, si manifestano in genere dopo
almeno 48 ore dal ricovero (durante la degenza o dopo la dimissione del paziente))
numero degenti con infezione e numero degenti calcolati su un certo intervallo temporale
3 principali sedi di infezione:
30%-40% --> tratto urinario
20%-30% --> sede chirurgica
10%-20% --> tratto respiratorio
7%-9% --> prevalenza pazienti infetti ricoverati in strutture ospedaliere
limiti:
1. difficoltà nel stabilire la relazione tra causa e infezione
2. infezione si manifesta dopo dimissioni paziente
3. solo alcuni paesi rilevano e registrano questo dato
Livello di soddisfazione dell’utenza
Consiste nel rilevare l’opinione degli utenti dei servizi o, più in generale, quella dei cittadini per
mezzo di interviste e questionari.
Il grado di soddisfazione è suddiviso in 5 valori:
- molto soddisfatto
- abbastanza soddisfatto
- neutrale
11- abbastanza insoddisfatto
- molto insoddisfatto
Questa rilevazione della soddisfazione del cliente può essere fatta in riferimento al sistema
sanitario nella sua totalità, a una singola struttura ovvero a una specifica tipologia di
prestazione.
In generale, paesi dell’est e del mediterraneo presentano giudizi meno positivi rispetto a quelli
dei paesi nord europei.
SANITÀ: SPESA SANITARIA
Perché la spesa sanitaria è importante?
La spesa sanitaria è fondamentale per le scelte relative al dimensionamento, per le regole di
funzionamento e anche per il tipo stesso di modello di sistema sanitario.
La tendenza della spesa sanitaria è quella di una crescita continua: in particolare, il fattore che
incide per più del 50% su questo aumento è il continuo e rapido cambiamento dei protocolli e
delle tecnologie sanitarie (e non soltanto l’invecchiamento della popolazione).
aumento spesa VS limitatezza risorse --> nascita di metodi che assegnano un valore economico
alla prestazione sanitaria --> metodo DRG (Diagnosis Related Groups), messo a punto negli
Stati Uniti negli anni ’80 (meccanismi di rimborso a prestazione)
Classificazione per tipo di spesa della spesa sanitaria:
- pubblica
spesa a carico di autorità ed enti statali, regionali e locali
- privata
spese effettuate direttamente dai cittadini sul sistema sanitario
- complessiva = pubblica + privata
insieme delle spese relative alla salute in un paese in un anno
misura per indicazioni sul tipo di modello sanitario: cfr.
Nei paesi europei il rapporto percentuale tra spesa pubblica e spesa complessiva è andato
convergendo verso il 70%-80%; l’Italia è per modello di sistema e regole organizzative uno dei
paesi che più è andato verso un modello pubblico anche se la spesa privata rimane consistente
(spesa pubblica/spesa complessiva 77%); i paesi con un rapporto spesa pubblica/spesa
complessiva più elevato sono quelli del nord Europa e di Giappone.
Negli Stati Uniti: spesa pubblica circa = spesa privata, con la spesa pubblica in aumento.
Classificazione per settore della spesa sanitaria:
- ospedaliera:
rappresenta una componente rilevante della spesa sanitaria complessiva, tra il 30% e il 50%
- territoriale
- di prevenzione
- farmaceutica:
rappresenta circa il 15% della spesa sanitaria complessiva
normalmente c’è una buona correlazione tra spesa farmaceutica livello economico,
ma fenomeno complesso: a parità di sviluppo economico, differenze di spesa e di
consumo pro-capite
Italia importatore netto VS Svizzera, Germania e Regno Unito sono esportatori netti
controllo della spesa farmaceutica (problema di spesa in sé + effetti deleteri derivanti
da uso eccessivo o improprio dei farmaci) per mezzo di ticket sull’acquisto dei farmaci
(% prezzo) o quota per confezione, etc...
- etc...
12Unità di misura della spesa sanitaria:
1. spesa sanitaria complessiva nel conio del paese (poco usata)
limiti:
- non tiene conto dell’andamento dei prezzi
- non consente un confronto tra paese e paese
2. valore della spesa sanitaria in percentuale sul PIL (Prodotto Interno Lordo)
misura relativa: percentuale delle risorse prodotte che un paese destina alla sanità
Stati Uniti = 16% del PIL
a seguire paesi come Francia, Germania, Svizzera con circa 10%-11%
Italia = 9.1% (di poco sopra la media)
media OECD 2008 = 9%
andamento della spesa in % sul PIL è CRESCENTE ma NON in modo UNIFORME
3. valore espresso in US$ a parità di potere di acquisto (PPP$ = Purchasing Power Parity)
misura assoluta: ammontare in dollari delle risorse destinate alla sanità
(indipendentemente dal PIL di un paese: paesi con % rispetto al PIL inferiori possono
presentare valori di PPP$ più elevati)
conversione conio paese --> dollaro NO cambio ufficiale ma # unità monetarie paese con cui
si acquistano beni e servizi acquistabili con 1 US$
--> indice creato per permettere confronti fra paesi diversi
Stati Uniti sempre al 1° posto (ma, parte della spesa sanitaria è dedicata alla ricerca)
a seguire paesi come Norvegia, Svizzera e Canada
Italia: di poco sotto la media OECD 2008
misura assoluta della spesa sanitaria è sempre CRESCENTE
osservazioni:
quasi sempre la spesa sanitaria è misurata pro-capite --> questo rende possibile cfr. fra regioni
diverse di uno stesso paese (parità di tutte le altre condizioni, come tasso di inflazione, tipo di
moneta che è la stessa, etc...)
132. IL RAPPORTO SANITÀ-SALUTE
Domande importanti da porsi:
- da che cosa dipende la salute?
- quali sono i fattori che la determinano e la influenzano?
Proprio la continua crescita della sanità e la richiesta di risorse economiche sempre crescenti
per finanziarla, infatti, ne stanno mettendo in dubbio l’efficacia o, quantomeno, pongono il
problema di verificare quale sia l’effettiva corrispondenza tra risorse e risultati.
Di qui l’elaborazione di diversi modelli di salute che vedono nell’individuazione del nesso di
causalità fra i fattori di rischio e la malattia il loro punto di partenza. Tali modelli si pongono
cioè l’obiettivo di identificare i determinanti della salute: fattori causali che concorrono a
determinare lo stato di salute di ogni individuo.
In particolare, in questi modelli, grande importanza assume il concetto di stile di vita, definito
come quell’insieme di comportamenti abituali in materia di alimentazione, movimento,
assunzione di particolari sostanze. Lo stile di vita è importante perché la maggior parte dei
fattori di rischio in grado di aumentare la prevalenza e l’incidenza delle malattie è costituita
proprio dai comportamenti assunti dall’individuo con un particolare stile di vita.
141. MODELLO ECOLOGICO
Chi: Koch
Quando: fine ‘800
Struttura del modello:
3 elementi fondamentali (ospite, agente e ambiente) che sono in equilibrio dinamico tra di
loro: questo significa che ogni cambiamento che interessa uno dei tre elementi, influenza
l’equilibrio tra agente e ospite e causa una maggiore o minore esposizione di quest’ultimo alla
malattia.
ospite = uomo: possiede una certa capacit{ di resistere agli attacchi dell’agente, questa
capacità deriva da fattori genetici, sistema immunitario, stato nutrizionale e abitudini
comportamentali
agente = causa della malattia: l’agente è di natura biologica (hanno grande importanza
soprattutto le malattie infettive, quindi agenti di natura biologica; infatti si ricorda che tale
modello è stato creato a fine ‘800, quando è stata scoperta origine infettiva di molte malattie)
ambiente = contesto in cui l’ospite vive: esso è in grado di influenzare contatto tra ospite e
agente
Aspetti positivi o innovativi:
- uno dei primi modelli descrittivi della salute umana
- sottolinea l’influenza che ambiente, uomo e agente hanno sulla salute dell’individuo
Lacune o limiti:
- ogni agente è causa di una sola malattia e ogni malattia è causata da un solo agente (F)
- agente solo di natura biologica (F) --> ci sono anche agenti di natura chimica, causa di
malattie croniche
- ogni ospite in contatto con un agente è infetto (F)
- si concentra più sulla malattia che sulla salute
- non include il concetto di ecosistema nel quale la salute umana si colloca
152. MODELLO SOCIOECOLOGICO
Chi: Morris
Quando: 1975
Struttura del modello: (simile, ma più completa rispetto a quella del modello ecologico)
ospite = uomo (host factors): la capacit{ di resistere agli attacchi dell’agente dipende da
caratteristiche genetiche e immutabili (genetic) + caratteristiche assunte con la crescita e
modificabili (experiential)
agente = fattori comportamentali individuali dell’uomo (personal behaviour factors):
questi fattori sono in grado di causare la malattia e assumono una enorme importanza in
questo modello, importanza maggiore di quella dell’ambiente sulla salute
ambiente = contesto nel quale l’uomo vive: tale contesto è sia di natura fisica (physical) che di
natura sociale (social)
Aspetti positivi o innovativi:
- causalità multifattoriale della malattia: ogni malattia può essere causata da un insieme di
fattori diversi
- l’agente non è solo di natura biologica e non è causa solo di malattie infettive
- sottolinea l’importanza dello stile di vita nella determinazione della salute dell’uomo
- ambiente non solo fisico, ma anche sociale
Lacune o limiti:
- si concentra più sulla malattia che sulla salute
- non include il concetto di ecosistema nel quale la salute umana si colloca
163. WELLNESS MODEL
Chi: Travis
Quando: 1977
Struttura del modello:
Salute dell’uomo in continua evoluzione nel tempo, essa si situa tra due estremi opposti:
elevato stato di benessere e morte prematura.
Una linea centrale verticale divide il modello in due parti, da un lato elementi che allontanano
l’individuo dallo stato di elevato benessere (primi segnali della malattia, sintomi, disabilità) e
dall’altro elementi che lo avvicinano allo stato di benessere ideale (consapevolezza che lo
stato di salute dipende dallo stile di vita adottato, educazione ricevuta in ambito sanitario e
crescita sana).
La linea centrale già citata indica tutti quegli eventi che non hanno alcuna influenza sulla
salute dell’uomo, mentre ogni evento positivo o negativo tender{ ad avvicinare o ad
allontanare, rispettivamente, l’individuo da uno stato di benessere elevato.
Aspetti positivi o innovativi:
- nuovo concetto di salute: la salute è vista come uno stato in continua evoluzione, che può
cambiare continuamente
- si parla di benessere, si include cioè anche la sfera sociale e mentale, non è inteso solo come
benessere in senso fisico
Lacune o limiti:
- non esaustivo: mancano influenze ambiente biofisico e socioeconomico + stile di vita
174. MODELLO OLISTICO
Chi: Blum
Quando: 1974
Struttura del modello:
4 determinanti fondamentali: ambiente (environment), stile di vita (behaviour),
ereditarietà (heredity) e sistema sanitario (health care services).
ambiente = ambiente fetale, ambiente fisico, ambiente socio-culturale, famiglia, scuola e
ambiente di lavoro
stile di vita = comportamenti e abitudini individuali
ereditarietà = fattori genetici e immunitari
sistema sanitario = prevenzione delle malattie, cura delle malattie e riabilitazione di soggetti
colpiti da malattia o disabilità
Ci sono poi altri 5 elementi (popolazione, sistemi culturali, stato mentale, risorse
naturali ed equilibrio ecologico) che determinano il modo in cui gli altri 4 determinanti
influenzano lo stato di salute dell’individuo.
Aspetti positivi o innovativi:
- stato di salute inteso in senso fisico, sociale e mentale (come nel wellness model)
- d{ particolare importanza all’ambiente (fisico, sociale, economico e culturale) e ai
comportamenti individuali --> politica sanitaria basata sulla prevenzione e l’educazione alla
salute
Lacune o limiti:
- manca ancora il concetto di ecosistema in cui la salute dell’individuo si colloca
185. MANDALA OF HEALTH
Chi: Hancock e Perkins
Quando: 1985
Struttura del modello:
Al centro del modello c’è l’uomo (la cui salute è intesa in senso fisico, mentale e sociale -->
Body, Mind and Spirit), rappresentato con un cerchio. Concentrici rispetto a questo primo
cerchio, ci sono altri 3 cerchi che rappresentano i 3 determinanti della salute: in ordine
dall’interno all’esterno, famiglia, comunità e ambiente creato dall’uomo e biosfera.
Sia la famiglia che la comunit{ e l’ambiente creato dall’uomo sono influenzati da altri 4
determinanti (stile di vita, fattori ereditari, ambiente fisico e ambiente psicosocioeconomico).
Altri 2 elementi sono presenti a questo livello: lavoro e sistema sanitario, ma per la loro
posizione nello schema del modello hanno un’influenza minore sulla salute.
Aspetti positivi o innovativi:
- c’è l’introduzione del concetto di ecosistema, anche se esso verr{ pienamente sviluppato
solo con il Butterfly Model
- viene introdotto il concetto di gerarchia dei determinanti, cioè essi influenzano in misura
differente lo stato di salute dell’individuo a seconda della posizione che occupano nella scala
gerarchica: si vede, ad esempio, come la famiglia influenzi la salute dell’individuo in maniera
più diretta rispetto alla comunità
Lacune o limiti:
- concetto di ecosistema presente, ma ancora non ben sviluppato
196. COMMUNITY ECOSYSTEM MODEL
Chi: Hancock e Perkins
Quando: 1993
Struttura del modello:
3 determinanti essenziali della salute: comunità, ambiente ed economia. Essi agiscono
direttamente e influenzano fortemente lo stato di salute della comunità.
In particolare, per un miglior stato di salute della comunità (intersezione dei tre cerchi al
centro), i 3 determinanti devono avere queste caratteristiche:
comunità --> vivibile, equa e conviviale
ambiente --> vitale, sostenibile e vivibile
economia --> ricca, equa e sostenibile
Aspetti positivi o innovativi:
- identificazione dei determinanti della salute a livello della comunità (comunità, ambiente ed
economia) e delle qualità che essi debbono possedere per una comunità in buono stato di
salute
Lacune o limiti:
- il focus è sulla salute della comunità; cosa influenzi direttamente la salute del singolo
individuo rimane più difficile da individuare in questo modello
207. MODELLO DEI DETERMINANTI DELLA SALUTE
Chi: Evans e Stoddart
Quando: 1990
Struttura del modello:
6 determinanti fondamentali che influenzano la salute dell’individuo (evidenziati da riquadro
arancione):
- ambiente sociale
- ambiente fisico
- fattori genetici
- caratteristiche individuali (stile di vita + caratteristiche biologiche)
- sistema sanitario
- condizione economica
Tutte le modificazioni sulla salute possono portare a uno stato di benessere (well-being) o
alla malattia (disease). I 6 determinanti della salute non solo possono influenzare lo stato di
salute di un individuo, ma si possono influenzare anche tra di loro (solo i fattori genetici non
subiscono influenze esterne).
Aspetti positivi o innovativi:
- l’innovazione che questo modello apporta sta nel fatto che esso considera i vari
determinanti della salute come in cambiamento continuo e influenzati gli uni dagli altri
Lacune o limiti:
- nel caso dei fattori genetici è stata fatta un’assunzione che non è totalmente condivisibile:
infatti essi possono essere modificabili dall’ambiente fisico, per esempio
- le relazioni tra i determinanti della salute e la salute dell’individuo sono di tipo causale
deterministico nel modello mentre sarebbe da preferire un’interpretazione probabilistica
dell’influenza dei determinanti
218. BUTTERFLY MODEL
Chi: VanLeeuwen e colleghi
Quando: 1999
Struttura del modello:
L’uomo è posto all’interno dell’ecosistema (definibile come: porzione di biosfera delimitata
naturalmente, cioè insieme di organismi animali e vegetali che interagiscono tra di loro e con
l’ambiente che li circonda).
In particolare, l’ecosistema è scomposto in due parti: ambiente biofisico e ambiente
socioeconomico. Essi sono i 2 determinanti fondamentali che hanno una grande influenza
sulla salute dell’individuo e sono costituiti da elementi e caratteristiche (che devono essere
presenti per favorire la salute dell’individuo).
ambiente biofisico:
elementi: acqua, aria, animali, piante, etc...
caratteristiche: buona quantit{ e qualit{ dell’aria, dell’acqua, del cibo, etc...
ambiente socioeconomico:
elementi: famiglia, amici, persone e luogo di lavoro, istituzioni politiche e sociali, sistema
sanitario, etc...
caratteristiche: crescita sana nei primi anni di vita, sentimento di essere parte di una
comunità, presenza di supporti sociali, etc...
I due ambienti biofisico e socioeconomico si possono influenzare fra di loro e influenzano
direttamente la salute dell’uomo attraverso dei filtri che sono le caratteristiche genetiche
(biological filter) e lo stile di vita (behavioural filter), i quali sono in misura di incrementare
o ridurre l’influenza dei 2 determinati sulla salute.
Anche in questo modello (come già nei modelli Mandala e Olistico) quando si parla di salute
dell’uomo si intende il benessere, cioè la salute mentale e fisica e lo stato d’animo, tre parti
che sono strettamente interconnesse fra di loro.
Aspetti positivi o innovativi:
- modello completo (vengono specificati tutti i determinanti e le loro interazioni)
- primo modello a presentare caratteristiche genetiche + stile di vita come filtri in grado di
alterare gli effetti dell’ambiente sulla salute umana
- presenza del concetto di ecosistema sviluppato debitamente
Lacune o limiti:
- il modello non risolve i problemi legati al compromesso tra ciò che è “buono” per la salute
dell’uomo e ciò che è “buono” per la salute di altre specie dello stesso ecosistema
229. MODELLO DI ACHESON
Chi: Sir Acheson (UK)
Quando: 1999
Struttura del modello:
Questo modello è nato su richiesta del governo britannico che voleva indagare sulle
disuguaglianze della salute e sulle sue cause.
Nel modello sono presenti delle caratteristiche come fattori ereditari, età e sesso che non
sono modificabili (i fattori ereditari potrebbero esserlo in parte), mentre i fattori e stili di vita
individuali, influenzano fortemente la salute dell’individuo e sono a loro volta influenzati da
reti sociali, condizioni di lavoro, igiene, educazione, assistenza sanitaria, etc..., condizioni
generali socioeconomiche, culturali e ambientali.
In particolare, in questo modello grande importanza è data agli aspetti sociali, culturali ed
economici dell’ambiente in cui l’uomo è inserito.
Aspetti economici hanno grande rilevanza nell’ambito della salute --> correlazione PIL di un
paese e aspettativa di vita media.
Obiettivo da perseguire per miglioramento della salute = sviluppo economico e sociale.
Lacune o limiti:
- si concentra in particolare sugli aspetti economici e sociali (modello che nasce per
individuare le disuguaglianze della salute)
2310. MODELLO QUANTITATIVO DI DEVER
Chi: Dever
Quando: 1976
Struttura del modello:
4 determinanti della salute:
- stile di vita: lavoro svolto, consumo di particolari sostanze
- patrimonio genetico e biologico: sia caratteristiche genetiche presenti sin dalla nascita sia
caratteristiche biologiche assunte durate la crescita
- ambiente: distinto in ambiente fisico, sociale e psicologico, comprende tutto ciò che si
colloca all’esterno dell’uomo e sul quale l’uomo stesso non ha alcun controllo
- sistema sanitario: insieme delle risorse impiegate per prestare dei servizi nell’ambito della
prevenzione, della cura e della riabilitazione.
Particolare importanza in questo modello viene data al sistema sanitario perché se ne
vogliono calcolare i reali effetti sulla salute dell’uomo.
metodologia:
a. selezione delle 13 principali cause di morte (malattie cardiache, cancro, etc...)
b. ampio studio, basato sui dati delle cartelle cliniche, per assegnare una percentuale del
contributo alla riduzione delle cause di morte a ciascuno dei quattro determinanti e per
ciascuna causa di morte
c. contributo percentuale medio di ciascun determinante (ottenuto semplicemente
mediando i valori ottenuti al punto b.)
d. percentuale sulla spesa sanitaria totale assegnata a ciascun determinante
e. confronto dati ottenuti ai punti c. e d.
determinante della salute % contributo allo stato di salute % sulla spesa sanitaria totale
sistema sanitario 11 90
ambiente 19 2
biologia e genetica 27 7
stile di vita 43 1
N.B.: questi dati riguardano lo stato della Georgia (USA) e il 1976 in particolare, ma
rappresentano altresì una tendenza che si vede oggigiorno in tutti i paesi industrializzati.
conclusioni:
- contributo allo stato di salute del sistema sanitario è di solo l’11% contro 90% di spesa sul
totale delle risorse investite in sanità
- contributo allo stato di salute dello stile di vita è del 43%, quasi la met{, contro l’1% soltanto
di spesa sul totale delle risorse investite in sanità
Aspetti positivi o innovativi:
- approccio quantitativo del modello (si vuole assegnare ad ognuno dei 4 determinanti un
valore % che ne esprima il contributo a favore della salute)
Lacune o limiti:
- in una parte della metodologia vengono impiegati dati discrezionali --> servono dati certi -->
vedere modello di Crivellini (2005)
24------------------------VERIFICA SPERIMENTALE DEI DATI MODELLO DI DEVER---------------------
(da Ronchi S., 2005, tesi di laurea Politecnico di Milano)
grandezza che misura lo stato di salute = aspettativa di vita alla nascita (LE0)
metodologia:
a. raccolta dati relativi all’aspettativa di vita alla nascita per l’Italia dal 1901 al 2001 (un
secolo), dati poi standardizzati rispetto al sesso
b. raccolta dei dati relativi alla spesa sanitaria in % sul PIL in Italia durante il periodo 1901-
2001
c. confronto dati ottenuti ai punti a. e b.
1901-1951 1951-2001
miglioramento condizioni di vita e sanità minima crescita della sanità (sviluppo delle tecnologie, dei
(controllo condizioni igieniche, alimentari, farmaci, etc...)
sanitarie, etc...)
ΔLE0 = 22.7 anni (da 42.8 a 65.5) ΔLE0 = 14.4 anni (da 65.5 a 79.9)
ΔSPESA = 1.5% PIL ΔSPESA = 6.6% PIL
Ie = indice efficienza = output (LE) / input (spesa) Ie = indice efficienza = output (LE) / input (spesa)
conclusioni:
( )
( )
--> indice di efficienza relativa
Dal valore si questo indice si possono fare alcune considerazioni:
- in termini di aumento dell’aspettativa di vita, gli interventi della prima metà del secolo
scorso sono stati circa 7 volte + efficienti rispetto a quelli della seconda metà del secolo
- il peso percentuale sulla salute degli interventi non sanitari (operati nella prima metà del
secolo) è dell’87% VS peso percentuale degli interventi sanitari (operati nella seconda metà
del secolo) è del 13% --> dati cfr. con quelli trovati da Dever nel ‘76
osservazioni:
PROS - approccio quantitativo: analisi che si basa sull’utilizzo di dati sperimentali certi (in
pratica, si vuole verificare il risultato riguardante il sistema sanitario ottenuto nel modello di
Dever)
CONS - un limite (mia asserzione) risiede nella scelta del parametro per misurare lo stato di
salute che è l’aspettativa di vita alla nascita --> questo indice è molto generale e non dice
“come si vive”, sarebbe preferibile utilizzare altri indici che tengono conto dello stato di
salute, come l’HALE (grazie a questo tipo di indice sarebbe infatti possibile guardare anche
alla qualità della vita)
2511. MODELLO DEI DETERMINANTI MODIFICATO
Chi: Crivellini
Quando: 2005
Struttura del modello:
Tale modello si basa come struttura sul precedente modello di Dever (1976) e sulle
considerazioni riguardanti la sanità indotta fatte da Domenighetti.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Negli studi di Domenighetti, in particolare, si sottolinea l’importanza dell’informazione: in
particolare l’informazione legata al sistema sanitario permette di scegliere cure di reale
efficacia, limitare quindi la sanità indotta.
La sanità indotta è quella componente di servizi sanitari prescritti ed erogati in base a
motivazioni diverse da quelle della tutela della salute (in certi casi il consumo è indotto
dall’offerta di prestazioni, cure e servizi e non da reali necessit{ in termini di salute).
Una stima della sanit{ indotta è data dall’indice di efficacia DOME (Diversity Of Medical
Effectiveness):
CP = Consumo Pazienti
CM = Consumo Medici
Quando DOME > 1, c’è sanit{ indotta (consumo eccessivo, domanda indotta).
Da uno studio condotto in Svizzera è emerso che la popolazione generale, pur avendo lo
stesso livello di salute della popolazione medica, ricorre molto più spesso agli interventi
chirurgici rispetto ai medici, infatti c’è un DOME >> 1 e asimmetria informativa nel rapporto
tra medici e pazienti.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nel modello dei determinanti modificato, quindi, l’informazione è stata introdotta come il 5°
determinante o, meglio, come un attenuatore/amplificatore dei determinanti già presenti nel
modello di Dever (eccezion fatta per il patrimonio genetico):
- scarsa o cattiva informazione --> aggrava stato di salute;
- maggiore e corretta informazione --> migliora stato di salute.
N.B.: nel caso dello stile di vita e dell’ambiente, informazione vuol dire politiche di
prevenzione e promozione della salute, mentre nel caso del sistema sanitario, informazione
significa in che misura la sanità indotta è presente.
26DISUGUAGLIANZE DI SALUTE E DI ACCESSO/UTILIZZO DEI SERVIZI SANITARI
Le disuguaglianze riguardano lo stato di salute + utilizzo e accesso ai servizi sanitari. In
particolare, si è visto che un gradiente di stato socioeconomico è direttamente correlato a
disuguaglianze in salute + accesso e utilizzo dei servizi sanitari: stato socioeconomico poco
prestigioso --> aumento della morbilità, della mortalità e peggior consumo (piuttosto che
minor consumo) dei servizi sanitari (soprattutto per scarsa capacità di informazione).
Perché studiare disuguaglianze?
Conoscere i meccanismi alla base delle disuguaglianze di salute e accesso/consumo dei
servizi è importante per promuovere buone politiche di salute e sanità.
Politiche di questo tipo, che promuovono maggiore equità in sanità, possono portare a un
utilizzo più efficiente delle risorse e all’ottenimento di miglioramenti in termini di stato di
salute della popolazione.
Due tipi di indici:
- indicatori di disuguaglianze di salute;
- indicatori di disuguaglianze nell’accesso/utilizzo dei servizi sanitari.
Indicatori di disuguaglianze di salute
analisi che si basano sul reddito, sul lavoro svolto e sul livello di istruzione della
popolazione adulta in diversi paesi europei --> aspettativa di vita e tasso di mortalità
correlati allo stato socioeconomico (stato socioeconomico più basso --> minor
aspettativa di vita e tasso di mortalità più elevato)
tasso di mortalità infantile, anch’esso correlato allo stato socioeconomico (stato
socioeconomico più elevato --> TMI più basso, anche se nelle ultime decadi il TMI è
diminuito ovunque indipendentemente dallo stato socioeconomico)
esempio di studio sull’istruzione delle madri in Africa: politica che mira alla riduzione
del TMI mettendo in campo interventi sociali e di istruzione delle madri in Africa -->
grande efficacia nella riduzione del TMI con scarse risorse economiche impiegate
altri indici utilizzati per comparare stati socioeconomici diversi e vederne la
differenza in termini di salute sono i DALYs (Disability Adjusted Life Years) e l’HALE
(Health Adjusted Life Expectancy)
Indicatori di disuguaglianze nell’accesso/utilizzo dei servizi sanitari
estensione della copertura assicurativa sanitaria pubblica e privata per stato
socioeconomico
uso dei diversi tipi di servizi sanitari in relazione allo stato socioeconomico
Indice di Disuguaglianza Orizzontale (HIWV):
IDO = 0 --> equità; IDO > 0 --> iniquità pro-ricco; IDO < 0 --> iniquità pro-povero
IDO calcolato nel caso di “consumo di visite specialistiche” --> è emerso che maggiore
è il reddito, maggiore il consumo di visite specialistiche (questo è particolarmente
vero in un paese come l’Italia, in cui assicurazione privata e pagamenti privati diretti
giocano un ruolo fondamentale nell’accesso ai servizi specialistici)
livello di insoddisfazione per cura ricevuta VS reddito --> nei paesi europei si vede
come tassi più alti di necessità insoddisfatte sono legati ad un reddito più basso
(questo è particolarmente vero per l’Italia che è nella top 3!)
273. RAPPRESENTAZIONE E VALUTAZIONE DEI SISTEMI SANITARI
sistemi sanitari: complessi; problema di una rappresentazione sufficientemente approfondita
ma sintetica al tempo stesso.
presenza di grandezze non
facilmente definibili e
sistemi fisici misurabili
relazioni matematiche
fra le grandezze
≠ sistemi sanitari
principali approcci e metodologie
scientifiche per
rappresentazione molto
recenti
Metodi di rappresentazione dei sistemi sanitari:
(rappresentazione grafica di una serie di grandezze che sono ritenute significative, anche se
non esiste un set univoco di grandezze che siano ritenute necessarie e tantomeno sufficienti
per descrivere un sistema sanitario)
mappe:
rappresentazione di 1 variabile per 1+ paesi in 1 anno;
tabelle e grafici:
andamento di 1 variabile per 1+ paesi in 1+ anni;
diagrammi di correlazione:
relazione tra 2 variabili per 1+ paesi in 1 anno o per 1 paese in 1+ anni;
spider-web o diagramma a tela di ragno (relativamente recente):
rappresentazione di 1+ variabili per 1 paese e per 1+ anni: in particolare, si sceglie un
set di variabili rappresentative (es. 10 variabili) e si calcola per ciascuna di esse il
valore % rispetto al max prescelto; questi valori sono poi rappresentati sui vertici di
un poligono che ha numero di vertici = numero di lati = numero di variabili (= 10, nel
nostro esempio); questo tipo di rappresentazione presenta diversi vantaggi e
svantaggi:
CONS:
- le forme che si ottengono congiungendo i punti ai vertici del poligono con una
spezzata non sono riconducibili a caratteristiche intrinseche (area dipende da
1. numero di variabili scelte e 2. ordine di successione delle variabili);
- non si possono definire indici come misura dell’area, rapporto dell’area
ottenuta rispetto all’area complessiva, etc per le stesse ragioni di cui al punto
precedente;
PROS:
- permettono di evidenziare l’andamento nel tempo di 1+ variabili dello stesso
sistema sanitario (1 paese).
28PROSPETTO DI INDICI E MODELLI DI VALUTAZIONE SVILUPPATI PER I SISTEMI SANITARI
Paesi e organizzazioni internazionali hanno sviluppato dei modelli e degli indici per la
valutazione dei sistemi sanitari CON L’OBIETTIVO DI stabilire le politiche necessarie in
campo sanitario e stimare i reali margini di miglioramento perseguibili con nuovi
investimenti o con una riorganizzazione delle risorse già in campo.
Numerosi problemi e ostacoli sono stati riscontrati:
- nei sistemi sanitari organizzati come Servizi Sanitari Nazionali, la misura di
performance permetterebbe di eliminare logiche di profitto e possibili
malfunzionamenti e, secondo alcuni, sarebbe l’unica via per continuare a
garantire fondi pubblici;
- concezione molto diffusa secondo la quale la salute è unicamente determinata
dalla sanità, concezione sbagliata in quanto è stato ribadito (vedi anche studio
di Dever (1976)) che le condizioni socio-economiche, le condizioni ambientali
e gli stili di vita hanno un peso molto maggiore;
- ostilità della classe sanitaria a sottoporre a verifica il suo operato in quanto è
sempre stata una classe autoreferenziale e il cui operato non poteva essere
messo in discussione;
- la politica che opera scelte decisionali importanti a livello sanitario non
vorrebbe doversi contrapporre alla classe sanitaria (= concentrato di voti
elettorali);
- difficoltà sul piano tecnico:
◦ consenso nella definizione di una serie di indicatori (esempio dell’uso
degli indicatori composti = aggregazione di diversi dati in un unico
indice) e nella scelta di grandezze significative difficile da ottenere;
◦ difficoltà nel dimostrare nesso di causalità tra fattore ed
evento/risultato di natura biologica (quantificazione di legami tra uno
specifico intervento sanitario e i suoi risultati);
◦ diversità nelle metodologie di valutazione adottate dai vari organismi
nazionali e internazionali.
291. MODELLO DI VALUTAZIONE DELLA WHO
Composizione del modello:
definizione di 3 indicatori composti (Ic, Ies, Ieg) da cui trarre classifiche per valutare i sistemi
sanitari a livello internazionale
Riconoscimenti:
uno dei primi modelli a cercare di valutare quantitativamente i sistemi sanitari
Limiti:
- difficilmente aggiornabile
- calcoli basati su ipotesi non ben definite e misure poco certe
Ic = indice di efficacia
valori da 0 a 1 (o da 0 a 100)
Scopo: fornire la valutazione dei risultati ottenuti da un paese in materia sanitaria
indice composto da somma pesata di 5 indicatori (normalizzati tra 0 e 1):
- I1 = livello di salute (peso1 = p1 = 25%)
DALE (HALE) o aspettativa di vita in buona salute
- I2 = distribuzione di salute nella popolazione (p2 = 25%)
grado di uguaglianza nella sopravvivenza dei bambini sotto una certa età:
∑ ∑
[ ]
̅
[ ] = Inter-Individual Inequalities
= numero totale di bambini
= tempo di sopravvivenza del bambino i-esimo (bambini che sono sotto una certa
età, 2 o 5 anni)
= tempo di sopravvivenza del bambino j-esimo (bambini che sono sotto una certa
età, 2 o 5 anni)
̅ = media sopravvivenza
= parametri che assumono un determinato valore ( )
questo indice mette in relazione ogni bambino con ciascun altro bambino (indice = 1
in caso di completa uguaglianza e tende a zero all’aumentare della disuguaglianza)
- I3 = livello di reattività: rispetto persona e attenzione al paziente (p3 = 12.5%)
dati raccolti con questionari e solo in alcuni paesi, il procedimento di estensione a
tutti gli altri paesi rimane dubbio
- I4 = distribuzione della reattività (p4 = 12.5%)
- dati raccolti con questionari e solo in alcuni paesi, il procedimento di estensione a
tutti gli altri paesi rimane dubbio
- I5 = ripartizione della contribuzione finanziaria (p5 = 25%)
∑ ̅̅̅̅̅̅
questo indice calcola lo scostamento della contribuzione finanziaria di una famiglia
rispetto alla contribuzione finanziaria media, anche in questo caso l’indice varia tra 0
(disuguaglianza totale nella contribuzione finanziaria) e 1 (uguaglianza totale nella
contribuzione finanziaria) e le misure anche in questo caso sono poco certe
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