ONCOINFORMA - DOMANDE PIÙ FREQUENTI E RISPOSTE PIÙ CONVINCENTI - ANNO 1 - MARZO 2019 N. 0 - RETE ONCOLOGICA PIEMONTE
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Anno 1 - Marzo 2019 N. 0
OncoInForma
Rivista di formazione e informazione
della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
Domande più frequenti
e risposte
più convincenti
OncoInForma
Editoriale Riprende la propria pubblicazione, dopo al- nelle mani di tutti gli operatori che rappre- cuni mesi di interruzione, il Giornale di Rete, sentano un forte riferimento per il cittadino con una veste completamente rinnovata non e che per la loro professionalità e credibilità, solo nel titolo ma anche nei contenuti e negli possono concorrere in modo rilevante alla intenti. comunicazione delle corrette indicazioni nel- Il primo cambiamento è stato quello del Di- l'ambito del trattamento delle patologie tu- rettore e Responsabile scientifico: il Prof morali, intese in senso lato. Oscar Alabiso, dopo il pensionamento, ritira- Infatti, i temi trattati saranno rivolti a più tosi dall'attività clinica ha deciso di rasse- ambiti: dall'attenzione alla prevenzione, al- gnare le proprie dimissioni anche dalla Dire- l'attività dei Gruppi di Studio per patologia zione del Giornale; a lui va un grande rin- della Rete, alle novità diagnostiche e tera- graziamento per la dedizione, la professio- peutiche fino ad una rubrica attraverso la nalità e il lavoro svolto in questi anni. quale ciascun operatore potrà proporre temi Altra novità è rappresentata dal coordina- controversi o di interesse comune. mento editoriale e di redazione ora intera- Pertanto, i prossimi numeri di OncoInForma mente gestito dalla Rete Oncologica stessa. saranno volti in particolar modo a dibattere A tal proposito, un particolare ringraziamen- e a cercare di dirimere i dubbi su argomenti to va alla Dr.ssa Maura Rossi, Oncologa che non hanno ancora trovato risposte con presso l’Ospedale SS. Antonio e Biagio e Ce- forte evidenza scientifica ma di interesse sare Arrigo di Alessandria, per l’impegno pressante all'interno degli ambulatori come profuso nell’impaginazione grafica. ad esempio quale sia la dieta da intrapren- Proprio per questa ragione si è resa necessa- dere in corso di terapia oncologica (medica, ria una nuova denominazione del giornale radiante e chirurgica) oppure le indicazioni che da "Oncologia in rete" è diventata "Onco- alle vaccinazioni nei pazienti oncologici. InForma". Mi auguro che la nuova formulazione del Nessuna novità per quanto concerne il for- Giornale di Rete possa essere un'occasione mato: il Giornale resterà una pubblicazione di discussione e confronto tra i vari operato- online, a cadenza semestrale, interamente fi- ri sanitari, non solo oncologi e non solo me- nanziato dalla Rete Oncologica. dici ma una reale possibilità per tutti di af- La mission del giornale di Rete, in realtà, re- frontare temi di interesse comune. sta la stessa ma ampliata negli orizzonti: On- coInForma, infatti, intende essere, oltre che un giornale di formazione ed informazione Buon lavoro e buona lettura! della Rete Oncologica, anche uno strumento Patrizia Racca 2 OncoInForma
Sommario
2. Editoriale
a cura di Patrizia Racca
4. Domande più frequenti e risposte
più convincenti
a cura di Concetta Finocchiaro
8. Dottore mi posso vaccinare?
a cura di Francesca Canta e Erica Gaudino
14. Le interazioni pericolose nel
trattamento oncologico, il libretto
di istruzioni
a cura di Daniela Ielo
20. Tossicità indotta da radioterapia:
facciamo il punto su nausea, vomito
e mucosite orale
a cura di Anna Merlotti
OncoInForma 3
Dottore risponda
Domande più frequenti
e risposte più convincenti
a cura di Concetta Finocchiaro
SC Dietetica e Nutrizione Clinica
AOU Città della Salute e della Scienza Torino
Devo seguire una dieta a restrizione calori- È molto importante che tu discuta con il tuo
ca o qualche forma di digiuno? medico le eventuali integrazioni, perchè,
specie durante la chemioterapia alcuni com-
Le diete molto restrittive, o chetogenetiche, o ponenti naturali (ginko biloba, aloe, ecc) pos-
con una combinazione non usuale dei nu- sono interagire con alcuni farmaci sommini-
trienti, pubblicizzate sul web come cura per strati nei trattamenti.
il cancro, sembrano molto allettanti perchè il
paziente ha l'impressione di fare qualcosa di Posso mangiare la carne (bianca o rossa)?
utile per combattere la malattia.
In realtà non ci sono grosse evidenze scienti- La carne rappresenta il primo cibo che viene
fiche e possono essere utilizzate solo per al- scartato dopo la diagnosi di tumore.
cune patologie oncologiche da personale Tutte le linee guida relative al consumo di
esperto. Seguire delle diete molto restrittive carne nella patologia tumorale pongono l'ac-
o sbilanciate può essere rischioso per la mal- cento sulla prevenzione primaria (andrebbe
nutrizione calorico/proteica e peggiorare la limitata prima della diagnosi).
tolleranza ai trattamenti antineoplastici. Durante le terapie, deve essere limitata a 2-4
volte alla settimana a seconda delle abitudini
Posso assumere dei rimedi naturali durante e deve essere di alta qualità (no allevamenti
la chemioterapia (fitoterapia, omeopatia, intensivi, carni certificate); la carne rossa va
ecc)? ridotta nelle patologie oncologiche del
4 OncoInForma
Angelica Carobene
Angelica Carobene
colon-retto così come gli insaccati. dorla ecc.) perchè sono solo ricchi di zucche-
Negli altri tipi di tumori va ridotta ma non ri semplici senza altre proprietà nutrizionali.
necessariamente eliminata. Se si desidera assumere latte se ne racco-
Se il paziente non desidera più assumerla manda l'uso di una tazza al giorno, di origi-
per una sorta di “fastidio alla vista e al sapo- ne italiana e di buona qualità.
re” deve essere sostituita da altri alimenti Solo nei pazienti affetti da tumore della pro-
proteici, come il pesce, o proteine vegetali stata, si è dimostrato una correlazione tra as-
(come quelle dei legumi e dei cereali, frutta sunzione di latte e tumore (vedi WCRF del
secca, yogurt greco). fondo mondiale per la ricerca sul cancro) e
quindi può essere completamente rimosso
E il latte e i formaggi? dalla dieta.
Lo stesso vale però per i formaggi che posso-
no essere assunti, con preferenza per quelli
Anche il latte viene spesso rimosso dalla die-
non industriali (meglio se formaggi di mon-
ta del paziente oncologico.
tagna, per le proprietà di alimenti
Se il paziente non l'ha mai assunto o è intol-
fermentati). Si raccomandano comunque pic-
lerante al lattosio o alle proteine del latte, va
cole quantità per l'elevato contenuto di lipidi
rimosso e sostituito da yogurt, se possibile,
poichè richiedono una digestione più lunga.
per il contenuto dei prebiotici utili all'intesti-
no, oppure da altre bevande: l'importante è
non sostituirlo con i latti vegetali (riso, man- Esistono dei cibi superfood cosiddetti anti-
OncoInForma 5
cancro? appartiene alla famiglia delle crucifere (ca-
voli, cavolfiori, verza ecc) perchè i sulforafa-
Non esistono dei cibi anticancro: nessun cibo ni contenuti all'interno hanno numerose pro-
può avere qualità terapeutiche come un far- prietà “antitumorali”, ma in realtà sempre
maco antitumorale e quindi non deve mai antinfiammatorie.
essere interpretato come sostituito della tera- Il tè verde, ricco di epigallocatechine, è da ta-
pia. luni considerato un superfood per importan-
Una buona nutrizione deve essere il più for- ti proprietà antinfiammatorie.
te alleato delle terapie antineoplastiche; in- Altre sostanze come l'acido ellagico, selenio,
fatti il ruolo della nutrizione durante le tera- calcio, la vitamina D sono essenziali e si tro-
pie antineoplastiche è quello di mantenere il vano principalmente nelle frutta e nella ver-
soggetto in un buon stato nutrizionale, in dura, nei pesci di piccola taglia, e nell'olio di
modo che egli possa proseguire la terapia in pesce o di oliva extravergine.
modo completo e idoneo senza interruzioni.
Sicuramente gli alimenti che contengono fi- La salute dell’intestino è importante per la
tonutrienti (polifenoli, glucosinolati, flavo- prevenzione del cancro?
noidi, fitoestrogeni), che possono migliorare
i meccanismi cellulari in favore della norma- Negli ultimi anni si sta studiando il ruolo dei
lizzazion, hanno un'azione riparatrice sul batteri presenti nell’intestino (microbiota) e
DNA e quindi potenzialmente riducono la della loro genetica (microbioma) sulla salute
suscettibilità della cellula al tumore. dell’uomo e in particolare nella prevenzione
Questi composti fitochimici sono presenti delle malattie oncologiche.
negli alimenti fortemente colorati e quindi Lo stile di vita occidentale è in forte relazio-
nella frutta di stagione. Si possono ricono- ne con l’integrità del microbiota e la sua
scere perchè macchiano le mani o i piani di eventuale suscettibilità verso le malattie on-
cottura o i vestiti come le fragole, frutti di cologiche.
bosco, barbabietole, carote, zucca tanto per Infatti la relazione tra il microbiota e l’ospite
citarne alcuni. sta drammaticamente cambiando come con-
Anche la curcuma macchia: è sicuramente seguenza delle abitudini dietetiche errate,
uno di quegli ingredienti ormai di moda e come il continuo utilizzo di cibi
vissuto come anticancro, ma la sua potente confezionati, l’eccessivo aumento dell’as-
azione è quella antinfiammatoria. sunzione dei carboidrati, con una maggiore
Anche i cibi “viola” come il cavolo rosso, le frequenza di sindrome metabolica e di obesi-
barbabietole le carote o patate rosse conten- tà.
gono questi polifenoli che hanno un ruolo Con il passare degli anni la composizione
protettivo. dei batteri del microbiota si modifica ed au-
Altra verdura utile nel tumore è quella che mentano i batteri che determinano la produ-
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Angelica Carobene
zione di acido butirrico, che è un potente Bibliografia
protettore dell’epitelio intestinale e dei batte- 1. www.istitutotumori.mi.it
ri che producono invece sostanze pro-ossi-
2. www.wcrf.org/dietandcancer/about
danti.
3. Dysbiosis of the microbiota in the
Questa rottura dell’equilibrio intestinale pre-
genesis gastric cancer. www.nature.com /
dispone a malattie infiammatorie intestinali
scientific reports
e non, e può creare un ambiente che predi-
spone alla disbiosi e potenzialmente anche al 4. Modulation of immunity and
tumore del colon. inflammation gene expression in the gut in
Particolare attenzione deve essere data alla inflammatory diseases of the gut in the
dieta, al suo contenuto di fibre e all’eventua- liver by probiotics World J
le assunzione di probiotici delle famiglie dei Gastroenterology 2014:20 15632-49
lattobacilli e dei bifidi.
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Dottore mi posso vaccinare?
a cura di
Francesca Canta – SC Medicina Interna
Erica Gaudino – SC Oncologia
Ospedale di Ivrea (TO) - ASL TO4
Fra i quesiti maggiormente posti al Medico ancora percepito come pericoloso e pertanto
Oncologo, sicuramente la modalità di esecu- evitato da pazienti e, purtroppo, sconsigliato
zione e la correttezza di applicazione della da operatori. Inoltre l’avvento di terapie
vaccinazione anti-influenzale occupano un emergenti, come l’immunoterapia, pone
posto molto importante nel bagaglio dei nuovi quesiti al Medico Oncologo su tale
“dubbi” del paziente. problematica.
L’Associazione Italiana di Oncologia Medica Pertanto per chiarire alcuni dubbi abbiamo
(AIOM) ha già promulgato nel 2014 un pa- chiesto “l’aiuto dell’esperto”, nella figura
per ufficiale in cui vengono chiariti i seguen- della Dottoressa Francesca Canta, Dirigente
ti punti: Medico specialista in Malattie Infettive, ope-
• la vaccinazione anti-influenzale, non rante presso l’Ospedale Civile di Ivrea – ASL
solo è sicura, bensì è raccomandata nel TO4.
paziente oncologico sia in follow up che
in trattamento attivo; Qual è il reale impatto dell’influenza nel
• è raccomandata la vaccinazione dei fa- paziente oncologico con neoplasie solide e
miliari e del personale sanitario dedica- quale l’efficacia della vaccinazione in tali
to; pazienti?
• sebbene le tempistiche non siano
definite, la vaccinazione va eseguita in Dati di letteratura hanno riportato durante
una finestra temporale con distanza di l’influenza pandemica del 2009 (H1N1) ran-
almeno 15 giorni dal ciclo chemiotera- ge di ospedalizzazione e mortalità nei pa-
pico precedentemente effettuato. zienti con neoplasie solide del 50% e del
Nonostante queste raccomandazioni, la vac- 9.5% rispettivamente (Chemaly RF et al.,
cinazione del paziente oncologico in tratta- Cancer 2012). Nei pazienti con leucemie e
mento attivo non viene applicata in modo linfomi i dati di mortalità sono più elevati
del tutto omogeneo nelle diverse realtà e (11-33%, Kunisaki KM et al, Lancet Infect.
vaccinarsi in corso di chemioterapia viene Dis. 2009).
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Gianmauro Numico
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Sebbene la vaccinazione giochi un ruolo cen- Qual è il timing migliore per effettuare la trale nel prevenire l’infezione, nei pazienti vaccinazione in un paziente oncologico? oncologici la risposta immunologica risulta compromessa rispetto a controlli sani di pari La variabilità degli scenari clinici e l’eteroge- età (Pollyea DA et al., J Clin Oncol 2010); no- neità dei dati derivanti dagli studi clinici im- nostante questo, la vaccinazione si è dimo- pone di distinguere diverse situazioni. strata efficace nel prevenire la mortalità in- Alcuni trial condotti in passato, seppur con fluenza-correlata (Vaccination During Can- diversi limiti, hanno mostrato che la siero- cer Treatment www.cancer.org 2015; Vino- conversione in pazienti vaccinati per l’in- grad I et al., Cancer 2013), le polmoniti e i ri- fluenza prima dell’avvio della chemiotera- tardi nei cicli di chemioterapia (Earle CC et pia o al termine di tutto il trattamento risulti al; J Clin Oncol 2003). maggiore rispetto a quella dei pazienti in te- Dati osservazionali suggeriscono che vi sia rapia attiva (93% vs 50%), così come nei pa- una mortalità ed una morbilità infezione- zienti non in trattamento ove il titolo anti- correlata inferiore in caso di vaccinazione corpale risulta paragonabile a quello di sog- anti-influenzale in pazienti con cancro. getti sani. In generale se possibile, i vaccini La forza dell’evidenza tuttavia è limitata dal inattivati andrebbero somministrati prima di piccolo numero di studi e dal basso grado di 2 settimane dall’inizio della chemioterapia e evidenza. In sintesi, sembra tuttavia che i be- i vaccini con virus vivi almeno 4 settimane nefici siano superiori ai rischi. (Bitterman R prima. Tuttavia, un recente lavoro pubblica- et al. Influenza vaccines in immunosuppres- to nel 2017 in pazienti con tumore solido in sed adults with cancer. Cochrane Database chemioterapia trisettimanale non ha eviden- Syst Rev. 2018 Feb 1;2:CD008983). ziato sostanziali differenze in termini di sie- In una recente review della letteratura i due roprotezione nei pazienti vaccinati prima vaccini universalmente raccomandati erano (giorno 1) o durante (al giorno 11) il tratta- il vaccino anti-pneumococcico e quello anti- mento (Keam B et al Cancer 2017), così come influenzale. Altri vaccini inattivati possono il profilo di safety è risultato ugualmente ac- essere raccomandati in gruppi specifici di cettabile nei due gruppi di confronto. pazienti (epatite A e B, tetano, pertosse), Pertanto, eccetto casi di leucopenia protrat- mentre in generali i vaccini vivi (morbillo, tata o concomitante patologia infettiva, nei parotite, rosolia, varicella-zoster) sono con- pazienti oncologici la vaccinazione anti-in- troindicati in pazienti che ricevono una tera- fluenzale può essere eseguita anche durante pia immunosoppressiva e/o in pazienti con la chemioterapia a distanza di almeno due infezione da HIV con LTCD4 < 200/ul. (Lo- settimane (prima di iniziare o dopo l’esecu- pez A1et al. Vaccination recommendations zione) dal ciclo in linea con le raccomanda- for the adult immunosuppressed patient: A zioni AIOM. Per quanto riguarda altri vacci- systematic review and comprehensive field ni inattivati somministrati durante il tratta- synopsis. J Autoimmun. 2017 Jun;80:10-27) mento chemioterapico (anti epatite A e B, 10 OncoInForma
Gianmauro Numico
anti tetano, pertosse), non dovrebbero essere relativamente recenti pertanto i dati di lette-
considerati protettivi, a meno che non venga ratura sono al momento ancora non del tutto
documentata la presenza di titoli anticorpali chiari. Uno studio restrospettivo multicentri-
protettivi. co italiano (INVIDIa study) è stato condotto
In caso contrario i vaccini dovranno essere nei pazienti in terapia con immune check-
risomministrati dopo il recupero dell’immu- point inhibitors (CKI) durante l’influenza
no-competenza (chemioterapia terminata da stagionale 2016-2017; dei 300 pazienti analiz-
almeno 3 mesi se non associata a trattamento zati 79 avevano ricevuto il vaccino con un
con anticorpi anti-cellule B – rituximab, incidenza più alta nel gruppo dei vaccinati
alemtuzumab; in pazienti che abbiano rice- rispetto a quello dei non vaccinati, senza tut-
vuto un trattamenti con anticorpi anti-cellule tavia impatti negativi sull’efficacia della te-
B la somministrazione di vaccini vivi do- rapia. Analoghe evidenze sulla safety dei
vrebbe essere rimandata di almeno 6 mesi). vaccini anti-influenzali condotti in corso di
immunoterapia vengono riportate da altro
Si può eseguire la vaccinazione anti-in- recente lavoro condotto su pazienti affetti da
fluenzale nei pazienti in immunoterapia non small cell lung cancer in terapia con Ni-
per tumori solidi? volumab (Wijn DH et al Eur J Cancer 2018).
Purtroppo non sono disponibili dati conclu-
L’immunoterapia come trattamento dei tu- sivi sull’efficacia o meno di tale combinazio-
mori solidi ha avuto una diffusione in tempi ne e ad oggi l’approcio più razionale sembra
OncoInForma 11un ragionamento personalizzato sui rischi e sposta, la sicurezza e l'effetto favorevole
benefici del singolo paziente (Bersanelli M et della vaccinazione, il rapporto rischio / be-
al. Influenza vaccination in advanced cancer neficio favorisce e rinforza la raccomanda-
patients undergoing immunotherapy with zione a questo intervento.
anti-PD-1/PD-L1 immune checkpoint inhibi- Sicuramente l’applicazione e la diffusione
tors: what data do we have for the clinical delle raccomandazioni AIOM con finalità
recommendation;Recenti Prog Med. 2018 educative per i pazienti e la stretta collabo-
Nov;109(11):540-546) razione con i Medici di Medicina Generale,
nonché in casi particolari, la eventuale presa
In conclusione, cosa può raccomandare l’in- in carico della problematica nella sua globa-
fettivologo all’oncologo e come una Rete lità, con somministrazione del vaccino nel
Oncologica può agire nella gestione di tale Day Hospital oncologico, può favorire una
problematica? maggiore adesione alle campagne vaccinali
da parte dei pazienti oncologici e dei loro
Una vera e propria analisi critica degli studi familiari.
che valutano il beneficio della vaccinazione
antinfluenzale nei pazienti con cancro ha
molti limiti, poiché esistono sostanziali diffe-
renze nel disegno degli studi, nella pratica
clinica delle diverse istituzioni e nella defini-
zione di immunogenicità. È necessario inol-
tre tenere conto dei vari fattori di aggiuntivi
confondenti tra cui le variazioni annuali nel-
la vaccinazione e nella gravità dei ceppi in-
fluenzali circolanti, nonché immunologici ed
oncologici-specifici associati alle diverse
neoplasie e terapie. Infine, limitazioni nella
capacità di diagnosticare l'influenza con test
affidabili e largamente accessibili rendono la
progettazione di studi prospettici difficil-
mente praticabile. Nonostante ciò, sia la let-
teratura che la pratica clinica sono coerenti
nel dimostrare che la maggioranza dei pa-
zienti con neoplasie solide possono svilup-
pare reazioni immunologicamente favorevo-
li, seppur in alcuni casi sub ottimali, alla vac-
cinazione e sono rarissimi i casi di assenza di Gianmauro Numico
reattività. Pertanto, data la possibilità di ri-
12 OncoInFormaAngelica Carobene
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L’unica cosa che hai che nessun altro ha sei tu.
La tua voce, la tua mente, la tua storia, la tua visione.
Quindi scrivi e disegna e costruisci e suona e balla e vivi come solo tu sai fare.
Neil Gaiman
OncoInForma 13Le interazioni pericolose nel
trattamento oncologico,
il libretto di istruzioni
a cura di
Daniela Ielo - Direttore S.C.D.O. Farmacia
AOU San Luigi Gonzaga, Orbassano
Cosa sono le interazioni tra farmaci, sono siano un problema che gli oncologi si trova-
davvero pericolose? Le interazioni tra farma- no spesso ad affrontare nella pratica clinica.
ci sono uno dei fattori più importanti che La dr.ssa Daniela Ielo ci aiuta in tale ambito
possono modificare il responso di una tera- con un articolo ricco di informazioni e consi-
pia farmacologica e il rischio di interazioni gli da fornire ai nostri pazienti.
aumenta con l’aumentare del numero di far-
maci assunti contemporaneamente. Questa Si tratta in realtà di qualcosa di teorico o
condizione è detta politerapia e in dettaglio sono realmente evidenti per il paziente?
si riferisce all’assunzione contemporanea di
7 o più farmaci nell’arco della stessa Esistono diverse tipologie di interazioni che
giornata: si tratta di una condizione abba- si possono verificare e alcune di esse sono
stanza comune nei soggetti anziani, inten- note, mentre altre sono ancora sconosciute,
dendo soggetti con più di 65 anni di età. Se data la moltitudine di farmaci che vengono
da un lato può rendersi necessaria per tratta- messi in commercio ogni anno. Le diverse
re patologie o sintomi che si presentano con interazioni possono essere raggruppate in 3
maggior frequenza negli anziani, dall’altro classi principali:
aumenta notevolmente il rischio di effetti
collaterali e aumenta il rischio di incorrere in • interazioni farmaco - farmaco
interazioni tra i vari farmaci assunti. Si stima • interazioni farmaco - cibo
che all’incirca il 3-26% di tutti gli accessi • interazioni farmaco - patologia
ospedalieri associati a reazioni avverse siano
riconducibili a interazioni farmacologiche. Tra queste interazioni quelle più importanti
Considerando tali dati è facile comprendere e che anche il paziente può aiutare a preve-
come le interazioni con i farmaci oncologici nire sono le interazioni farmaco - farmaco e
14 OncoInFormaGianmauro Numico
OncoInForma 15farmaco - cibo. Un'interazione tra farmaci si Qualche esempio concreto…
verifica quando la risposta farmacologica
alla somministrazione di due o più farmaci è Un esempio importante è il Fluorouracile,
diversa da quella attesa sulla base degli ef- una molecola che viene usata, da sola o in
fetti noti dei farmaci somministrati, o più combinazione con altri farmaci, per il tratta-
semplicemente quando gli effetti di un far- mento del tumore della mammella, del
maco vengono modificati dalla presenza di colon, del retto, dello stomaco e del
un altro farmaco. La co-somministrazione pancreas. Il Fluorouracile, interferendo con
di farmaci in tempi ravvicinati può portare la costruzione del DNA, essenziale per la di-
ad un potenziamento dell’effetto, ad una di- visione e la crescita cellulare, può provocare
minuzione dell’effetto, oppure può provoca- la morte della cellula tumorale.
re una reazione nuova e inaspettata. Per quanto riguarda questo farmaco sono
I fattori che determinano la comparsa di note 63 interazioni con altri medicinali che
un’interazione, oltre la contemporanea som- possiamo classificare in:
ministrazione, sono fattori legati al paziente
(età, sesso, ecc…) e legati al farmaco (dosag- 1. Interazioni clinicamente importanti che ri-
gio, tipologia di farmaco, ecc…). chiedono l’intervento del medico;
Quando si parla di farmaci è bene ricordare 2. Interazioni che possono essere gestite mo-
che si devono considerare anche i prodotti dificando il dosaggio;
erboristici. 3. Interazioni incerte;
4. Interazioni di nessuna rilevanza clinica.
E’ importante per il paziente informarsi
sulle interazioni in merito al farmaco che Le interazioni più importanti sono quelle che
sta assumendo? vengono tenute maggiormente in considera-
zione, tra queste abbiamo, ad esempio, l’in-
Sì, perché le eventuali interazioni possono: terazione del fluorouracile con il metronida-
• modificare l’effetto del farmaco, cam- zolo, un farmaco antibatterico di largo utiliz-
biando i suoi livelli nel sangue; zo. Infatti il loro uso contemporaneo può au-
• mettere a rischio il paziente di svilup- mentare i livelli circolanti di fluorouracile
pare effetti collaterali e tossicità; che così favorisce la comparsa di effetti colla-
• peggiorare una condizione patologica terali tali da rendere necessario un tratta-
già esistente. mento medico urgente.
Le interazioni più frequenti riguardano in Un altro esempio riguarda la Capecitabina,
particolare i farmaci il cui uso è più comune farmaco utilizzato nel trattamento del tumo-
o quelli che vengono assunti cronicamente, re gastrico, del tumore del colon e della
ma anche farmaci per loro natura più tossici mammella.
come la maggior parte dei farmaci antitumo- Per questo farmaco sono evidenziate 36 inte-
rali. razioni note con altri farmaci, di cui quelle
16 OncoInFormamaggiormente rilevanti sono con metronida-
zolo e con cimetidina, rispettivamente un
antibatterico e un farmaco utilizzato per il
bruciore di stomaco.
Infine si riporta l’esempio di un’interazione
tra crizotinib, un farmaco impiegato nel trat-
tamento del tumore polmonare, e warfarin
(Coumadin®) il quale è un farmaco anticoa-
gulante estremamente utilizzato cronica-
mente per rendere il sangue più fluido.
La concomitante assunzione del farmaco an-
titumorale e dell’anticoagulante rende il san-
gue estremamente fluido a tal punto da fa-
vorire lo sviluppo di emorragie.
Ecco il motivo per cui i medici cambiano, a
favore di terapie più sicure, le terapie domi-
ciliari assunte da tanto tempo dai pazienti. Angelica Carobene
Dunque è raccomandabile la collaborazione
tra paziente, medico e farmacista, dal mo-
mento che con l’analisi del sangue è possibi-
le identificare il problema evitando compli- municazione tra il paziente, i suoi famigliari
cazioni al paziente semplicemente attuando e il personale sanitario che lo prende in cari-
una variazione di dosaggio o una variazione co, al fine di attuare le migliori pratiche che
di farmaco. E’ utile anche informare il per- garantiscano la sicurezza e l’efficacia delle
sonale sanitario circa l’assunzione di sostan- cure.
ze considerate innocue e sicure dal pensar
Durante il trattamento chemioterapico si
comune, poiché anche queste possono modi-
ficare la terapia oncologica: emblematico è il possono assumere prodotti naturali
caso della vitamina E (tocoferolo) che può salutari?
diminuire i livelli circolanti di doxorubicina,
un farmaco impiegato per trattare sia tumori Per ottenere l’approvazione al loro utilizzo
del sangue sia tumori come mammella e ve- nella pratica clinica questi prodotti, siano
scica. essi di origine naturale o di sintesi, non sono
Se un farmaco non riesce a mantenere deter-
sottoposti ai rigidi controlli di qualità e ad
minati livelli circolanti si avrà di conseguen-
ampi studi come invece accade per i farmaci.
za una scarsa o nulla risposta terapeutica,
Per questa ragione l’impiego contempora-
rendendo di fatto vana la chemioterapia.
Ecco quindi che risulta fondamentale la co- neo di supplementi naturali con la chemiote-
OncoInForma 17rapia deve essere fatto con massima cautela, bimento diventa un fattore importante quan-
se realmente necessario e in ogni caso sem- do è richiesta una tempestiva attenuazione
pre dopo aver consultato il medico o il far- dei sintomi come ad esempio quando si as-
macista. sume un analgesico come il paracetamolo
La tabella 1 riassume alcune delle principali per un dolore acuto. Invece è preferibile as-
interazioni. sumere gli antiinfiammatori non steroidei
come ibuprofene, diclofenac a stomaco pie-
Prima, dopo o lontano dai pasti? Quante no. In quest’ultimo caso però la scelta otti-
volte abbiamo avuto un dubbio, nel caso male potrebbe essere quella di assumere la
dei farmaci attivi nella cura delle neoplasie prima dose a stomaco vuoto con molta ac-
possiamo assumere indipendentemente dal qua e le successive a stomaco pieno quale
pasto? compromesso per mediare tra la rapidità
d'azione e la ben nota gastrolesività.
Analogamente ai farmaci il cibo può modifi- Esistono per contro dei casi in cui, per sva-
care la risposta dell’organismo alla chemio- riati motivi, è meglio assumere i farmaci a
terapia assunta per via orale, in particolare stomaco pieno, ad esempio quei farmaci il
può modificare l’assorbimento del farmaco cui assorbimento viene favorito dalla presen-
e, di conseguenza, modificarne l’attività e in za di cibo nello stomaco.
ultima analisi l’efficacia. La tabella 3 riporta alcuni esempi pratici.
Fortunatamente le interferenze con il cibo
non sono generalmente pericolose ma diven- Cosa posso fare come cittadino/paziente
ta indispensabile attenersi scrupolosamente per evitare interazioni nocive per la mia sa-
alle modalità di assunzione fornite dal per- lute?
sonale sanitario. Ci sono alimenti general-
mente sconsigliati dagli oncologici come ad Le regole d’oro:
esempio quelli indicati in tabella 2. • Informare i professionisti sanitari ri-
Prima di tutto, però, è necessario chiarire il guardo tutti i farmaci e altri prodotti
utilizzati. Telefonicamente, via mail
significato dell'espressione "a stomaco
oppure nel contesto della visita am-
vuoto". Con questa indicazione non si inten-
bulatoriale periodica dove può essere
de semplicemente prima del pasto bensì
utile portare con sé una lista o se ne-
un'ora prima o due ore dopo l'assunzione cessario, la confezione del prodotto.
del cibo. In generale assumere un farmaco a • Se vi sono dubbi, chiedere al proprio
stomaco vuoto consente una più rapida com- medico o al farmacista informazioni
parsa dell'effetto atteso. La velocità di assor- su come assumere correttamente un
18 OncoInFormafarmaco. • Non decidere autonomamente di in-
• Evitare l’assunzione autonoma di pro- terrompere la terapia.
dotti la cui origine o identificazione è • Chiedere un consulto al personale sa-
poco chiara o sulla base del “sentito nitario di fiducia prima di assumere
dire”. qualsiasi altro farmaco, anche ciò che
• Assumere i farmaci prescritti seguen- il pensar comune ritiene innocuo e
do meticolosamente le indicazioni benefico (farmaci senza obbligo di
fornite da medico e farmacista. prescrizione).
Tabella 1
Tabella 2
Tabella 3
OncoInForma 19Tossicità da radioterapia
Tossicità indotta da radioterapia:
facciamo il punto su nausea,
vomito e mucosite orale.
a cura di
Anna Merlotti - Radioterapia
ASO S. Croce e Carle Cuneo
La nausea e il vomito indotti dalla radiotera- Nel corso di trattamenti a carico dell’encefa-
pia (RINV) sono generalmente meno gravi lo la nausea può essere correlata all’edema
di quelli causati dalla chemioterapia, ma in radioindotto. Nei tumori encefalici o del te-
alcuni casi possono durare per un periodo sta-collo l’irradiazione del “centro del vomi-
prolungato. Questi effetti collaterali sono cli- to” situato nel tronco encefalico determina la
nicamente importanti e possono essere dolo- stimolazione diretta del nucleo del tratto so-
rosi per i pazienti. Inoltre RINV possono in- litario, del nucleo dorsale motore del vago e
durre i pazienti a ritardare o rifiutare ulterio- dell’area postrema e può determinare la
ri trattamenti. comparsa di nausea anche a dosi relativa-
L’ incidenza e la gravità sono influenzate dal mente basse (36 Gy con frazionamento con-
regime radioterapico utilizzato, dalla regio- venzionale) (2).
ne trattata e dai fattori specifici del paziente. Nel caso di tumori del testa-collo anche la
E’ necessaria, pertanto, una profilassi antie- stimolazione dei meccanocettori faringei
metica basata su una valutazione individua- (neoplasia, edema, secrezioni dense) può
lizzata del rischio, tenendo in considerazione contribuire alla comparsa di nausea.
sia il regime di radioterapia (RT) pianificato L’irradiazione di mucose gastriche, duode-
che i fattori specifici del paziente (vedi tabel- nali e intestinali in genere determina l’attiva-
la 1)(1). zione dei chemocettori intraluminali e l’in-
La fisiopatogenesi della RINV è simile a sorgenza di nausea.(3)
quella indotta dalla chemioterapia. Le linee guida MASCC/ESMO (1) racco-
20 OncoInFormaAngelica Carobene OncoInForma 21
mandano un 5-HT3 agonista per tutta la du- mente riscontrato nella RT dei tumori del di-
rata del trattamento e desametasone per i stretto testa-collo e rimane un importante
primi 5 giorni nella profilassi nella radiote- fattore limitante della dose a causa delle ri-
rapia ad alto potenziale emetizzante e opzio- dotte possibilità di prevenzione e trattamen-
nale nel caso di trattamenti a moderato po- to disponibili.
tenziale ematogeno. Nella radioterapia a Esistono alcune variabili cliniche (scarsa
basso rischio di emesi si raccomanda una te- igiene orale, malattia parodontale, consumo
rapia di salvataggio con desametasone, un persistente di alcool o tabacco, xerostomia /
antagonista della dopamina o un anti 5-HT3. iposalivazione, basso indice di massa corpo-
rea, perdita di peso involontaria prima della
Mucosite (4) terapia, immunosoppressione a causa di co-
morbidità come il diabete mellito o età avan-
La mucosite orale (OM) dovuta alla radiote- zata) e terapeutiche (irradiazione di ampi
rapia e alle terapie sistemiche rappresenta volumi, irradiazione bilaterale del collo, as-
un grave problema che causa un ampio spet- sociazione con chemioterapia o bioterapia)
tro di segni e sintomi clinici. che aumentano il rischio di sviluppare mu-
Questo evento avverso può ridurre la quali- cosite più grave.
tà di vita determinando dolore, sanguina- L'identificazione, pre-trattamento, di questi
mento, disfagia, infezioni, riduzione dell'as- fattori può aiutare il medico ad anticipare la
sunzione di cibo, alto tasso di ospedalizza- necessità di supporto nutrizionale e analge-
zione e interruzioni di trattamento, riducen- sico.
do potenzialmente l’efficacia dei trattamenti Le opzioni di prevenzione/trattamento sono
programmati. di seguito riassunte:
L’OM è l’effetto collaterale più frequente- • L’igiene orale riduce la frequenza e la
22 OncoInFormagravità della mucosite orale e il dolore
associato (raccomandato l'uso di mor-
bidi spazzolini da denti e collutori
non irritanti anche se non è stata di-
mostrata la superiorità di un colluto-
rio rispetto ai risciacqui con soluzione
salina o bicarbonato).
• Le protesi orali devono essere mante-
nute pulite con una soluzione antimi-
crobica e il loro uso deve essere sco-
raggiato durante la notte e in presen-
za di mucosite orale conclamata.
• La terapia laser a bassa energia può
ridurre la gravità dell'OM, ma sono
necessari studi di conferma.
• Alcuni piccoli studi senza braccio di
confronto hanno mostrato l’efficacia
di collutori di benzidamina per preve-
nire la mucosite con dosi moderate di Angelica Carobene
radioterapia (fino a 50 Gy) senza CT.
Bibliografia
1. Ruhlmann CH, Jahn F, Jordan K, et al. 2016 updated MASCC/ESMO consensus
recommendations: prevention of radiotherapy-induced nausea and vomiting. Support. Care
Cancer. 2017;25:309–316.
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Structures During Intensity-Modulated Radiation Therapy for Head and Neck Cancer. Int. J.
Radiat. Oncol. 2008;72:747–755.
3. Naylor RJ, Rudd JA. Mechanisms of Chemotherapy/Radiotherapy-Induced Emesis in
Animal Models. Oncology. 1996;53:8–17.
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treated with radiotherapy and systemic therapies: Literature review and consensus
statements. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2016;100:147–166.
OncoInForma 23Come in autunno cadono le foglie - acrilico e resina – 50x50 – 2018
La libertà della foglia che abbandona il ramo
è la responsabilità di tornare ogni primavera.
Fabrizio Caramagna
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Anno 1 - Marzo 2019 - N.0
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