La "Nipple Sparing Mastectomy" ( NSM ) - Casi Clinici
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FORUM
La «Nipple Sparing Mastectomy» ( NSM )
L. Cataliotti - V. Galimberti – M.P. Mano
tipologia delle pazienti candidabili alla NSM, definire la
tecnica chirurgica e le modalità di valutazione patologica.
INTRODUZIONE Le raccomandazioni nascono da una attenta rivalutazione,
Sebbene la chirurgia conservativa rappresenti da circa tre da parte di un panel di esperti, dei dati della letteratura e
decenni lo “standard of care” per le donne con cancro della dei risultati ottenuti dai centri che utilizzano questa tecnica
mammella, ad oggi la mastectomia rimane come indicazio- (vedi note metodologiche).
ne oncologica nel 20-25 % dei casi. La NSM non deve essere considerata un’alternativa ad una
La skin-sparing mastectomy (SSM) con ricostruzione im- chirurgia conservativa con buon risultato cosmetico. La
mediata, che tradizionalmente include l’asportazione del validità oncologica della NSM è ormai consistente, ma il
complesso areola-capezzolo (nipple-areola complex NAC), suo ruolo va meglio delineato per evitare un abuso di ma-
è stata la tecnica chirurgica che fino ad ora ha permesso di stectomie a scapito delle tecniche conservative che possono
ottenere il risultato cosmetico migliore nel trattamento del trovare ulteriori indicazioni con l’utilizzo di tecniche di on-
carcinoma che non consente una chirurgia conservativa. coplastica. E’ inoltre
Tuttavia, la perdita del NAC rappresenta ancora un’im- necessario che questi interventi, che richiedono esperien-
portante mutilazione corporea per le donne che effettuano za e una stretta collaborazione multidisciplinare, vengano
questo tipo di intervento, pertanto negli ultimi anni si è eseguiti in centri dedicati dove la numerosità della casistica
cercato di studiare la possibilità di una sua conservazione consente di ottenere i migliori risultati.
per migliorare sensibilmente il risultato estetico.
Sebbene studi retrospettivi su interventi di SSM abbiano Note metodologiche
evidenziato un’ampia variabilità di interessamento tumo- L’introduzione nella routine clinica di una tecnica chirurgi-
rale occulto del NAC, le casistiche più importanti riporta- ca sulla base dei risultati di studi clinici randomizzati non è
no una percentuale di tale interessamento patologico non frequente, anche in senologia (es. chirurgia conservativa),
superiore al 20%. Inoltre questo dato si riduce in modo per vari tipi di problemi, particolarmente evidenti nel caso
significativo (al 2-6%) quando la lesione è localizzata ad della NSM: innanzitutto, le pazienti candidate all’intervento
oltre 2 cm dal NAC. sono una minoranza, per cui qualsiasi studio, per assemblare
Per tale motivo, è stata proposta la “nipple-sparing mastec- adeguate casistiche, avrebbe dovuto essere multicentrico. A
tomy” ( NSM ), cioè la mastectomia totale con conserva- questo però si frappongono l’eterogeneità delle indicazioni
zione del NAC e ricostruzione immediata. Questo tipo di all’intervento utilizzate dai vari centri (che tra l’altro è tra
mastectomia può essere proposta a scopo profilattico alle le motivazioni della presente Consensus Conference) e l’ex-
portatrici di mutazioni di BRCA 1/2. pertise multidisciplinare necessaria per la sua esecuzione. E ’
Studi recenti hanno mostrato che la soddisfazione delle infine importante considerare che si tratta di una tecnica in
pazienti per i risultati estetici dopo la mastectomia è mol- continua evoluzione, con un approccio difficilmente stan-
to elevata dopo una NSM e migliore rispetto a quando il dardizzabile se non nei suoi elementi portanti, perche ’ mol-
NAC è stato ricostruito dopo SSM. La NSM sembra aiu- to condizionata dal singolo paziente nella sua applicazione.
tare le donne in particolare ad affrontare la nudità, per se Di conseguenza, le evidenze disponibili derivano esclusiva-
stesse e in relazione ad un partner. mente da casistiche non controllate monocentriche, spesso
L’obiettivo di questa Consensus è quello di individuare la di piccole dimensioni. Il razionale e gli obiettivi di molti
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studi si concentrano sulla frequenza e sui predittori del - pregressa RT o previsione di RT
coinvolgimento tumorale del capezzolo, che possono essere - pregressa chirurgia peri-retroareolare
valutati senza bisogno di un gruppo di controllo. Su 4058 - fumo, diabete, malattie immunitarie
frammenti di mastectomia studiati l’interessamento del ca-
pezzolo, varia da 0 a 58%, probabilemte per le diverse me- Non sono controindicazioni:
todiche di esame impiegate. - età della paziente
In altri studi si valutano gli esiti cosmetici e il grado di sod- - stretta vicinanza del tumore alla cute extra NAC sovrastan-
disfazione delle pazienti. Non tutti gli studi, infine, ripor- te la lesione purchè la si asporti
tano i tassi di recidive locali, di difficile interpretazione in - pregresso trattamento neoadiuvante
assenza di un gruppo di controllo, e spesso il follow-up è in- - dimensioni del tumore*
sufficiente. In una recente revisione della letteratura su 1826 - multifocalità e multicentricità,
NSM, sono state osservate solo 3 recidive locali, 0,16% . - tipo istologico del tumore
Nel complesso, l’insieme delle evidenze disponibili è debole - stato linfonodale*
sul piano formale, ma con un forte grado di plausibilità de- *tali fattori aumentano il rischio di coinvolgimento del capezzolo, ma
rivante dalle conoscenze, cliniche, patologiche e biologiche, perdono significato se la distanza di sicurezza all’imaging tra lesione e
accumulate in decenni di studi di chirurgia conservativa in capezzolo è mantenuta.
ambito senologico. Di conseguenza, le raccomandazioni ela-
borate da questa Consensus Conference potrebbero essere IMAGING
equiparate a quelle classificate dal National Comprehensive Pur in assenza, attualmente, di dati derivanti da casistiche
Cancer Network (NCCN) come 2-a e 2-b, che vengono de- sufficientemente numerose e studi prospettici randomizzati
finite come: è ragionevole che tutte le informazioni prodotte dagli esami
‘T he recommendation is based on lower level evidence di “imaging”, integrate dai reperti forniti dai prelievi percu-
and…. tanei guidati, debbano essere utilizzate in fase di selezione
2 - a: ….there is uniform NCCN Consensus dell’approccio terapeutico, in particolare al fine di stimare
2 - b:… there is nonuniform NCCN Consensus (but no l’estensione dell’eventuale coinvolgimento patologico del
major disagreement) capezzolo e la distanza tra il tumore ed i piani cutanei e la
(In appendice il dettaglio delle evidenze su cui si basano il fascia superficiale.
Livelli NCCN, da cui si può vedere come il livello 2 si adatti In letteratura è riportato come il rischio di infiltrazione del
perfettamente alle raccomandazioni per la NSM ). capezzolo sia funzione di:
- dimensioni del tumore
INDICAZIONI - distanza del tumore dal capezzolo
Nelle pazienti candidate a mastectomia con ricostruzione - presenza di linfonodi ascellari patologici
immediata la NSM può essere proposta nelle seguenti con- - estesa componente intraduttale
dizioni cliniche: - invasione linfatica
- neoplasia infiltrante o in situ che in base alle indagini cli- Non ci sono, invece, studi rivolti specificamente all’interes-
nico-radiologiche preoperatorie non coinvolga il NAC (vedi samento dei piani superficiali.
imaging) Ad oggi, il parametro più frequentemente citato e per il qua-
- mammelle di dimensioni medio-piccole e con grado di le ci sono più dati analizzati in base ai reperti di diagnostica
ptosi minimo/moderato. per immagini è la distanza tra neoplasia e capezzolo.
Un valore predittivo negativo del 97% per l’interessamento
CONTROINDICAZIONI del capezzolo, tale quindi da consentire con ampio margine
Controindicazioni assolute: di sicurezza un’indicazione alla NSM, è ottenibile sia con la
- evidenza clinica e strumentale di coinvolgimento patolo- dimostrazione mammografica di una distanza lesione-capez-
gico del NAC zolo non inferiore ai 4 cm, sia con la dimostrazione RM di
- presenza di secrezione patologica ( C4-C5 ) una distanza di almeno 2 cm. In caso di lesione focale con
- morbo di Paget del capezzolo microcalcificazioni extra-nodali da estesa componente intra-
- carcinomi infiammatori duttale, tale distanza va calcolata rispetto alle microcalcifica-
Controindicazioni relative o situazioni controverse da valu- zioni e non rispetto alla lesione focale.
tare caso per caso: I dati pubblicati sull’ecografia sono invece più scarsi, ma si
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ricorda che, pur in assenza di studi di confronto tra le varie sioni periareolari per l’alta percentuale di necrosi.
metodiche di imaging, l’ecografia può fornire dati preziosi
sui rapporti della lesione con i piani cutanei e fasciali super- Tecnica di asportazione della ghiandola mammaria
ficiali. Dal punto di vista tecnico, quando possibile, l’asportazione
Si ribadisce comunque l’o pportunità di integrare i dati di- della ghiandola mammaria, lo spessore del lembo cutaneo
sponibili dalle varie metodiche ed in particolare quelli della e la possibile conservazione della fascia muscolare non dif-
RM, ma si consiglia di lavorare su una maggiore standardiz- feriscono dalla tecnica delle mastectomie. In particolare la
zazione della metodologia di esecuzione e di misurazione, dissezione del lembo deve essere eseguita a livello della fascia
utilizzando macchine RM altamente performanti (bobine superficiale ed estesa anche al di sotto del capezzolo. Partico-
8 canali). lare attenzione va posta all’asportazione del prolungamento
A seconda dell’esperienza e del caso specifico, tutte e tre le ascellare che può risultare più indaginosa.
tecniche di imaging possono essere ritenute valide ai fini di A livello della regione retroareolare è opportuno asportare
una corretta selezione dei casi per la NSM. Tuttavia la RM tutto il tessuto ghiandolare fin sotto l’areola usando preferi-
essendo metodica il cui valore, nel preciso bilancio di esten- bilmente una lama fredda.
sione delle neoplasie mammarie, è ben consolidato - andreb- Quando non si asporti la cute sovrastante il tumore, è sem-
be privilegiata, specialmente per i sottogruppi più proble- pre necessario il posizionamento di un repere sulla proie-
matici dal punto di vista della valutazione mammografica, zione superficiale del tumore. E’ necessario inoltre orientare
quali: correttamente la mammella asportata.
- pazienti ad alto rischio genetico Si deve inviare separatamente un frammento discoidale con
- casi con diagnosi istologica preoperatoria di carcinoma lo- diametro corrispondente al diametro dell’areola dello spes-
bulare infiltrante sore di circa 1 cm e opportunamente orientato.
- casi di carcinoma in situ di alto grado In caso di positività intra o post operatoria (in situ o infil-
- casi con mammelle dense alla mammografia trante) di questo tessuto retro areolare sembra al momento
- casi con calcificazioni mammografiche a stampo. prudenziale l’asportazione del complesso areola-capezzolo,
Il follow-up strumentale delle pazienti sottoposte a NSM in quanto, in tali casi, l’interessamento occulto del capezzolo
dovrebbe prevedere la mammografia annuale per la mam- appare frequente. Il panel non è riuscito a trovare un sostan-
mella controlaterale e la valutazione ecografica per la mam- ziale accordo sul margine minimo negativo tra l’opzione 2 o
mella operata. 5 o 10mm e considera quindi tale aspetto attualmente con-
troverso. La radioterapia sul NAC potrebbe avere un ruolo
TECNICA CHIRURGICA E RICOSTRUTTIVA alternativo alla rimozione del NAC, quando all’esame isto-
Tipo e sede di incisione logico definitivo, i margini risultino indenni, ma con una
Per decidere il tipo di incisione e la rimozione della cute,è distanza inferiore a quella di sicurezza suggerita.
importante conoscere la distanza del tumore dalla cute o, La tecnica e le indicazioni di biopsia del linfonodo e/o della
ancor meglio, la distanza del tumore dalla fascia superficiale dissezione ascellare non differiscono da quelle abituali e non
sovrastante, dato questo ottenibile con l’imaging. La rimo- sono modificate dalla NSM.
zione della cute viene suggerita se tale distanza è inferiore a La biopsia del linfonodo sentinella, come pure la dissezione
5mm. ascellare,quando indicata, possono essere eseguite dalla stes-
Un’altra indicazione per la rimozione della cute sovrastan- sa incisione della NSM prima o dopo la mastectomia o da
te il tumore può essere la pregressa biopsia escissionale del una incisione separata da quella utilizzata per l’asportazione
tumore. della ghiandola mammaria.
Il tipo di incisione proponibile può essere radiale/laterale
corta (4-5cm), a S italica, partendo da 1 cm dal margine Tecnica di ricostruzione
areolare fino al margine esterno della ghiandola, o al solco Anche in caso di NSM la scelta della ricostruzione avviene
sotto-mammario. in base al volume e alla forma mammaria e utilizza la tecnica
La scelta si basa, oltre che su indicazioni oncologiche (p er più appropriata tra le varie disponibili: con protesi definiti-
esempio l’accesso all’ascella per l’esplorazione chirurgica) o va, con espansore, con lembi autologhi, etc. Tra i parametri
ricostruttive, su motivi estetici e funzionali (perdita di sensi- da prendere in considerazione, nella scelta del tipo di rico-
bilità del capezzolo) e va valutata caso per caso in base anche struzione devono essere inclusi i parametri biomeccanici e
all’esperienza del chirurgo. Assolutamente da evitare le inci- percettivo motori, già da anni in uso in oncoplastica, per
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ottimizzare la scelta ricostruttiva e dare indicazione per una del frammento discoidale “a piatto” (con recupero del vero
preparazione e una assistenza post-operatoria specifica. margine mediante ulteriori sezioni sino quasi ad esaurimen-
Quando si sottopongono a NSM pazienti con mammelle to del frammento ).
piccole la tecnica ricostruttiva più appropriata prevede l’im- - l’esame di sezioni sagittali ottenute dopo aver sezionato
piego di un espansore mammario di volume maggiore se sagittalmente (dal versante verso il capezzolo a quello mam-
nel secondo tempo ricostruttivo si andrà ad aumentare, me- mario, parallelamente all’asse del capezzolo) l’intero fram-
diante l’inserimento di una protesi, anche il volume della mento discoidale in fette di 3-5 mm di spessore, interamen-
mammella controlaterale. te incluse.
Anche quando si può prevedere o una mastopessi o una ri- Si possono prevedere 3 sezioni al congelatore a livelli di
duzione sulla mammella controlaterale è indicato l’impiego 200-300 micron e una ulteriore sezione al definitivo del
di un espansore, che permette una migliore scelta del volu- frammento/i precedentemente valutato/i oppure 4 sezioni
me e della forma della protesi definitiva nel secondo tempo ogni 200-300 micron per l’esame definitivo.
oltre ad una miglior definizione della tasca protesica. La risposta dell ’ esame al congelatore/ definitivo dovrebbe
Vi sono comunque casi di mammelle di medio volume non essere:
particolarmente ptosiche, o di mammelle piccole, nelle qua- a ) negativo per neoplasia
li si può pensare ad una ricostruzione immediata con protesi b ) presenza di neoplasia in situ
definitiva, più semplice nelle ricostruzioni bilaterali, meno c ) presenza di neoplasia infiltrante
facile in quelle monolaterali, in cui occorre saper prevedere
anche gli esiti della chirurgia controlaterale, solitamente una e dovrebbe quantificare l’estensione della componente neo-
mastopessi con protesi. plastica in mm) e la distanza dal margine verso il capezzolo
L’approccio chirurgico e ricostruttivo di una NSM in mam- (vero margine ).
melle ptosiche o voluminose richiede l ’ i mpiego di tecniche
particolari che ne sconsigliano l’esecuzione a chi non ha una ESAME DELLA MAMMELLA
consolidata esperienza in questo ambito. a ) La mammella (senza il frammento retroareolare se già
inviato per l’esame intraoperatorio o inviato a parte qualora
ESAME ISTOPATOLOGICO non sia stato effettuato l’esame intraoperatorio), viene in-
Esame del parenchima retroareolare viata al laboratorio di anatomia patologica, con fili di repere
Per l’esame istologico del parenchima retroareolare (intra- per permetterne l’orientamento: 1 filo nella sede da dove è
operatorio e/o definitivo), è necessario che il chirurgo invii stato asportato il tassello retroareolare, 2 fili verso l’ascella e
separatamente il frammento discoidale prelevato diretta- un repere in corrispondenza delle sede della lesione, nella
mente dal pezzo operatorio, con diametro corrispondente al sua proiezione sulla superficie della ghiandola per valutare i
diametro dell’areola, in considerazione del fatto che i dotti si rapporti della lesione con il tessuto sottocutaneo ad essa so-
aprono anche in corrispondenza dell’areola la cui estensione vrastante, con il piano profondo, e con il restante parenchi-
è valutabile solo dal chirurgo in sala operatoria. ma retroareolare dopo asportazione del tassello retroareolare
Il chirurgo deve inviare il frammento discoidale (di spessore che è comunque da considerarsi come unico e vero margine.
0,5 - 1 cm) marcandolo sul versante verso il capezzolo (vero E’ importante che la richiesta di esame istologico riporti
margine) con filo-repere o con clip metallica. esattamente la sede (quadrante) della lesione o le sedi in caso
L’esame del parenchima retroareolare può essere eseguito di lesioni multiple (eventualmente allegando uno schema-
durante l ’intervento chirurgico come esame intraoperatorio disegno).
(e same estemporaneo al congelatore) oppure successiva- b ) Il pezzo operatorio di mastectomia viene misurato in
mente all ’ intervento chirurgico come esame definitivo. tre 3 dimensioni, chinato sulla superficie verso la cute e sul
piano profondo e campionato per l’esame istologico, con
Modalità di valutazione del frammento di parenchima re- prelievi a fresco o previa fissazione, dopo sezioni sagittali dal
troareolare versante profondo verso quello cutaneo, mantenendo
Il frammento discoidale, in genere unico, viene misurato l’orientamento del pezzo.
(diametro massimo e spessore) e il vero margine deve essere Nel referto istopatologico va riportata la distanza minima
chinato. La valutazione può essere eseguita mediante: della lesione in situ e/o invasiva dalla superficie verso la
- l’esame di sezioni coronali (perpendicolari all’asse del ca- cute, dal piano profondo e dai margini circonferenziali del-
pezzolo) ottenute sezionando il versante verso la mammella la mammella, precisando se la neoplasia coinvolge (tumore
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colorato dall’inchiostro di china) il margine retroareolare, alla irradiazione dopo qualsiasi tipo di ricostruzione mam-
il piano superficiale e/o profondo, oppure se si estende in maria sono note, anche se raccomandazioni specifiche non
prossimità (distanza inferiore ad 1 mm), oppure indicando sono state ancora definite stante l’assenza di studi rando-
la distanza microscopica qualora questa sia inferiore ad 1 mizzati sull’argomento. Quindi particolare attenzione deve
cm. Quando la distanza è superiore al cm si può indica- essere posta su ogni singola paziente sin dalla fase di piani-
re nella macroscopica che la neoplasia dista oltre 1 cm dai ficazione dell’intervento chirurgico, concordando secondo
margini circonferenziali e dai piani superficiale e profondo. un’ottica multidisciplinare le modalità dell’intera procedura
prima che questa abbia inizio, al fine di minimizzare i possi-
RADIOTERAPIA bili impatti negativi sulla cosmesi che possono determinarsi
Come già detto, la radioterapia potrebbe avere un ruolo al- ed incrementarsi anche a lungo termine. In linea generale
ternativo alla rimozione del NAC, quando all’esame istolo- il frazionamento convenzionale rimane quello più racco-
gico definitivo, i margini risultino indenni, ma con una di- mandabile, con dose totale compresa tra i 45 ed i 50 Gy. L’
stanza inferiore a quella di sicurezza suggerita. Il trattamento eventuale uso del “boost” dovrà essere valutato in rapporto
con elettroni può essere differito nelle 48-72 ore successive a specifici fattori di rischio, con particolare riguardo all’am-
all’intervento. In questo caso si utilizzano fasci esterni, di piezza dei margini di resezione chirurgica ed al trofismo del
energia opportuna, eventualmente con filtri omogeneizza- complesso areola capezzolo.
tori per evitare il sovradosaggio sul capezzolo, e dose totale
di 16 Gy in frazione singola. RISULTATI
Se il trattamento è differito di qualche settimana si sugge- L’analisi della letteratura e dell’esperienze del panel in termi-
risce una dose di 6Gy al giorno per tre giorni consecutivi. ni di risultati offre attualmente un panorama piuttosto ete-
E’ in corso di valutazione l’utilizzo della radioterapia intrao- rogeneo in relazione ai criteri di inclusione nelle casistiche,
peratoria con elettroni (ELIOT) con intento adiuvante, che all’inserimento di interventi eseguiti a scopo profilattico,
consiste nella somministrazione, durante l’intervento stesso, oltre che al numero totale di casi e alla lunghezza di follow
di una unica ed elevata dose di radiazioni sul complesso are- up molto variabili.
olacapezzolo. Per questo motivo appare auspicabile una valutazione degli
Vengono utilizzati elettroni di energia variabile tra i 4 ed i esiti, possibilmente prospettica, che consideri innanzitutto
6 MeV, alla dose totale di 16 Gy (equivalenti a circa 45 Gy separatamente i due aspetti principali legati a questo inter-
con il frazionamento convenzionale). Il razionale è basato vento ovvero gli aspetti oncologici e quelli estetico-funzio-
sulla possibile riduzione del rischio di recidiva nel tessuto nali con particolare riguardo alle molteplici variabili che in-
che il chirurgo in questo caso lascia al di sotto dell’areo- fluiscono a tali riguardi Nella valutazione dei risultati della
la e del capezzolo dopo l’esecuzione della mastectomia per NSM si devono quindi prendere in esame:
ridurre il rischio di necrosi. In ogni caso, tale approccio ri-
mane sperimentale ed il suo impiego è attualmente oggetto Risultati oncologici
di studio. 1 ) percentuale di recidive locali,
Un aspetto particolare della radioterapia con impatto sulla 2 ) sede delle recidive (retroareolari, periferiche)
indicazione alla NSM è quello determinato da un preceden- Nonostante non si disponga di follow-up mediani molto
te trattamento, sia per causa specifica che per altre neoplasie lunghi (solo lo studio di Beneditktsson KP, Perbeck L, EJSO
(tipico esempio, l’ i rradiazione a mantellina per un pregresso 2008,
linfoma). Pur non ritenendosi questa una controindicazione 34:143-148, supera nettamente i 5 anni attestandosi sui 13
assoluta, è comunque necessaria una attenta e preliminare anni ) le % di vere recidive locali intendendo quelle centrali
valutazione delle dosi già somministrate e dei volumi tratta- o nel NAC sono estremamente basse attestandosi tra lo 0 ed
ti, oltreché dello stato della cute e del sottocutaneo, soprat- il 2% dei principali studi.
tutto per quanto riguarda il trofismo e la vascolarizzazione. 3 ) Percentuale di comparsa di malattia a livello del NAC
Le indicazioni alla radioterapia adiuvante dopo NSM non in caso di mastectomie a scopo profilatticoAnche in questo
si discostano da quanto già contenuto nelle linee guida cor- caso, anche se le casistiche sono limitate, la percentuale ri-
renti per le pazienti sottoposte ad altri tipi di mastectomia portata varia dal 0.2 al 2%
e tengono ovviamente in conto le componenti di rischio le- Per poter definire, ai fini dei risultati sia oncologici sia este-
gate alle dimensioni del tumore ed al numero di linfonodi tico funzionali, la miglior tecnica ed il miglior approccio
interessati dalla malattia. Anche le problematiche relative organizzativo
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i risultati dovranno essere posti in correlazione con le prin- La valutazione del grado di soddisfazione delle pazienti per
cipali variabili: i risultati della chirurgia plastica ricostruttiva e la conserva-
- indicazioni (particolare riguardo alla distanza lesione - zione del capezzolo deve essere effettuata annualmente nei
NAC e alla multifocalità/ multicentricità valutate alle primi due anni e ripetuta al quinto anno di follow up.
tecniche di imaging e di istopatologia) Rimane aperta la questione relativa alla misurazione degli
- età esiti (documentazione fotografica auspicabile pre/ post per
- tipo di incisione facilitare l’obiettività e la valutazione multisede o a distanza;
- valutazione istologica status retroareolare (es. istol. est/es. impiego di format di questionari condivisi)
istol. definitivo)
- modalità ricostruzione: protesi / lembo QUALITÀ DI VITA E IMPLICAZIONI PSICOLOGICHE
- RT intraoperatoria / differita sul NAC Il processo decisionale: la relazione medico-paziente
- RT su mammella Una buona comunicazione fra chirurgo e paziente riveste
- operatore (chirurgia sen / chirurgia plastica/doppia equipe) un ruolo fondamentale per aiutare la paziente a prendere,
insieme
Risultati morfo-funzionali al chirurgo (senologo e/o plastico), la miglior decisione pos-
1 ) percentuale di capezzoli conservati: deve essere registrato sibile, quella cioè che rispetta la persona e non prescinde
il numero di necrosi parziali o totali del capezzolo, il nume- dall’interazione medico-paziente.
ro di exeresi del complesso areola-capezzolo per necrosi ed il Ricordiamo che il momento della decisione clinica è da con-
numero di necrosectomie senza asportazione del complesso siderare in una prospettiva che contempli:
areola-capezzolo; - L’aspetto razionale-cognitivo: s’inserisce cioè in un proces-
I dati relativi alla necrosi in senso globale sono estremamen- so logico/strategico oltre che in un contesto diagnosticote-
te variabili essendo compresi in un range che va dal 2 al 20% rapeutico.
ma in media la perdita completa del NAC dovuta a necrosi - L’aspetto organizzativo: ogni decisione s’inserisce in un con-
varia dallo 0 all’8%con una media attorno al 3-4 % testo organizzativo e deve essere essa stessa “o rganizzata”.
2 ) aspetto estetico del NAC (colore, discromie cutanee, - L’aspetto giuridico ed etico-clinico, che comprende il pro-
proiezione, simmetria, risultato globale capezzolo/seno). blema dell’informazione, importantissima ai fini di una
Alterazioni del capezzolo sono globalmente riportate dal consapevole decisione clinica.
20% al 43%. La valutazione deve essere oggettiva e sogget- - L’aspetto psico-dinamico e relazionale: la logica e la deci-
tiva ed eseguita sia dallo staff medico sia dalla paziente con sione clinica devono essere calate nella relazione medico
l’ausilio di un questionario specifico -paziente, che non rispetta regole generalizzabili, ma è ogni
3 ) sensibilità del NAC: deve essere effettuata ad un mese, a volta peculiare di quella data relazione.
sei mesi e successivamente insieme alla valutazione Nella situazione in cui si decida di proporre la NSM, fonda-
dell’aspetto estetico. Si deve considerare se la sensibilità è mentale per la comunicazione è il ruolo della fiducia che si
scomparsa, parzialmente presente, normale, o se esiste una instaura fra il medico e la sua paziente, in maniera da offrire
ipersensibilità. un contesto adeguato (un tempo e un luogo adeguati) per
4 ) organizzazione dinamica e sfera gestuale - nella loro por- favorire il processo decisionale che deve avvenire idealmente
tata simbolica in rapporto all ’ ambiente - della persona in maniera condivisa. La decisione clinica, infatti, vede due
che usufruirà della NSM. La qualità del gesto e la sua even- protagonisti, medico e paziente, entrambi pienamente attivi
tuale modificazione, valutati con semeiotica biomeccanica nel processo.
e percettivo motoria nel pre e post-intervento, nonché nel Una buona comunicazione non prevede soltanto una parte
follow-up, non sono definibili come deficit nervoso, mu- informativa, nel senso del tempo dedicato alle informazio-
scolare, articolare o come attentato alla immagine corporea. ni, ma anche un momento in cui il chirurgo verifica se la
Essi valutano e supportano la qualità del ritorno esterocetti- paziente ha compreso in maniera sufficiente ed adeguata le
vo della NSM, capace o meno di generare la buona relazione informazioni fornite. Verifica la “comprensione” delle in-
della donna con il suo ambiente affettivo e oggettuale. formazioni relative al periodo post-operatorio, complicanze
5 ) disagio psicologico / qualità di vita / vissuti-immagine a medio e lungo termine (esempio: le informazioni fornite
del corpo: da valutare (con uno o più questionari validati, alla paziente sulle possibili complicanze relative alla protesi,
quando viene eseguita la valutazione dell’aspetto estetico e al capezzolo, inclusa la perdita di sensibilità del NAC ).
della sensibilità del NAC Il medico non può trascurare la propria influenza sul proces-
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so decisionale della paziente. Quando egli esprime il proprio za clinica della psicoterapia con le donne che si ammalano di
e personale parere, oltre a quello più prettamente profes- tumore mostra spesso, che una malattia grave come il can-
sionale, influenza in modo determinante la paziente, anche cro può divenire un evento catalizzatore per raggiungere, se
se non lo esplicita verbalmente. Basti pensare che solo una opportunamente rielaborato, uno stato di benessere interno
piccola parte della comunicazione che avviene fra due per- mai ottenuto prima. L’elaborazione psicologica può aiutare
sone è verbale. la paziente a superare la perdita di una parte di sé, il lutto, la
Il risultato ottimale che vorremmo ottenere nell’incontro costruzione di una nuova immagine corporea e talvolta una
medico-paziente è raggiungere una decisione condivisa, capacità nuova di vivere la vita e affrontare le difficoltà, che
razionale, ma che inglobi la realtà clinica della paziente, le si pensava impossibile prima della malattia.
conoscenze disponibili e, ultimo ma non ultimo, il punto di Il panel ha deciso di istituire un archivio nazionale delle pa-
vista della paziente. zienti sottoposte ad intervento di NSM con l’obiettivo di
valutare i risultati oncologici, morfo-funzionali e le implica-
Il processo decisionale e la qualità della vita zioni psicologiche alla luce delle indicazioni adottate, delle
E’ importante considerare la desiderabilità degli esiti nel caratteristiche del tumore e delle tecniche utilizzate.
processo decisionale relativo all’indicazione della NSM ver-
sus la mastectomia tradizionale: la desiderabilità degli esi- References
ti ha a che vedere con la qualità della vita. Quest’ultima è 1. M. Greco, M. Gennaro
una questione soggettiva, perciò è fondamentale che sia la Carcinoma eredo familiare della mammella: il parere de-
paziente stessa ad esprimersi nel momento della decisione gli esperti
clinica. Occorre considerare le preferenze “profonde” della Attualità in senologia 2006; 46 pp. 10-15
singola paziente rispetto alle aspettative sulla qualità di vita, 2. Psaila A, Pozzi M, Barone Adesi L, Varanese A, Costantini
considerazione che non può prescindere dal parere della pa- M, Gullo P, Panimolle M, Pugliese P, Botti C, Di Filippo F,
ziente rispetto alla tipologia degli interventi proposti (ma- De Vita R.
stectomia tradizionale versus NSM). In primo piano sono Nipple sparing mastectomy with immediate breast re-
perciò le motivazioni per le quali la donna preferisce sce- construction: a short term analysis of our experience
gliere un intervento piuttosto che un altro, ovviamente nel J Exp Clin Cancer Res. 2006 Sep;25(3):309-12
rispetto delle indicazioni cliniche. 3. Voltura AM, Tsangaris TN, Rosson GD, Jacobs LK, Flo-
La paziente nella fase successiva alla diagnosi, evento ine- res JI, Singh NK, Argani P, Balch CM.
vitabilmente destabilizzante, di rottura, sviluppa una com- Nipple sparing mastectomy: critical assessment of 51
prensibile vulnerabilità emotiva e una forma di dipenden- procedures and implications for selection criteria
za dal medico, “dipendenza funzionale”. La dipendenza è Ann Surg Oncol. 2008 Dec;15(12):3396-401.
psicologicamente utile perché l’aiuta ad affrontare la nuova 4. Didier F, Radice D, Gandini S, Bedolis R, Rotmensz N,
situazione e a sentirsi meno sola: il cancro e le decisioni vitali Maldifassi A, Santillo B, Luini A, Galimberti V, Scaffidi E,
con cui deve confrontarsi rappresentano ovviamente per lei Lupo F, Martella S, Petit JY.
un momento critico e colmo di incertezza. Does nipple preservation in mastectomy improve sati-
La conservazione del capezzolo ha lo scopo di migliorare il sfaction with cosmetic results, psychological adjustment,
vissuto relativo all’immagine corporea della donna che deve body image and sexualityi
subire una mutilazione, quale la mastectomia di fatto rap- Breast Cancer Res Treat (2009) 118:623–633
presenta. La NSM vuole evitare alla donna una doppia mu- 5. Elena F. Brachtel, et al
tilazione e contribuire a migliorare la qualità della vita, ma Occult Nipple Involvement in Breast Cancer: Clinicopa-
va sottolineato, al fine di non essere fraintesi, che la qualità thologic Findings in 316 Consecutive Mastectomy Spe-
di vita rischia di essere intesa e confusa con un concetto di cimens
bellezza dominante nella nostra società, che esaspera il con- JCO 2009 Sep 8. [Epub ahead of print]
cetto di bellezza estetica e tende fortemente ad allontanare 6. F. Fitzal
l’idea della morte e dell’imperfezione estetica. Can NippleSparing Mastectomy and immediate breast
La qualità della vita rappresenta un fatto soggettivo, per il reconstruction with modified Extended Latissimus Dor-
raggiungimento del quale dunque è importante che la pa- si Muscolar Flap improve the cosmetic and functional
ziente sia incoraggiata dal medico ad esprimersi e che sia outcome of patients with breast cancer?
“ascoltata” nel momento della decisione clinica. L’ esperien- World J Surg 2008: 32;499
N. 59 - 2010 ATTUALITÀ IN SENOLOGIA 17FORUM 7. Garcia Etienne CA, Borgen PI, Skin-sparing mastectomy. Update on the indications for nipple - sparing mastec- Am J Surg. 188(1):78-84, 2004. tomy. 17. Wijayanayagam A, Kumar AS, Foster RD, Esserman LJ. J Support Oncol. 2006 May; 4 (5): 225-30 Optimizing the total skin-sparing mastectomy. 8. Garcia-Etienne CA, Cody Iii HS 3rd, Disa JJ, Cordeiro Arch Surg. 143(1):38-45, 2008 P, Sacchini V. 18. Chung AP, Sacchini V. Nipple - sparing mastectomy: initial experience at the Nipple sparing mastectomy: where are we now? Memorial Sloan-Kettering Cancer Center and a Kette- Surg Oncol. 2008 Dec;17(4):261-6. Epub 2008 May 5. Re- ring Cancer Center and a Kettering Cancer Center and view. comprehensive review of literature. 19. Loewen MJ, Jennings JA, Sherman SR, Slaikeu J, Ebrom Breast J. 2009 Jul-Aug;15(4):440-9 PA, Davis AT, Fitzgerald TL. 9. Laronga C, Kemp B, Johnston D, Robb GL, Singletary SE Mammographic distance as predictor of nipple-areola The incidence of occult nipple-areola complex involve- complex involvement in breast cancer. ment in breast cancer patients receiving a skin-sparing Am J Surg. 2008 Mar;195(3):391-4; discussion 394-5. mastectomy. 20. Vlajcic Z, Zic R, Stanec S, Stanec Z. Ann Surg Oncol. 6(6):609-13, 1999 Areola-sparing mastectomy with immediate breast re- 10. Lambert PA, Kolm P, Perry RR. construction. Parameters that predict nipple involvement in breast Ann Plast Surg. 2005 May;54(5):581. cancer. 21. Caruso F, Ferrara M, Castiglione G, Trombetta G, De J Am Coll Surg. 191(4):354-9, 2000. Meo L, Catanuto G, Carillio G 11. Simmons RM, Brennan M, Christos P, King V, Osborne M. Nipple sparing subcutaneous mastectomy:sixty-six mon- Analysis of nipple/areolar involvement with mastectomy: can ths follow up. the areola be preserved? Eur J Surg Oncol. 2006 Nov;32(9):937-40. Epub 2006 Jul 7. Ann Surg Oncol. 9(2):165-8, 2002. 22. Stolier AJ, Sullivan SK, Dellacroce FJ. 12. Petit JY, Veronesi U, Orecchia R, Rey P, Martella S, Di- Technical considerations in nipple sparing mastectomy: dier F, Viale G, Veronesi P, Luini A, Galimberti V, Bedolis 82 consecutive cases without necrosis. R, Rietjens M, Garusi C, De Lorenzi F, Bosco R, Manconi Ann Surg Oncol. 2008 May;15(5):1341-7. Epub 2008 Feb 7. A, Ivaldi GB, Youssef O. 23. Rusby JE, Brachtel EF, Michaelson JS, Koerner FC, Nipple sparing mastectomy with nipple areola intraope- Smith BL. rative radiotherapy: one thousand and one cases of a five Breast duct anatomy in the human nipple: three-dimen- years experience at the European institute of oncology of sional patterns and clinical implications. Milan (EIO). Breast Cancer Res Treat. 2007 Dec;106(2):171-9. Epub 2007 Breast Cancer Res Treat. 2009. Jan 13. 13. Patani N, Mokbel K. 24. Godard H, Martino G. Oncological and aesthetic considerations of skin-sparing Sequele dopo ricostruzione con lembi miocutanei ed in- mastectomy. dicatori prognostici. Breast Cancer Res Treat. 111(3):391-403, 2008. In: U. Veronesi, A. Luini, A. Costa, C. Andreoli: Senologia 14. Salhab M, Al Sarakbi W, Joseph A, Sheards S, Travers J, Oncologica. pp 401-414. Milano: Masson, 1999. Mokbel K. 25. Martino G, Godard H. Skin-sparing mastectomy and immediate breast recon- Motion and E-Motion in Oncologia struction: patient satisfaction and clinical outcome. Manuale di Psicooncologia – Masson Milano- 2001 Int J Clin Oncol. 11(1):51-4, 2006. 26. Martino G, Godard H, Nava M., Benson J 15. Slavin SA, Schnitt SJ, Duda RB, Houlihan MJ, Kouf- Breast reconstruction with myocutaneous flaps: biome- man CN, Morris DJ, Troyan SL, Goldwyn RM. chanical aspects. Skin-sparing mastectomy and immediate reconstruc- In Querci della Rovere G. Oncoplastic and recostructive Surge- tion: oncologic risks and aesthetic results in patients ry of the Breast MD 2004 pag. 141 – 149 with early-stage breast cancer. 27. Martino G. Plast Reconstr Surg. 102(1):49-62, 1998. Sequele dei trattamenti chirurgici: significato, preven- 16. Cunnick GH, Mokbel K. zione e cura Trattato di Senologia 18 ATTUALITÀ IN SENOLOGIA 2010 - N. 59
FORUM
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2009 Aug 31 Ann. Oncol 1997, 8 (12):1027-11.
28. Paepke S., Schmid R. et al
Subcutaneous mastectomy with conservation of nipple- NCCN Categories of Evidence and Consensus:
areola skin: broadening the indications. When studying the recommendations on a pathway, the
Ann Surg. 2009 Aug;250(2):288-92. NCCN Guideline user should be given information about
29. Rusby JE, Kirstein LJ, Brachtel EF, Michaelson JS, Ko- how the recommendation was derived. In order to provide
erner FC, et al. this critical information, the NCCN Guidelines Steering
Nipple-sparing mastectomy: lessons from ex vivo proce- Committee has devised a set of Categories of Evidence and
dures. Consensus. These annotations contain two dimensions: the
Breast J 2008 Sept-Oct; 14(5): 464-70 strength of the evidence behind the recommendation and
30. Petit JY, Veronesi U, Rev P, Rotmensz N, Botteri E, et al. the degree of consensus about its inclusion.
Nipple sparing mastectomy: risk of nipple-areolar recur- Category 1: The recommendation is based on high-level evi-
rences in a series of 579 cases. dence (i.e., high-powered randomized clinical trials or me-
Ann Surg 2009 Aug; 250 (2): 288-292 ta-analyses), and the NCCN Guideline Panel has reached
31. Lester SC. uniform consensus that the recommendation is indicated.
“Manual of surgical pathology” In this context, uniform means near unanimous positive
second ed. 2006 Elsevier Curchill Livingstone support with some possible neutral positions.
32. Beneditktsson KP, Perbeck L. Category 2A: The recommendation is based on lower le-
Survival in breast cancer after nipple-sparing subcuta- vel evidence, but despite the absence of higher level studies,
neous mastectomy and immediate reconstruction with there is uniform consensus that the recommendation is ap-
implants: a prospective trial with 13 years median fol- propriate. Lower level evidence is interpreted broadly, and
low-up in 216 patients. up in 216 patients. up in 216 runs the gamut from phase II to large cohort studies (Cook,
patients. 1992) to case series to individual practitioner experience.
Eur J Surg Oncol 2008; 34: 143-148. Importantly, in many instances, the retrospective studies are
33. Gerber B, Krause A, Dieterich M, et al. derived from clinical experience of treating large numbers
The oncological safety of skin sparing mastectomy with of patients at a member institution, so NCCN Guideline
conservation of the nipple-areola complex and autolo- Panel Members have first-hand knowledge of the data. Ine-
gous reconstruction: an extended follow-up study. vitably, some recommendations must address clinical situa-
Ann Surg 2009; 249: 461-468. tions for which limited or no data exist. In these instances
34. Casali PG, Fucci S. the congruence of experience-based judgments provides an
La decisone clinica e le scelte terapeutiche. informed if not confirmed direction for optimizing patient
2002. Psiconcologia. Ed. Masson. Pp1107-1115. care. These recommendations carry the implicit recognition
35. Neveloff Dubbler N, Fraber Post L. that they may be superseded as higher level evidence be-
Truth telling and informed consent. comes available or as outcomes-based information becomes
Psycho-Oncology, Oxford University Press. 1998.pp1085-1095 more prevalent (Baillard, 1993).
36. Casali P et al. Category 2B: The recommendrecommendation should be
N. 59 - 2010 ATTUALITÀ IN SENOLOGIA 19FORUM made. In these instances, because the evidence is not con- Comitato di Coordinamento: clusive, institutions take different approaches to the mana- Luigi Cataliotti (Firenze), Viviana Galimberti (Milano), gement of a particular clinical scenario. This nonuniform Maria Piera Mano (Torino), Lorenza Marotti (Firenze) consensus does not represent a major disagreement, rather Gruppo di lavoro: it recognizes that given imperfect information, institutions Simonetta Bianchi (Firenze), Paolo Bruzzi (Genova),Claudio may adopt different approaches. A Category 2B designation Calabrese (Firenze), Francesco Caruso (Catania), Florence should signal to the user that more than one approach can Didier (Milano), Franco Di Filippo (Roma), Lucio Fortu- be inferred from the existing data. nato (Roma), Alfonso Frigerio (Torino), Mattia Intra (Mi- Category 3: Including the recommendation has engendered lano), Alberto Luini (Milano), Stefano Martella (Milano), a major disagreement among the NCCN Guideline Panel Gemma Martino (Milano), Maurizio Nava (Milano), Ro- Members. The level of evidence is not pertinent in this ca- berto Orecchia (Milano), Pietro Panizza (Milano), Jean Yves tegory, because experts can disagree about the significance Petit (Milano), Francesca Pietribiasi (Torino), Ombretta of high level trials (McNeill, 2001). Several circumstances Puricelli (Genova), Pierluigi Santi (Genova), Angelica Son- can cause major disagreements. For example, if substantial zogni (Milano), Daniela Terribile (Roma), Vittorio Zanini data exist about two interventions but they have never been (Pavia), Chiara Zuiani (Udine) Comitato consultivo: directly compared in a randomized trial, adherents to one Cynthia Aristei (Perugia), Beniamino Brancato (Firenze), set of data may not accept the interpretation of the other Riccardo Bussone (Torino), Giuseppe Canavese (Genova), side’s results. Donato Casella (Firenze), Maria Cristina Cossu (Pisa), Al- Another situation resulting in a Category 3 designation is berto Costa (Milano), Giacomo Datta (Torino), Leonardo when experts disagree about how trial data can be generali- Fei (Firenze), Privato Fenaroli (Bergamo), Secondo Folli zed. An example of this is the recommendation for internal (Forlì), Marina Guenzi (Genova), Maria Grazia Lazzaretti mammary node radiation in postmastectomy radiation the- (Modena), Valiano Mungai (Firenze), Roberto Murgo (San rapy. One side believed that because the randomized studies Giovanni Rotondo), Egle Muti (Torino), Luigia Nardone included this modality (Woolf, 1997), it must be included (Roma), Jacopo Nori (Firenze), Lorenzo Orzalesi (Firenze), in the recommendation. The other side believed, based on Antonio Ponti (Torino), Alfonso Pluchinotta (Padova), Pa- the documented additional morbidity and the role of inter- olo Rovea (Torino), Virgilio Sacchini (New York), Marzia nal mammary radiation therapy in other studies, that this Salgarello (Roma), Francesco Sardanelli (Milano), Elena was not necessary. Scaffidi (Milano), Roberta Simoncini (Firenze), Mario Taf- A Category 3 designation alerts users to a major interpre- furelli (Bologna), Paolo Veronesi (Milano), Giuseppe Viale tation issue in the data and directs them to the manuscript (Milano). for an explanation of the controversy. The methodology of NCCN Guidelines presupposes a dynamic process. The NCCN Guidelines may be useful only if the pathways are continuously updated to incorporate new data, and emer- ging evidence drives the degree of specificity of the recom- mendations. 20 ATTUALITÀ IN SENOLOGIA 2010 - N. 59
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