NEC La vista del chirurgo - Ernesto Leva U.O.C. Chirurgia Pediatrica

NEC
La vista del chirurgo

          Ernesto Leva

   U.O.C. Chirurgia Pediatrica
      Fondazione Ca’ Granda
   Ospedale Maggiore Policlinico

Addome Acuto Neonatale

Quali patologie ?

    • Volvolus

    • NEC

NEC
• DEFINITION

“ diffused or localized bowel necrosis, associated
   with sepsis and often followed by perforation,
                peritonitis and death”
                 (Touloukian 1976)

               MORTALITY: 20-50%

NEC – Presentazione clinica

•   Distensione addominale
•   Dolore alla palpazione
•   Vomito o ristagno biliare
•   Alvo con sangue

• Infezione sistemica

NEC – Cosa fare ?

 • Monitoraggio ?
    • Imaging?
  • Paracentesi ?

NEC
      • MONITORAGGIO – BIOCHIMICA

C-Reactive Protein         INFECTION
Red and White Cell Count   THROMBOCYTOPENIA
Emogasanalysis             ACIDOSIS
Coagulation                DIC

NEC
• MONITORING – BIOCHEMISTRY

NEC
                • MONITORING – T-ANTIGEN

THOMSEN-FREIDENREICH ANTIGEN: naturally occurring antigen found on the surface
   of all human erythrocytes and normally is concealed by a layer of N-
   acetylneuraminic acid. This antigen is described as activated when the N-
   acetylneuraminic acid layer is cleaved from the cell surface by neuraminidase,
   thus, exposing the underlying antigen. T cryptantigen activation (TCA) has been
   reported in some cases of neonatal necrotizing enterocolitis (NEC)

   Activation of the T cryptantigen renders erythrocytes susceptible to hemolysis
   after the transfusion of blood products containing anti-T antibodies

NEC
• MONITORING – OXYGEN CONSUMPTION

Imaging – Abdominal X-Ray

               EVIDENCE OF PERFORATION
PNEUMATOSIS

Imaging – Ecografia Addominale

             - Ascite

             - Ascessi

     - Aria nel sistema portale

Paracentesi
Diagnosi:

• POSITIVE: dark liquid, volume > 0,5 ml, bacteria +
• NEGATIVE: citrine liquid, volume < 0,5 ml, bacteria –
• “DRY TAP”: no info

MIS & NEC
                       Deterioration
- Progressivo scadimento
      Condizioni cliniche generali
      Segni vitali
      Parametri biochimici
- Mancata risposta alla terapia
- Assenza di pneumoperitoneo

MIS & NEONATO
            Deterioramento

• Non sappiamo !!
• Sospettiamo !!

Paziente brutto…..

Non così brutto…..

Addome Acuto Neonatale
                          Prenatal Diagnosis

                        History - Examination
                         Laboratory Findings

                                 Imaging

           Yes               SPECIFIC DIAGNOSIS              No
                          INDICATION FOR SURGERY

SPECIFIC SURGICAL
                    …Without the knowledge of the             LAPAROSCOPY ?
   TREATMENT        condition of the intestine, it is often
                    impossible to predict whether surgical
                    intervention will be beneficial…
                            (Pierro A. 2004)

Addome Acuto Neonatale
                          Prenatal Diagnosis

                        History - Examination
                         Laboratory Findings

                                 Imaging

           Yes               SPECIFIC DIAGNOSIS              No
                          INDICATION FOR SURGERY

SPECIFIC SURGICAL
                    …Without the knowledge of the             LAPAROSCOPY ?
   TREATMENT        condition of the intestine, it is often
                    impossible to predict whether surgical
                    intervention will be beneficial…
                            (Pierro A. 2004)

NEC
• Chirurgia quando ?

Domanda 1
Quando si pone indicazione chirurgica ad un
           neonato con NEC ?

– quando all’Rx addome è presente aria libera
– quando dopo 48 ore di terapia medica
  conservativa si assiste ad un deterioramento
  progressivo del neonato
– la NEC è sempre chirurgica
– la A e la B

Domanda 2
  Dopo diagnosi di NEC medica, come è
  opportuno impostare il monitoraggio ?

– osservare solo se presenza di alvo con sangue
– solo Rx addome ogni 24 ore
– Rx addome ed esami biochimici ogni 6 ore per
  48 ore
– Monitoraggio PCR ogni 24 ore

NEC
• Quale chirurgia?

1.Paracentesi
2.Drenaggio Peritoneale
3.Laparotomia
  - resezione + enterostomia
  - resezione + anastomosi
  - clip & drop

NEC

Laparotomia

Drenaggio peritoneale
Terapia:
ELBW (

Paracentesis vs Laparotomy
2 multicentric randomized prospective studies:

Paracentesis vs Laparotomy
2 multicentric randomized prospective studies:

Paracentesis vs Laparotomy

Neonatal Acute Abdomen
                          Prenatal Diagnosis

                        History - Examination
                         Laboratory Findings

                                 Imaging

           Yes               SPECIFIC DIAGNOSIS              No
                          INDICATION FOR SURGERY

SPECIFIC SURGICAL
                    …Without the knowledge of the             LAPAROSCOPY ?
   TREATMENT        condition of the intestine, it is often
                    impossible to predict whether surgical
                    intervention will be beneficial…
                            (Pierro A. 2004)

Imaging – Fluorescein Laparoscopic
           Assessment

MIS & NEC

MIS & NEC

MIS & NEC

Quale chirurgia ??

MIS & NEONATI
LAPAROSCOPIA:
• Accesso sovraombelicale
• 3 mm-30° laparoscopio o 6,5 Fr cistoscopio con istillazione di
  fisiologica calda
• “gasless” procedure

MIS & NEONATI

• Esplorare l’intera cavità
  peritoneale

• Esplorare la superificie
  intestinale

• Riconoscere la presenza di
  ascessi o perforazioni
  coperte

MIS & NEONATI

Domanda 3
     La laparoscopia nella NEC è:

–   controindicata sempre
–   non è utile per porre diagnosi
–   è fondamentale per porre diagnosi
–   è utile in quelle forme dove, dopo 48 ore di
    terapia, si sospetta un quadro di perforazione
    coperta

Domanda 4
La complicanza peggiore nella NEC chirurgica è
              rappresentata da

 – alta incidenza di stenosi anastomotiche
 – resezioni intestinali massive con conseguente
   quadro di sindrome da intestino corto
 – frequenti sanguinamenti
 – nessuna delle precedenti

NOSTRA ESPERIENZA
PAZIENTI
                               totale 17
       Peso alla nascita (g)        1780 ± 533 (range 950 – 2950)

       Età gestazionale (weeks)     34 ± 3,8 (range 26 – 40)

       Inborn/Outborn               12/5
       Durata della procedura
                                    9 ± 3,25 (range 5-18)
       (min)

NOSTRA ESPERIENZA

     Nessun reintervento

Nessuna complicanza/mortalità

NOSTRA ESPERIENZA

Diagnosi Laparoscopica nel 100%

NOSTRA ESPERIENZA

Nessuna laparotomia in circa il 50% dei casi

CONCLUSIONI
Laparoscopia diagnostica nell’addome acuto
                neonatale:

        “Safe, quick and feasible”
        Leva E, Di Cesare A, Canazza L et al. The Role of Laparoscopy in Newborns affected
        by NEC. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 Mar;20(2):187-9.

                     Useful diagnostic tool
                Direct bowel examination
          Optimizing surgical indications

MIS & NEONATO

Gestione del neonato con NEC

• Interazione
  chirurgo/neonatologo
• Saper aspettare
• Saper decidere
• Scelte chirurgiche
  idonee

GRAZIE