The support of the laboratory in STDs early diagnosis - M. Agnese Latino Coordinatore GLIST - AMCLI - ICAR 2019
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The support of the laboratory in STDs early diagnosis
M. Agnese Latino
• Coordinatore GLIST - AMCLI
Infezioni Sessualmente Trasmissibili
Grande numero di IST
e ………………………………….
Diagnosi di laboratorio delle IST per ognuna di esse abbiamo spesso a disposizione differenti test diagnostici.
Trichomonas vaginalis Un pH vaginale, spesso >6.0, o la presenza di leucoxantorrea e friabilità cervicale (“collo a fragola”) sono suggestive di un’infezione da T. vaginalis. Tuttavia l’assenza di tali segni clinici non è sufficiente per escludere l’infezione specialmente quando è asintomatica (10-50% delle donne e 70–80% degli uomini).
Trichomonas vaginalis
Diagnosi di laboratorio
Esame microscopico
• metodo di prima linea e se positivo (lettura 10’) diagnosi
definitiva con un’alta specificità. Sensibilità: 45–60% nella
donna < nell’uomo.
Point of care tests (livello IIb, B)
• Elevata sensibilità (80-95%) e specificità (>95%) Validati solo
per i tamponi vaginali.
Cultura (livello IIb, B)
• Permette di diagnosticare l’infezione nell’uomo. Considerata
ancora il ‘‘gold standard.
Metodi molecolari (livello IIb, B)
• I NAATs offrono la più elevata sensibilità (88-97%) e
specificità (98-99%) considerati l’attuale ‘‘gold standard’’.
CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015
UK National Guideline on the Management of Trichomonas vaginalis STD AIDS, 2014
WHO: Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections, 2013
Trichomonas vaginalis
Decremento delle forme vitali di T. vaginalis in un preparato “a fresco”
100%
100%
80%
80% 65%
Survival (%)
60%
40% 22%
20%
0%
0 10 30 120
Time (minutes)
Il 20% dei preparati positivi risultano negativi dopo 10’
Kingston MA, et coll Int J STD and AIDS 2003
Performance characteristics of diagnostic tests for detection of T. vaginalis
WHO: Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections, 2013
Chlamydia trachomatis
isolamento del microrganismo in colture
cellulari
metodi in immunofluorescenza
tecniche immunoenzimatiche
tecniche di biologia molecolare
sierodiagnosi
Chlamydia trachomatis
Immunofluorescenza diretta:
metodo più rapido e più diffuso
discreta sensibilità e specificità (cut off positivo/negativo 2
corpi elementari)
consente di valutare la cellularità del campione e quindi la
sua idoneità
Esame colturale: colture cellulari
Complesse (personale specializzato)
Lunghe (3-5 giorni)
Costose
Sensibilità 50-85%
Alcuni campioni (L.A., Aspirato endometriale ed
endotubarico, sperma) hanno un’attività inibitoria sulla
crescita in coltura
Metodi immunoenzimatici
Facile trasporto del campione
Buona standardizzazione
Discreta sensibilità e specificità
Tempi di esecuzione contenuti
Non permettono il controllo dell’idoneità del campione
Chlamydia trachomatis
Attualmente non ci sono test immunoenzimatici, Point of care
(POCT) o DNA probe test che possano essere raccomandati per la
disgnosi delle infezioni da C. trachomatis poichè tutti hanno
sensibilità e specificità inferiore ai NAATs (livello I, grado A).
I NAATs offrono una sensibilità generalmente ben superiore al 90%,
mantenendo una elevata specificità, mediamente ≥99%.
Questi test ci permettono, in genere, di diagnosticare il 20%–50%
in più di infezioni rispetto alla coltura o agli altri test non colturali.
Solo i NAATs possono essere raccomandati (livello I, A).
UK national guideline for the management of infection with Chlamydia Trachomatis 2015
CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015
IUSTI, European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections, 2015
CDC, Recommendations for the Laboratory-Based Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae, 2014Chlamydia trachomatis
NAATs = campioni non invasivi
Chlamydia trachomatis UK Testing Guidelines (2010)
Clinical Effectiveness Group British Association for Sexual Health and HIV
Specimen
Uomini 1° getto di urine (campione di scelta) o tampone
uretrale
MSM 1° getto di urine (campione di scelta) o tampone
uretrale + tampone faringeo e rettale
Donne che si sottopongono a visita Tampone endocervicale
con speculum
Donne che non richiedono una visita Autoprelievo vaginale (campione di scelta) o 1°
con speculum getto di urine*
* Nella donna il 1° getto di urine può avere una sensibilità inferiore rispetto al prelievo
endocervicale o al tampone vaginale.
UK national guideline for the management of infection with Chlamydia Trachomatis 2015
CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015
IUSTI, European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections, 2015
CDC, Recommendations for the Laboratory-Based Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae, 2014Utilizzo di campioni non invasivi
Test su 1° getto di urine
Prelievo o autoprelievo vaginale
Raccolti a casa ed inviati direttamente al
Laboratorio
Utili negli screening selettivi, soprattutto di
adolescenti e nel “contact tracing”,
contribuiscono alla diminuzione della diffusione
dell’infezione e delle complicanze
Blake: Sex Transm Dis. 2008
Logan: BJOG 2005Vaginal Swabs Are the Optimal Specimen for Detection of Genital Chlamydia trachomatis or Neisseria gonorrhoeae Using the Cobas 4800 CT/NG Test. Van Der Pol B. et al: Sexually Transmitted Diseases, Volume 40(3) pgs. 187-274 March 2013
In conclusion, vaginal sampling for detecting C. trachomatis
infection in women is a reliable and convenient method. The
present study showed self-collected
vaginal sampling to
be as sensitive a method as clinician-collected
endocervical sampling and combined FCU/vaginal sampling.
The combination of vaginal specimens and FCU did not add any
further advantage.Solo NAAT
Bassa altamente sensibili
Solo NAAT +
Infezione recente, vecchia,
in via di risoluzione?
Scarsa morbidità?
ElevataChlamydia trachomatis
Performance dei diversi test
WHO: Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections, 2013Chlamydia trachomatis
Ampiamente utilizzati sono anche “point of care tests”(POC) che utilizzano
tecniche EIA basate principalmente sulla cattura su membrana o
sull’immunodiffusione al lattice.
Sono test rapidi (risultati in circa 30 min),
di facile esecuzione, non richiedono
personale addestrato e particolare
attrezzatura, possono essere utilizzati
negli studi medici.
Questi test hanno una sensibilità e una specificità inferiore a quelle dei
tests immunoenzimatici eseguiti in laboratorio. Un risultato positivo
dovrebbe essere sempre confermato.
Non esiste un ‘ASSURED’ POC test per Chlamydia.
Ison: Sex Transm Infect, 2013
Van der Helm: Plos, 2012
Van Dommelen: Sex Transm Infect, 2010Chlamydia trachomatis
Test sierologici
Data la bassa sensibilità e specificità, il dosaggio degli anticorpi anti-Chlamydia ha
scarso valore nella diagnosi delle infezioni acute e non dovrebbe essere usato
per la diagnosi di routine delle infezioni non complicate (livello I, A).
La sierologia può essere di aiuto nelle
• infezioni complicate (artrite reattiva, PID, gravidanza
ectopica, infertilità da fattore tubarico),
• pneumopatie neonatali: la presenza di IgM può essere
diagnostica,
• LGV : elevati titoli (IgG e/o IgA) possono essere diagnostici.
• In ricerca e studi epidemiologici.
E’ importante comunque interpretare sempre con cautela risultati
sierologici e mai al di fuori del contesto clinico.
WHO: Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections, 2013
IUSTI, European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections, 2015
UK national guideline for the management of infection with Chlamydia Trachomatis 2015Neisseria gonorrhoeae
La scelta dei campioni e il metodo di raccolta dipendono dalle
metodiche utilizzate dal laboratorio, dal quadro clinico,
dall’età, dal sesso e dall’orientamento sessuale del paziente.
Tutti i siti in cui sono presenti dei sintomi (secrezioni e/o
dolore) dovrebbero essere indagati.
• esame microscopico previa colorazione (Gram,
Giemsa, Blu di metilene),
• esame colturale,
Metodi • NAATs.
CDC: Recommendations for the Laboratory-Based Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae, 2014
WHO: Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections, 2013
European Guideline (IUSTI/WHO) on the Diagnosis and Treatment ol Gonorrhoea in Adult. 2012Neisseria gonorrhoeae: microscopia
Nell’uomo sintomatico, un Gram di una secrezione
uretrale che metta in evidenza numerosi
polimorfonucleati con i tipici diplococchi Gram-
intracellulari consente di fare diagnosi di infezione con
una specificità >99% e sensibilità >95% (livelol III, C).
Tuttavia un Gram negativo non è sufficiente per escludere
l’infezione in un uomo asintomatico a causa della scarsa
sensibilità.
Nella donna, un Gram da tampone cervicale evidenzia solo il 40–60% dei
campioni positivi alla coltura, (livello III, C). Sono possibili anche falsi positivi e
la specificità (80–95%) dipende dall’esperienza del microscopista.
L’esame microscopico non è raccomandato per la diagnosi di localizzazioni
rettali o faringee a causa della numerosità di altri microrganismi e della scarsa
sensibilità (livello III, C).
La microscopia non è indicata per lo screening di persone asintomatiche.
CDC: Recommendations for the Laboratory-Based Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae, 2014
WHO: Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections, 2013
European Guideline (IUSTI/WHO) on the Diagnosis and Treatment ol Gonorrhoea in Adult. 2012Neisseria gonorrhoeae: coltura
considerata tuttora il “gold standard”
appropriata per prelievi endocervicali, uretrali, rettali, faringei
e congiuntivali, ma non per le urine
in cincostanze ottimali altamente sensibile e specifica
poco costosa
consente di saggiare la sensibilità agli antimicrobici
sono raccomandati terreni di coltura selettivi (livello III, B)
Un test di sensibilità agli antimicrobici dovrebbe sempre essere eseguito
• in tutti I casi di gonorrea diagnosticata con NAATs prima dell’inizio della
terapia,
• nei pazienti con infezione persistente o ancora sintomatici dopo la terapia o
in caso di sospetto fallimento terapeutico.
E’ di fondamentale importanza monitorare la sentibilità di N.
gonorrhoeae agli antimicrobici a tutti i livelli: locale, regionale, globale.
PHE Guidance for the detection of gonorrhoea in England , 2014
CDC: Recommendations for the Laboratory-Based Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae, 2014
WHO: Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections, 2013
European Guideline (IUSTI/WHO) on the Diagnosis and Treatment ol Gonorrhoea in Adult. 2012Percentage of resistant Neisseria gonorrhoae, 2014
Azitromicina Ciprofloxacina
100 89,9
80 71,4
60
40
20 7 0 0 0
0
N. gonorrhoeae antibiotico-resistenze, 2015Neisseria gonorrhoeae: NAATs
Più sensibili della coltura (sensibilità >96%) sia nelle
infezioni sintomatiche sia in quelle asintomatiche,
Richiedono minori accorgimenti circa la qualità del
campione, del trasporto e conservazione,
Possono essere usati con campioni non invasivi quali
urine, nell’uomo, e tamponi vaginali.
Nella donna le urine hanno una sensibilità inferiore e, pertanto,
non costituiscono il campione ottimale (livello II, B)
Il PPV dovrebbe essere almeno 90%; nelle popolazioni a bassa
prevalenza (PPV < 90%) è raccomandato un test di conferma (es.
ripetere con un NAAT che abbia un differente target (livello IIb; B)
PHE Guidance for the detection of gonorrhoea in England , 2014
CDC: Recommendations for the Laboratory-Based Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae, 2014
WHO: Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections, 2013
European Guideline (IUSTI/WHO) on the Diagnosis and Treatment ol Gonorrhoea in Adult. 2012Neisseria gonorrhoeae: NAATs
Più sensibili della coltura anche per la diagnosi di infezione da
N. gonorrhoeae da campioni rettali e faringei e costituiscono il
test di scelta per questi siti negli MSM e negli altri gruppi ad alto
rischio, ma non ci sono, per ora, test commerciali validati per
l’utilizzo su tali campioni.
I test disponibili in commercio differiscono nella cross-reattività
con specie di Neisseria commensali presenti in questi siti e
particolarmente a livello faringeo.
Un test positivo, da tampone rettale o faringeo dovrebbe
sempre essere confermato con un NAAT che abbia un differente
target (livello IIb, B).
PHE Guidance for the detection of gonorrhoea in England , 2014
CDC: Recommendations for the Laboratory-Based Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae, 2014
WHO: Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections, 2013
European Guideline (IUSTI/WHO) on the Diagnosis and Treatment ol Gonorrhoea in Adult. 2012Micoplasmi genitali
Fermentazione del glucosio
Idrolisi dell’arginina
Coltura
Idrolisi dell’ urea
Prove biochimiche
Terreno liquido
Terreno solido
Morfologia colonie
Tecniche
biomolecolari
• Ibridazione DNA
• Amplificazione DNA
WHO: Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections, 2013Micoplasmi genitali
Confronto fra coltura e amplificazione genica
per la diagnosi di infezioni da Micoplasmi genitali
Caratteristiche Coltura NAATs
Tempo 2-4 gg Poche ore
Identificazione Specie M. hominis M. hominis
Ureaplasma spp. U. parvum
U. urealyticum
M. genitalium
Quantificazione SI Real time PCR
Sensibilità Antibiotici SI NO
Costo Moderato AltoHerpes genitale Un Herpes genitale classico è facilmente riconoscibile dalla presenza delle tipiche lesioni che evolvono in vescicole e poi in ulcere accompagnate da una adenite locale. In tutti I casi di sospetto Herpes genitale è raccomandata la conferma di laboratorio con dimostrazione del virus nel campione, (livello Ib, A). I test utilizzabili comprendono: •dimostrazione dell’antigene: (IF diretta, IP, Elisa) sensibilità variabile > in caso di ulcere, non raccomandati (livello 1b A) coltura virale: bassa sensibilità, HSV è isolato in circa l’80-90% nell’infezione primaria dalle ulcere, ma solo nel 25–50% nelle lesioni ricorrenti o da lesioni crostose. Vantaggi: alta specificità e isolati virali che possono essere tipizzati e testate per la sensibilità agli antivirali. Svantaggi: costi, complessità, tempi, necessità di laboratory specializzati. Una coltura negativa non indica assenza di infezione da HSV.
NAATS Herpes genitale
I più sensibili test oggi disponibili: incremento delle diagnosi, da tamponi
muco-cutanei, dell’11-71% in confronto alla coltura.
Raccomandati come metodi diagnostici preferenziali (livello Ib, A).
Permettono la rilevazione di HSV anche nello shedding asintomatico.
Consentono condizioni di trasporto e conservazione del campione meno rigide
rispetto alla coltura.
SIEROLOGIA
Le IgG tipo specifiche compaiono da 2 settimane a 3 mesi dall’inizio dei
sintomi e sono generalmente assenti nell’infezione primaria (livello IIa, B).
Lo screening sierologico per HSV-1/2 nella popolazione generale non è
raccomandato (livello IV, C). In gravidanza è indicato solo in caso di storia
di HSV nel partner (livello IIb, B).
E’ indicato nei:
Pazienti con lesioni ricorrenti o atipiche con ricerca diretta negativa (liv III, B)
Partner sessuali dei pazienti con infezione da HSV. Informare le coppie
discordanti sulle strategie per ridurre il rischio di infezione (livello Ib, A).
CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015
BASHH, UK National Guideline for the Management of Genital Herpes, 2015
IUSTI, European guideline for the management of genital herpes, 2017Chlamydia trachomatis
BIO-RAD CT/NG/MG Assay CEPHEID XPERT CT/NG Assay
SEEGENE STI-7Evaluation of the new AmpliSens multiplex real-time PCR assay for
simultaneous detection of Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium,
and Trichomonas vaginalis 2015
Tatiana Rumyantseva, Daniel Golparian, Christian S. Nilsson,
Emma Johansson, My Falk, Hans Fredlund, Alje Van Dam,
Alexander Guschin and Magnus Unemo,*
the multiplex real-time AmpliSens
N.gonorrhoeae/C.trachomatis/M.genitalium/T.vaginalis-MULTIPRIME-FRT PCR assay
demonstrated high sensitivity and excellent specificity for the detection of
C. trachomatis, N. gonorrhoeae, and T. vaginalis, and excellent specificity
A multiplex PCR assay for the simultaneous detection of
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, and
2015 Trichomonas vaginalis
Ahmad N. Abou Tayoun, Paul R. Burchard, Angela M. Caliendo,
Axel Scherer, Gregory J. Tsongalis,
Our multiplex assay combines a rapid and cost-effective approach to molecular
diagnostics with the versatility required for use within a variety of laboratory
settings. These performance characteristics make this multiplex STI assay
highly suitable for use in a clinical laboratory.2013
Conclusions: Multiplex real-time PCR was found to be an equivalent or superior
modality for the diagnosis of STIs. It could be a cost-effective and rapid
diagnostic tool for the simultaneous detection of multiple STI microorganisms.
2013
we used the assay to compare rates of detection of the 14 organisms in men with
urethritis with those in asymptomatic controls and found the method to be
sensitive, specific, convenient, and relatively inexpensive.Il referto
Il referto dovrebbe sempre riportare:
La presenza o assenza di Lattobacilli
La presenza miceti e polimorfonucleati
L’eventuale presenza di diplococchia Gram negativi
intracellulari (uomini)
L’esame microscopico suggestivo di BV secondo i criteri di
Nugent, Hay-Ison o Amsel
La presenza o assenza di tutti I patogeni ricercati
Il metodo impiegato per ogni ricerca
Eventuali indagini supplementari
Sarebbe anche appropriato riportare l’isolamento di
SGB in caso di donne in gravidanza.Puoi anche leggere
