Artrite reumatoide e psoriasica. Trattare a target: utilità dell'ecografia articolare - MSD Salute
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Artrite reumatoide e psoriasica. Trattare a
target: utilità dell’ecografia articolare
Franco Paoletti
UOSD Reumatologia, Ospedale S.F. Caracciolo, Centro Regionale di Riferimento per le Malattie Reumatologiche e Autoimmuni, Agnone (Isernia)
Introduzione cardiopatia ischemica o il diabete, questo e più sempli-
L’approccio del trattamento a target (bersaglio) “T2T, ce e, retrospettivamente, non sorprende che il concet-
treat to target” ha rivoluzionato il modo di trattare i pa- to abbia avuto origine in tali malattie, che nonostante
zienti con malattie reumatologiche e muscolo-schele- la loro complessità, spesso presentano un singolo pa-
triche. L’attenzione negli ultimi tempi si è concentra- rametro di valutazione, come i livelli di glucosio nel
ta sulle tecniche di imaging, in particolare l’ecografia sangue o la pressione sanguigna come obiettivo prin-
muscolo-scheletrica e la risonanza magnetica nuclea- cipale da monitorare (2). Anche se i valori di soglia del-
re come focus per le strategie T2T. Recentemente, sono la glicemia o della pressione sanguigna si sono evolu-
stati condotti numerosi studi clinici randomizzati che ti storicamente in a base studi clinici pubblicati (3,4), si
hanno confrontato uno stretto controllo clinico rispet- sono comunque dimostrati obiettivi adeguati ed effet-
to al controllo potenziato dalle tecniche di imaging. tivamente appropriati sia per la diagnosi, sia per il mo-
Nonostante recenti studi pubblicati abbiano concluso nitoraggio dei pazienti (concetto T2T).
che l’imaging non possa essere determinante nelle scel- Definire obiettivi di trattamento nelle malattie reuma-
te terapeutiche, l’implementazione dell’imaging nella tologiche, tra cui l’artrite reumatoide (AR) e l’artrite
strategia T2T presenta vantaggi effettivi, come l’indi- psoriasica (PsA), è risultato impegnativo e complesso.
viduazione del coinvolgimento subclinico e informa- Molte variabili cliniche caratteristiche delle artriti so-
zioni precoci del coinvolgimento e del danno articola- no rilevanti rispetto alla valutazione dell’attività del-
re e può presentare potenziali vantaggi evidenziati da la malattia, mentre la maggior parte di esse variano in
determinati endpoints secondari. Prendiamo in esame i diversi individui e spesso anche nel singolo paziente
risultati di alcuni studi per valutare eventuali vantag- (5)
. Nel corso del tempo, sono stati proposti diversi tar-
gi e svantaggi di inserire l’imaging nella strategia T2T. get, con diversi livelli di evidenza a supporto, inclusi
marcatori sierologici di infiammazione, angiogenesi,
Concetto di strategia a target prodotti di degradazione della cartilagine, molecole di
L’introduzione della strategia treat to target (T2T) in adesione, fattori di crescita, citochine e ormoni (6), esiti
reumatologia ha cambiato radicalmente il modo in cui riportati dai pazienti (PROs, Patient-Reported Outco-
ci prendiamo cura dei nostri pazienti affetti da ma- mes) e altri (7). Sebbene molti biomarcatori individua-
lattie reumatologiche infiammatorie croniche. Con lo li siano associati alle artriti, i singoli biomarcatori non
sviluppo di sDMARD, bDMARD e tsDMARD, il sono completamente accurati per misurare l’attività in-
monitoraggio appropriato dei pazienti è diventato più fiammatoria articolare. Ad esempio, VES e PCR spes-
importante che mai. L’uso di strategie T2T, insieme al so mostrano risultati normali nonostante la progressio-
trattamento precoce, hanno reso la remissione clinica ne della malattia in corso (8). Le misure cliniche, come
un obiettivo raggiungibile (1). Il T2T si basa sull’iden- il conteggio delle articolazioni dolenti, possono sovra-
tificazione e la definizione di obiettivi di trattamento stimare l’attività della malattia in quanto dipendono
appropriati, utilizzando le prove disponibili. Per alcune dal livello e dalla soglia del dolore del paziente, non-
patologie tradizionali, come l’ipertensione arteriosa, la ché da condizioni coesistenti, come l’osteoartrosi, la fi-
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bromialgia o le sindromi dolorose regionali. Gli stu- giuntive per la gestione dei pazienti con artrite e per
di sulla variabilità delle valutazioni cliniche tra diversi migliori outcomes (31). Al momento, abbiamo disponi-
osservatori hanno prodotto risultati contrastanti (9-12), bili solo un piccolo numero di studi clinici randomiz-
ma hanno chiarito che una valutazione clinica coeren- zati che hanno confrontato lo stretto controllo clinico
te è, abbastanza spesso, una sfida nella pratica clinica. con il controllo seriato con l’imaging. Tutti questi studi
Le difficoltà con i singoli biomarcatori hanno porta- si sono concentrati sull’AR e nessuno studio di questo
to allo sviluppo di algoritmi di attività della malattia tipo è stato condotto su pazienti con PsA. Questi studi
multi-biomarcatore, utilizzandone diversi (13). Mentre, hanno attirato l’attenzione e sono stati discussi in det-
l’inadeguatezza dell’applicazione di misure individua- taglio dalla comunità reumatologica (32-34). Questo la-
li e soggettive dell’attività della malattia e la successi- voro riassume i risultati di questi studi, discussi breve-
va valutazione dei risultati è stata ampiamente supe- mente nei due paragrafi seguenti.
rata dall’introduzione di misure composite di attività
della malattia. Questi ultimi sono diventati gli stru- L’ecografia muscolo-scheletrica
menti standard di valutazione dell’efficacia terapeutica Negli ultimi decenni la MSUS è diventata uno stru-
e dell’attività complessiva della malattia, come il Dise- mento quotidiano per i reumatologi nella pratica cli-
ase Activity Score (DAS-28), il Simplified Disease Acti- nica, fornendo un metodo sicuro, adatto ai pazienti e
vity Index (SDAI) e il Clinical Disease Activity Index accessibile, che è più sensibile della valutazione clini-
(CDAI) (14-17). La remissione, misurata dal Simplified ca per la rilevazione della sinovite, come si evince dai
Disease Activity Index (SDAI) o dal Clinical Disease quadri ecografici elementari quali il versamento sino-
Activity Index (CDAI) secondo i criteri di remissione viale e l’ipertrofia sinoviale su scala di grigi (GSUS)
ACR/EULAR (18), è diventata l’obiettivo del concetto e segnale power o color Doppler (PDUS) e per valuta-
T2T in reumatologia. Negli ultimi dieci anni, le tec- re l’attività della malattia sia nell’AR che nella PsA (21,
niche emergenti di imaging muscolo-scheletrico sono 35-38)
. È più conveniente ed economica delle valutazio-
diventate strumenti indispensabili sia nella pratica cli- ni RMN ripetute e consente di valutare più regioni ar-
nica, sia nella ricerca in reumatologia. ticolari durante un singolo esame. L’ecografia può rile-
vare la sinovite subclinica (27,39) nei pazienti e la sinovite
L’imaging come target terapeutico nelle fasi iniziali della malattia e nei pazienti con artral-
Le diverse tecniche di imaging sono diventate da su- gia clinicamente sospetta (40,41). Tuttavia, numerosi studi
bito un punto focale per il T2T. Nel campo della ga- su MSUS e RMN hanno mostrato segni di sinovite in
stroenterologia, oltre ai PROs, la remissione endosco- un gran numero di individui sani e, persino, di erosio-
pica è stata identificata come bersaglio terapeutico per ni ossee in un numero considerevole di individui senza
la malattia infiammatoria intestinale (19). L’imaging è il artrite o sintomi infiammatori (42-44). La MSUS è sta-
metodo principale per definire la risposta in remissio- ta anche confrontata con le misure cliniche e utilizzata
ne nei tumori solidi (20). Le tecniche di imaging come per monitorare l’attività della malattia in studi longitu-
l’ecografia muscolo-scheletrica (MSUS, Musculoskeletal dinali sia nell’AR che nella PsA (38,45). Sebbene GSUS
Ultrasound), la risonanza magnetica (RMN) e la tomo- e PDUS si siano dimostrati superiori all’esame clinico
grafia ad emissione protonica (PET) hanno la capaci- per quanto riguarda l’affidabilità, non hanno dimostra-
tà di visualizzare direttamente l’infiammazione, in par- to una maggiore sensibilità al cambiamento terapeuti-
ticolare la sinovite, la tenosinovite, l’entesite o, nel caso co (46,47). Allo stesso modo, nei pochissimi studi in cui la
della RMN, anche l’edema osseo, nonché danni strut- MSUS ha integrato o sostituito le valutazioni clinime-
turali, in particolare perdita di cartilagine, erosioni os- triche, mentre questo approccio ha dimostrato di mi-
see e danni ai tendini (21-26). L’infiammazione subclinica gliorare l’affidabilità rispetto alla valutazione puramen-
rilevata dalle moderne tecniche di imaging è presente te clinica delle articolazioni, non sono stati osservati
in un’ampia quota di pazienti in remissione clinica ed è vantaggi importanti per quanto riguarda la valutazione
associata a riacutizzazioni della malattia con potenzia- identità o sensibilità al cambiamento terapeutico (48,49).
le associazione a progressione radiologica (27-30). A cau- Nel 2016, sono stati pubblicati due studi clinici rando-
sa dell’accessibilità e della facilità d’uso, sia la MSUS mizzati, TaSER e ARCTIC, che hanno testato il valore
che la RMN sono state suggerite come valutazioni ag- aggiunto dell’incorporazione della valutazione MSUS
2
Artrite reumatoide e psoriasica. Trattare a target: utilità dell’ecografia articolare Franco Paoletti della sinovite in una strategia T2T (50,51). Entrambi gli Nello studio ARCTIC, è stata notata una differenza studi includevano pazienti con malattia precoce, fina- borderline e statisticamente significativa nel cambia- lizzati a una bassa attività o remissione della malattia mento di 24 mesi nel danno radiografico dell’articolazio- (TaSER), o solo remissione (ARCTIC), ed entram- ne tra i gruppi, favorendo la strategia di stretto controllo bi hanno concluso che l’uso sistematico di MSUS per MSUS. In un’analisi secondaria dello studio ARCTIC, prendere decisioni sul trattamento non è superiore alla gli Autori hanno valutato il modo in cui le definizio- stretta gestione clinica dell’AR in termini di entrambi i ni MSUS di remissione (nessun PDUS e GSUS mini- risultati clinici o di imaging. È importante sottolineare mo) si comportano rispetto alle definizioni cliniche per che entrambi gli studi ARCTIC e TaSER hanno con- quanto riguarda l’assenza di progressione radiografica e frontato l’esame clinico con MSUS, al termine dell’esa- un buon esito combinato di nessuna progressione radio- me clinico stesso, con esame clinico senza MSUS. grafica o peggioramento della funzione fisica (53). Sebbene ciò ponga alcune limitazioni all’interpretazio- La remissione clinica, secondo tutte le definizioni sta- ne dei risultati, in realtà riflette lo scenario tipico nel- bilite, aumentava le probabilità di raggiungere un buon la pratica clinica, dove l’imaging è solitamente consi- esito radiografico e fisico combinato nell’AR precoce. derato un’espansione della valutazione clinica o viene I pazienti in remissione MSUS avevano maggiori pro- richiesto in caso di dubbio o discrepanza durante l’esa- babilità di non progressione radiografica da 12 a 24 me clinico o quando si prendono decisioni terapeutiche mesi, rispetto ai pazienti che non erano in remissio- o gestionali. In linea con questa pratica, i pazienti nello ne MSUS; tuttavia, le definizioni MSUS di remissione studio TaSER con attività di malattia elevata (DAS28> non predicevano una buona funzione fisica. 5.1) o moderata (3.2
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radiografica, ma non dell’HAQ nei pazienti con AR paziente, valutazione globale dell’attività della malat-
precoce. Uno studio di D’Agostino et al., tuttavia, ha tia da parte dello sperimentatore, tenosinovite RMN e
scoperto che sia PDUS che GSUS erano positivamen- punteggio combinato di infiammazione RMN (61).
te associati alla funzione attuale nei pazienti con AR Gli Autori dello studio osservarono che i partecipanti al
e questa relazione era più forte nei pazienti con ma- gruppo T2T senza RMN avevano un tasso inferiore di
lattia precoce (55). Sebbene questi risultati non cambi- remissione DAS28-CRP al basale, il che potrebbe spie-
no il contesto generale della conclusione degli studi, gare la mancanza di tassi di remissione migliorati nel
sollevano la possibilità che il controllo stretto guidato gruppo T2T guidato da RMN. Lungo una nota simi-
da MSUS possa avere dei vantaggi rispetto allo stret- le, DAS28-CRP più alto e SJC particolarmente più al-
to controllo clinico, che devono essere chiaramente to nel gruppo convenzionale possono essere una spiega-
dimostrati in studi futuri. Infine, un articolo di Mc- zione per alcuni degli esiti secondari, che hanno favorito
Queen et al. presenta algoritmi proposti per l’uso prag- la strategia guidata dalla risonanza magnetica. Tuttavia,
matico della MSUS, ma gli Autori riconoscono l’attua- poiché la progressione delle erosioni ossee come valutata
le mancanza di prove per includere obbligatoriamente dalla RMN non era significativamente diversa tra i due
la MSUS per ogni decisione di trattamento (56). gruppi nonostante punteggi di osteite significativamen-
te più bassi nel gruppo RMN, ciò suggerisce che l’osteite
Risonanza magnetica nucleare residua nei pazienti con remissione clinica non era asso-
muscolo-scheletrica ciata alla progressione dell’articolazione danni (33).
L’edema del midollo osseo alla RMN è un reperto di
imaging che denota iperintensità di segnale del mi- Limiti
dollo osseo sulle immagini RMN-pesate in T2. È sta- Tutti e tre gli studi hanno utilizzato una strategia di
to dimostrato che il suo corrispettivo istologico negli controllo rigoroso e stretto, in cui i pazienti venivano
ultimi stadi dell’AR è l’osteite, in cui il midollo osseo visti molto spesso e venivano prese decisioni terapeuti-
sotto l’articolazione è invaso da un infiltrato linfopla- che, che potevano essere state posticipate nella vita rea-
smocitico infiammatorio e vasculitico (57). L’edema del le. Questa stretta attenzione potrebbe aver reso “diffici-
midollo osseo ha dimostrato di essere un forte predit- le” per i metodi di imaging aggiungere qualsiasi effetto
tore indipendente della progressione radiografica nei benefico, diverso dal rilevamento del coinvolgimento
pazienti, sia con lesioni precoci, sia con lesioni stabi- subclinico, che tuttavia si è dimostrato non rilevante
lizzate in AR (58-60). Tuttavia, analogamente a recenti per il raggiungimento della remissione. In particola-
rapporti sulla MSUS, risultati patologici sulla risonan- re, sia i gruppi guidati dall’imaging che quelli conven-
za magnetica, in particolare l’edema osseo, ma anche le zionali hanno ricevuto iniezioni intra-articolari di arti-
erosioni sono state dimostrate in individui sani senza colazioni gonfie, che possono aver contribuito ai bassi
artrite o sintomi infiammatori (61). Finora, c’è stato so- livelli di attività di malattia osservati in tutti e tre gli
lo un singolo studio clinico randomizzato che ha va- studi. Mentre entrambi gli studi MSUS hanno mo-
lutato una strategia guidata dalla RMN rispetto a una strato una progressione radiografica numericamente
strategia convenzionale di T2T. A differenza degli stu- inferiore nella strategia di stretto controllo MSUS, la
di strategici su MSUS, lo studio clinico randomizzato progressione complessiva in entrambi i gruppi è sta-
IMAGINE-RA includeva pazienti con AR in remis- ta così piccola che la rilevanza clinica di questi risul-
sione clinica (61). Come gli studi TaSER e ARCTIC, tati è discutibile (62,63). Tutti e tre gli studi non erano in
anche questo studio non è riuscito a mostrare una dif- cieco (almeno in parte), il che potrebbe aver portato
ferenza tra i gruppi di trattamento per l’esito clinico o a bias. Nello studio IMAGINE-RA il completo cieco
radiografico primario (percentuale di pazienti che han- avrebbe richiesto quattro scansioni RMN aggiuntive e
no raggiunto la remissione DAS28-CRP, proporzio- non utilizzate per paziente nel gruppo convenzionale
ne di pazienti senza progressione radiografica) ma ha da T2T e pertanto non è stato considerato fattibile o
dimostrato alcuni vantaggi, la strategia guidata dalla eticamente giustificato (61). Sia nello studio TaSER che
RMN, in alcuni esiti secondari ed esplorativi: ostei- nell’ARCTIC, l’ecografista era anche il clinico e, quin-
te RMN, HAQ, conta delle articolazioni gonfie, valu- di, a conoscenza delle valutazioni cliniche, e i pazienti
tazione globale dell’attività della malattia da parte del sono stati informati dei risultati MSUS nell’ARCTIC
4Artrite reumatoide e psoriasica. Trattare a target: utilità dell’ecografia articolare
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. Nello studio ARCTIC, nel gruppo MSUS, al
(50,51)
raggiungimento di una vera remissione (ad esempio,
medico è stato permesso di annullare la decisione ba- target basato su DAS più assenza di articolazioni gon-
sata su DAS e procedere alla fase successiva sulla base fie, nel trial ACRTIC). Infine, nessuno studio strate-
dei risultati di MSUS; tuttavia, non è chiaro dal mano- gico che abbia inserito l’imaging è stato pubblicato per
scritto quanto spesso il medico abbia deciso di non an- valutazioni in all’AP. Lo studio Tight Control of Psoria-
nullare la decisione basata sulla MSUS. tic Arthritis ha fornito prove del beneficio del tratta-
Tutti e tre gli studi hanno valutato un singolo obiettivo mento mirato alla PsA e le raccomandazioni EULAR
di imaging: entrambi gli studi MSUS si sono concen- riviste sulla gestione della PsA suggeriscono questo ap-
trati sulla sinovite in GSUS e PDUS, mentre IMAGI- proccio (68,69). Analogamente all’AR, ci sono diversi in-
NE-RA ha affrontato l’edema del midollo osseo. La dici compositi come l’indice di attività della malattia
tenosinovite del tendine estensore ulnare del carpo e psoriasica composita, l’attività della malattia nell’artri-
dei tendini flessori della mano ha dimostrato di essere te psoriasica o il punteggio dell’attività della malattia
una scoperta precoce nell’AR, che potrebbe essere un dell’artrite psoriasica (70-72). Tuttavia, incorporare que-
potenziale bersaglio per uno studio strategico, special- ste misure nella pratica clinica di routine rimane dif-
mente nell’AR iniziale (64,65). Un eccesso di eventi av- ficile, principalmente a causa del numero di potenziali
versi gravi segnalati è stato notato nel gruppo di inter- bersagli, che includono, oltre ad articolazioni dolen-
vento in due dei tre studi; nell’ARCTIC la frequenza ti e gonfie, dattilite, entesite, coinvolgimento assiale e
complessiva degli eventi avversi e degli eventi avversi coinvolgimento della pelle e delle unghie (73,74). A com-
gravi era simile nei due bracci. Nello studio TaSER, gli plemento del diverso aspetto clinico dell’imaging nella
eventi avversi gravi in eccesso non sono stati riscontrati PsA, è di conseguenza più impegnativo rispetto all’AR
come significativamente più elevati da un punto di vi- (75)
. Queste ragioni possono aver contribuito alla scarsi-
sta statistico e non sono stati considerati clinicamente tà complessiva di studi strategici sulla PsA, nonché alla
significativi poiché si pensava che la maggior parte de- mancanza generale di studi che hanno incorporato l’i-
gli eventi avversi gravi non fosse emersa dal trattamen- maging nelle strategie T2T. Va notato che i risultati dei
to. Al contrario, nello studio IMAGINE-RA si sono tre studi non possono essere generalizzati per l’uso di
verificati più eventi avversi gravi nel gruppo RMN e gli questi metodi di imaging come strumenti di monito-
eventi avversi con probabile o possibile relazione con raggio. L’evidenza per l’uso di questi metodi nel moni-
l’intensificazione del trattamento nel gruppo T2T gui- toraggio dell’attività di malattia e del danno strutturale
dato dalla risonanza magnetica hanno causato 7 (37%) sia nell’AR che nella PsA è riassunta nelle raccoman-
dei 19 eventi avversi gravi segnalati, e l’interruzione del dazioni EULAR sull’uso dell’imaging (76, 77).
trattamento in 6 pazienti.
Poiché i risultati di imaging subclinico erano una par- Conclusioni
te importante di tutti e tre gli studi, non sorprende che L’aggiunta dell’imaging alla strategia T2T ha vantag-
intensificare il trattamento e l’uso di bDMARDs fos- gi effettivi, come l’individuazione del coinvolgimen-
sero considerevolmente più alti nei gruppi di interven- to subclinico e le informazioni sul grado di coinvol-
to, che erano stati probabilmente somministrati nel gimento/patologia articolare, e può avere potenziali
tentativo di azzerare l’infiammazione all’imaging. Inol- vantaggi, come evidenziato da alcuni endpoints secon-
tre, un target clinico validato come il DAS28 (66,67) può dari nei tre studi pubblicati, che favoriscono questo
anche facilitare il rilevamento di un valore aggiunto di tipo di strategia Ciò rappresenta una ulteriore con-
altri target sensibili. Se venissero utilizzati i criteri di siderazione sull’inclusione di metodi di imaging in
remissione ACR/EULAR, per i quali l’Indice sempli- sperimentazioni strategiche con diversi modelli e po-
ficato di attività di malattia o l’Indice clinico semplifi- polazioni di pazienti, alcuni dei quali, come TURA
cato di attività di malattia sono un’opzione, il rigore di (Targeted Ultrasound in Rheumatoid Arthritis; Clinical-
questi punteggi eliminerebbe inoltre l’attività subcli- Trials.gov Identifier e REVECHO (REmission Vérit-
nica rilevabile in MSUS o RMN. Infatti, in parte, gli able en ECHOgraphie; ClinicalTrials, sono attualmente
investigators hanno riconosciuto i limiti dei punteggi in corso. Gli studi idonei per valutare l’utilità di esegui-
basati sul DAS e oltre al dato clini metrico hanno ag- re la MSUS o la risonanza magnetica, oltre all’esame
giunto la conta articolare come obiettivo primario al clinico, dovrebbero essere studi internazionali multi-
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centrici che reclutano pazienti con vari stadi della ma- Casistica personale in AR
lattia in termini di durata, attività e gravità dell’artri- Nel management dell’AR, l’obiettivo delle moderne te-
te. Si potrebbe prendere in considerazione un progetto rapie è quello di arrestare la progressione del danno
che consenta la valutazione di più bersagli di imaging, anatomico (78,79). Il danno anatomico, come è noto, cor-
tra cui ad esempio la tenosinovite per l’AR o la dattilite rela direttamente con la riduzione della qualità di vita,
e l’entesite per la PsA, nonché co-bersagli come la ca- la morbilità e la mortalità (80). L’introduzione in com-
pacità funzionale. Le sottoanalisi dei risultati per grup- mercio di nuovi farmaci ha permesso il raggiungimen-
pi di pazienti selezionati o l’applicazione di imaging to di obiettivi che prima erano impensabili (81). Remis-
solo per i pazienti in cui l’imaging sarebbero effettiva- sione clinica e arresto o contenimento sensibile della
mente indicati (ad esempio, dubbio sul trattamento te- progressione del danno radiologico sono target irri-
rapeutico, etc.) e potrebbero fornire risultati più signi- nunciabili del moderno approccio dell’AR. Un tratta-
ficativi. La valutazione delle immagini dovrebbe essere mento precoce e adeguato riduce più rapidamente l’at-
in cieco; può essere consentito l’overruling dei risultati tività di malattia e la progressione radiografica a lungo
di imaging, ma dovrebbe essere chiaramente documen- termine (82). Di fatto, anche con i più stringenti criteri
tato. Per decidere se la remissione o l’LDA è il miglior ACR/EULAR, circa il 23% dei pazienti che raggiun-
target nel trattamento dei pazienti con AR, sarebbe ne- gono la remissione clinica non ottiene l’obiettivo dell’i-
cessario uno studio clinico randomizzato che confronti nibizione radiologica (83), mentre la remissione clinica
entrambi i target, sebbene se lo scopo sia comprendere potrebbe essere il target per l’aggiustamento della tera-
il valore di un’attività veramente subclinica, allora sa- pia. Il goal di ogni trattamento dovrebbe essere l’inibi-
rebbe logico farlo utilizzando una rigorosa remissione zione del danno strutturale e la normalizzazione della
clinica come punto di partenza; utilizzando una bas- funzionalità, oltre che il controllo dei sintomi; ciò per-
sa attività di malattia come target clinico o utilizzan- metterebbe una “vita di qualità” ai pazienti, oltre che un
do definizioni di remissione inadeguate, come quelle miglioramento della qualità di vita (84). Un grande nu-
basate sulla DAS 28, non testerebbe il valore dei tar- mero di dati ha confermato l’importanza di raggiun-
get subclinici nel braccio di imaging, ma piuttosto di un gere una remissione rigorosa non solo per quanto ri-
ibrido di rigorosi plus clinici obiettivi subclinici. Ai fi- guarda segni e sintomi dell’AR, ma anche per quanto
ni pratici, i dati attuali ci consentono di concludere che riguarda il raggiungimento del massimo miglioramen-
questi metodi di imaging, anche se non possono neces- to funzionale e l’arresto della progressione del dan-
sariamente aggiungersi all’approccio T2T, dovrebbe- no strutturale (85). Anche i pazienti con AR in remis-
ro comunque essere considerati ogniqualvolta fattibili. sione clinica da 1 anno vanno incontro a progressione
Sulla base delle prove pubblicate finora, la loro inclu- del danno radiografico. Il 73,3% evidenzia una sinovi-
sione obbligatoria non sembra portare a un beneficio te sub-clinica rilevabile ecograficamente, il 96,2% rile-
rilevante per il paziente e può quindi anche sopportare vabile alla risonanza magnetica (86) (Fig.1). Per quanto
il rischio di un trattamento eccessivo. sopra, è estremamente importante monitorare i pa-
T: tendine estensore;
C: capsula articolare;
V: versamento articolare;
S: sinovia ipertrofica;
O: osso
Figura 1. Esempio di scansione ecografica articolazione MTC II dito mano destra in paziente clinicamente silente. Si evidenzia di-
stensione della capsula articolare testimoniata dal decorso a convessità in alto del tendine estensore; area transonica intra-articolare cor-
rispondente a minimo versamento articolare, piccole escrescenze sinoviali isoecogene aggettanti nel cavo articolare “ipertrofia sinoviale”
6Artrite reumatoide e psoriasica. Trattare a target: utilità dell’ecografia articolare
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zienti sia clinicamente (con gli indici clinimetrici come I risultati hanno condizionato le nostre scelte terapeu-
DAS28, CDAS, SDAI), sia con strumenti “tecnologi- tiche successive, nel contesto generale del singolo pa-
ci” che permettono delle valutazioni più fini e precise. ziente, con l’introduzione di un farmaco biotecnologi-
Nella nostra esperienza è stato utilizzato l’esame ul- co abbinato al DMARD sintetico. Questo accadeva in
trasonografico con sonda lineare multifrequenza 10-18 quei pazienti che presentavano alterazioni ecografiche
mHz. Abbiamo esaminato con esame US, 37 pazien- su più siti articolari, almeno 3 siti, e in quei pazienti in
ti (31f e 6m) affetti da AR (criteri ACR 2010) long cui nelle singole articolazioni si evidenziavano almeno
standing (durata di malattia: 6,6 anni, range: 1-10 an- tre alterazioni tra le seguenti: riduzione spazio artico-
ni) in trattamento in monoterapia con DMARD sin- lare, ipertrofia sinoviale, versamento articolare, presen-
tetici a dosi standard (MTX, LFN), che presentavano za di power Doppler, presenza di erosione. Si teneva co-
parametri clinimetrici di malattia in low disease activi- munque conto dei PROs. Nove pazienti su 37 (24,3%)
ty (Fig. 2). A questi pazienti veniva eseguito un esa- modificavano la terapia nonostante da un punto di vi-
me ecografico MCF Mano destra e sinistra, polso de- sta clinimetrico fossero in LDA, in ragione delle alte-
stro e sinistro, MTF piede destro e sinistro. Sono state razioni ultrasonografiche rilevate e dei PROs.
esaminate 814 articolazioni, in totale, simmetricamen- Questa esperienza conferma quanto in letteratura è
te. Abbiamo rilevato, complessivamente, 357 articola- noto da tempo, ovvero che i DMARDs sintetici rap-
zioni ecograficamente impegnate (ipertrofia sinoviale, presentano un gold standard sulle manifestazioni clini-
versamento articolare power Doppler, erosioni). L’espe- che dell’AR ma hanno dei limiti importanti nel limita-
rienza real-life del nostro Centro ha dimostrato che il re la progressione del danno radiologico, rallentamento
40% delle articolazioni esaminate presentavano segni della progressione del danno che invece è stata ampia-
di malattia attiva e nel 100% dei pazienti era presente mente dimostrata in tutti i farmaci biotecnologici e
almeno un’alterazione ultrasonografica (Tab. I). nelle innovative terapie anti- JAK. Il nostro contribu-
MISURE DELL’ATTIVITA’ DI MALATTIA
Disease Activity Score Disease Activity Score Simplified Disease Clinical Disease
(DAS*) su 28 articolazioni Activity Score Activity Index
(DAS28*) (SDAI) (CDAI)
Indice di Ritchie,
Numero di articolazioni Numero di articolazioni
Numero di articolazioni Numero di articolazioni
dolenti e tumefatte (0- dolenti e tumefatte
tumefatte (0-44), VES, dolenti e tumefatte
28), VES, giudizio del (0-28), giudizio del
Variabili giudizio del paziente (0-28), giudizio del
paziente circa lo stato paziente e del medico
considerate circa lo stato globale di paziente e del medico
globale di salute oppure circa l’attività globale
salute oppure l’attività circa l’attività globale di
l’attività globale di di malattia (VAS in cm)
globale di malattia malattia (VAS in cm)
malattia (VAS in mm) PCR (mg/dl)
(VAS in mm)
Range di malattia
>3,7 >5,1 >26 >22
elevata
Attività di malattia
>2,4 - ≤ 3,7 >3,2 - ≤ 5,1 >11 - ≤ 26 >10 - ≤ 22
moderata
Attività di malattia
>1,6 - ≤ 2,4 >2,6 - ≤ 3,2 >3,3 - ≤ 11 >2,8 - ≤ 10
bassa
Remissione clinica ≤ 1,6 ≤ 2,6 ≤ 3,3 ≤ 2,8
Figura 2. Range numerici dei diversi scores clinimetrici principalmente utilizzati nella pratica clinica per la valutazione dell’artrite
reumatoide indicativi di malattia severa, moderata, bassa e remissione.
7Artrite reumatoide e psoriasica. Trattare a target: utilità dell’ecografia articolare
Franco Paoletti
to si dimostra favorevole al concetto di T2T ultraso- gni clinici alla riduzione degli scores clinimetrici, ma
nografico. L’ecografia articolare può rappresentare un ancor di più all’arresto del danno anatomico che, co-
prolungamento dell’esame clinico e dovrebbe essere me già detto, correla direttamente con la qualità di vi-
una competenza di ogni reumatologo. L’obiettivo della ta e soprattutto con la vita di qualità delle persone col-
terapia dell’AR deve riferirsi al miglioramento dei se- pite dall’AR.
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Questo editoriale riflette i punti di vista e le esperienze dell’Autore e non necessariamente quelli della MSD Italia S.r.l
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