Decision making diagnostico nell'Addome Acuto - Hayato Kurihara Dipartimento di Chirurgia
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Decision making diagnostico nell’Addome Acuto
Hayato Kurihara
Chirurgia d’Urgenza e del Trauma
Dipartimento di Chirurgia
Chirurgia d’Urgenza
50%
…dei pazienti con urgenza chirurgica ha più di
65 aa!
Brunicardi, 2010
Chirurgia d’Urgenza
Aumento della
Chirurgia d’Urgenza
popolazione anziana
Sfida ai Servizi di Chirurgia e al Sistema
Sanitario Nazionale
Nonostante sia necessario focalizzare l’attenzione sui pazienti
anziani con addome acuto i lavori in letteratura sono
sorprendentemente bassi
RELATIVE FREQUENCY (%
DIAGNOSIS
patients)
Unspecific Abdominal Pain 34
Acute appendicitis 28,1
Acute cholecystitis 9,7
Small bowel obstruction 4,1
Acute gynecologic disorder 4
Acute pancreatitis 2,9
Renal colic 2,9
Perforated peptic ulcer 2,5
Cancer 1,5
Diverticular disease 1,5
Dyspepsia 1,4
Amebic hepatic abscess 1,2
Other 6
Chirurgia SUBITO!
More than 50% of patients Preparazione per domani?
discharged with NSAP
diagnosis DO HAVE
appendicitis, cholecystitis,
gynecologic disorders...
AND COME BACK TO E.R.!
Trattamento conservativo Dimissione?
La “fragilità” • Stato di vulnerabilità alla scarsa risoluzione dell’omeostasi dopo un evento stressogeno ed è conseguente ad un declino cumulativo in molti sistemi fisiologici. •La fragilità risulta in un deficit di resilienza ad ogni insulto fisiologico che ostacola il ricovero o il ripristino degli stessi livelli di funzionalità precedenti all’insulto
Lo screening della “fragilità”
L’anziano non permette complicanze!
High-risk Elective
Surgery YES
Extensive
package of
perioperative
care?
Emergency
Surgery NO
(despite being older and sicker)
Paziente anziano ed addome acuto
DIAGNOSI
OTTIMIZZAZIONE
Ottimizzazione preoperatoria
OTTIMIZZAZIONE CARE BUNDLE
• I pazienti ipovolemici tollerano male l’anestesia ed intervento
•L’induzione dell’A.G. e rilasciamento muscolare causano una
vasodilatazione deprimendo i meccanismi di compenso dello shock
•All’apertura dell’addome la pressione i.a. crolla causando una deplezione
del sangue dal distretto venoso con una conseguente diminuzione del
ritorno venoso
Inoltre il volume della richiesta dei liquidi durante l’intervento non è
prevedibile… vogliamo iniziare l’intervento con un paziente già ipovolemico?
OBBIETTIVO: MIGLIORARE LA PERFUSIONEOttimizzazione preoperatoria
Diagnosi e paziente fragile • Anamnesi spesso difficile •Caratteristiche del dolore nel paziente anziano •Comorbidità del paziente (necessità di approfondimenti peroperatori non legati alla patologia in atto) •IRC e mezzo di contrasto!
Working diagnosis
ANAMNESI - ESAME OBBIETTIVO - LABORATORIO
Permettono l’identificazione della maggior parte dei pazienti
con sospetta infezione intra-addominale che richiedono esami
di livello superiore
Strenght of Recommendation and Quality of Evidence A-II
Surgical Infection Society and the Infection Diseases Society of America, 2010Working diagnosis
COMPLESSA
TAC a basso
dosaggio
Contrast
enhanced CT
THE WORKING Scan
DIAGNOSIS
US-DPA
Rx addome
diretto?!?!?!
Eco clinica
SEMPLICEWorking diagnosis
COMPLESSA
TAC a basso
dosaggio
Contrast
enhanced CT
THE WORKING Scan
DIAGNOSIS
US-DPA
Rx addome
diretto?!?!?!
Eco clinica
SEMPLICEThe “top” diagnostic tool... Contrast Enhanced CT Scan
High sensitivity
Helpful to decide if surgery is needed now!
Helpful to plan my surgical strategy (laparoscopy? open? )
Helpful to quantify illness severity and possibility of conservative
treatment (diverticulitis - Hinchey Score...)
Helpful to understand “what a hell was it...”
Helpful to discharge the patient... now!The “working diagnosis” in Abdominal Pain
STABLE History & clinical findings UNSTABLE
Non Rigid Abdomen
NO Rigid abdomen? NO AAA
algorithm
YES
YES
Well localized Not localized
signs signs
symptoms symptoms
Work up OR
Work-up for:
Abdominal • Acute Appendicitis
Quadrants • B. Obstruction
AAA NO
Algorithm • B. ischemia
• IBD
• Enteritis
• Pancreatitis
• Metabolic diseaseExtend your physical examination with a
“personally” performed ultrasound
guided by pain localizationAbdominal pain & shock?
Surgeon Performed US
• the patient who needs a decision in “critical time”
WHO? • the patient who is in a clinical evolutive situation
• the patient in a difficult supply setting (location, long bed stay, etc)
• the patient with ACUTE ABDOMEN
• the patient in the POSTOPERATIVE PERIOD
• the patient with UNCLEAR DIAGNOSIS
WHEN?
• the AGED patient (or with communication disability)
• the patient in ICU
• ....US - DPA
CHIRURGIA FUTILE??
Chirurgia futile
• Orientamento nella cura
• Discomfort o inesperienza con la morte
Quali sono le
• Preoccupazioni delle implicazioni medico-legali aspettative del
• Comunicazione inefficace paziente?
• Richieste della famiglia
• Incertezza prognostica
• U.O. ad alta specializzazionePotrebbe andare così…
“Senza la chirurgia lei
potrebbe morire”
“Quali sono le sue
aspettative?”Approccio multidisciplinare
Approccio
Take homemultidisciplinare
messages
• Le possibilità di miglioramento sono enormi
•Care bundles
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