Il Management Ambulatoriale del Paziente con Epatopatia Cronica
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Le reti assistenziali e il case
management
per favorire la continuità di cura
Il Management Ambulatoriale del Paziente con
Epatopatia Cronica
Pietro Andreone
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Università di Bologna
Congresso Nazionale AICM - Riccione, 25 e 26 Ottobre 2013
Case Manager Epatologica
I Referrals
Servizi
CUP Ospedalieri
Interni
Ambulatori
e Specialisti
ALP
esterni
Ambulatorio I°- II° livello
Epatologico
Chi frequenta l’outpatient epatologico?
Cirrosi Cirrosi
compensata scompensata
Malattia
sistemica HCC
Infezione Attesa
virale trapianto
pregressa
Epatite Ambulatorio Post
cronica Epatologico Trapianto
Le Epatiti Croniche
NASH
AIH
NAFLD
HDV CBP
HBV CSP
HCV Epatiti Croniche Genetiche
La Malattia HCV
Cirrosi Cirrosi
compensata scompensata
Comorbidità HCC
Attesa
Monitoraggio OLT
Terapia HCV Post
OLT
Le nuove sfide terapeutiche
HCC Post
OLT
Cirrosi Cirrosi
compensata scompensata
Epatite cronica HCV Attesa
OLT
Una vera sfida in termini di aderenza…
Ribavirina
+
Boceprevir
o
Telaprevir
(+ 20g fat)
… effetti collaterali …
• Anemia
• Rash
• Disgeusia
• Disturbi ano-rettali
• Manifestazioni psichiatriche
… effetti collaterali …
Adverse Events REALIZE (n=23) Expanded Access (n=28*)
SAE 2 (9%) 4 (14%)
Anemia 11 (48%) 19 (68%)
Ano-rectal discomfort 3 (13%) 11 (39%)
Rash and erythema 2 (9%) 4 (14%)
Icth 11 (48%) 13 (46%)
Lack of appetite 1 (4%) 11 (39%)
Nausea 8 (35%) 15 (54%)
Vomit 5 (22%) 4 (14%)
Mucosal dry 4 (17%) 7 (25%)
Asthenia 21 (91%) 16 (57%)
Psychiatric disorders 2 (9%) 10 (36%)
Ostheoarticolar pains 8 (35%) 5 (18%)
dati personali
* Completing TVR treatment… interazioni farmacologiche
… interazioni farmacologiche
I Modelli Ambulatoriali Patient oriented • Il medico segue pazienti diversi con patologie differenti Disease oriented • Il medico segue pazienti diversi con la stessa patologia
Il modello disease oriented 1. Punti di forza − Gradito dai pazienti − Maggiore aderenza ai protocolli/programmi/percorsi − Minor tasso di drop-out − Riduce i personalismi gestionali − Aumenta il numero di pazienti che possono essere gestiti − Riduce la necessità di aggiornamento − Ottimizza la raccolta dati e raccordo con gruppi biologici − Essenziale per le sperimentazioni cliniche
Il modello disease oriented
2. Punti di debolezza
− Rischio di sottovalutazione del paziente
− Richiede una struttura organizzativa adeguata
• Medici
• Infermieri
• Biologi
• Segretaria
• Sistemi informatici gestionaliUnità Ambulatoriale Epatologica: passato
Ambulatori Day Service Day Hospital
• Prime visite Manovre Stadiazione e Terapie
• Monitoraggio Interventistiche • HCC
• Gestione farmacologica • Biopsie • OLT
• Paracentesi • Cirrosi scompensata
• Toracentesi • AlcolizzazioniUnità Ambulatoriale Epatologica: presente
Ambulatori Day Hospital
• Prime visite Stadiazione e Terapie
• Monitoraggio • HCC
• Gestione farmacologica • Trapianto di Fegato
• Manovre interventistiche • Cirrosi scompensata
• Fibroscan • Alcolizzazioni
• Sperimentazioni FarmacologicheL’assistenza ambulatoriale odierna
la presa in carico del paziente
1a visita
ambulatoriale
Complicanze Complicanze
presenti assenti
Valutazione Valutazione
Trattamento
diagnostica diagnostica
complicanze
non adeguata adeguata
Ambulatorio
Degenza Day Hospital Day Service Day Service specialistico
monitoraggio e
terapiaL’organizzazione logistica
Diagnostica Strumentale Consulenti
• Ecografia • Psichiatra
• CEUS • Psicologo
• TC/RM • Dermatologo
• Endoscopie • Oculista
• Fibroscan
• HVPG
I Servizi
Assistenza Infermieristica
• Coordinatore Infermieristico Call Center
• Case Manager
• IP
Laboratorio Virologia
• OTA Laboratorio Ricerca
• Ambulatorio Prelievi
Associazione PazientiInnovazione dell’outpatient epatologico
1. Definizione di PDTA a differenti intensità di cura (IC)
– IC bassa: malattia non evolutiva che non ha urgente indicazione
terapeutica ma necessita di regolare monitoraggio
– IC intermedia: malattia evolutiva che necessita di terapia e regolare
screening per le complicanze
– IC alta: malattia avanzata con frequenti complicanze,
potenzialmente ancora suscettibile di cura
2. Percorso per la gestione integrata tra specialista
ambulatoriale, MMG, infermiere CM, farmacistaUn nuovo modello di assistenza ambulatoriale
la presa in carico del paziente da parte di un team multiprofessionale
1a visita ambulatoriale
Definizione stadio malattia
Malattia non Malattia
avanzata avanzata
No complicanze Complicanze
Terapia
Terapia non indicata Terapia indicata Terapia non indicata
indicata
Monitoraggio Monitoraggio
Monitoraggio Monitoraggio Monitoraggio
MMG ICM SA, ICM,
ICM e FARM SA
FARM
Condivisione con SA Condivisione con MMGIl futuro dell’outpatient epatologico
1. Gestione ICM
− Il counseling del paziente e dei famigliari
− Il raccordo con i servizi territoriali
− La sorveglianza delle malattie stabili
− La sorveglianza delle complicanze
− Il monitoraggio terapeutico
2. Gestione medica
− La valutazione clinica
− La scelta e valutazione delle indagini diagnostiche
− La decisione terapeutica
− L’esecuzione delle manovre diagnostico-terapeutiche
− La gestione del paziente complessoIl futuro dell’outpatient epatologico migliorare la qualità della vita di chi lo frequenta!
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