Latte materno e farmaconutrizione - Breast milk and Pharmaconutrition - Giornale SIGENP
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LA FARMACONUTRIZIONE
A CURA DI Antonella Diamanti dalla fisiopatologia alle applicazioni cliniche
Latte materno e farmaconutrizione
Breast milk and Pharmaconutrition
INTRODUZIONE
L’allattamento al seno è il modo naturale e consigliato Maria Elisabetta Baldassarre (foto)
Valentina Rizzo
di sostenere la crescita sana e lo sviluppo dei bambini.
Dipartimento di Scienze Biomediche
Il latte materno è un alimento completo, vivo e mutevole, ed Oncologia Umana
che contiene tutti i nutrienti necessari nelle proporzioni Sezione di Neonatologia e TIN
ideali per una crescita ottimale. Il latte di ogni madre è Università degli Studi “Aldo Moro”, Bari
diverso e si adatta in modo specifico ai bisogni del suo
bambino; la sua composizione cambia nel tempo.
Il colostro, prodotto nei primi giorni di vita del neonato, è
un liquido giallo arancio, denso, ricco di proteine, di sali
minerali e di anticorpi di difesa. Permette al neonato di
adattarsi meglio alla vita extrauterina e lo protegge dalle
infezioni. Dopo il 3° giorno il colostro viene sostituito dal
latte di transizione (fino al 20° giorno circa) e poi dal latte
ABSTRACT
maturo, molto più chiaro, di consistenza più acquosa,
Human milk represents the optimal nutrition for infants and
con un sapore più dolce. Col passare dei giorni infatti il is the key to sustaining health, growth and cognitive
contenuto di lattosio aumenta per favorire development. The World Health Organization (WHO)
l’accrescimento del tessuto celebrale. Anche il contenuto recommends that infants should be exclusively breastfed
di grassi aumenta in modo da fornire una maggiore for the first 6 months of life and subsequently receive
suitable complementary foods while breastfeeding
energia, mentre le proteine diminuiscono perché continues up to 24 months of age or beyond. Human milk
l’accrescimento corporeo del bambino tende a rallentare. feeding in early life may fundamentally and permanently
La composizione del latte cambia anche dall’inizio alla change the biology, health and developmental outcomes of
fine della poppata: all’inizio il bimbo riceve soprattutto the organism.
liquidi e lattosio, cioè energia a disponibilità immediata
per calmare la sua sete e la sua fame; poi il latte si KEY WORDS
arricchisce di proteine e di grassi, che rappresentano Human milk; prevention; childhood obesity.
energia a disponibilità ritardata, necessaria per la
crescita. Alla fine della poppata vi è un ulteriore aumento
Indirizzo per la corrispondenza
dei grassi che inducono il senso di sazietà.
Le qualità e la composizione del latte non dipendono Maria Elisabetta Baldassarre
Dipartimento di Scienze Biomediche ed Oncologia Umana
dalla dieta materna. Non esistono latti “cattivi” o “troppo Sezione di Neonatologia e TIN
leggeri”. È necessario uno stato di malnutrizione Università degli Studi “Aldo Moro”
veramente grave e prolungato perché il latte materno ne piazza G. Cesare 11, 70124 Bari
risenta. La varietà della dieta materna poi modifica il E-mail: mariaelisabetta.baldassarre@uniba.it
sapore del latte e il gusto del bambino sarà orientato ad
accettare i cibi che incontrerà in seguito.
COMPOSIZIONE DEL LATTE MATERNO1
Il latte materno è un’emulsione di particelle grasse in un doi: 10.19186/ggenp_2018.012
fluido. È in gran parte costituito da acqua in cui sono
GIORN GASTR EPATOL NUTR PED 2018;X:2 59BALDASSARRE M.E., RIZZO V.
presenti zuccheri (lattosio e oligosaccaridi), proteine, presenti il lisozima, che esplica un’azione
grassi, vitamine, minerali, fattori protettivi, enzimi ed favorevole sul metabolismo di numerose sostanze
ormoni. e la lipasi, necessaria alla digestione dei grassi del
latte;
Acqua • fattore di crescita epiteliale: ormone che influenza
Costituisce l’87% del suo volume. Serve per produrre la crescita e lo sviluppo del tratto intestinale.
nuove cellule, eliminare le scorie e compensare le
Zuccheri
perdite abbondanti del lattante attraverso le urine e
il sudore. Il latte contiene 70 grammi per litro di zuccheri,
rappresentati da 60 grammi di lattosio e da 10
Proteine grammi di oligosaccaridi.
La maggior parte è sintetizzata dalle cellule della Il latte di donna è molto più ricco di lattosio rispetto
ghiandola mammaria. La composizione delle al latte di tutti gli altri mammiferi. Il lattosio a livello
proteine del latte umano è tale da renderle intestinale favorisce lo sviluppo dei lattobacilli che
assimilabili al 100% da parte dell’organismo del acidificano l’ambiente intestinale impedendo lo
lattante. Sono costituite da: sviluppo di germi “patogeni” ed incrementa
• caseina: grossa proteina ricca di fosforo riunita in l’assorbimento del calcio. Il lattosio è scisso prima
piccoli aggregati contenenti calcio, magnesio e dell’assorbimento in glucosio e galattosio
fosforo facilmente digeribili; dall’enzima lattasi che è già presente nel feto e
• alfa lattoalbumina: necessaria per l’assimilazione raggiunge il suo picco alla nascita. Il glucosio e
del lattosio, presente in abbondanza nel latte galattosio svolgono importanti funzioni nelle cellule
umano e indispensabile per l’accrescimento delle cerebrali, muscolari, adipose e a livello epatico. Il
cellule celebrali; galattosio in particolare è indispensabile per la
• lattoferrina: serve a legare il ferro e a favorirne produzione dei cerebrosidi, i componenti di base del
l’assorbimento intestinale. Nell’intestino lascia il tessuto cerebrale. Gli oligosaccaridi sono fibre
ferro necessario per lo sviluppo dei batteri non prebiotiche che favoriscono lo sviluppo e la crescita
patogeni contribuendo alla formazione della flora intestinale dei lattobacilli e dei bifidobatteri.
intestinale benefica, utile per la difesa dalle
Grassi
infezioni. Grazie a questa proteina tutto il ferro
contenuto nel latte materno viene assimilato e La quantità dei lipidi nel latte umano è di circa 40
utilizzato; grammi per litro, ma varia da donna a donna, in
• immunoglobuline: difendono l’organismo dalle relazione all’ora della giornata, all’età del bambino,
infezioni. Il latte è ricco di immunoglobuline A di alla quantità di latte prodotto.
tipo secretorio (IgAs) che aderiscono alla mucosa I grassi sono costituiti per il 98% da trigliceridi, in
intestinale formando una specie di “vernice” proporzione del 50% insaturi e del 50% saturi. Da
sull’epitelio intestinale che impedisce il passaggio alcuni grassi insaturi deriva l’acido arachidonico
di proteine estranee, germi e virus; (AA), necessario per la formazione dei neuroni e delle
• aminoacidi liberi: si distinguono in aminoacidi prostaglandine, e l’acido docosaesaenoico (DHA).
“essenziali”, che non possono essere sintetizzati Livelli più alti di DHA e AA nel sangue sono associati
dall’organismo, ma che sono indispensabili alla ad un migliore sviluppo cognitivo e della vista.
sua sopravvivenza e debbono essere forniti dagli Gli acidi grassi saturi del latte umano hanno una
alimenti, e in aminoacidi non essenziali, che particolare composizione che li rende meglio
l’organismo è in grado di produrre da sé. Il latte assimilabili da parte dell’intestino.
materno è molto ricco di cisteina e taurina, I trigliceridi del latte inoltre trasportano le vitamine
quest’ultima indispensabile per la moltiplicazione liposolubili (A, D, E, K) attraverso la mucosa
e la funzionalità delle cellule cerebrali, del cuore e intestinale permettendo così il loro assorbimento.
dei muscoli, della retina oltre che per il
metabolismo dei grassi; Vitamine
• enzimi: sono indispensabili per la produzione e la Il latte umano contiene tutte le vitamine di cui il
distruzione delle molecole e delle cellule. Sono bambino ha bisogno, nelle proporzioni ideali, fatta
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Latte materno e farmaconutrizione
eccezione della vitamina K che per tale motivo va linfociti producono immunoglobuline, soprattutto
supplementata nei primi 3 mesi di vita, momento in IgAs.
cui inizia la capacità di sintesi autonoma di vitamina I fattori immunologici sono rappresentati dalle
K nel lattante. immunoglobuline, anticorpi specifici prodotti dalla
madre in base alle stimolazioni antigeniche ricevute
Sali minerali e oligoelementi (vaccinazioni o infezioni spontanee), che proteggono
Il latte materno contiene da 100 a 200 mg di sodio il bambino da quasi tutti i germi e i virus coi quali la
per litro, poco cloro e poco potassio per non madre è venuta in contatto nel corso della sua vita.
sovraccaricare di lavoro il rene. Il rapporto fra calcio Suppliscono alla mancanza di produzione autonoma
e fosforo è ben equilibrato e consente un ottimo del lattante, che inizia dopo qualche settimana dalla
assorbimento di questi elementi a livello intestinale. nascita. Si è visto inoltre che la presenza di IgA nel
Il fluoro è contenuto in quantità sufficiente nel latte latte materno stimola la produzione di IgA da parte
materno. Il ferro è contenuto nelle giuste proporzioni del bambino stesso: come se il sistema immunitario
e viene assorbito in modo ottimale (tra il 20% e il 40% maturo della mamma “insegnasse” a quello
contro il 10% di quello contenuto nel latte vaccino e immaturo del bambino come funzionare, con
del 4% di quello contenuto nelle formule arricchite in benefici a lungo termine.
ferro). Nel latte umano l’assorbimento del ferro è Il Lisozima contribuisce distruggendo le pareti dei
favorito da alti livelli di lattosio e di vitamina C. Zinco, batteri e rafforzando l’azione delle immunoglobuline
rame e manganese sono biodisponibili in maniera e della lattotransferrina.
significativamente inferiore nelle formule rispetto al Quest’ultima, contenuta in tutte le secrezioni, è
latte materno. capace di fissare e rilasciare il ferro. Ha effetto
antianemico e batteriostatico in quanto blocca
LATTE MATERNO E FARMACONUTRIZIONE l’accrescimento e la moltiplicazione dei germi.
Gli effetti più importanti del latte materno in termini Il Complemento e l’Interferone hanno entrambi un
di farmaco-nutrizione riguardano la prevenzione effetto antinfettivo.
delle infezioni, dell’obesità e delle allergie. I fattori biologici sono rappresentati dal fattore di
crescita crescita epiteliale che influenza la crescita
Latte materno e infezioni e lo sviluppo del tratto gastrointestinale favorendo
Potrà sembrare apparentemente lontano il rapporto anche la crescita dei Bifidobattteri e dei lattobacilli
tra infezioni e nutrizione, ma in realtà un lattante o che influenzano la motilità intestinale e ostacolano
un bambino che si ammala spesso è un bambino che la moltiplicazione dei germi putrefattivi. I lattobacilli
sperimenta inappetenza ed un cattivo rapporto col sintetizzano le vitamine del complesso B e la
cibo, fattori che possono giocare un ruolo importante vitamina K e favoriscono l’assorbimento di calcio,
nello stato di nutrizione. Inoltre l’isolamento sociale grassi e vitamina D. Importante tutto il sistema
(i giorni di asilo saltati, la mancata frequenza di modulatorio delle citochine. L’IL-8 è una citochina
ambienti popolati da altri bambini) incide certamente proinfiammatoria coinvolta nella patofisiologia della
sullo sviluppo neuromotorio ed esperienziale, di cui NEC. L’interleuchina 1-β può stimolare la secrezione
l’alimentazione fa parte. È dimostrato che i bambini dell’IL-8 attraverso l’attivazione del fattore di
allattati al seno si ammalano meno nel corso dei trascrizione nucleare κB (NF-κB) nelle cellule
primi anni di vita. intestinali. Il latte materno sembra inibire tale
Il latte materno svolge un importante ruolo di pathway di attivazione. Il latte materno potrebbe
protezione “immunologica” nei confronti del pertanto essere protettivo nei confronti dello
bambino attraverso fattori cellulari, immunologici e sviluppo di NEC neonatale mediante la “down-
biologici. regolazione” dell’espressione genica dell’IL-82.
I fattori cellulari, rappresentati dai leucociti, sono
Latte materno e obesità: le proteine
indispensabili per combattere le infezioni. Il latte
materno, in particolare il colostro, è un tessuto L’allattamento al seno riduce il rischio nel bambino
vivente molto simile al sangue perché contiene e nell’adolescente di sviluppare la più comune delle
numerosi globuli bianchi; i macrofagi “fagocitano” i malattia ad origine dismetabolica nei paesi
batteri e producono fattori biologici di difesa. I industrializzati quale l’obesità. L’entità dell’effetto
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protettivo dell’allattamento materno è di circa il 10%, materno è un fattore epigenetico nutrizionale in
ma tende a essere meno evidente con l’aumentare grado di influenzare l’espressione genica e quindi il
dell’età del bambino3. L’obesità è infatti una malattia fenotipo, attraverso diversi meccanismi. Il
ad eziologia multifattoriale e con il crescere “peroxisome proliferator-activated receptor-γ” (ppar
dell’individuo diversi fattori ambientali (abitudini γ2) è un fattore di trascrizione espresso negli
alimentari e motorie, stile di vita) tendono a ridurre adipociti che ne regola la differenziazione, la
l’impatto dei numerosi effetti protettivi legati sensibilità all’insulina, il metabolismo delle
all’alimentazione al seno4. Le proteine sono i lipoproteine. Tra le numerose varianti del gene ppar
macronutrienti del latte umano più studiati in γ2, una delle più comuni è il polimorfismo pro-12ala.
relazione al rischio obesità. Numerose proteine Il polimorfismo pro-12ala del gene ppar γ2 è
contenute nel latte materno (insulina, adiponectina, associato ad un più elevato valore di BMI nel
leptina e, più recentemente, il suo recettore) bambino e ad obesità in età adulta. L’allattamento al
sembrano contribuire al complesso meccanismo di seno in misura-dose dipendente modula in modo
regolazione degli apporti nel lattante5. L’assunzione favorevole l’effetto negativo del polimorfismo pro-
di queste proteine col latte materno, insieme a fattori 12ala sull’incidenza di obesità. In altri termini,
di carattere meccanico (minor flusso di latte al seno bambini con questa variante allelica, e quindi
rispetto al biberon e maggior affaticamento nella predisposti all’obesità, se allattati al seno, vedono
suzione, ecc.) contribuirebbe alla migliore capacità annullarsi l’effetto negativo della variante allelica,
di autolimitazione degli apporti nel lattante rispetto a chi riceve latte artificiale.
alimentato al seno rispetto a quello alimentato con
latte adattato. Inoltre i risultati di più studi Latte materno e obesità: gli oligosaccaridi prebiotici
concordano nel dimostrare un’associazione tra
Gli oligosaccaridi presenti nel latte di donna
elevato apporto proteico nei primi anni di vita e
presentano all’estremità riducente una molecola di
accrescimento della massa adiposa nelle età
lattosio che può essere allungata da disaccaridi del
successive6,7. I meccanismi attraverso i quali
galattosio e N-acetilglucosamina e modificata da
l’elevata assunzione di proteine causa un
fucosio e/o acido sialico10. Ad oggi sono stati
incrementato rischio di depositare trigliceridi in
identificati più di 200 diversi oligosaccaridi nel latte
eccesso sono in corso di definizione. Convincenti
umano. Molti dei loro effetti biologici sono altamente
evidenze supportano l’ipotesi del coinvolgimento di
struttura-specifici. Sono caratterizzati da un’elevata
fattori ormonali (IGF-1, insulina) e della
variabilità inter-individuale nella composizione, e
concentrazione di specifici aminoacidi (aminoacidi
intra-individuale nel corso della lattazione. Dopo
ramificati) nel processo d’incremento della cellularità
essere stati ingeriti resistono alla degradazione
adiposa e nell’accumulo di depositi lipidici indotto
intestinale e giungono al colon, costituendo un
dall’elevato carico proteico8.
substrato utilizzabile da alcune specie batteriche (ad
Latte materno e obesità: i fattori epigenetici9 esempio Bifidobatteri), favorendone la crescita e,
conseguentemente, modificando la composizione
Con il termine di epigenetica, dal greco epi (επί): del microbiota intestinale. La composizione e
sopra, genetica: geni, “sopra il dna”, si fa riferimento l’attività della flora che riveste l’intestino svolge un
a tutti quei fattori in grado di modificare ruolo cruciale nel modulare il trofismo della parete
l’espressione genica e quindi il fenotipo di un intestinale e parte della sua attività biologica, in
individuo. I fattori epigenetici non alterano la particolare immunitaria e metabolica. Infine tali
sequenza nucleotidica del dna, ma ne modificano oligosaccaridi possono essere in parte assorbiti
l’espressione. I meccanismi epigenetici, che dall’intestino ed esercitare azioni a livello sistemico.
comprendono le acetilazioni e le metilazioni post- È stata dimostrata sia nell’animale che nell’uomo
traduzionali del dna, sono la base per comprendere un’associazione tra microbiota intestinale e obesità.
la relazione tra organismo e ambiente. Negli ultimi Il trattamento antibiotico nei primi mesi di vita può
anni si discute molto sull’ epigenetica nutrizionale, comportare effetti metabolici a lungo termine11. È
ovvero sugli effetti che i diversi nutrienti possono quindi verosimile che la manipolazione del
avere nei confronti del dna o della cromatina microbiota intestinale, indotta da oligosaccaridi,
attraverso modifiche della loro espressione. Il latte possa essere utile a scopi preventivi e/o terapeutici
62 GIORN GASTR EPATOL NUTR PED 2018;X:2LA FARMACONUTRIZIONE
Latte materno e farmaconutrizione
dell’eccesso ponderale e/o delle sue conseguenze includendo studi che mostrano un effetto protettivo
metaboliche. Alderete TL, et al. hanno recentemente dell'allattamento al seno, nessun effetto, e anche un
dimostrato l’ipotesi che differenze nella aumento del rischio di malattie atopiche in neonati
composizione di oligosaccaridi nel latte umano allattati al seno. Le ragioni relative a questi dati
siano associate alla crescita e alla composizione contrastanti e confondenti comprendono
corporea nei primi 6 mesi di vita12. In particolare, una l’impossibilità di controllare l’introduzione dei cibi
maggiore diversità degli oligosaccaridi misurata nel solidi nella dieta in relazione all’età del bambino, la
latte materno 30 giorni dopo il parto è risultata dieta materna, i diversi criteri diagnostici per la
associata ad una minor adiposità nel lattante ad un malattia allergica, e la “causalità inversa” (madri di
mese di vita. All’età di 6 mesi, per ciascun mg/ml di neonati ad alto rischio tendono ad allattare di più
latto-N-fucopentoso misurato in più nel latte rispetto alla popolazione generale). Il rapporto
materno, si osservava una riduzione di 1,1 kg di peso dell’American Academy of Pediatrics (AAP) del 2012
corporeo e 0,79 kg di massa grassa. Sempre a 6 suggerisce un effetto protettivo dell’allattamento al
mesi, per ciascun mg/ml in più di fucosil-disialilatto- seno esclusivo condotto per più di 3 mesi
N-esaosio e latto-N-neotetraosio misurati nel latte sull’insorgenza di asma, dermatite atopica ed
materno, si riscontrava un incremento dello 0,04% ed eczema, sia nelle popolazioni a basso che ad alto
una riduzione dello 0,03%, rispettivamente, della rischio (27% e 42% rispettivamente nei neonati a
massa grassa. Ovviamente si tratta di dati basso rischio e in quelli con una storia familiare
preliminari, che necessitano di conferma in altra e positiva). La maggior parte dei dati disponibili
più ampia casistica. Inoltre, dovranno essere sull’allattamento al seno si basa però su studi
compresi i meccanismi di azione con cui i diversi osservazionali. Per questo motivo, gli studi
oligosaccaridi o mix di questi promuovono le sull'allattamento al seno presentano diversi fattori
variazioni della deposizione di massa adiposa nei confondenti, tra cui la natura retrospettiva della
lattanti. Non dimentichiamo infatti che è stato maggior parte di essi (che hanno nell’errore
identificato un meccanismo di veicolazione entero- sistematico il loro principale ostacolo), la difficoltà
mammaria di batteri di origine intestinale materna nella differenziazione tra allattamento al seno
nel latte e quindi l’assunzione diretta di batteri da esclusivo e parziale e, nella maggior parte dei casi
parte del lattante attraverso il latte della nutrice13. Il altre variabili difficili da valutare in modo corretto
latte di donna avrebbe quindi fisiologicamente (nei paesi industrializzati le madri di neonati allattati
proprietà sia pre- che pro-biotiche che devono in al seno appartengono ad più alta classe socio-
buona parte ancora rivelare quali effetti comportano economica, hanno un più alto livello d’istruzione e di
in vivo sia a livello intestinale che metabolico. QI, non fumano, hanno una dieta sana, una minore
esposizione occupazionale ad agenti tossici e
Latte materno e allergie generalmente una qualità di vita migliore) . Ad oggi
I benefici per la salute indotti dall'allattamento al è stato completato solo uno studio prospettico, il
seno e dal latte umano sulla prevenzione delle PROBIT (Promotion of Breastfeeding Intervention
allergie possono essere attribuiti alle proteine e alle Trial), effettuato in Bielorussia. Nello studio PROBIT
componenti immunologiche presenti nel latte umano è stata utilizzata una randomizzazione per cluster
tra cui le immunoglobuline, le citochine e alcune allo scopo di confrontare popolazioni in cui veniva
cellule specifiche. L’assunzione attraverso il latte effettuata una promozione all’allattamento al seno
materno degli alimenti, che sono stati prima (percentuali di allattamento esclusivo a 3 mesi di età:
processati e modificati, gioca ugualmente un ruolo 43,3%) rispetto a popolazioni simili nelle quali non
importante nell’induzione della tolleranza orale. Nel veniva effettuato alcun intervento di promozione
1936 un primo studio condotto su più di 20.000 dell’allattamento al seno (percentuali di allattamento
bambini con un follow-up di 9 mesi ha dimostrato esclusivo a 3 mesi di età: 6,4%)15. Il PROBIT non ha
come l’allattamento al seno abbia determinato una evidenziato alcun effetto protettivo sul rischio di
riduzione dell’incidenza di eczema di 7 volte nei manifestare sintomi di allergia e diagnosi di malattie
bambini allattati con latte materno14. Tuttavia, la allergiche nelle popolazioni con un tasso più elevato
letteratura medica successiva a questa di allattamento materno.
osservazione fornisce risultati contrastanti A prescindere da questi risultati, i benefici
GIORN GASTR EPATOL NUTR PED 2018;X:2 63BALDASSARRE M.E., RIZZO V.
dell’allattamento al seno sulla salute richiedono di content in infant formula reduces BMI and obesity risk at
raccomandare l’allattamento materno a tutti i school age: follow-up of a randomized trial. Am J Clin Nutr
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bambini, compresi coloro che hanno una storia
7. Pimpin L, Jebb S, Johnson L, et al. Dietary protein intake is
familiare positiva per patologie atopiche.
associated with body mass index and weight up to 5 y of age
È importante continuare a studiare ancora i in a prospective cohort of twins. Am J Clin Nutr 2015;30:221-
componenti del latte materno, miniera inesauribile di 30.
informazioni per il futuro della salute del bambino, e 8. Kirchberg FF, Harder U, Weber M, et al. Dietary protein intake
di indagare il contributo degli alimenti affects amino acid and acylcarnitine metabolism in infants
complementari, ancora largamente inesplorato, aged 6 months. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:149-58.
prospettando nuovi orizzonti per la nutrizione 9. Verduci E, Banderali G, Barberi S, et al. Epigenetic effects of
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6. Weber M, Grote V, Closa-Monasterolo R, et al. Lower protein
KEY POINTS
► Il latte materno gioca un ruolo importante nella prevenzione delle infezioni e dell’obesità infantile
► Principalmente coinvolti nella prevenzione dell’obesità sono la qualità e quantità delle proteine, i fattori
epigenetici, gli oligosaccaridi prebiotici
► Ancora controverso è il ruolo del latte materno nella prevenzione delle allergie
► È sempre importante raccomandare l’allattamento esclusivo al seno per almeno i primi sei mesi di vita,
continuando se possibile fino a due anni
64 GIORN GASTR EPATOL NUTR PED 2018;X:2Puoi anche leggere
