L'ANZIANO E LE PROBLEMATICHE CORRELATE ALLA DEGLUTIZIONE - Enrico Alfonsi Istituto Neurologico Nazionale Casimiro Mondino' Pavia - RSA San Francesco

L’ANZIANO E LE PROBLEMATICHE
     CORRELATE ALLA DEGLUTIZIONE

                   Enrico Alfonsi
Istituto Neurologico Nazionale Casimiro Mondino’
                       Pavia

Disfagia: problema epidemiologico in aumento

                     ISTAT, 2006
             ~ 20 % (> di 65 anni) nel 2020

             Dati quasi sovrapponibili alle
                   proiezioni U.S.A.
             (2020) ~ 16,4% (> di 65 anni)

Swallowing

                           Authomatic phases
    Voluntary phase
                            Pharyngeal phase
Oral phase (preparatory)   Oesophageal phase
Oral phase (propulsive)

                                    Pharynx

                                        Epiglottis

  Tongue
                                      Esophagus
        Larynx

PRESBIFAGIA
  La presbifagia è l’insieme delle alterazioni deglutitorie
    presenti nel soggetto anziano (> 65?, > 75?)

PRESBIFAGIA PRIMARIA             PRESBIFAGIA SECONDARIA

Alterazioni deglutitorie         Alterazioni deglutitorie nell’anziano
nell’anziano sano                con malattie che interferiscono con
                                 la deglutizione

MODIFICAZIONI ANATOMO-           AUMENTATA PREVALENZA DI
FISIOLOGICHE ETA’                MALATTIE CAUSA DI DISFAGIA
CORRELATE                        CON L’ETA’

MODIFICAZIONI ANATO-
            FISIOLOGICHE
1. Edentulia
2. Allungamento del tratto vocale
3. Debolezza muscolare laringea
4. Riduzione dell’olfatto e del gusto
5. Ridotta sensibilità orale
6. Ridotta sensibilità laringea

MODIFICAZIONI BIOMECCANICHE
1. Diminuita forza linguale ISOMETRICA (con invariata
   forza deglutitoria)  ridotta riserva funzionale
2. Fase orale prolungata                         AUMENTO DEI
                                                 RISTAGNI
3. Ritardo di innesco del riflesso
                                                 AUMENTO DEI
4. Ridotti tempi di apertura dell’UES            FENOMENI DI
                                                 PENETRAZIONE/
5. Ridotta peristalsi faringea                   ASPIRAZIONE

6. Ridotta elevazione laringea

(Schindler et al; in Deglutologia II ed, 2011)

COORDINAZIONE RESPIRAZIONE
             DEGLUTIZIONE
   Nel soggetto anziano aumenta la durata dell’apnea deglutitoria, la
   frequenza respiratoria aumenta durante la deglutizione, mentre la
   saturazione di ossigeno diminuisce

Hirst et al; Dysphagia 2002; 17: 152-161

AUMENTO DELL’ATTIVAZIONE CORTICALE
          NELL’ANZIANO

                     Older subjects recruite
                     significantly larger regions of
                     the supratentorial brain
                     (Humbert et al; Neuroimage
                     2009; 44: 982-991)

RIDOTTA RISERVA FUNZIONALE

SARCOPENIA
Nell’anziano si osserva:

- Riduzione della massa
  muscolare
- Riduzione del numero delle         RIDOTTA FORZA
  fibre muscolari                    MUSCOLARE
- Riduzione delle dimensioni delle
  fibre muscolari

SARCOPENIA

COME PROCEDERE?
Nell’anziano sintomatico (tosse ai pasti, senso di corpo
estraneo, etc)

a. Valutazione clinica (BSE)
b. Valutazione strumentale (FEES, VFS) [opzionale:EMG
   non invasiva della deglutizione]
c. Scelte dietetiche
d. Consigli riabilitativi

Nell’anziano con storia di complicanze (malnutrizione,
polmoniti ricorrenti)
a. Informazione ai medici di famiglia ed internisti
(pneumologi, geriatri, internisti,…) per attivare lo schema
deglutologico

PUNTI APERTI
Quanto procedere in approfondimenti diagnostici per
distinguere fra presbifagia primaria e secondaria?

Quale programma riabilitativo?

Compensatorio?             Riabilitativo sensu strictu?
(posture, manovre,)                (esercizi muscolari)
(modificazioni dietetiche)

POSSIBILITA’ RIABILITATIVE
Training di rinforzo muscolare hanno dimostrato:

- miglioramento dell’apertura dell’UES con 6 settimane
  di esercizi isometrici/isotonici (Shaker exercize)

- Miglioramento della forza linguale con 8 settimane
  di esercizi isometrici(Masako exercize)

Shaker et al, 1997; Am J Physiol 272: G1518-22
Robbins et al, 2007; Arch Phys Med Rehabil 88: 150-8

ANZIANO FRAGILE
Stato di ipostenia e suscettibilità alla malattia

-   perdita di peso
-   sarcopenia                        Aumentato rischio di
-   debolezza                         polmonite ab ingestis e
-   poca resistenza                   ricoveri multipli (bounce-
-   lentezza                          back)
-   attività ridotta

Bergman et al, 2007     Ney et al, 2009; Nutr Clin Pract 24: 395-413

ANZIANO FRAGILE

LA GESTIONE DELL’ANZIANO FRAGILE
Il rischio di complicanze polmonari è aumentato dalla
fragilità e la polmonite ab-ingestis può essere un
evento fatale

a.   BSE
b.   Esame strumentale (in caso di dubbio nihil per os)
c.   Scelte nutrizionali
d.   Supporto riabilitativo
e.   Pulizia del cavo orale

DUBBI RICORRENTI
1. La gestione dell’anziano che aspira
      - niente per bocca vs counselling vs riabilitazione

Non esistono evidenze né linee guida per questo dubbio
(anche se frequente)

- Imperativa in tutti i casi l’ottimale igiene del cavo orale
- niente per bocca in caso di complicanze dimostrate e
  ricorrenti
- counselling e manovre di compenso in caso di assenza
  di complicanze e follow-up
- riabilitazione solo in caso di anziano attivo

LA GESTIONE DELL’ANZIANO FRAGILE
Il rischio di complicanze polmonari è aumentato dalla
fragilità e la polmonite ab-ingestis può essere un
evento fatale

a.   BSE
b.   Esame strumentale (in caso di dubbio nihil per os)
c.   Scelte nutrizionali
d.   Supporto riabilitativo
e.   Pulizia del cavo orale

DUBBI RICORRENTI

2. La gestione del paziente con ristagni
         - modificazioni dietetiche vs follow-up vs trial
riabilitativo

Non esistono evidenze né linee guida

Modificazioni dietetiche solo se accettate

Trial riabilitativo solo nel paziente molto collaborante

PROBLEMATICHE RICORRENTI

1. La famiglia che si oppone al regime niente per bocca

La ‘compliance’ del care-giver è l’obiettivo primario

Favorire sempre l’assunzione di tracce di alimenti a fini
edonistici

In caso di opposizione assoluta al regime NPB, informare
delle possibili complicanze, firma dell’avvenuta
informazione, counselling sui primi segni di complicanze e
la gestione del paziente

CONCLUSIONI
La presbifagia è una condizione dall’elevata prevalenza

La presbifagia può contribuire in modo significativo a
complicare la storia clinica dell’anziano fragile

La presbifagia richiede diffusi programmi di
prevenzione nelle strutture di lungo degenza e negli
ospedali che gestiscono i «bounce-backs»

SCHEMA ORGANIZZATIVO DEL “DAY SERVICE”
                SULLE DISFAGIE NEUROLOGICHE

Prima valutazione dei pazienti con disfagia: 3 pazienti esterni

Martedì mattino: dalle ore 9.00 alle ore 12.30 ( 3 pazienti esterni e 3 pazienti ricoverati)

In ciascun paziente:

      •Somministrazione delle scale cliniche generali di valutazione della disfagia
       (SWAL-QOL e SWAL-CARE)

      •Visita neurologica e raccordo anamnestico

      •Valutazione EMG per lo studio della deglutizione oro-faringea

              esame elettrocinesigrafico con ago-elettrodo sul cricofaringeo

                    analisi automatica PUM del cricofaringeo

                          esame elettrocinesigrafico con tecnica non invasiva

SCHEMA ORGANIZZATIVO DEL “DAY SERVICE”
                SULLE DISFAGIE NEUROLOGICHE
Martedì pomeriggio:
dalle ore 14.00 alle ore 17.00 ( 3 pazienti esterni e 3 pazienti ricoverati)

•valutazione clinica ORL con studio endoscopico della deglutizione orofaringea

•elaborazione finale di una scheda diagnostico-terapeutica che verrà inviata per Posta Ordinaria
 al paziente con le indicazioni terapeutiche o con quelle per ulteriori accertamenti diagnostici :

      →Eventuale completamento- solo per i casi selezionati
       dalle valutazioni preliminari dei Dr. Alfonsi, Tassorelli e Bertino-
       con esame Videofluoroscopico , da prenotare il martedì mattina
       della settimana successiva, presso la nostra Radiologia:
       Dr. D’Errico con supporto Anestesiologico –Rianimatorio del Dr. Pagani

      →Eventuale indirizzo per trattamento logopedico:
      Policlinico S.- Matteo- Istituto Mondino (programmare visita)

SCHEMA ORGANIZZATIVO DEL “DAY SERVICE”
                     SULLE DISFAGIE NEUROLOGICHE
     →Visita dal Nutrizionista
     →Eventuale decisione per l’applicazione di PEG: Policlinico S. Matteo
      presso “Team Diagnostica Gastroenterologica OSM” ( programmare visita e/o intervento di PEG)

     →Eventuale valutazione gastroenterologica per sospette cause esofagee o gastriche + eventuale
      programmazione valutazione endoscopica e/o manometria esofagea: Gastroenterologia
      Policlinico S. Matteo (programmare visita e/o valutazioni strumentali: manometria esofagea )

     →Eventuale completamento diagnostico per sospette cause esofagee o gastriche con valutazione endoscopica
      gastro-esofagea: Diagnostica gastroenterologica Policlinico S. Matteo
      (programmare valutazione diagnostica)

     →Eventuale trattamento con tossina botulinica presso il laboratorio di elettromiografia del nostro Istituto
      (programmare trattamento nel giorno del laboratorio per la terapia con tossina botulinica)

     →Eventuale rivalutazione dal Nutrizionista”
      (programmare visita)

•   Relazione finale integrata con descrizione del percorso diagnostico-terapeutico. Suggerimenti finali ed
    eventuali valutazioni periodiche in “Day –Service “.

TRANSCRANIAL DIRECT CURRENT
     STIMULATION (tDCS)

tDCS AND SWALLOWING EFFICIENCY
                                   Alfonsi et al. SIN, 2011 (preliminary results))

Effects on swallowing
efficiency by anodal
stimulation of the
motor cortex.
No effects by cathodal
and shame stimulation

                         EMG                                         Bolus
                         area                                        volumes

Codice del progetto:RF-2010-2319745

     Presbifagia: Analisi dei criteri diagnostici e identificazione di potenziali
                               trattamenti innovativi
         (-Stimolazione trans-cranica elettrica a corrente continua :tDCS
    -Stimolazione magnetica trans-cranica ad elevata frequenza :theta burst
                                     eccitatoria )

Alfonsi Enrico Neurophysiopathology Unit Istituto Neurologico Nazionale (IRCCS) Casimiro
Mondino, Pavia (Principal Investigator)

Filippo Brighina Biomedicine and Clinical Neuroscience (BioNeC), University of Palermo

Alberto Priori Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milan University
of Milan Medical School

Domenico Antonio Restivo Department of Internal Medicine, Neurological Unit, Ospedale
Nuovo Garibaldi, Catania

Antonio Schindler Department of Clinical Sciences L. Sacco, Faculty of Medicine, University
of Milan;

Obiettivi principali:
Migliorare la conoscenza sul cambiamento dalla presbideglutizione fisiologica alla presbifagia.

Definire meglio i criteri clinici e strumentali per la diagnosi strumentale tra presbifagia primaria
e secondaria.

Definire la comparsa, i profili clinici e i meccanismi fisiopatologici della disfagia in persone
anziane usando sia procedure diagnostiche convenzionali che nuove, che includono l’esame
della deglutizione al letto del paziente (bedside swallowing exam, BSE), la valutazione
nutrizionale e i marker nutrizionali di laboratorio, la valutazione clinica di un logopedista,
questionari, la fibroendoscopica della deglutizione (FESS) e la valutazioni elettrofisiologica della
deglutizione.

Determinare la sensibilità, la specificità e i valori predittivi di tutti gli strumenti diagnostici usati
nello studio dei disturbi della deglutizione nelle persone anziane.
Stabilire l’impatto di diagnosi e gestione precoce della presbifagia.

Valutare se trattamenti innovativi come la rTMS/TBS o la tDCS possano migliorare i sintomi della
presbifagia primaria e secondaria.

Obiettivi secondari:
Misurare gli effetti di differenti opzioni di trattamento sul rischio di aspirazione, sui sintomi e
sui segni della disfagia, sullo stato nutrizionale, sull’idratazione e sulla soddisfazione del
paziente riguardo la qualità di vita e la qualità della cura in ogni disturbo esaminato.

Caratterizzare e quantificare l’onere finanziario della presbifagia sui pazienti e sulle loro
famiglie.

         Per informazioni e richieste d’inserimento nel trial
              sperimentale: enrico.alfonsi@mondino.it