Carmela Trezza Coordinatrice PICC team Onco-Ematologia Pagani - LE BUONE PRATICHE DEGLI ACCESSI VASCOLARI - OPI Benevento
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LE BUONE PRATICHE DEGLI ACCESSI VASCOLARI
Presidio Ospedaliero S.Pio
Benevento
Carmela Trezza
Coordinatrice PICC team
Onco-Ematologia Pagani
L’impianto del PICC
IL
PROTOCOLLO
SIP 2010
SIP PROTOCOL Targheting zero Bundle
OBIETTIVI DEL PROTOCOLLO SIP • Minimizzazione dell’insuccesso • Minimizzazione dell’incidenza di puntura arteriosa • Minimizzazione dell’incidenza di puntura accidentale del nervo • Minimizzazione del rischio di trombosi • Minimizzazione del rischio di infezione
SIP 2017 ! Nuovi concetti relativi al lavaggio delle mani, alla tecnica asettica e alla massima precauzioni di barriera ! Rapeva ! PICC zone insertion method (ZIM) ! Tunnellizzazione ! Colla ! Ottimizzazione della scelta dei suturless device ! Membrane semipermeabili trasparenti ad alta traspirabilità ! Utilizzo dell’ecografia per la verifica della punta in caso di impossibilità ad effettuare ECG (CEUS)
Prima dell’impianto Lavaggio chirurgico e gel idroalcolico
Antisepsi della cute con clorexidina gluconato 2% in alcool isopropilico70% Se possibile in applicatori monodose sterili per singolo paziente
• Massime precauzioni di barriera • (KIT DI IMPIANTO)
Rapid Peripheral Vein Assesment " La scelta del lato e la scelta della vena rappresentano un passaggio essenziale per un impianto efficace e a basso rischio di complicanze " Per una scelta ottimale, è fondamentale una accurata esplorazione ecografica di entrambe le braccia " Non esiste una scelta predefinita, ma ogni paziente presenta caratteristiche anatomiche e cliniche che impongono una scelta ragionata volta per volta
RaPeVA • Un protocollo ben definito e sistematico delle vene del braccio e della zona sopra/sotto claveare è assai utile per scegliere lato vena e livello
RaPeVA • Prima di scegliere la vena da incannulare, è opportuno esaminare bilateralmente le vene profonde del braccio e le vene centrali almeno fino alla vena anonima ove esplorabile: ! per escludere anomalie anatomiche, trombosi venose pregresse o in atto, altre patologie ! per scegliere la vena più facile da pungere Le vene dovrebbero essere sempre valutate senza laccio emostatico
Nervo e arteria # Il metodo più efficace per evitare un danno accidentale del nervo mediano è la diretta identificazione del nervo prima e durante la venipuntura mediante ecografia # L’ecografia permette anche di distinguere l’arteria ed evitarne la puntura # E’ fondamentale un training adeguato e una strumentazione ecografica adeguata
2. Vene Brachiali VARIANTI ANATOMICHE - Posizione reciproca art – vene da paziente a paziente - Coiling periarterioso nello stesso paziente - Confluenza basilico- brachio-ascellare variabilissima (da pericubitale a periascellare) - Anastomosi reciproche multiple (con scomparsa o persistenza delle collaterali)
3 3
1
2
Vena
basilica
nel suo
decorso
verso l’alto4
3
4
1 fascio nervo-
vascolare
2 (arterie + vene
brachiali
+ nervo mediano)Nervo
Mediano
Brachial Veins
Median Nerve
Bundle
Basilic Vein
Brachial ArteryNervo
Mediano
• Aspetto a nido d’ape in scansione trasversale
• multipli spot ipoecogeni = fibre nervose
• parete/setti iperecogeni = perinevrio + epinevrio5. Sonda sottoclavicolare (scansione asse corto) • Vena ascellare • Vena cefalica
5
4
5
3
1
Vena cefalica
26
5
4
3
6
1
Vena
2
ascellare
in sede
sotto
claveare6. Sonda sottoclavicolare
(scansione asse lungo)
! Vena ascellare
! Vena cefalica7
6
5
7
4
3
Vena succlavia
1
in sede
2
sopraclaveare
+ vena giugulare
interna
+ vena anonima1. Sonda a metà collo • Vena giugulare interna + arteria carotide
2a. Sonda alla base del
collo
• Vena giugulare interna + valvole2b. Sonda alla base del
•
collo
Vena giugulare interna + vena
giugulare esterna + arteria
succlaviaTilting
Vena Anonima
RaPeVA e Trombosi
• Per minimizzare il rischio di trombosi PICC –
correlata è bene scegliere una vena il cui
diametro sia almeno il doppio o il triplo di
quello del catetere da inserire
(raccomandazioni INS e AVA)RaPeVA e ZIM Per ottimizzare il nursing del sito di emergenza del PICC, la vena dovrà essere punta ad appropriata distanza sia dal gomito che dall’ascella Ciò permette la minimizzazione del rischio infettivo e trombotico
Dawson’s Zone Insertion Method
Terzo Terzo Terzo
distale medio prossimale
Evitare la zona rossa
• Se si è scelta la zona gialla è necessario
tunnellizzareRed Zone
Green Zone (ideale)
Yellow Zone
Zona Gialla Tunneling
Diametro interno vaso
Calibro vaso: ¾ piu
del cvc
Entro 2 cm di
profonditàTecniche di venipuntura
ecoguidata
Puntura out of plane Puntura in plane
Visualizzazione Vene del braccio (basilica, brachiali, Vena giugulare interna
asse corto cefalica,ascellare)
Vena femorale, e vena safena
Vena ascellare e vena cefalica in sede
sottoclaveare
Visualizzazione Vena anonima e vena
asse lungo succlavia sopraclaveare
Vena giugulare esterna nel
tratto profondo
Vena ascellare e vena cefalica
in sede sottoclaveareParallelo al piano Perpendicolare al piano
Impianto del PICC: Skills • Studio approfondito del sistema venoso dell’arto sup. pre impianto • Conduzione della manovra in rigorosa asepsi • La tecnica di venipuntura ecoguidata di vene profonde • La tecniche di Seldingher modificata • La metodica di controllo della progressione del catetere nel sistema venoso • La verifica del posizionamento centrale della punta • La metodica di fissaggio appropriato del catetere sulla cute
Tecniche di Tip Location INTRA PROCEDURALI POST PROCEDURALI ECG intracavitario Radiografia del torace Fluoroscopia Ecocardiografia Ecocardiografia TT-TE TC,RM,angiografia
METODO ANTROPOMETRICO
AUMENTANO IL RISCHIO
DI MALPOSIZIONAMENTO
RICHIEDONO RX TORACETip Location, perché?
Malposizionamento della punta
TROPPO ALTA TROPPO BASSA
TROMBOSI VENOSA ARITMIE
FIBROBLASTIC SLEAVE PERFORAZIONE ATRIALE
PERFORAZIONE CAVALE DANNO TRICUSPIDALICO
MALFUNZIONE
Huygens, Acute Care 1985
Petersen, Am J Surg 1999 Collier, Angiology 1988
Luciani, Radiology 2001 Korones, J Pediatr 1996
Puel, Cancer 2003 Robinson, Arch Intern Med 1995
Cadman, Clin Radiol 2004 Collier, JACS 1995
Caers, Support Care Cancer 2005 Booth, BJA 2001LA POSIZIONE CORRETTA “Safe placement of CVCs: where should the tip of the catheter lie?” Fletcher & Bodenham- BJA 2000
TEE
THE GOLD STANDARD
FOR CVC TIP LOCATION
TEE quasi sempre applicabile, estremamente accurato e preciso sia per
“TIP LOCATION” e “TIP NAVIGATION”, ma
• Ha una minima fattibilità e
• Non favorevole costo-efficacia.
QUANDO:
1. CARDIOCHIRURGIA Lamperti M et al. Intensive Care Medicine 2012
2. ICU Jul;38(7):1105-17ECOGRAFIA TRANSTORACICA
APICALE 4 CH SOTTOCOSTALE 4 CH SOTTOCOSTALE BICAV
$ ALTAMENTE $ RIDOTTA FATTIBILITA’
ACCURATO (FINESTRA ACUSTICA)
$ SICURO $ NON SEMPLICE
$ COSTO-EFFICACE
Lamperti M et al. Intensive Care Medicine 2012
Jul; 38(7):1105-17Eco intra procedurale
Il metodo dell’ECG - guida
ECG intracavitario (II DERIV)
• Modificazioni onda P durante
progressione dell’elettrodo
intracavitario dalla periferia al
cuore
•GIUNZIONE ATRIO-CAVALE:
- onda P massimale
•NON APPLICABILE IN FA o
PMKECG guida: Equipment ELETTRODO INTRACAVITARIO (GUIDA METALLICA; SALINA) 2. COMMUTATORE 3. MONITOR (QUALUNQUE TIPO)
ECG guida: Accuratezza
• In che % di casi la ‘P atriale’ corrisponde alla CAJ?
Koong S. Anesth Analg 2004: 100%
• Pelagatti C. JVA 2011: 91%
• Gebhard R. Anesth Analg 2007: 96%
• Ender J. JCTVA: 99%
• Capozzoli G JVA 2012: 99%
• Pittiruti M. JVA 2012: 99%
• Rossetti F. JVA 2014: 99%
Importanza aspetti tecnici:
◦ Garantire la migliore connessione
elettrica possibile
◦ Posizione appropriata degli elettrodi
sul paziente
◦ Monitor dedicatiImproving applicability of IC-ECG
(atrial fibrillation)
Using specialized “digital” ECG monitors
The area under the T-Q segment (atrial “energy”) might be
related to the cavo-atrial junction tip location
But it is different during
examination in the same tip
position !!! (different duration
of the T-Q segment)ECG guida: costo efficacia
• Metodo e training low cost
• Applicabile là dove la RX può essere controindicata
• (gravidanza, obesità patologica, nursing home, Hospice,
ecc.)
• Verifica immediata
• No ritardi di inizio terapia
• Risparmio: Rx, riposizionamento, sostituzione VAD
ogni 100 PICC, potenziale risparmio di € 7000
Prevenzione di 10% malposizionamenti € 200 x 10= € 2000
100 RX torace evitati - € 50 x 100= € 5000PROTOCOLLO ISP 2 - 2017
• Esplorazione ecografica sistematica di tutte le vene del braccio (dal gomito
all’ascella)e delle vene maggiori della zona sottoclaveare e sopraclaveare,
seguendo il protocollo RaPeVA (Rapid Peripheral Vein Assessment)
• Igiene delle mani, disinfezione cutanea con clorexidina 2% in soluzione
alcolica e utilizzo delle massime protezioni di barriera (mascherina e
berretto non sterili, guanti sterili, camice sterile, ampio campo sterile sul
paziente e coprisonda lungo per la sonda ecografica)
• Scelta della vena più appropriata in termini di profondità e di calibro, a
seconda del calibro del catetere pianificato (rapporto 1:3 tra diametro
esterno del catetere e diametro interno della vena), utilizzando il sistema
ZIM: se il sito di venipuntura ideale è situato nella zona gialla di Dawson,
tunnellizzare il PICC in modo da ottenere il sito di emergenza nella zona
verde
• Apposizione di colla in cianoacrilato al sito di emergenza + fissaggio con
sistemi sutureless (preferendo i sistemi ad ancoraggio sottocutaneo nei
pazienti ad alto richio di dislocazione) + copertura con medicazione
trasparente semipermeabile con buona traspirabilità (alto MVTR – moisture
vapor transfer rate).PROTOCOLLO ISP 2 - 2017
• Chiara identificazione ecografica della arteria brachiale e del
nervo mediano prima di procedere alla venipuntura (e utilizzo
quindi di ecografi che permettano la chiara identificazione del
nervo)
• Venipuntura ecoguidata out-of- plane in asse corto utilizzando
appropriati kit di microintroduzione (ago 21G ecogenico,
microguida in nitinol soft straight tip,microintroduttore-
dilatatore di buona qualità)
• Controllo e direzionamento del catetere (tip navigation)
mediante ecografia della regione sopraclaveare
(visualizzazione del catetere nella vena succlavia e nella vena
anonima), particolarmente nei casi in cui vi siano ostacoli alla
progressione o quando non si apprezzano modifiche dell’onda
P all’ECG intracavitario
• Controllo della posizione centrale della punta (tip location)
mediante il metodo dell’ECG intracavitario, nella variante
modificata per i pazienti in fibrillazione atriale, eventualmente
corroborato dalla tip location mediante ecocardiografia
transtoracica (CEUS: contrast enhanced ultrasonography)La Tip Navigation
• Fornisce informazioni sulla traiettoria del
catetere;
• Può aiutare l’operatore ad indirizzare la guida
metallica o il catetere nella giusta direzione;
• Non sostituisce la ‘tip location’, ma può
essere utile nel ridurre le malposizioni laddove
non si utilizzino metodi di ‘tip location’
intraprocedurali (es. Rx torace).PRIMA CONCLUSIONE
TIP NAVIGATION
• Non esiste attualmente un’evidenza forte che
la tip navigation sia necessaria;
• Al contrario un metodo di tip location è
sempre necessario.SECONDA CONCLUSIONE
TIP NAVIGATION
• Nella maggior parte dei casi l’Ecografia è il
metodo di tip navigation più semplice,accurato
ed economico;
• Al momento la reale costo-efficacia di molti
dei dispositivi di tip navigation manca ancora
di dimostrazione clinica convincente.TERZA CONCLUSIONE
TIP LOCATION
• L’IC-ECG è attualmente, per la sua
applicabilità, accuratezza, semplicità e costo-
efficacia, la metodica di scelta per la tip
locationGrazie
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