RIPARAZIONE ARTROSCOPICA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI - dott. Andrea Tomasi dott. Giacomo Sabbioni

dott. Andrea Tomasi
dott. Giacomo Sabbioni

RIPARAZIONE ARTROSCOPICA
DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

RIPARAZIONE ARTROSCOPICA DELLA CUFFIA
DEI ROTATORI

Per “cuffia dei rotatori” intendiamo quel complesso muscolo-tendineo
dell’articolazione scapolo-omerale che avvolge la testa dell’omero

La cuffia dei rotatori è costituita da quattro tendini: posteriormente
il piccolo rotondo e il sottspinoso, superiormente il sovraspinoso e
anteriormente il sottoscapolare assieme all’intervallo dei rotatori, dove

scorre il capo lungo del bicipite brachiale (CLBB). Svolge tre funzioni:
stabilità, movimento e nutrizione dell’articolazione gleno-omerale.
Le rotture della cuffia dei rotatori possono essere incomplete
oppure complete. Le rotture incomplete, sono delle lesioni che
non interrompono completamente lo spessore del tendine colpito.
Le rotture complete della cuffia pongono in comunicazione la
cavità articolare con la borsa sottodeltoidea. Le lesioni della cuffia
interessano la parte media del tendine, ma molto frequentemente
si tratta di distacchi interessanti inizialmente l’area d’inserzione del
sovraspinoso e successivamente quella del sottospinoso per giungere,
a volte, alla disinserzione totale.
La riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori è il trattamento di
scelta in presenza di una rottura tendinea.
Una diagnosi precoce, ottenuta attraverso un corretto esame obiettivo
e delle indagini strumentali specifiche (rx e rmn), è di fondamentale

importanza per evitare che si sviluppi un ampliamento della lesione
che potrebbe rendere impossibile la riparazione.

INTERVENTO CHIRURGICO
(durata media 45 minuti)

ANESTESIA

Viene utilizzata un’anestesia loco regionale, cioè un blocco
interscalenico con associata un’eventuale anestesia generale.
L’anestesia loco-regionale ha il vantaggio di non dover addormentare il
paziente e di dare un’ottima analgesia postoperatoria.

POSIZIONAMENTO

Il paziente viene posto in posizione semi seduta detta “beach chair
position”. Viene eseguita una disinfezione di tutto l’arto superiore
e posizionata una maglia tubulare a cui viene appeso un sistema di
trazione con dei pesi (da 1 a 3 KG).
Questo sistema riduce il rischio di eventuali trazioni sul plesso brachiale
e consente di mobilizzare il braccio durante l’intervento chirurgico. Il
rischio di passare a una chirurgia aperta è molto raro.

INTERVENTO CHIRURGICO

Vengono eseguiti da 3 a 5 accessi chirurgici. La prima incisione viene
eseguita posteriormente per permettere un ingresso intra-articolare.

Questo primo portale consente di eseguire una diagnostica accurata
della condizione articolare. Si identificano le eventuali lesioni e
successivamente si procede con la valutazione della riducibilità della
lesione aiutandosi con una pinza da presa. La riduzione viene eseguita
in senso medio-laterale, postero-anteriore e più raramente antero-
posteriore.
L’acromionplastica è sistematica nei casi di rottura della cuffia dei
rotatori, tranne che nelle lesioni massive con risalita della testa,
dove l’arco osteo-ligamentoso, costituito dall’acromion e dal
legamento acromio-coracoideo è l’unico elemento in grado di
mantenere la stabilità superiore.
Il portale intra-articolare ci permette di creare una seconda via
d’accesso laterale dalla quale poter introdurre gli strumenti e valutare
la riducibilità della lesione osservandola dalla faccia inferiore della
cuffia. Dopo aver cruentato la corticale per far sanguinare la sede
della futura inserzione tendinea si porta l’artroscopio nello spazio
subacromiale.
A questo punto viene eseguito il 2° accesso laterale che serve per
l’introduzione degli strumenti. Si procede con l’asportazione parziale
della borsa, che risulta spesso infiammata ed emorragica, attraverso
un mezzo motorizzato che mangia e aspira (shaver). Un bisturi
elettrico (vaporizzatore) è utile per bloccare i sanguinamenti, assieme
all’aumento della pressione dell’acqua che viene pulsata dentro la
spalla attraverso una pompa. Questa bursectomia permette di avere
una migliore visione delle altre strutture anatomiche ed essa stessa
ha un effetto positivo nella riduzione del dolore postoperatorio.
Viene eseguito un release del legamento coraco-acromiale e una
resezione della porzione antero-inferiore dell’acromion sia utilizzando

lo shever che il vaporizzatore. Se necessario si esegue una resezione
dell’articolazione acromio-claveare.
Si sposta ora l’ottica nel portale laterale per avere una visione frontale
della lesione tendinea. Si eseguono i portali aggiuntivi (di solito basta
il portale anteriore). S’inseriscono le ancore necessarie alla riparazione
tendinea e con degli strumenti dedicati non traumatici, si passano i fili
nella parte sana della cuffia. Si eseguono dei nodi a scorrimento e si
riduce la lesione per riportarla nella sede originale.
In presenza di una rottura della cuffia dei rotatori il tendine Capo
Lungo del Bicipite Brachiale (CLBB) è quasi sempre lesionato ed
è responsabile di gran parte del dolore del paziente. L’intervento
chirurgico quindi prevede il suo sacrificio (tenotomia) in quanto la sua
funzione nell’economia complessiva della spalla. L’unico svantaggio
che si può avere dal suo sacrificio è quasi esclusivamente estetico
dando origine a una lieve deformità del muscolo del braccio in realtà
evidente solo nelle persone muscolose e magre. In questi pazienti
per evitare questo danno estetico la tenotomia può essere seguita da
tenodesi, vale a dire che dopo aver staccato il Capo Lungo del Bicipite,
il chirurgo può reinserirlo alla testa dell’omero.

POSTOPERATORIO

L’arto superiore viene bloccato
con un tutore in abduzione
(mini-splint) da mantenere
giorno e notte per 30gg.
Vengono prescritti antidolorifici
per 7gg.

DIMISSIONE

Solitamente il paziente viene dimesso in seconda giornata post -
operatoria con una dettagliata lettera di dimissione. Viene consigliata
la rimozione dei punti di sutura a 2 settimane dall’intervento chirurgico
e programmati dei controlli a 1, 3 e 6 mesi. Si consigliano 90 giorni di
assenza lavorativa e almeno 60gg di fisioterapia.

COMPLICAZIONI

Sono di solito molto rare
Specifiche:
•        Mobilizzazione dell’ancora (pull-out) con conseguente
fallimento della riparazione. Questa complicanza è più frequente in
pazienti con osteoporosi o con presenza di geodi (cisti ossee) a livello
della regione trocanterica.
•        Ri-rottura della cuffia dei rotatori. Può avvenire durante la
riabilitazione perché il tendine forzando sui fili di sutura o viene
lacerato dai fili stessi e si retrae o cede dalla sua inserzione ossea. In
entrambi i casi ci troviamo di fronte o a una scarsa qualità tendinea
(diffusa degenerazione tendinea) o a una riparazione tendinea in
tensione (lesioni molto grandi e retratte). In letteratura la percentuale
di recidiva della lesione dei tendini della cuffia dei rotatori dopo
riparazione è variabile dal 10% al 30 %, percentuale sicuramente non
trascurabile. Sul valore di questa percentuale incide ovviamente il tipo
di lesione e la qualità del tendine che andiamo a riparare ma anche
una corretta riabilitazione postoperatoria, che deve sempre rispettare
le indicazioni dell’ortopedico. Comunque i pazienti che ri-strappano
i loro tendini (recidivano) di solito non hanno dolore e la funzionalità
della spalla diminuisce solo in parte. Ripetere la chirurgia è necessario
solo se vi è un forte dolore o una severa perdita di funzionalità
•        Rigidità. La riabilitazione precoce riduce la probabilità di
rigidità o la perdita del movimento. La maggior parte delle volte, la
rigidità migliora con la fisioterapia più aggressiva, con l’esercizio fisico
e l’idrokinesi.

ASpecifiche:
•       Gonfiore della spalla: dovuto al liquido che viene introdotto
tramite una pompa per permettere al chirurgo di vedere le strutture
interne della spalla. Questo fenomeno si risolve in alcune ore.
•       Algodistrofia: è una complicanza aspecifica, che non è
presente solo nella chirurgia della spalla. Non ha una causa certa, è
caratterizzata da un dolore sproporzionato rispetto all’atto chirurgico,
associato a una rigidità presente soprattutto nei movimenti di
extrarotazione che rallenta notevolmente il recupero funzionale della
spalla operata. Il trattamento consiste nel riposo, in una fisioterapia

leggera ma continua. La guarigione avviene sempre ma può arrivare
anche dopo un anno. Non c’è alcun trattamento preventivo
•       Neuroprassia del plesso brachiale: molto rara, avviene per
l’allungamento del plesso brachiale dovuto alla trazione. Questa
condizione è più frequente quando il paziente viene posizionato in
decubito laterale. L’evoluzione è sempre favorevole con una guarigione
che avviene in alcuni mesi.
•       Emorragie: rarissime, impedite dalla pressione dell’acqua che
viene introdotta nella spalla e dall’utilizzo del vaporizzatore.
•       Lesioni cutanee: rari cheloidi a livello degli accessi chirurgici
•       Infezioni: eccezionali con una frequenza dello 0,4%. Il
trattamento consiste nell’utilizzo di antibiotici e a volte in un lavaggio
artroscopico. Il vantaggio dell’artroscopia risiede nell’utilizzo di piccole
incisioni e nel continuo lavaggio dell’articolazione che riducono al
minimo il rischio d’infezione.

CHE COSA POSSO ASPETTARMI DA UN INTERVENTO
CHIRURGICO DI RIPARAZIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

La maggior parte dei pazienti riferisce una scomparsa del dolore,
un recupero quasi completo dell’articolarità e un miglioramento
della forza della spalla. La competenza del chirurgo e del team di
riabilitazione scelti è molto importante nel raggiungimento dei risultati.
I fattori che possono diminuire la probabilità di un risultato
soddisfacente includono:
  •      Tessuto tendineo di scarsa qualità
  •    Lesioni massive con retrazione tendinea e degenerazione
      grassa muscolare
  •    Scarsa collaborazione del paziente durante la riabilitazione
      postoperatoria
  •      L’età del paziente (età superiore a 70 anni)
  •      Il fumo e l’uso di altri prodotti alla nicotina

Nome e Cognome:

Firma:

info:
    Dott. Andrea Tomasi
     tomasidoc@yahoo.it
   Dott. Giacomo Sabbioni
giacomo.sabbioni@gmail.com