Michele Iafusco Pediatria Gastroenterologica e Reumatologica Ospedale Santobono - Napoli - SIMEUP
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Michele Iafusco
Pediatria Gastroenterologica e Reumatologica
Ospedale Santobono - Napoli
Prima la parola agli esperti contemporanei e del passato
Epidemiologia
Epidemiologia • Nel 15-40% dei bambini la stipsi insorge nel primo anno di vita • Spesso associata a evacuazione dolorosa, incontinenza fecale, dolore addominale, problemi urinari, problemi relazionali • Provoca stress al bambino e alle famiglie • Impatto economico considerevole
La stipsi è l’unico sintomo che manca nel
bambino con Covid
Nun ce nné coviddi, nun ce nné!
• Stipsi cronica funzionale (90-95%)
• Malformazioni anorettali
• Alterazioni delle strutture intestinali neuromuscolari
Aganglionosi e/o alterazioni dei plessi intramurali
Alterazioni delle cellule muscolari lisce
• Disordini endocrini e metabolici
Ipotiroidismo
Ipercalcemia
• Malattie neurologiche e neuromuscolari
Disordini del SNC
Lesioni del midollo spinale
Distrofie muscolari
• Effetti collaterali dei farmaci
Antiacidi
Anticolinergici
Anticonvulsivanti
Bismuto
La diagnosi di stipsi cronica funzionale è basata sulla
storia clinica e l’esame obiettivo
Importante la valutazione della frequenza
ANAMNESI e della consistenza delle evacuazioni
• Età di insorgenza
• Incontinenza fecale
• Feci di grosse dimensioni
ESAME OBIETTIVO
• Massa addominale (77%)
• Ispezione anale
• Escludere disrafismo occulto
(spina bifida)
• Esplorazione rettale
Punti chiave da ricercare nella anamnesi e all’e.obiettivo
STORIA CLINICA
• Età di esordio
• Notizie sul passaggio del meconio
• Possibili fattori precipitanti che hanno coinciso con l’inizio del
sintomo: fissure anali con defecazione dolorosa, cambio nella dieta,
eliminazione del pannolino, inizio asilo, cambio di casa etc..
• Atteggiamenti particolari del bambino all’atto della defecazione
• Familiarità per malattie gastrointestinali o fibrosi cistica.
ESAME OBIETTIVO
• Condizioni generali e crescita staturo-ponderale
• Ispezione anale e raramente l’esplorazione
• Ispezione della cute e strutture anatomiche lombo-sacrali e glutee
• Motilità, tono e riflessi degli arti inferiori
Circolo vizioso nella stipsi funzionale
Definizione secondo i criteri di Roma IV
(< 4 anni) (> 4 anni)
Devono includere 1 mese di almeno 2 Devono includere almeno 1 volta a settimana
dei seguenti criteri : e per minimo 1 mese almeno 2 dei seguenti
1. Due o meno evacuazioni / sett criteri con insufficienti criteri per la
diagnosi di IBS:
2. Storia di eccessiva ritenzione di feci
1.Due o meno evacuazioni per settimana
3. Storia di evacuazioni dolorose o dure 2.Almeno 1 episodio di incontinenza fecale
per settimana
4. Presenza di una voluminosa massa
3.Storia di eccessiva ritenzione di feci
fecale nel retto 4.Storia di evacuazioni dolorose o dure
5.Presenza di massa fecale voluminosa nel
5. Storia di feci voluminose
retto
6.Storia di feci voluminose che potrebbero
ostruire la toiletteAltre definizioni
• Stipsi intrattabile: stipsi non responsiva alla terapia
convenzionale a dosi ottimali per almeno 3 mesi.
• Impatto fecale: massa dura nei quadranti addominali
bassi identificata all’ esame obiettivo, o presenza di
feci dure e voluminose con retto dilatato
all’esplorazione rettale, o eccessivo quantitativo di feci
nel colon distale all’Rx addome.Cause di stipsi e diagnosi differenziale
98 %
Benninga M. et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004I sintomi più caratteristici della stitichezza
cronica sono:
Defecazione forzata (ponzamento).
Senso di defecazione incompleta (tenesmo).
Defecazione prolungata.
Evacuazione con feci dure e/o a palline
(caprine).
Ragadi o lacerazioni della mucosa anale.
Dolori addominale, rigonfiamento e/o
malessere.
Nervosismo ed irritabilitàNella maggior parte dei casi non bisogna indagare!
SEGNI E SINTOMI DI ALLARME
• Stipsi ad esordio precoce (< 1 mese di vita)
• Emissione del meconio > 48 h
• Storia familiare di Malattia da Hirschsprung
• Feci nastriformi
• Sangue nelle feci in assenza di fissure anali
• Scarso accrescimento
• Febbre
• Vomito biliare
• Distensione addominale marcata
• Fistola perianale
• Posizione anomala dell’ano
• Assenza del riflesso anale o cremasterico
• Ridotta forza, tono e riflessi agli arti inferiori
• Ciuffo di peli a livello sacrale Tabbers MM, et al.
Evidence-Based
• Fossetta sacrale con deviazione della piega glutea Recommendations from
ESPGHAN and
• Paura inspiegata durante l’ispezione anale e cicatrici anali NASPGHAN. JPGN
2014;58:258-274✓ Indagini di routine per allergia alle proteine del latte vaccino non sono raccomandati nei bambini con stipsi funzionale ✓ Test di routine per l’ipotiroidismo, la celiachia e l’ipercalcemia non sono raccomandati nei bambini con stipsi in assenza di sintomi di allarme.
Test di laboratorio per approfondimento in merito ad allergia
alle proteine del latte vaccino, malattia celiaca,
ipotiroidismo ed ipercalcemia
RMN encefalo e midollo spinale per escludere le
malformazioni del Sistema nervoso centrale
Manometria anale e biopsia rettale per suzione per la diagnosi
di malattia di HirschsprungQuali esami effettuare e quando
• Esami di prima istanza
1. Esplorazione rettale
2. Rx diretta addome
3. Tempi di Transito Colonico (CTT)
• Test per escludere possibili cause secondarie
1. Test di laboratorio per escludere allergie celiachie, ipotiroidismo e
ipercalcemia
2. Manometria anorettale
3. Clisma di bario
• Esami in caso di stipsi refrattaria (esami di 3° livello)
1. Manometria del colon
2. RM del rachide
3. Biopsia colonica a tutto spessore
4. Scintigrafia colonica
Tabbers MM, et al. Evidence-Based Recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN 2014;58:258-
274TERAPIA
✓ E’ raccomandato un normale apporto di fibre ✓ E’ raccomandato un normale apporto di fluidi ✓ E’ raccomandata una normale attività fisica ✓ E’ raccomandato addestramento dei genitori, educazione alla toilette (nei bambini >4 anni) ✓ Prebiotici e probiotici non sono raccomandati nel trattamento della stipsi funzionale
Sembra facile, ma nei bambini…
Ai giorni d’oggi, la stipsi dovuta all’alimentazione, è sempre più frequente
Alimentazione consigliata Nei bambini regolarizzare l’alimentazione è la cosa più difficile!
Educazione alla toilette
Attività fisica
TERAPIA FARMACOLOGICA ✓Terapia del disimpatto ✓Terapia di mantenimento
I vecchi rimedi non differiscono
molto dagli attualiTerapie non farmacologiche
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
DEL DISIMPATTO
❑ Il PEG, con o senza gli elettroliti, somministrato per os alla dose di 1-
1.5gr/kg/die per 3-6 giorni è la prima scelta terapeutica
❑ I Clisteri di sodio docusato possono essere utilizzati una volta al giorno per
3-6 giorniTERAPIA DI MANTENIMENTO
❑ PEG con o senza elettroliti è la prima scelta nella terapia di
mantenimento della stipsi funzionale. La dose iniziale suggerita è 0.4
gr/Kg/die da modulare in base alla risposta clinica
❑ Lattulosio 1-2 gr/kg/die può essere utilizzato come terapia di
mantenimento nella stipsi funzionale
❑ Il PEG è risultato più efficace rispetto al lattulosio in termini di:
frequenza di evacuazione, consistenza delle feci, miglioramento del
dolore addominale, necessità di praticare trattamenti aggiuntivi.DOSAGGI DEI LASSATIVI ORALI PIU’ UTILIZZATI
E DEI CLISTERI
Oral laxatives Dosages
Osmotic laxatives
Lactulose 10 gram/15 ml:
1-3 ml/kg, once or twice p/day
-PEG 3350 (with electolytes) maintenance : 0.3-0.8 g/kg p/day
-PEG 4000 (without electrolytes)
faecal impaction: 1-1.5 g/kg /day(with a maximum of 7
consecutive days)
Milk of magnesia (magnesiumhydroxide) 400 mg/ 5 ml:
1-3ml/kg/day once or divided
Stimulant laxatives
Bisacodyl 5 mg tablet:
3-10 y: 5 mg /day
> 10 y: 5-10 mg /day
Senna: 8.8 gr /15 ml:
2-6 y: 5 ml once or twice/day
6-12 y: 10 ml /day
> 12 y: 15 ml /day
Fecal softeners
Mineral oil 1-3ml/kg/day, once or divided
Rectal laxatives/enemas Dosages
Bisacodyl 2-10 y: 5 mg once /day
> 10 y: 5-10 mg once /day
Sodium phosphate 1-18 y.: 2.5 ml/kg, max. 133 ml/dose
Saline (NaCl) neonate < 1 kg: 5ml, > 1kg: 10 ml
> 1 y: 6 ml/kg once or twice p/day
Mineral oil 2-11 y: 30-60 ml once
> 11 y: 60-150 ml onceQUANTO TEMPO DEVE DURARE LA TERAPIA?
❖ Non ci sono indicazioni oggettive circa la durata ottimale del
trattamento della stipsi funzionale
Secondo le linee guida il trattamento dovrebbe:
❖ Durare almeno due mesi e tutti i sintomi della stipsi dovrebbero
essere risolti almeno un mese prima della sospensione
❖ Essere sospeso gradulmente e solo quando il bambino ha appreso il
toilet training❖ Il morbo di Hirschsprung deve essere sospettato in tutti i bambini a termine con ritardo nel passaggio di meconio (>24h) e nei bambini prematuri che hanno un passaggio di meconio eccessivamente ritardato (7-8 giorni). ❖ I bambini affetti possono presentare severe dismotilità che causano sintomi ostruttivi, feci nastriformi e frequentemente arresto della crescita. ❖ In >90% dei pazienti affetti i sintomi cominciano nel periodo neonatale e nella maggior parte dei casi la diagnosi viene effettuatta durante i primi 3 mesi di vita, ma in meno dell’1% dei casi la diagnosi avviene in età adulta. In questi casi la stipsi può essere l’unico sintomo.
M. Schappi, A. Staiano and S. Koletzko. JPGN 2013;57:677-86
Manometria rettale
❖ Il metodo migliore per ottenere un’adeguata biopsia della sottomucosa rettale è la biopsia per suzione ❖ Una diagnosi accurata è possibile solo se le biopsie sono prese a 2-3 cm sopra la linea dentata ed includono la sottomucosa ❖ Biopsie prese più vicino alla linea dentata possono essere fuorvianti per le aree di fisiologica ipo o aganglionosi presenti in questa zona.
A) Diagram of the normal rectum showing the physiological, hypo- or even aganglionic zone above
the dentate line. Above this is a transition zone to normal, more proximal, ganglionic bowel. Biopsies
taken too close to the dentate line may be hypo or aganglionic and hence reported falsely positive for
Hirschsprung disease. B) In Hirschsprung’s disease the aganglionic zone extends from the dentate
line proximally for a variable distance, before a transition zone leads to normal innervation.
Adv Anat Pathol 2009; 16:154-60Riassumendo…
Algoritmo diagnostico-terapeutico nel bambino < 6 mesi
Si
Segnali di Consulto
Stipsi
allarme ? specialistico
No
Si Allattamento esclusivo al
Probabilmente
seno con età > 2
normale
settimane
No
Rivalutazione
dopo 2-4 Stipsi
settimane
funzionale
Terapia:
•Educazione Terapia
No
•Dieta: verifica la efficace ?
preparazione della formula
•Diario
Adapted by Tabbers MM, et al. JPGN 2014;58:258-274Inizia Terapia orale
Raramente supposte
No • Rivalutazione
Terapia
efficace ? • Compliance
• Ri-educazione
Si
Terapia di Si Terapia
mantenimento efficace ?
No
Si Invio allo
Ricaduta ?
specialista
Non corretta Rivalutazione
Migliora la Segni di
terapia terapia allarme ?
inefficace Si
Formula inefficace Escludere cause
ipoallergenica per secondarie
2-4 settimaneAlgoritmo diagnostico-terapeutico nel bambino ≥ 6 mesi
Si
Segnali di Consulto
Stipsi
allarme ? specialistico
No
Stipsi funzionale
• Educazione
Si No • Toilette
PEG per os Ingombro
o clismi fecale ? training
• Terapia orale
Si
Terapia efficace
? No
Efficace a 2
No settimane ?
Invio al Gastroenterologo Pediatra Si
Recidiva
Terapia di
Adapted by Tabbers MM, et al. JPGN 2014;58:258-274 mantenimento• Valuta compliance
• Cambio di
farmaco/dose
• Valuta ingombro fecale
• Valutazione NPI
No
Terapia
Invio allo specialista
efficace ?
Si
Segni di Rivalutazion
Terapia di allarme ? e terapia
mantenimento Si
Si No
Escludere Corretta
Screening celiachia
TSH, FT4 cause
Ricaduta ? Allergia secondarie
alimentare
NegativiConsulenza NPI
normali Escludere:
•Malattia di Hirschsprung
(Manometria + Biopsia per
Studio tempi di alterati
Stipsi intrattabile suzione)
transito colico
•Malformazioni anorettali
(Clisma di bario)
•Malformazioni spinali (MRI)
Si
Nella norma
Dubbi sulla
diagnosi di
stipsi ? Manometria del colon
(esclude disordini neuromuscolari)Stipsi Funzionale
Rivalutazione
dopo 2
settimane : il 7
trattamento è
efficace?
8
SI NO
• Rivalutazione
1 2 • Compliance?
• Rieducazione
• Cambio dosaggio
Bambino con • Cambio del farmaco
Stipsi Anamnesi ed • Consulenza psicologica
funzionale esame obiettivo SI • Fecaloma non trattato
Terapia di
mantenimento
6
3 10 9
Sintomi SI
di NO Trattamento NO
11
allarme ? Ricaduta efficace?
5 ? SI
• Educazione
SI Stipsi NO 13
funzionale • Dieta
4 Normale • Sospensione Considerare
• Toilet • Osservazione • Celiachia, malattie
Rivalutazione/ 12
training tiroidee o del
Consulenza metabolismo
specialistica • Terapia orale • Malattia di
(PEG, Hirschsprung
lactulose) • Malformazioni del
midollo spinale o
anorettali
• Altre anomalie
neuroenteriche
• Allergia alle
proteine del latte
vaccino✓ La diagnosi di stipsi funzionale si basa sull’anamnesi e sull’esame obiettivo, utilizzando i sintomi ed i segni di allarme per escludere una patologia organica sottostante. ✓ PEG con o senza elettroliti è raccomandato come prima linea per la terapia di mantenimento della stipsi. Si raccomanda un dosaggio di partenza di 0.4 gr/kg/die da modificare in base alla risposta clinica. ✓ Meritano un approfondimento diagnostico- strumentale solo i pazienti che si presentano con sintomi di allarme o che non rispondo ad una adeguata terapia con rammollitore fecale
Non dimentichiamo che, a volte, la vita può riservare sorprese anche peggiori del Coviddi che «nun cennè!»
La frase che non vorrei che mi diceste
alla fine di questa relazione!Peccato non poter ricevere domande!
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