TROMBOSI CVC CORRELATA - di Santina Graziano cpsi Pediatria degenza mista 4 piano oirm città della salute e della scienza Torino

TROMBOSI CVC CORRELATA
              di Santina Graziano
         cpsi Pediatria degenza mista
                    4° piano
     oirm città della salute e della scienza
                     Torino

CASO CLINICO
   Marco è un bambino nato a 17giugno2010 da parto
                     spontaneo.

    A fine luglio i genitori notano che Marco presenta
   ecchimosi alla spalla e al braccio,non avendo subito
    traumi che potessero giustificarne la presenza lo
  conducono al Pronto soccorso dell'Ospedale di Cuneo
dove viene posta diagnosi DEFICIT GRAVE DI FATTORE VII
  DELLA COAGULAZIONE. Esegue un eco cerebrale che
risulta negativa.Il paziente viene dimesso il 22/07/2012.

DEFICIT FATTORE VII DELLA COAGULAZIONE:

  E' una malattia emorragica rara, causata dalla
       riduzione/assenza di questo fattore
   della coagulazione: La prevalenza è circa di
                    1/300.000.
 Può essere asintomatica e non prevede terapia
  sostitutiva per sanguinamenti di bassa entità.

Il 23/07/2010 Marco presenta rialzo termico, vomito,
pianto lamentoso, difficoltà nell'alimentazione ed è meno
reattivo e vigile in confronto ai giorni di benessere. Viene
 condotto nuovamente all'Ospedale di Cuneo, esegue ECO
  CEREBRALE URGENTE che risulta positiva per emorragia
       cerebrale, gli viene applicato un accesso venoso
   periferico dal quale infonde Fattore VII ricombinante,
    considerato il trattamento di prima scelta per la sua
           sicurezza ed efficacia in queste forme
                  di coagulopatia così gravi.

Marco viene trasferito all'Ospedale Infantile
            Regina Margherita presso
   il reparto “Centro neonati a rischio”dove
prosegue l'infusione del fattore ad intervalli di
2h poi ogni 4h con monitoraggio del fattore ove
    possibile per difficoltà a reperire accessi
                      venosi.

Il 04/08/2012 Marco viene trasferito
 nel reparto di Pediatria I e prosegue
     la terapia ad intervalli di 6h.
      Il fattore viene introdotto
          per via endovenosa.

Marco è un bambino piccolo ed il suo
  patrimonio venoso superficiale è poco
accessibile per natura, ogni applicazione di
  cvp procura : petecchie, lividi, ansia ed
      agitazione nei genitori ed in lui.

 Per poter proseguire la terapia in regime
 ospedaliero ed in seguito la profilassi a
   domicilio è stato proposto ai genitori
  l'inserzione di un CATETERE VENOSO
CENTRALE, anche se riluttanti I GENITORI
               ACCETTANO.

QUALE CVC APPLICARE?
                     PICC:
  E' un CVC ad inserzione periferica: l'inserzione
    avviene utilizzando la tecnica eco-guidata
           (Simcoc, 2008,Espen 2009).
E' una procedura sterile, viene ancorato alla cute
   utilizzando dei cerotti particolari, (statlock)
     senza quindi l'utilizzo di punti di sutura.

QUALI LE INDICAZIONI:
pazienti con alto rischio di complicanze meccaniche
(pazienti obesi,pazienti con alterazioni anatomiche
     e/o alterazioni del collo, pazienti con grave
                     coagulopatie.
 Pazienti con alto rischio di complicanze infettive
  qualora si posizionasse un CVC tradizionale (p.ti
  tracheostomizzati,immunodepressi o a rischio di
                     batteriemie).

L'inserzione se eseguita in modo corretto è
meno dolorosa e provoca meno sanguinamenti,
          rispetto ai cvc tradizionali.

   Può essere applicato anche in camera di
   degenza, purchè adeguatamente pulita
    seguendo le normali regole di asepsi.
           Non occorre il digiuno.

CVC tipo BROVIAC:
     Si applica in sala operatoria
     Occorre il digiuno
     Occorrono gli esami pre-operatori
     Occorre la visita anestesiologica
     Può provocare sanguinamenti anche
importanti durante e dopo l'inserzione

QUALI INDICAZIONI:

  Esecuzione prelievi ematici
  Infusione di sostanze diverse in
contemporanea
 NPT

 Tutto ciò che non può essere fatto per via

periferica.

Il 13/08/2010 a Marco viene applicato un PICC
     3 Fr a punta chiusa in safena sinistra.

          PERCHE' QUESTA SCELTA?

            Il paziente presentava
   un'emorragia cerebrale, aveva appena 6
 settimane di vita, e un deficit di fattore VII
    che lo predisponeva ai sanguinamenti

  Era necessario reperire con urgenza un
   accesso venoso a medio termine per la
 prosecuzione della terapia almeno fino alla
           stabilizzazione clinica

Marco procede la sua terapia col fattore VII
attivato ricombinante attraverso il CVC e si
      prospetta la dimissione a breve.

       La sera del 14/08/2010 Marco
         è lamentoso e infastidito
  all'esame obiettivo nulla da segnalare.

Il 15/08/2010 all'ispezione giornaliera
    del CVC del piccolo Marco notiamo delle
           variazioni molto Importanti

            la sua gamba si presenta:

       calda
       edematosa
       dolorante
       arrossata
       con difficoltà nei movimenti

Marco piange, è molto irritabile scala del dolore di
Flacc : 2 viene somministrato paracetamolo per os
               con scarso beneficio.

   Tutti i sintomi riconducono ad una trombosi,
                    definita come:

      trombosi venosa che si sviluppa lungo il
decorso o in prossimità di un cvc, ostruendo non
  completamente il lume del vaso.(Baskin et al,2009 ).

Vengono eseguiti con difficoltà ematologici
      di controllo fra cui fattore VII

 Il PICC infonde e refluisce con difficoltà

Viene richiesto ed eseguito con urgenza un ECO DOPPLER
 che costituisce l'indagine di prima scelta nel sospetto di
       trombosi CVC correlata o TVP (Baskin et al, 2009).

Se l'eco doppler non è attendibile possono essere eseguiti
 TAC o RNM (Alexander,1994, Farinasso et al,2007,dabordeau et al,2009, Baskin et al,
                                   2009).

           Con l'eco doppler viene posta la diagnosi di
   TROMBOFLEBITE definita come un'infiammazione delle
  pareti venose,associata a formazione di coaguli con arresto o
                rallentamento del flusso ematico.

Nel nostro caso

L'ostruzione è rappresentata dal PICC stesso: la
 safena appare interamente occupata dal CVC
 con scarsi segni di flusso, ad eccezione di un
   piccolo segmento alla confluenza in vena
                   femorale.

     Flebite perché ha infiammato il vaso
  interessato provocando dolore, edema....

POSSIBILI CAUSE:

        CVC con calibro non adeguato
              rispetto la vena

   Le dimensioni del CVC dovrebbero essere
    attentamente scelte in rapporto con la
valutazione antropometrica e con la superficie
corporea del paziente e del calibro della vena
                  prescelta.

Esiste una sede da prediligere per
     posizionare il CVC A MEDIO-LUNGO
                  TERMINE?

La posizione femorale del CVC e il prolungamento del
tempo della procedura (oltre i 22 minuti ) sembrano
 essere correlate all'aumento del rischio di trombosi
          CVC correlata (Morazin et al, 2005; Lee et al, 2006).

Può il materiale di cui è costituito il CVC
         predisporre verso la trombosi?

 Sono stati messi a confronto, attraverso alcuni studi
diversi cateteri costituiti da diversi materiali: silicone,
             poliuretano, polietilene, pvc

            La trombogenicità del materiale
                  con maggior incidenza
         è il polietilene ( Pottecher et al,1984)

   E' la plastica più utilizzata al mondo è robusto
   ma rigido, e si attorciglia facilmente su sé stesso
             soprattutto se il CVC è piccolo

I materiali attualmente più all'avanguardia
                   sono:

il silicone e il poliuretano alifatico di terza
   generazione più biocompatibili e meno
                  trombogeni.

DOPO LA DIAGNOSI QUALE
        TRATTAMENTO ESEGUIRE?

         AI PAZIENTI senza deficit coagulativo:

        Rimozione cvc
        Terapia anticoagulante (sino a documentata
ricanalizzazione del vaso)

A MARCO :

          è stato rimosso il PICC
            previa infusione del
         fattore VII ricombinante
(per lo stress vascolare che la rimozione
            del CVC determina)

I genitori rifiutano per il momento l'inserzione di un
 nuovo CVC pertanto non è possibile proseguire la
   profilassi col fattore VII dna ricombinante Marco
    viene dimesso esegue controlli presso il Centro
               Emofilia del nostro presidio

   Vengono istruiti i genitori riguardo agli eventuali
  cambiamenti di comportamento del piccolo come :
l'inappetenza , il pianto meno vigoroso , la comparsa
di ecchimosi....che se presenti devono far pensare ad
 un 'emorragia e quindi condurre Marco all'Ospedale
                       più vicino.

…..SUCCESSIVAMENTE

    Marco il 31/08/2010 ha presentato un'altra
      emorragia cerebrale, è stato sottoposto
ad intervento NCH , attualmente è portatore di CVC
 tipo Broviac mono lume, dal quale esegue fattore
fattore VII ricombinante al bisogno , e in profilassi
terapeutica 3 v/settimana secondo indicazioni del
                  centro emofilia.

    Marco sta bene è vivace, conduce una vita
     relativamente tranquilla tra spintoni,
     cadute tipiche dei bimbi della sua età.

COSA SUCCEDE AI P.TI CHE HANNO AVUTO COMPLICANZE
         TROMBOTICHE E TUTTO PASSATO?

Una delle complicanze più comuni della trombosi è
         la SINDROME POST-TROMBOTICA.

     Si manifesta con edema, dolore all'arto
interessato dalla pregressa trombosi

    Ha un andamento cronico con fasi di
progressione e regressione della sintomatologia

     Può svilupparsi entro 5 anni dalla trombosi

Attualmente è un problema che coinvolge i pazienti
pediatrici e non solo gli adulti in età medio-avanzata
                    (Manco-Johnson, 2006)   .

Avendo i bambini un'aspettativa di vita più lunga degli
     adulti, tutto il potenziale invalidante delle
 complicanze a lungo termine degli eventi trombotici
        va considerato con molta attenzione.

GRAZIE PER L'ATTENZIONE