INFECTION 2018 FORUM INTERNAZIONALE DI TERAPIA ANTI INFETTIVA - Verona, 14-16 marzo 2018 - Pfizer Pro
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INFECTION 2018
FORUM INTERNAZIONALE
DI TERAPIA ANTI INFETTIVA
Verona, 14-16 marzo 2018
PDF INTERATTIVO
82 PAG
INE
7 INTE
RVISTE
10 ART
ICOLI
INDICE
Ò Introduzione
Ò Il piano nazionale contro l’antibiotico resistenza
Ò Sepsi: nuove definizioni, approccio diagnostico e terapia
Ò Ruolo in terapia di ceftazidime/avibactam nelle infezioni sostenute da batteri Gram negativi
Ò Nuove strategie terapeutiche nelle IVU sostenute da batteri MDR
Ò Protocolli di terapia antibiotica nelle lungodegenze
Ò Isavuconazolo: caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche
Ò Ruolo della early switch e early discharge in antibioticoterapia
Ò Nuove modalità di prevenzione delle ricorrenze da C. Difficile
Ò La terapia delle micosi rare
2
Introduzione
Questo quaderno riporta alcuni dei temi affrontati al Forum In- In questo quaderno verranno poi analizzate nel dettaglio due
ternazionale di Terapia Antinfettiva “Infection 2018”, che si è molecole di recente immissione in commercio, quali l’antimi-
svolto a Verona dal 14 al 16 marzo. cotico isavuconazolo, di cui verranno descritte in particolare le
caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche e cefta-
Delle numerose e interessanti relazioni presentate al convegno zidime/avibactam, un nuovo antibiotico per il trattamento delle
ne sono state selezionate alcune, partendo da quella del Prof. infezioni sostenute da batteri Gram negativi.
Ercole Concia, presidente del congresso, che ha affrontato il
tema delle infezioni delle vie urinarie sostenute da batteri multi All’interno dei diversi capitoli potrete trovare alcune video inter-
resistenti e delle strategie terapeutiche più efficaci per combat- viste ai vari relatori presenti al convegno, realizzate in occasione
terle. dell’evento, per un ulteriore approfondimento dei temi trattati.
Nel quaderno verranno poi affrontati temi di attuale interesse in
ambito infettivologico, come la terapia delle micosi rare, le stra-
tegie di prevenzione delle infezioni da C. difficile, il piano nazio-
nale contro l’antibiotico resistenza, la nuova definizione e l’ap-
proccio diagnostico e terapeutico della sepsi e come utilizzare
correttamente gli antibiotici oggi disponibili nei pazienti anziani.
3
Il piano nazionale contro l’antibiotico resistenza
Tratto dalla relazione di Marco Tinelli • La situazione dell’antibiotico resistenza nelle regioni e negli
Consiglio Direttivo della SIMIT. ospedali italiani rappresenta una grave minaccia per la salute
pubblica del Paese; infatti, gli enterobatteri resistenti ai car-
Nel marzo del 2015, con il coordinamento del Ministero della bapenemi e l’Acinetobacter baumannii hanno raggiunto livelli
Salute, Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria, è inizia- di iper-endemia e, insieme allo Stafilococco aureo resistente
to l’iter per lo sviluppo del piano nazionale di contrasto all’anti- alla meticillina, fanno dell’Italia uno dei Paesi in Europa con il
biotico resistenza. Il piano fece seguito alla decisione dell’ONU, più alto tasso di resistenza agli antibiotici.
riunitosi appositamente per discutere su come contrastare l’au-
mento delle infezioni da batteri multi resistenti a livello inter- • Sembra che i dati relativi all’antibiotico resistenza in Italia si-
nazionale, di invitando tutti i governi a prendere provvedimenti ano accettati e considerati ineluttabili.
immediati contro quella che fu definita una delle più importanti
epidemie globali. • Nel Paese manca un reale coordinamento a tutti i livelli e tra
i livelli.
L’iter di sviluppo del piano nazionale contro l’anti-
• Se il fenomeno dell’antibiotico resistenza non sarà limitato,
biotico resistenza nel breve futuro alcuni interventi chirurgici chiave saranno
Il piano ha avuto un iter molto lungo (circa 2 anni e mezzo) dalla
compromessi.
decisione del Ministero di procedere alla sua stesura finale ed è
stato approvato in via definitiva il 24 ottobre del 2017.
• È necessario rafforzare il sistema attuale, introducendo mi-
sure appropriate per ridurre l’uso di antimicrobici in ospedale
Anche se il piano non era stato ancora approvato, a gennaio del-
e in comunità e implementare gli interventi per il controllo
lo scorso anno il Centro Europeo per la Prevenzione e il Con-
delle infezioni, a livello nazionale, regionale e locale.
trollo delle Malattie (ECDC) ha inviato in Italia una delegazione
di esperti per una “Country visit” in 3 regioni (Emilia-Romagna,
• In Italia mancano procedure di supervisione e audit, per veri-
Lazio, Campania), che rispecchiano realtà differenti.
ficare i progressi delle regioni, soprattutto quelle con quadri
più critici.
Gli esperti hanno riportato che la situazione dell’antibiotico re-
sistenza negli ospedali italiani rappresenta una grave minaccia
• Nel Paese sono presenti ottime esperienze e buone pratiche a
per la salute pubblica del paese e hanno riassunto le principali
livello regionale, che è necessario esportare in tutto il territorio,
criticità nei seguenti punti:
attraverso un’azione di promozione e coordinamento centrale.
4
Successivamente, i delegati ECDC hanno fornito al Ministero
della Salute una serie di raccomandazioni preliminari utili an-
che per la messa a punto del piano. Secondo gli esperti, il Mini-
stero della Salute deve dichiarare l’antibiotico resistenza come
“grave minaccia per la salute pubblica del Paese”, individuare
risorse ad hoc e supportare una pianificazione nel breve e lungo
termine. Inoltre, il Piano Nazionale rappresenta un’opportunità
per definire una roadmap ed è necessario che venga finalizzato
e approvato rapidamente, includendo azioni, indicatori e obiet-
tivi. L’Italia è leader nel campo delle vaccinazioni. Alla stessa
maniera dovrebbero essere individuati indicatori da inserire nel
monitoraggio annuale dei LEA.
Per gli esperti, è necessario individuare, sia a livello nazionale
che regionale, fondi dedicati e dare incentivi per il raggiungi-
mento dei risultati nell’ambito dell’ antimicrobial stewardship.
Infine, all’interno del Ministero della Salute dovrebbe esserci un
team dedicato al problema dell’antibiotico resistenza.
Inoltre, secondo gli esperti, è opportuno attuare un potenzia-
mento della sorveglianza con maggiori allerte e automazione
ed è necessario l’accreditamento dei laboratori di microbiologia
seguendo criteri minimi sull’antibiotico resistenza e creare in-
dicatori per i requisiti minimi (esempio un rapporto personale/
posti letto) per le strutture che si debbano impegnare contro le
infezioni correlate all’assistenza e antimicrobial stewardship.
Infine, è necessario rinforzare il training dei laureati, dei laure-
andi e degli impiegati su infezioni correlate all’assistenza e an-
timicrobial stewardship, realizzare campagne di comunicazione
multisettoriali, formando gruppi di coordinamento, preparando
un piano di azione annuale, mappando quello che viene fatto a
livello nazionale, disseminando le buone pratiche e rafforzare la
partnership tra gli stakeholders regionali e nazionali.
5
L’approccio “OneHealth” del piano nazionale con- delle tradizione in Italia, sul coinvolgimento di tutti gli ambiti,
sul facile accesso ai farmaci e su un’interessante considerazio-
tro l’antibiotico resistenza
ne che definisce l’industria farmaceutica poco attratta dalla ri-
Il Piano ha una filosofia ben precisa definita “OneHealth”, ov-
cerca sugli antibiotici. Sarà una sfida per i governi, per le regio-
vero coinvolge tutti gli ambiti: umano, veterinario, alimentare,
ni e le società scientifiche stimolare l’industria farmaceutica in
agricolo e ambientale, raccomanda azioni che devono essere
questo senso. Le altre infezioni sono in calo, come HIV ed Epa-
basate sulle evidenze, sottolinea l’importanza della prevenzio-
tite, quindi c’è speranza sul fatto che l’attenzione dell’industria
ne e del controllo delle infezioni, promuove il facile accesso ai
farmaceutica vada anche su questo comparto fondamentale”,
farmaci efficaci, ma non l’uso eccessivo, la sostenibilità e una
ha aggiunto Tinelli.
visione a lungo termine, con obiettivi incrementali di facile rag-
giungimento.
Contenuti e struttura del piano
Perché un approccio “OneHealth”? Perché le stesse classi di Il piano è strutturato in 8 sezioni: obiettivi della strategia nazio-
antibiotici sono usate in diversi ambiti, umani e veterinari (tera- nale, governo della strategia nazionale di contrasto dell’antibio-
peutici e preventivi), in agricoltura, per la preparazione e con- tico resistenza, sorveglianza per monitorare il fenomeno del-
servazione di alimenti, per il potenziale impatto dei cambiamen- la resistenza e l’efficacia delle azioni intraprese, prevenzione e
ti climatici sui pattern e la diffusione dell’antibiotico resistenza, controllo delle infezioni da microrganismi resistenti, uso corret-
perché il cattivo uso e l’abuso degli antibiotici favoriscono la to degli antibiotici, comunicazione e informazione, formazione e
selezione tra i batteri e la circolazione prevalente di quelli re- ricerca e innovazione.
sistenti e perche i batteri resistenti e i geni per la trasmissione
delle resistenze non riconoscono barriere, né geografiche né
ecologiche.
Obiettivi strategici del piano
“Questo approccio dovrebbe essere quello vincente, perché
agendo su tutti i comparti, si ha un risultato auspicabile che si • Migliorare i livelli di consapevolezza e di informazio-
spera possa portare a una riduzione del problema, del resto tut- ne/educazione nei professionisti della salute, nei cit-
te le strutture internazionali e tutti gli enti da molti anni promuo- tadini e negli stakeholders
vono e spingono affinché le nazioni seguano questo approccio, • Monitorare il fenomeno dell’AMR e dell’uso degli anti-
piuttosto che procedere separatamente”, ha spiegato Tinelli. biotici
Come ha spiegato l’esperto, anche il Ministero promuove un’a- • Migliorare la prevenzione e il controllo delle infezioni,
zione multidisciplinare e compatibile con le iniziative interna- in tutti gli ambiti
zionali, affinché le pratiche per il contenimento delle resistenze • Ottimizzare l’uso di antimicrobici nel campo della sa-
siano paragonabili a quelle già in uso all’estero. lute umana e animale
“Per definire l’approccio “OneHealth”, è importante fare una se- • Aumentare/sostenere ricerca e innovazione
rie di considerazioni sul ruolo della cultura, delle credenze e
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Il primo punto del capitolo sulla strategia nazionale esplica la
necessità di preparare un documento operativo, che definisca le Indicatori del piano per la riduzione e la
responsabilità delle diverse istituzioni centrali, sia quelle mini-
gestione delle resistenze antimicrobiche
steriali, sia quelle dell’Istituto superiore di sanità, dell’AIFA ecc.,
nell’implementazione delle attività previste dal Piano. • Riduzione >10% dell’MRSA entro il 2020 rispetto al
2016 negli isolati da sangue
Il secondo punto riporta l’importanza di individuare a livello na-
zionale risorse dedicate all’attuazione del piano e vincolate al • Riduzione >10% di CPE entro il 2020 rispetto al 2016
raggiungimento degli obiettivi prefissati. negli isolati da sangue
• Sorveglianza territoriale dell’antibiotico resistenza
Il Ministero ha istituito un gruppo tecnico di coordinamento per
nel 100% delle regioni italiane
il monitoraggio del piano e ha individuato le azioni da assegnare
alle regioni per definire le strategie di collaborazione, al fine di
migliorare le inter-settorialità delle azioni di contrasto dell’an-
tibiotico resistenza tra gli assessorati regionali coinvolti nella delle figure addette al controllo delle infezioni, dei referenti di
gestione della tematica e a livello locale (entro il 2019). reparto e degli operatori sanitari sulla prevenzione della ICA.
Un altro tema affrontato nel piano è quello della sorveglianza Le azioni per un uso corretto degli antibiotici
che deve essere rafforzata come attività stabile e rappresenta- Il piano sottolinea la necessità di definire i livelli di competenza
tiva della realtà del nostro Paese. L’obiettivo a breve termine in e attività e relative risorse necessarie per l’attuazione di pro-
questo ambito è l’attivazioni di sistemi di sorveglianza regionale grammi di antimicrobial stewarship nei diversi ambiti assisten-
e la garanzia della partecipazione alla sorveglianza nazionale di ziali e l’identificazione e messa in atto di azioni utili a promuove-
tutte le Regioni. Per quanto riguarda gli obiettivi a lungo termi- re l’implementazione del piano nazionale per l’uso appropriato
ne, è necessario consolidare sorveglianze “dedicate” esistenti e degli antibiotici, in particolare promuovere programmi formativi
valutare la necessità di nuove sorveglianza, implementando un sull’antimicrobial stewarship. Viene sottolineata la necessità di
sistema di allerta per nuovi fenomeni e nuove resistenze. aggiornare, entro il 2020, le linee guida esistenti e i programmi
nazionali di intervento, selezionando come priorità da parte del
Un altro capitolo del piano è dedicato alla prevenzione e al con- Ministero le infezioni delle alte e basse vie respiratorie e la pro-
trollo delle infezioni correlate all’assistenza (ICA). L’obiettivo filassi antibiotica peri-operatoria.
generale in questo ambito è promuovere l’adozione in tutte le
regioni di misure di efficacia per la prevenzione delle ICA e di- Un altro elemento importante, sottolineato nel piano pè la ne-
mostrare la riduzione dell’incidenza di queste infezioni nel tem- cessità di emanazione di un documento regionale sull’organiz-
po. Inoltre, è necessario armonizzare a livello nazionale le stra- zazione dell’antimicrobial stewardship e l’implementazione a
tegie per la prevenzione e il controllo delle ICA, integrandole livello territoriale di sistemi per il monitoraggio dell’appropria-
con quelle per l’uso appropriato degli antibiotici. Infine, è fonda- tezza terapeutica a livello el singolo proscrittore e della pratica
mentale migliorare le conoscenze e il livello di consapevolezza degli audit sulla prescrizione di antibiotici.
7
Antimicrobials” e riduzione a livelli di 5mg/PCU del consumo di
Indicatori del piano per la riduzione colistina nel settore veterinario nel 2020 rispetto al 2016.
del consumo di antibiotici nell’uomo Per quanto riguarda la comunicazione e l’informazione, uno de-
• Riduzione >10% del consumo di antibiotici sistemici gli obiettivi del piano è l’aumento del livello di consapevolezza
in ambito territoriale nel 2020 rispetto al 2016 sull’antibiotico resistenza, rafforzando la comunicazione effica-
ce e l’informazione. Per quanto riguarda la formazione, viene
• Riduzione >5% del consumo di antibiotici in ambito sottolineata la necessità di definire le competenze necessarie
ospedaliero nel 2020 rispetto al 2016 per il personale addetto al controllo delle infezioni e a program-
mi di antimicrobial stewardhip.
• Riduzione >10% del consumo territoriale di fluorochi-
noloni nel 2020 rispetto al 2016 Le “nomine” dl piano da parte delle regioni
Sono previste alcune importanti nomine da parte delle autorità
• Riduzione >10% del consumo ospedaliero di fluoro- competenti (generalmente gli assessorati alla salute) entro 6
chinoloni nel 2020 rispetto al 2016 mesi dall’approvazione del Piano stesso, ovvero entro il 2 mag-
gio 2018.
In particolare, le nomine previste dal piano a livello regionale
sono le seguenti:
Secondo il piano, gli elementi essenziali dei programmi di an- • Referente regionale per il contrasto dell’antibiotico resistenza
timicrobial stewardship includono il coinvolgimento di tutte le • Referente regionale per le sorveglianze dedicate all’antibio-
competenze e servizi essenziali al programma, in particolare gli tico resistenza nel settore umano
specialisti infettivologi, la microbiologia clinica e i farmacisti, sia
ospedalieri, sia territoriali. Gli specialisti infettivologi esercita- • Riferimento tecnico regionale (microbiologo) per la rete di
no un ruolo di indirizzo clinico terapeutico sulla migliore gestio- sorveglianza dell’antibiotico resistenza AR-ISS
ne degli antibiotici sia a livello delle specifiche Unità Operative • Referente regionale per la sorveglianza dell’ antibiotico resi-
che consulenziale presso tutti i reparti clinici; partecipano atti- stenza nel settore veterinario
vamente alle riunioni dei CIO e svolgono un fondamentale ruolo • Referente regionale per la sorveglianza delle infezioni corre-
nella informazione, formazione e aggiornamento dei clinici sul late all’assistenza (ICA)
buon uso degli antibiotici. • Referente per il controllo delle infezioni correlate all’assi-
stenza (ICA)
Nel piano nazionale si parla anche di consumo degli antibiotici
per utilizzo veterinario. In questo ambito, gli indicatori includo- • Referente regionale per il consumo degli antibiotici nel set-
no la riduzione >30% del consumo di antibiotici, riduzione >30% tore umano
del consumo di antibiotici nelle formulazioni farmaceutiche per • Referente regionale per il consumo degli antibiotici nel set-
via orale, riduzione >10% del consumo di “Critically Important tore veterinario
8
• Referente regionale per la sorveglianza dei residui degli an-
tibiotici negli alimenti di origine animale
• Referente per le misure per la prevenzione delle malattie in-
fettive in ambito veterinario e delle zoonosi
• Referente per l’uso corretto degli antibiotici in ambito veteri-
nario
• Referente per l’uso corretto degli antibiotici in ambito umano
• Referente per la comunicazione e informazione per il contra-
sto all’antibiotico resistenza
Prof. Marco Tinelli
• Referente per la formazione per il contrasto all’ antibiotico
resistenza Il piano nazionale contro l'antibiotico resistenza
“Il piano è molto difficile da realizzare per la frammentazione
delle competenze, sia nazionale che regionale, e per una man- GUARDA IL VIDEO
canza di attribuzioni legislative per un coordinamento che, al-
meno per alcuni aspetti, dovrebbe essere centralizzato per
renderlo operativo al 100%. Le risorse economiche da erogare
Criticità del piano
1. Mancanza di definizione chiara di una leadership del-
la stewardship a livello ospedaliero
2. Controlli di qualità non chiari (alto rischio di incre-
mento di antibiotici non monitorizzati o di uso inap-
propiato di metodiche costose non basate sull’eviden-
za)
3. Assenza di fondi dedicati (testo molto vago…)
4. Mancanza di investimenti in fondi di ricerca
9
per la realizzazione del piano non sono quantificabili e sono di-
pendenti dai DEF annuali. La ripartizione delle risorse secondo
competenze nazionali, regionali o entrambe non sono ben de-
finite. Infine, molte delle azioni da realizzare necessitano di in-
terventi da parte di molteplici attori che rendono difficile e lenta
l’attuazione dei piani applicativi previsti dal piano”, ha spiegato
Tinelli.
Concludendo, il nostro Sistema Sanitario Nazionale, malgrado
tutto, non è certo l’ultimo dei Paesi occidentali in tema di pro-
fessionalità (secondo il rapporto del Bloomberg marzo 2017 è
addirittura il primo). Contrastare la resistenza agli antimicro-
bici è una assoluta priorità per la salute dei cittadini e l’approc-
cio multi settoriale (“one health”) va verso questa direzione, ma
bisogna dare la priorità a pochi e misurati obiettivi del piano,
adatti al contesto italiano.I risultati non saranno immediati, ma
esperienze europee mostrano che gli interventi hanno comun-
que un impatto positivo.
10• Dato l’aumento logaritmico delle infezioni da batteri multiresi-
stenti, si è resa necessaria la stesura di un piano strategico na-
zionale per il controllo di queste infezioni.
• Il piano è un documento molto corposo basato sulla filosofia “OneHe-
alth”, un approccio vincente, agendo su tutti i comparti, e considerato tale da
tutti gli enti internazionali.
• Il piano è strutturato in 8 sezioni che trattano vari argomenti, tra cui: la stra-
tegia nazionale, la sorveglianza nazionale, la prevenzione e il controllo, l’uso
appropriato degli antibiotici ecc…
• Il piano presenta delle criticità ed è di difficile realizzazione a causa della fram-
mentazione nazionale e regionale delle competenze e a causa della necessità
dell'intervento di molteplici attori, che allungano le tempistiche.
11Sepsi: nuove definizioni,
approccio diagnostico e terapia
Tratto dalla relazione di Nicola Petrosillo ta infezione. Per la maggior parte dei medici il termine sepsi
Istituto Nazionale per le Malattie Infettive “Lazzaro Spallanzani” deve essere riservato a una forma grave, che richiede un inter-
IRCCS, Roma. vento intensivo, ma sia la Sepsis-1 sia la Sepsis-2 sovrastima-
vano le sindromi settiche, in quanto molti pazienti classificati
Il tema della sepsi è ancora oggi molto controverso, perché la come settici avevano forme che in realtà non erano gravate
sepsi stessa e i termini ad essa correlati restano difficili da de- da una mortalità elevata. I criteri della Sepsis-2 porterebbero
finire. a sovrastimare il numero di casi di casi considerando come
sepsi anche infezioni non complicate. D’altro canto, la defini-
La Sespis-3 zione formulata dalla Sepsis 2 porterebbe a escludere un cer-
Nel 1991 e nel 2001 sono state fatte due conferenze interna- to numero di pazienti che hanno una infezione potenzialmente
zionali di consenso, indicate oggi come Sepsis-1 e Sepsis-2, grave perché la SIRS è assente in un ottavo dei pazienti con
nelle quali sono state prodotte definizioni di sepsi sulla base infezione che hanno una disfunzione d’organo, componente,
di opinioni di esperti [1,2]. Tuttavia, i progressi compiuti nella quest’ultima, che assume invece grosso rilievo nella Sepsis-3.
comprensione della patobiologia e il rendersi conto che alcuni In quest’ultima Consensus Conference, oltre alla SIRS, sono
elementi di tali definizioni potevano essere superati, inaccura- state anche eliminate le definizioni di sepsi grave (termine
ti o confondenti hanno spinto la European Society of Intensive ritenuto ridondante dagli esperti) e sindrome da disfunzione
Care Medicine e la Society of Critical Care Medicine a convocare multiorgano (MODS), mentre vengono attualmente contem-
una terza conferenza di internazionale di consenso, la cosiddet- plate solo le definizioni di sepsi shock settico.
ta Sepsis-3, per riesaminare le definizioni. [3].
La nuova definizione di sepsi
La Sepsis-3 ha risolto un grosso problema della Sepsis 2, che La sepsi si definisce oggi come una disfunzione d’organo peri-
per definire una sepsi richiedeva la presenza di una sindro- colosa per la vita causata da una risposta dell’ospite disregolata
me da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) più una sospet- nei confronti dell’infezione. I criteri della SIRS sono stati elimi-
nati perché potrebbero essere presenti anche in infezioni sem-
plici, non complicate e in risposta a trigger non infettivi come
& Education
Clinical Review
il trauma, la pancreatite, l’arresto cardiaco non infettivo, e, al
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n ma de into the patho ula tio n), ma nagement, and jama.com
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advances have try, immunology, s 762 andLa nuova definizione di shock settico
Lo shock settico dovrebbe essere definito come un sottoinsieme
della sepsi caratterizzato da anomalie emodinamiche e anoma-
All’eco-Doppler, in particolare, l’atti- lie cellulari e metaboliche talmente profonde da aumentare in
vità sinoviale risulta del tutto diversa tra la modo sostanziale la mortalità.
CRPS e le malattie artritiche infiammatorie e I criteri clinici che identificano questa condizione comprendo-
no la necessità di somministrare vasopressori per ottenere una
ciò consente un’agevole differenziazione tra pressione arteriosa media superiore a 65 mmHg e un aumen-
le due condizioni cliniche. to della concentrazione del lattato superiore a 2 mmol/l, no-
nostante manovre adeguate di terapia intensiva. I termini sepsi
severa/setticemia sono stati, invece, eliminati.
Secondo la Sepsis-3, la sepsi si definisce oggi come una disfun-
zione d’organo pericolosa per la vita causata da una risposta
dell’ospite disregolata nei confronti dell’infezione.
La disfunzione d’organo viene identificata da un cambiamento
acuto del punteggio dell’indice SOFA (Sequential [Sepsis-re-
lated] Organ Failure Assessment) di oltre 2 punti conseguen-
te all’infezione. Un punteggio SOFA superiore a 2 riflette un ri-
schio complessivo di mortalità dell'1 % o più nella popolazione
generale ospedaliera con sospetta infezione quindi è un proxy
di mortalità elevata e, in alcuni casi, di necessità di ricovero in
terapia intensiva. Nei pazienti che non hanno una disfunzione
d’organo preesistente nota il punteggio SOFA basale si assume
pari a 0.
Un SOFA score ≥ 2 punti identifica
una disfunzione d’organo.
13terapia intensiva che non in quelli ricoverati in terapia intensiva.
Il SOFA permette di identificare i pazienti con maggiori probabi-
Lo shock settico è un sottoinsieme lità di avere una sepsi sia ricoverati in terapia intensiva sia no,
ma la sua determinazione comporta molti test di laboratorio ed
della sepsi caratterizzato da anomalie emo- è piuttosto complessa, perché richiede la valutazione di diversi
criteri (respiratori, coagulativi, cardiovascolari, epatici, renali e
dinamiche, cellulari e metaboliche talmente del sistema nervoso centrale (figura 2). Per i pazienti non in te-
profonde da aumentare in modo sostanziale
la mortalità.
Il qSOFA
I pazienti con sospetta infezione che probabilmente potrebbe-
ro richiedere un lungo ricovero in terapia intensiva o morire in
ospedale possono essere identificati prontamente con una ver-
sione molto semplificata del SOFA, il qSOFA (quickSOFA), che
prevede tre elementi: una frequenza respiratoria pari o supe-
riore a 22, uno stato mentale alterato e una pressione arteriosa
sistolica non superiore a 100 mmHg (figura 1). La presenza di
almeno due di questi criteri è fortemente predittiva della proba-
bilità di outcome sfavorevole nei pazienti non ricoverati in tera-
pia intensiva in cui si ha un sospetto clinico di sepsi.
Figura 2. Il SOFA per la valutazione della disfunzione d’organo.
I pazienti con sospetta infezione a rischio di lungo ricovero in
terapia intensiva o decesso in ospedale si possono identificare
prontamente con una versione semplificata del SOFA, il qSOFA.
Qual è, dunque, lo strumento migliore da usare tra SOFA e qSO-
È preferibile usare il SOFA per valu-
FA? Il qSOFA si è dimostrato un predittore migliore di mortalità tare i pazienti in terapia intensiva e il qSOFA
ospedaliera nei pazienti con sospetta infezione non ricoverati in
per quelli non in terapia intensiva, ma la dia-
• frequenza respiratoria ≥ 22 respiri/minuto
gnosi di sepsi rimane una diagnosi clinica.
• stato mentale alterato
• pressione arteriosa sistolica ≤ 100 mmHg
Figura 1. I tre elementi del qSOFA
14rapia intensiva la performance del qSOFA si è rivelata simile a quella del SOFA, ma
occorre tener conto del fatto che il qSOFA ha dimostrato di avere una sensibilità ridot-
ta, specie se comparato agli altri score di gravità, e può essere è un indicatore tardivo
di deterioramento.
Il SOFA, nella sua versione completa o in quella semplificata, resta comunque uno
strumento per l’identificazione della disfunzione d’organo, non della sepsi, e alla luce
di quanto sopra esposto è preferibile utilizzare la versione completa nei pazienti ri-
coverati in terapia intensiva e il qSOFA in quelli non in terapia intensiva. Tuttavia, ad
oggi non esiste un gold standard diagnostico per la sepsi, che può essere identificata
mediante una costellazione di segni clinici e sintomi in un paziente con un sospetto di
infezione.
15Ò I
CASO CLINICO 1
Ò I
Un uomo di 80 anni si presenta in ospe- Il paziente ha, dunque, una SIRS più
dale perché deve fare un intervento di un’infezione polmonare. Applicando i
I
Ò
ernia addominale; ha una storia medi- criteri diagnostici della Sepsis-1 e della
ca pregressa di ipertensione e diabe- Sepsis-2, avrebbe una sepsi. Secondo la
te mellito, cammina autonomamente, Sepsis-3, la sepsi dovrebbe essere defi- - Il paziente è in terapia intensiva No
svolge le sue normali attività ed è stato nita applicando il SOFA. Tuttavia, poiché
un fumatore importante (50 pacchetti il SOFA è stato validato principalmen- - Stato mentale alterato? No
all'anno). te in pazienti in terapia intensiva ed è
complesso e indaginoso, la stessa Con- - Frequenza respiratoria 27
L'operazione non ha complicazioni, tut- sensus Conference ha suggerito di uti-
tavia, il sesto giorno dopo l'intervento il lizzare il qSOFA, molto più semplice e - Pressione arteriosa sistolica 105
paziente inizia a diventare un po’ confu- basato solo sue tre parametri, per iden-
so, sebbene il punteggio della Glasgow tificare i soggetti non in terapia intensi- - Punteggio qSOFA 1
Coma Scale sia pari a 14. Inoltre ha la va a rischio di deterioramento a causa
febbre (38,7 °C), una frequenza respi- della sepsi.
ratoria di 27 respiri/minuto e una satu-
razione di ossigeno del 91% sotto 2 l di In questo caso clinico, poiché l’uomo
ossigeno. È tachicardico (120 bpm), la non ha uno stato mentale alterato, la
pressione è di 105/60 mmHg e all'au- pressione sistolica è superiore a 100 e
scultazione del torace ha rumori nella la frequenza respiratoria è pari a 27, è
parte inferiore del polmone sinistro. La soddisfatto solo uno dei tre parametri
ferita chirurgica sembra guarire bene e del qSOFA. Pertanto, questo paziente
l’addome è palpabile e non dolente, ma con sospetta infezione, non ricoverato in
presenta segni di polmonite. terapia intensiva, ha un basso rischio di
deterioramento e outcome sfavorevole
(2-3%), che induce a ritenere la presen-
za di sepsi poco probabile.
16CASO CLINICO 3
Un uomo di 78 anni con diabete di tipo II, ipertensione ar-
CASO CLINICO 2 teriosa, cardiopatia ischemica, BPCO e lieve insufficien-
za renale, viene ricoverato nella CardioUnit e successi-
Il paziente ha 64 anni ed è affetto da cardiomiopatia dila- vamente in Medicina Interna per un’angina instabile. La
tativa idiopatica, per la quale nel 2015 gli viene impian- diagnosi è stenosi del tronco comune critica. Durante il
tato un L-VAD. La compliance è scarsa, viene ricoverato ricovero sviluppa diarrea e viene trattato con vancomici-
per scompenso cardiaco e gli viene posizionato un ca- na 500 mg 4 volte al giorno.
tetere venoso centrale che nel settembre 2016 sviluppa
un’infezione. Viene isolato un MSSA e si evidenzia anche Dopo 25 gg viene trasferito in Cardiochirurgia (in un al-
una colonizzazione intestinale da enterobatteri carape- tro ospedale), al momento del ricovero il tampone rettale
nemi-resistenti (CRE) Il paziente inizia una terapia con evidenzia la presenza di CRE e l’urinocultura di K. pneu-
oxacillina, ma nonostante ciò, a 11 giorni dall'inizio del moniae KPC.
trattamento, ha febbre alta, ipotensione, 13.000 di glo-
buli bianchi, 3 mmol/l di lattato e comincia a non urinare Sviluppa colite da C. difficile e viene per questo trasferito
adeguatamente. Il qSOFA è pari a 3 in Medicina Interna, dove, dopo 3 giorni, ha febbre alta
(39 °C), globuli bianchi a 15.000, PCR e PCT elevate, stato
Qual è la diagnosi? L’uomo non è in terapia intensiva, ha mentale alterato. Emocoltura, urinocolture e radiografia
uno stato mentale alterato, la frequenza respiratoria è del torace sono negativi.
23 e la pressione arteriosa sistolica è pari a 90, per cui il
qSOFA è pari a 3. Questo paziente con sospetta infezione, Qual è la diagnosi? Il paziente non è in terapia intensiva,
non in terapia intensiva, ha pertanto un rischio del 23% ha uno stato mentale alterato, la frequenza respiratoria
di outcome sfavorevole e ciò induce a ritenere molto pro- è 28 e la pressione arteriosa sistolica è pari a 80, per cui
babile la presenza di sepsi. il qSOFA è pari a 3. Anche questo paziente (come quel-
lo del caso clinico 2) ha un rischio del 23% di outcome
sfavorevole, cioè di deterioramento, di ricovero in terapia
intensiva e di mortalità elevata.
17Nella figura 3 è riportato l’algoritmo operativo proposto nella
Sepsis-3 per definire i pazienti con sepsi e shock settico. Si par-
te dal soggetto con infezione sospetta non ricoverato in terapia
intensiva e si valuta il qSOFA: se non è pari o superiore a 2,
ma si sospetta comunque una sepsi, si monitorano le condizio-
ni cliniche e si rivaluta la presenza di una possibile sepsi, se
clinicamente indicato; se è pari o superiore a 2 si valuta se vi è
disfunzione d’organo con il SOFA: se questo è a sua volta pari
o superiore a 2 il paziente ha una sepsi e deve essere seguito
per vedere se sviluppa uno shock settico, se no occorre anche
in questo caso monitorare le condizioni cliniche e rivalutare la Prof. Nicola Petrosillo
presenza di una possibile sepsi, se clinicamente indicato. Sepsi: nuove definizioni, approccio diagnostico e terapia
GUARDA IL VIDEO
Figura 3. Algoritmo per l’identificazione del paziente non in terapia
intensiva con sepsi o shock settico.
18Le linee guida sulla gestione di sepsi e shock set- il miglioramento delle performance, la diagnosi, la terapia an-
timicrobica e il controllo dell’infezione, l’impiego dei corticoste-
tico della Surviving Sepsis Campaign
roidi, quello delle immunoglobuline e gli obiettivi della terapia.
Nel 2016, la Surviving Sepsis Campaign ha prodotto un aggior-
namento delle sue linee guida internazionali per la gestione cli-
Per quanto riguarda la diagnosi, secondo queste linee guida, nei
nica di un paziente con sepsi o shock settico, che è piuttosto
pazienti in cui si sospetta sepsi o shock settico bisogna ottenere
complessa [4]. Ci sono diversi aspetti della gestione di questi
le colture microbiologiche, comprese le emocolture, prima di ini-
pazienti, contemplati nelle linee guida, nei quali l’infettivologo
ziare la terapia antibiotica se questo non comporta un ritardo del-
ha un ruolo molto importante, tra cui lo screening per la sepsi e
la terapia stessa, e non ne basta una, ma ne servono almeno due.
Le colture vanno ottenute da tutti i siti considerati come poten-
ziali fonti di infezione (compresi sangue, fluido cerebrospinale,
urine, ferite, secrezioni respiratorie e altri fluidi corporei, men-
tre di norma non sono compresi i campioni che richiedono una
procedura invasiva come la broncoscopia o una chirurgia aper-
ta), ma bisognerebbe evitare una ‘pancultura’ di tutti i siti che
si potrebbero mettere in coltura, perché ciò potrebbe portare
a un uso inappropriato degli antimicrobici. Nei pazienti poten-
zialmente settici con catetere intravascolare in sede da almeno
48 ore in cui il sito di infezione non è clinicamente apparente o
si sospetta un’infezione associata al dispositivo, vanno fatte le
colture adeguate sul catetere.
Inoltre, entro 3 ore alla presentazione bisogna misurare i livelli
Bisogna ottenere le colture micro- di lattato, ottenere le emocolture prima della somministrazione
di antibiotici e somministrare antibiotici ad ampio spettro.
biologiche, comprese le emocolture, prima
di iniziare la terapia antibiotica se questo Le raccomandazioni sulla terapia antibiotica
Sia nella sepsi sia nello shock settico si raccomanda di sommi-
non comporta un ritardo della terapia stessa nistrare antibiotici per via endovenosa il più presto possibile ed
entro un’ora dopo il riconoscimento. In particolare si deve fare
e ne servono almeno due, ottenute da tutti i una terapia empirica ad ampio spettro con uno o più agenti in
siti considerati come potenziali fonti di in- modo da coprire tutti i patogeni probabili. Una volta che il pato-
geno è stato identificato, si sono determinate le sensibilità e/o si
fezione. è osservato un miglioramento clinico adeguato si deve restrin-
gere la terapia empirica.
19La decisione di continuare, restringere o interrompere la terapia
si deve basare sul giudizio clinico e sulle informazioni cliniche.
Dopo il riconoscimento della sepsi o
Per la gestione iniziale dello shock settico gli esperti suggeri-
lo shock settico si raccomanda di sommini- scono una terapia di combinazione. Tuttavia, uno studio control-
lato e randomizzato pubblicato quest’anno su Lancet Infectious
strare il più presto possibile una terapia em-
Diseases, nel quale si è confrontata la sola colistina con la com-
pirica con uno o più antibiotici endovena ad binazione di colistina più meropenem per il trattamento delle
infezioni gravi causate da Gram- carbapemi-resistenti non ha
ampio spettro, in modo da coprire tutti i pa- evidenziato alcuna differenza significativa fra i due gruppi di
trattamento (figura 4) [5].
togeni probabili.
Per determinare il regime antimicrobico appropriato bisogna
tener conto di diversi fattori, tra cui il sito di infezione e la ca-
pacità di un dato antibiotico di penetrarvi, i germi prevalenti, i
pattern di resistenza presenti in quel contesto, la presenza di
difetti specifici del paziente (come neutropenia, splenectomia,
infezione da HIV mal controllata, difetti congeniti o acquisiti del-
le immunoglobuline ecc), l’età, le comorbidità, la presenza di di-
sfunzione d’organo cronica e di device invasivi, i fattori di rischio
di infezione con patogeni multiresistenti, Gram- carbapenemi
resistenti, MRSA, Legionella e Candida spp.
Si può aumentare la copertura empirica ricorrendo ad antibio-
grammi locali e unità-specifici e consultando l’infettivologo.
Tale consulto è auspicabile quando vi sia incertezza riguardo
alla terapia antimicrobica più appropriata paziente-specifica e
si è visto che un coinvolgimento precoce di questo specialista
può migliorare gli outcome in alcune circostanze.
Il dosaggio deve essere ottimizzato sulla base dei profili farma- Figura 4. Sopravvivenza a 28 giorni dalla randomizzazione.
cocinetico e farmacodinamico accettati e delle proprietà speci-
fiche del farmaco.
20Esempi di applicazione della Sepsis-3 nella ‘real life’ In un altro lavoro uscito su Chest nel 2017 gli autori hanno ef-
Tre studi molto recenti forniscono alcuni esempi di applicazione fettuato una valutazione clinica dei criteri della Sepsis-1 e della
dei criteri di classificazione della Sepsis-3 nella ‘real life’, cioè Sepsis-3 in 21.291 pazienti con infezione ricoverati in terapia in-
nella pratica clinica quotidiana. tensiva, confrontandone gli outcome in termini di mortalità [7].
Il 18,4% dei pazienti con sepsi secondo i criteri della Sepsis-1
In un’analisi retrospettiva pubblicata su Lancet Infectious Di- non soddisfaceva i criteri diagnostici della Sepsis-3 e ha mo-
seases del 2017 gli autori hanno applicato tre diversi criteri di strato una mortalità a 21 giorni del 6,4%, per cui questo gruppo
classificazione della sepsi – presenza di SIRS più infezione (il probabilmente non aveva una sepsi importante, dal momento
criterio della Sepsis-2), il SOFA della Sepsis-3 e il qSOFA della che una mortalità di questa entità in terapia intensiva non è ri-
Sepsis-3 – in una una coorte retrospettiva di oltre 30200 pazienti tenuta elevata. Di converso, il 6% dei pazienti settici secondo i
con ictus, valutando la mortalità ospedaliera e la mortalità a un criteri della Sepsis-3 non soddisfaceva i criteri della Sepsis-1 e
anno [6]. I risultati ottenuti sono nettamente diversi a seconda ha mostrato una mortalità del 9,11%. La sensibilità dei criteri
del criterio utilizzato: 9% utilizzando il criterio della SIRS, 13% della Sepsis-1 è risultata del 96%, mentre quella del Sepsis-3
con il SOFA e 23% con il qSOFA per la mortalità a 28 gg e, rispet- 91%. Gli autori concludono che i criteri del Sepsis-3 restringono
tivamente, 10%, 13% e 23% per la mortalità a un anno (figura la popolazione dei pazienti con sepsi a spese della sensibilità e
5). Occorre ricordare che né SOFA né qSOFA permettono di fare quindi la loro applicazione può portare a falsi negativi nei quali
diagnosi di sepsi, ma potrebbero servire come indicatori di au- la diagnosi potrebbe essere ritardata.
mentato rischio di morte nei pazienti con infezione.
Figura 5
21Un ulteriore studio pubblicato nel 2017 su Critical Care Medicine
ha esaminato l’impatto della definizione di shock settico della
Sepsis-3 rispetto alla vecchia definizione, quella della Sepsis-1
[8]. Gli autori hanno studiato circa 500 pazienti confrontando la
mortalità ospedaliera fra quelli che soddisfacevano i criteri del-
la Sepsis-1 e quelli che soddisfacevano i criteri della Sepsis-3.
Nel gruppo che soddisfaceva i nuovi criteri la mortalità è risul-
tata significativamente più alta (29% contro 14%; P < 0,001) e
tra coloro che avevano un qSOFA ≥ 2 la mortalità è risultata del
36% nel primo gruppo e 15% nel secondo, indice del fatto che il
qSOFA è molto più selettivo e specifico (figura 6).
Tuttavia, un’analisi di un sottogruppo di 127 pazienti che sod-
disfacevano solo i vecchi criteri della Sespis-1, ma non quel-
li della Sepsis-3, ha evidenziato una riduzione della mortalità
(35% contro 10%; P = 0,006) in seguito all’implementazione di
Figura 6
una ‘early quantitative resuscitation’ (intubazione endotrachea-
le, i cristalloidi, i vasopressori ecc.), a dimostrazione che i vecchi
criteri identificano i pazienti che possono trarre giovamento da
una terapia precoce della sepsi.
22• La Sespis-3 è uno strumento utile per identificare una disfunzione d’organo grave e anche una progressione
rapida verso lo shock settico e un ricovero in terapia intensiva.
• Rispetto a quelli precedenti, i criteri diagnostici della Sepsis-3 restringono la popolazione dei pazienti con
sepsi a scapito della sensibilità, rispetto ai criteri precedenti, dando luogo a falsi negativi in cui la diagnosi potrebbe
essere ritardata.
• La gestione diagnostica prevede l’impiego di SOFA e qSOFA, ma questi due strumenti non definiscono la sepsi, mentre po-
trebbero servire da indicatori di un aumento del rischio di decesso tra i pazienti con infezione.
• Secondo la Surviving Sepsis Campaign, nei pazienti con sepsi o shock settico bisogna ottenere le colture, più d’una, prima
di iniziare la terapia antibiotica (se questo non comporta un ritardo nella terapia) e da tutti i siti potenziali fonti di infezione.
• Sia nella sepsi sia nello shock settico si raccomanda una terapia empirica ad ampio spettro con uno o più agenti il più pre-
sto possibile ed entro un’ora dopo il riconoscimento, in modo da coprire tutti i patogeni probabili.
• La determinazione del regime antimicrobico più appropriato deve tener conto di diversi fattori, tra cui il sito di infezione, la
capacità di penetrazione in quel sito, i germi prevalenti, i pattern di resistenza presenti, e altri ancora.
BIBLIOGRAFIA
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CCM.0000000000002512.
23Ruolo in terapia di ceftazidime/avibactam
nelle infezioni sostenute da batteri Gram negativi
Tratto dalla relazione di Matteo Bassetti
Vice-presidente SITA, Università di Udine e Az. San. Univ. Integrata Ambler Classification: Beta-
di Udine. lactamases
Dopo diversi anni di assenza di nuove terapie, oggi abbiamo a Ambler Beta-lactamase Preferred Representative
Class Type Substrates Enzymes
disposizione nuovi antibiotici per il trattamento delle infezioni
da batteri Gram negativi resistenti. Questi farmaci sono fonda- A Narrow-spectrum
Penicillins, narrow-
spectrum cephalosporins
TEM-1, TEM-2, SHV-1
mentalmente nuovi inibitori delle β-lattamasi. Narrow and extended- SHV-2, CTX-M-15, PER-1,
A Extended-spectrum
spectrum beta-lactams VEB-1
Come è noto, le β-lattamasi sono enzimi prodotti da alcuni A Serine-carbapenemase Carbapenems KPC-1, IMI-1, SME-1
batteri, che conferiscono resistenza agli antibiotici β-lattam-
ici come le penicilline, le cefamicine e le cefalosporine. Questi B
Metallo-beta-
lactamases
Most beta-lactams,
including carbapenems
VIM-1, IMP-1, NDM-1
enzimi inattivano l’attività di questi farmaci idrolizzando la loro AmpC, P99, ACT-1, CMY-2,
struttura comune: l’anello β-lattamico. C Cephalosporinases Cephalosporins
FOX-1, MIR-1
Penicillins, oxacillins,
D OXA-type enzymes OXA enzymes
carbapenems
Le β-lattamasi si suddividono in quattro classi. Gli enzimi di
classe A sono tre e comprendono le β-lattamasi a spettro ri- Drawz SM et al. Rev Clin Microbiol Rev 2010; 14:160
Toussaint KA et al. Ann Pharmacother 2015; 49:86
stretto, a spettro esteso, dette anche ESBL (dall’inglese exten-
ded-spectrum beta-lactamase) e le carbapenemasi a serina,
che conferiscono resistenza ai carbapenemi. Tra questi enzimi,
KPC è quello più frequente nel nostro Paese.
Le β-lattamasi di classe B includono le metallo β-lattamasi, en-
zimi prodotti principalmente da Pseudomonas e dagli enterobat-
teri. Gli enzimi di classe C comprendono le cefalosporinasi che
conferiscono resistenza alle cefalosporine, tra cui AmpC. Infine,
le β-lattamasi di classe D includono gli enzimi OXA, tipici degli
enterobatteri.
24Ceftazidime/avibactam Dati microbiologici nelle infezioni complicate del
Tra i nuovi antibiotici disponibili per le infezioni da batteri Gram tratto urinario
negativi resistenti c’è ceftazidime/avibactam. Quest’ultimo (avi- Uno studio pubblicato sul Journal of Antimicrobial Chemothe-
bactam) è il più potente tra i nuovi inibitori delle β-lattamasi rapy da Gregory G. Stone nel 2017, ha valutato l’attività in vitro di
perché è attivo nei confronti degli enzimi di classe A e C ed è ceftazidime/avibactam in campioni isolati da pazienti con infe-
l’unico efficace nei confronti delle β-lattamasi di classe D. zioni complicate del tratto urinario. L’attività del farmaco è stata
valutata contro 840 patogeni Gram negativi.
Ceftazidime/avibactam offre un profilo differenziato rispetto
alle opzioni di trattamento attualmente disponibili per le infe-
zioni gravi sostenute da batteri da Gram negativi (inclusi Gram
negativi multiresistenti), grazie alla sua copertura di un’ampia Caratteristiche farmacocinetiche e
gamma di batteri della famiglia delle Enterobacteriaceae, inclusi
quelli che producono le β-lattamasi ad ampio spettro (ESBL), la farmacodinamiche di ceftazidime/avibactam
Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi (KPC) e Pseu- • ceftazidime e avibactam non interagiscono tra loro;
domonas aeruginosa. • i due farmaci vengono eliminati per via renale; ̴ 100%
eliminati nelle urine non modificati;
Il farmaco non ha dimostrato efficacia nei confronti di ESBL-A- • ceftazidime/avibactam non necessita di cambiamenti
cinetobacter, Burkholderia, Stenotrophomonas, batteri che pro- della dose in base all’età o al genere
ducono NDM (β-lattamasi di classe B), Pseudomonas quan-
do esprime una pompa di efflusso, batteri anaerobi e MRSA • la concentrazione dell’antibiotico nel liquido bron-
(Staphylococcus aureus meticillino-resistente). chiolo-alveolare (ELF) è buona, anche se non è il 100%
di quella plasmatica;
• è necessario l’aggiustamento della dose nei pazien-
ti con insufficienza renale moderata-severa. L’aggiu-
Per quali infezioni è indicato ceftazidime/ stamento del dosaggio è semplice grazie al profilo
avibactam farmacocinetico lineare;
Ceftazidime/avibactam è un antibiotico usato negli adulti • La somministrazione per via endovenosa a un dosag-
per trattare le seguenti infezioni: gio di 2000-500 mg q8h in un’infusione di due ore for-
nisce un’esposizione clinicamente rilevante ai pato-
• infezioni complicate intra-addominali
geni Gram negativi;
• infezioni complicate delle vie urinarie
• La simulazione di Monte Carlo di ceftazidime/avi-
• infezioni dei polmoni contratte in ospedale, inclusa la bactam 2000-500 mg q8h in un’infusione di due ore
polmonite associata a ventilazione meccanica conferma i target di farmacocinetica e farmacodina-
• infezioni causate da batteri Gram-negativi aerobi con mica per le infezioni gravi sostenute da batteri Gram
limitate opzioni di trattamento. negativi, inclusa la polmonite non nosocomiale.
25Nello studio, il farmaco ha mostrato una significativa attività Nello studio, ceftazidime/avibactam in monoterapia (per le in-
contro tutti i ceppi di enterobatteri e contro Pseudomonas aeru- fezioni delle vie urinarie) o in combinazione con metronidazolo
ginosa, con una MIC90 di 0,5 e 8mg/l, rispettivamente. (per le infezioni intra-addominali) ha prodotto risultati simili agli
antibiotici di confronto: il 91% dei pazienti ha ottenuto la gua-
Gli studi di fase III su ceftazidime/avibactam rigione dopo il trattamento con ceftazidime/avibactam rispetto
Il farmaco è stato valutato in 7 ampi studi clinici di fase III con- al 91% dei pazienti dopo il trattamento con il miglior antibioti-
dotti in pazienti con diverse tipologie di infezione: intra-addomi- co alternativo. Inoltre, i batteri che hanno causato la malattia
nali, urinarie, resistenti a ceftazidime e polmoniti. sono stati eliminati nell’82% dei pazienti dopo il trattamento con
ceftazidime/avibactam rispetto al 64% dei pazienti dopo il trat-
Infezioni intra-addominali complicate tamento con il miglior antibiotico alternativo.
Gli studi del programma RECLAIM sono stati condotti in pazien-
ti con infezione intra-addominale complicata. In questi trial, gli REPRISE study efficacy results
effetti della combinazione di ceftazidime/avibactam e metroni- mMITT population
dazolo sono stati messi a confronto con quelli dell’antibiotico Clinical response rate (90% CI) at TOC
Per-patient favourable microbiological
meropenem in 1.490 pazienti. n/N (%)
response rate (95% CI) at TOC
n/N (%)
140/154 (91%) 126/154 (82%)
cUTI+cIAI
135/148 (91%) 94/148 (64%)
Gli studi hanno dimostrato che la combinazione degli antibiotici
8/10 (80%) 8/10 (80%)
era efficace nel trattamento dell’infezione almeno quanto me- 6/11 (55%) cIAI 6/11 (55%)
ropenem. Nel primo studio, il 92% dei pazienti in uno dei gruppi 132/144 (92%) cUTI 118/144 (82%)
oggetto di studio trattato con ceftazidime/avibactam ha ottenuto 129/137 (94%)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
88/137 (64%)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
la guarigione, rispetto al 93% dei pazienti trattati con merope- Clinical response rate (%) Microbiological response rate (%)
nem. Nel secondo studio, il 94% dei pazienti trattati con cefta- Ceftazidime-avibactam BAT
zidime/avibactam e metronidazolo ha ottenuto la guarigione, • Clinical cure rates at TOC were similar between treatment groups
• Favourable per-patient microbiological response rates were numerically higher with
rispetto al 94% dei pazienti trattati con meropenem. ceftazidime-avibactam than the best available therapy in the cUTI population
• The number of cIAI patients in this study was small, although results were favourable
towards ceftazidime-avibactam
Infezioni resistenti alla ceftazidime
BAT, best available therapy; CI, confidence interval; cIAI, complicated intra-abdominal
Lo studio REPRISE ha preso in esame pazienti con infezioni infection; cUTI, complicated intra-abdominal infection; mMITT, microbiological
. Carmeli Y et al. Lancet Infect Dis. 2016 Jun;16(6):661-73.
modified intent-to-treat; TOC, test of cure
complicate intra-addominali o delle vie urinarie causate da bat-
teri Gram negativi resistenti alla ceftazidime, in particolare en- Dopo l’analisi microbiologica per i singoli patogeni responsabili
terobatteri produttori di ESBL o altri tipi di β-lattamasi. delle infezioni, è stata osservata la non inferiorità di ceftazidi-
me/avibactam, rispetto agli antibiotici di confronto. La rispo-
In questo studio, il farmaco è stato valutato rispetto alla miglio- sta microbiologica era più elevata con il nuovo antibiotico per
re terapia di confronto, in particolare rispetto ai carbapenemi. la maggior parte dei patogeni isolati da pazienti con infezioni
complicate delle vie urinarie, rispetto alle terapie di controllo
(88% vs 67% per E.coli e 84% vs 65% per K. Pneumoniae).
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