Gestione farmacologica del dolore del paziente fragile
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VOCE ALLE SEZIONI
Gestione farmacologica del dolore
del paziente fragile
Giovanni TAVEGGIA*, Luisella FRANCHI*
* Habilita Istituto Clinico di Riabilitazione - Sarnico (BG)
Autore di riferimento: giovannitaveggia@habilitasarnico.it
Dolore e fragilità mento ricevuto, ma il dato più sor- a modificare le attività abituali ed a
prendente è che per un 43 % dei casi restringere le relazioni sociali per li-
Il dolore è un fenomeno complesso il dolore non viene curato [3]. mitazioni indotte dalla sofferenza fisi-
determinato dalla combinazione di Il World Health Organization classifi- ca e psicologica che si accompagnano
componenti percettive ed emotive. La ca il dolore cronico una patologia ir- alla percezione dolorosa. È dimostra-
componente percettiva o nocicettiva reversibile, principale causa di limita- to che il dolore cronico riduca l’aspet-
rappresenta la base neurobiologica zione funzionale con richiesta di fre- tativa e la qualità di vita dei pazienti e
del dolore che trasmette lo stimolo at- quenti cure mediche oltre che di ria- che il decondizionamento generato
traverso potenziali d’azione dal recet- bilitazione e sostegno assistenziale. dal dolore determini la sovrapposizio-
tore al sistema nervoso centrale, Nei paesi occidentali il dolore osteo- ne di comportamenti patologici, di
mentre l’esperienza dolorosa riguar- articolare severo rappresenta nella fa- ansia e depressione [8-9]. Le restri-
da gli aspetti più caratteristici dell’in- scia di popolazione over 50 la princi- zioni comportamentali da decondi-
dividuo che percepisce emozioni e pale causa di disabilità e di consumo zionamento ambientale e sociale in-
sensazioni condizionate inevitabil- di risorse economiche per i sistemi deboliscono la riserva omeostatica e
mente dai propri vissuti emotivi, co- sanitari [9]. favoriscono l’accelerazione di feno-
gnitivi e culturali [1]. In generale la definizione di fragilità meni regressivi del sistema nervoso
Il dolore acuto è un sintomo essenzia- assume una connotazione negativa e centrale con ulteriore accentuazione
le di protezione che attiva meccani- alquanto imprecisa, dai profili mal delle limitazioni e del disagio psichi-
smi fisiologici per la sopravvivenza definibili, quindi difficile da standar- co. Stati di disagio e di malessere
dell’individuo. Al contrario il dolore dizzare e misurare. Nella simbologia emotivo prolungati inducono cre-
cronico rappresenta un fenomeno contemporanea la fragilità è preroga- scenti livelli di cortisolo nel sangue,
patologico, dannoso, spesso sganciato tiva degli individui bisognosi di prote- favorevoli alla depressione del siste-
dai meccanismi iniziali di percezione zione, delle persone anziane più de- ma immunitario ed al rilascio di cito-
e che condiziona negativamente boli fisicamente e cognitivamente chine proinfiammatorie dalle conse-
comportamenti, abitudini ed attività predisposte ad un elevato rischio di guenze sistemiche permanenti. Una
essenziali per la vita sociale. Il dolore disabilità. Nel modello fenotipico più condizione cronica di dolore rappre-
neuropatico è un emblematico esem- diffuso presentato da Fried, la fragilità senta un importante fattore stressan-
pio di maladattamento del sistema è una sindrome fisiologica con alme- te per gli adulti ma in particolar modo
nervoso ad uno stimolo che croniciz- no tre dei seguenti criteri d’inclusio- per le persone anziane e può far pre-
za e che sostiene una percezione ano- ne: perdita di peso, ridotta velocità cipitare una situazione di fragilità la-
mala di dolore prolungata nel tempo del cammino, restrizione dell’attività tente [11-12]. I meccanismi intrinseci
[2]. In Europa la prevalenza del dolo- fisica, debolezza muscolare ed affati- di modulazione del dolore nell’anzia-
re cronico neuropatico varia dal 7 al cabilità. La descrizione ed il riconosci- no sono ridotti e proporzionali alla
12 % della popolazione adulta, se mento degli elementi caratteristici quantità di riserva residua disponibi-
consideriamo invece il dolore cronico della sindrome possono essere utili, le, in altri termini la strategia di rispo-
non neoplastico d’intensità modera- oltre alla diagnosi, anche per orienta- sta al dolore deve poter contare su
ta-severa la percentuale arriva al re le scelte terapeutiche e per perso- risorse sufficienti per essere efficace. I
20% [3-4,5,6,7,8]. Per dolore cronico nalizzare la strategia di trattamento sistemi biologici possiedono un limite
si definisce un dolore che dura da ol- [10]. fisiologico di funzionamento, una so-
tre 3 mesi, persistente, spesso senza Nelle fasi tardive della vita molti an- glia di vulnerabilità oltre la quale ce-
una chiara eziologia con un’evoluzio- ziani spendono la maggior parte del dono e smettono di regolarsi in modo
ne incerta e di difficile risoluzione loro tempo e delle loro risorse per fisiologico. La riserva omeostatica è
[9]. In larga parte il dolore cronico prendersi cura delle loro condizioni di definita e particolare di ogni indivi-
non risponde adeguatamente alla te- malattia e per contrastare il dolore. Le duo e tende a ridursi in età avanzata,
rapia e nell’80% dei casi i pazienti si conseguenze di situazioni dolorose consiste nella proprietà di organi e si-
dichiarano insoddisfatti del tratta- mal controllate costringono i pazienti stemi di predisporre meccanismi di
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contrasto all’invecchiamento e di de- corso delle settimane precedenti (da 1 a narrare la sua esperienza descriven-
clino funzionale in risposta ad eventi a 4 settimane). Nel mal di schiena do aspetti qualitativi e quantitativi del
stressanti [12]. La malattia (come il cronico non è raro domandare al pa- dolore [19-20].
dolore cronico) espone l’anziano fra- ziente di riferire l’intensità del dolore Ma può bastare una sola scala di valu-
gile al rischio di maggiore vulnerabili- istantaneo e del dolore più intenso tazione per misurare il dolore? E co-
tà e delimita la riserva di difese oltre nell’arco delle settimane precedenti me dovrebbe essere valutato il dolore
la quale il paziente perde indipenden- facendo una media dei valori percepi- in termini di frequenza e intensità?
za ed autonomia [13]. ti [17]. Tutte le scale di valutazione La questione rimane ancora da chia-
hanno prodotto gli stessi coefficienti rire. Un dolore a bassa intensità po-
Misurare il dolore di predittività e responsività sui pa- trebbe essere di scarso interesse clini-
zienti studiati, in aggiunta la VRS co (soprattutto se si presenta rara-
Pur avendo in letteratura testato mo- sembra adatta a coorti di pazienti di mente) ma se la sua presenza è co-
delli sperimentali di dolore, riprodu- età diverse sia anziani che giovani. La stante e influenza negativamente la
cibili e standardizzati per individui critica più frequente del metodo di qualità della vita allora deve essere
diversi in età e genere, rimangono valutazione VAS riguarda la difficoltà misurato e possibilmente curato. Allo
aspetti del dolore cronico disabilitan- di comprensione da parte del pazien- stesso modo, rari episodi di dolore in-
te che sfuggono alla conoscenza della te (tassi d’insuccesso variabili dal 7% tenso, dovrebbero richiedere una
normale fisiologia di trasmissione del al 16%). La percentuale può aumen- strategia di gestione diversa dal dolo-
segnale attraverso le vie ascenden- tare in presenza di difficoltà cognitive re cronico disabilitante. Nella realtà
ti-discendenti del sistema nervoso e e nei pazienti anziani per problemi di tuttavia l’intensità e la frequenza dei
che coinvolgono numerosi mediatori comprensione verbale e di percezione sintomi sono spesso molto correlati e
nella modulazione del segnale bioe- visuospaziale. Il metodo VAS è in- le combinazioni molteplici. Alcuni
lettrico. Alcuni parametri chiave del fluenzato dall’età del paziente, men- autori utilizzano la VRS per la valuta-
dolore cronico recidivante (quali in- tre i metodi NRS o VRS risentono di zione della frequenza del dolore in un
tensità media, interferenza con le at- una certa approssimazione nei casi in range di risposta crescente fra dolore
tività, giorni di limitazione delle atti- cui le capacità lessicali risultano com- assente e dolore sempre presente.
vità, e giorni con presenza di dolore) promesse e il tasso di scolarizzazione È consigliata talvolta, fra i criteri di va-
sono attendibili se ripetuti per un pe- basso. La scala visiva VAS ha dimo- lutazione della frequenza del dolore,
riodo prolungato di almeno tre mesi strato di essere di facile gestione clini- la registrazione del numero assoluto
[14]. ca e sensibile ai cambiamenti del do- di giorni di dolore entro un determi-
Com’è possibile allora misurare l’in- lore prima e dopo trattamento. In nato periodo (ad esempio 6 mesi).
tensità del dolore? Vari strumenti so- aggiunta a questi metodi esiste la pos- Quando possiamo ritenere efficace il
no stati validati per la misura dell’e- sibilità, in alcuni casi di pazienti an- trattamento? Sappiamo che spesso la
sperienza dolorosa scomponendone ziani con funzioni cognitive deterio- risposta al trattamento risente di fat-
le due dimensioni fondamentali: l’in- rate, di preferire scale di mimica fac- tori esterni alle cure (modalità di va-
tensità (quanto è intenso il male per- ciale (The Faces Pain Scale) origina- lutazione, relazione terapeuta-pa-
cepito) e quanto il dolore limita il vi- riamente dedicate alla valutazione ziente, informazione, cultura) che
vere quotidiano (quanto soffre una dei bambini e che contengono volti rendono i risultati difficilmente con-
persona) [15-16]. Queste due dimen- raffiguranti espressioni di gravità cre- frontabili e riproducibili. Un punto
sioni sono concettualmente e statisti- scente del dolore, ciascuna con varia- chiave nella valutazione del dolore
camente differenti ma non completa- bili d’intensità da 0 a 6 [18]. Vengono riguarda la differenza minima clinica-
mente indipendenti e riportano comunemente utilizzate, ormai da mente importante ([MCID] cioè il
aspetti caratteristici dell’intensità. decenni, scale di valutazione come la punteggio minimo di cambiamento
Tre sono i metodi per misurare l’in- Oswestry Disability Index (ODI) e la che rappresenta una differenza clini-
tensità del dolore: Roland Morris Disability Question- camente significativa dopo il tratta-
– Visual Analogue Scale (VAS); naire (RMDQ) che consentono di mi- mento). MCID dovrebbe essere consi-
– Verbal Rating Scale (VRS); surare funzioni e attività del paziente, derato un indicatore che varia nel
– Numeric Rating Scale (NRS). Si tratta di questionari piuttosto com- tempo a seconda della durata del mal
VAS e VRS sono comunemente utiliz- plessi, che richiedono più tempo per di schiena (acuta o cronica) e dell’in-
zati per valutare quanto il dolore inci- la compilazione ma permettono di tensità. La maggior parte MCID sono
de nelle attività quotidiane. L’arco di esplorare molte dimensioni del pa- state determinate sulla base dei mi-
tempo più appropriato per la misura- ziente durante le attività quotidiane. glioramenti statisticamente significa-
zione varia a seconda delle circostan- l’ODI dispone di 10 domini con una tivi registrati in letteratura. Ad esem-
ze: per la valutazione del dolore acuto selezione di 6 livelli di gravità ciascu- pio per i pazienti con mal di schiena
o dolore post-operatorio in reparto, la no. La RMDQ dispone di 24 domande acuto la MCID di miglioramento sulla
misura istantanea (acuta) è più ap- a risposta sì-no. Altri metodi di valu- VAS 0-100 mm è di circa 35 mm. Per i
propriata. Per il dolore cronico (che tazione come la McGill Pain Que- pazienti con mal di schiena cronico in-
dura oltre 3 mesi), con le sue fluttua- stionnaire, il Brief Pain Inventory, la vece, il valore corrispondente è in ge-
zioni giorno dopo giorno, è racco- Short Form Health Survey 36 stimo- nere circa 20 mm, in riduzione del
mandata una valutazione media nel lano il paziente (attraverso domande) 32% rispetto al valore iniziale [20-21].
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Gestione farmacologica sultati di 25 pubblicazioni in cui si di- inoltre più in generale il metodo
mostra una significativa correlazione strutturato ristabilisce la funzionalità
Lo scenario terapeutico per la cura fra un elevato consumo di farmaci e del paziente a minori costi sociali per
del paziente fragile richiede esperien- lo stato di fragilità nei pazienti anzia- la comunità [1-33].
za e sensibilità prescrittiva. La dina- ni [27]. Gnjidic stabilisce che il limite Un’elevata percentuale di pazienti
mica del farmaco dell’anziano è di- di farmaci da assumere per discrimi- con dolore cronico ritiene che la tera-
versa da quella del giovane adulto e nare lo stato di fragilità è 6.5 [28]. In pia sia inadeguata e che le aspettative
risente in larga parte delle differenze studi analoghi pubblicati sull’argo- iniziali fossero migliori dei risultati
fisiologiche e comportamentali che mento è dimostrata una maggior pre- conseguiti, molti pazienti con dolore
accompagnano l’età avanzata. Molti valenza di fragilità nei pazienti che cronico nutrono la speranza di guari-
anziani accumulano farmaci per la assumono contemporaneamente da re e manifestano il desiderio di risol-
cura di patologie croniche sviluppan- 6.5 a 10 farmaci. Gli autori concludo- vere il loro disagio. Questa discrepan-
do una sindrome geriatrica di fre- no affermando la significativa corre- za fra desiderio e beneficio reale può
quente riscontro clinico [22]. Nel pa- lazione fra stato di fragilità e l’assun- essere interpretato in modi diversi.
ziente anziano l’assorbimento intesti- zione di un elevato numero di farma- Alcuni autori ritengono in prima ipo-
nale del farmaco si riduce ma la rispo- ci, sebbene sostengano che il cut-off tesi che l’insoddisfazione del paziente
sta sistemica aumenta per effetto di dei consumi medi potrebbe essere ri- sia dovuta alla suggestione determi-
un’anomala distribuzione, imputabile parametrato dopo approfonditi studi nata da negative precedenti esperien-
all’ipoalbuminemia, al diminuito me- utilizzando indicatori omogenei e ca- ze che condizionano il giudizio sull’e-
tabolismo epatico ed alla ridotta eli- sistiche più numerose [29-30]. sito finale del trattamento [34]. È
minazione renale [23]. L’associazione Un aspetto di grande interesse scien- possibile inoltre che il paziente eluda
di molti principi farmacologici rap- tifico e d’indubbia importanza clinica un risultato scadente mascherando al
presenta una delle principali cause per raggiungere uno standard pre- ribasso le proprie attese di guarigione
iatrogene di declino funzionale, ca- scrittivo sicuro nella terapia del dolo- nel tentativo di contenere la delusio-
dute, decorso clinico sfavorevole e di re cronico è determinato da un’ade- ne per l’obiettivo mancato, oppure
mortalità elevata. Ingiustificate pre- guata informazione e partecipazione più semplicemente secondo Thomp-
scrizioni di farmaci e comportamenti del paziente al trattamento [31]. son il problema nasce da un disaccor-
inappropriati favoriscono interazioni Questi elementi di strategia terapeu- do (da un ambiguo accordo iniziale
negative e fenomeni avversi respon- tica sintetizzano il principio di allean- terapeuta/paziente) sulla terminolo-
sabili di complicanze gravi per il pa- za fra paziente e prescrittore, predi- gia per cui il paziente immagina un
ziente [10-24]. Nella pratica clinica il sponendo un sodalizio necessario a risultato migliore riferendosi ad illu-
declino cognitivo dell’anziano in cor- raggiungere un buon livello di affia- sioni o esperienze personali non ade-
so di terapia analgesica può rappre- tamento nell’interesse reciproco di renti al contesto reale [35]. Studi em-
sentare l’indicatore più affidabile per ottenere la miglior efficacia possibile pirici stanno dimostrando un cre-
riconoscere pratiche prescrittive ec- evitando errori e rischi riferibili a li- scente interesse per gli effetti positivi
cessive e non sempre giustificate [25]. bere interpretazioni o fraintendimen- di tecniche psico-comportamentali
L’associazione di fragilità e politerapia ti. Nell’uso degli oppioidi ad esempio che migliorano la consapevolezza e la
viene tuttora studiata in ambiente ri- l’aderenza terapeutica diventa fonda- capacità di adattamento al dolore cro-
abilitativo per stabilire con maggiore mentale per evitare il rischio di abusi nico nei programmi di lavoro [31].
precisione l’impatto reciproco sulla e di errori letali. In precedenti studi Appare dunque evidente che per arri-
funzionalità del paziente durante le clinici è stata dimostrata un’elevata vare ad ottenere un buon outcome
attività quotidiane. Le sperimentazio- serie di errori nel trattamento del do- nella terapia del dolore cronico le
ni in corso riguardano le possibili cor- lore cronico non neoplastico, ascrivi- aspettative del paziente devono coin-
relazioni fra farmaci e fragilità ed in bili a disturbi comportamentali per cidere con la sua soddisfazione [36].
particolare vengono indagati i cam- una percentuale superiore al 50% Nelle linee guida pubblicate in lette-
biamenti della fisiologia che intercor- [32]. ratura per la cura del dolore cronico
rono con l’età, con le patologie croni- In un’interessante revisione sistema- non neoplastico il metodo multidisci-
che disabilitanti, con lo stato cogniti- tica appena pubblicata, sull’ottimizza- plinare sembra aver dimostrato i ri-
vo e con l’aspettativa di sopravviven- zione del trattamento in pazienti con sultati migliori [37-38,39]. La propo-
za [26]. Oltre all’effetto primario dolore cronico, si è sperimentata l’ef- sta iniziale di trattamento è conserva-
molti farmaci manifestano effetti tos- ficacia di un metodo multidisciplinare tiva e non farmacologica con esercizi
sici secondari che possono conclama- strutturato che includa la specifica terapeutici, tecniche di rilassamento,
re situazioni precliniche di fragilità. educazione del paziente sotto la guida psicoterapia, meditazione ed elettroa-
Attraverso l’analisi di estese banche di personale preparato al trattamento nalgesia. In mancanza di risposte sod-
dati di farmacovigilanza, oggi è possi- non solo farmacologico ma anche co- disfacenti al trattamento iniziale è
bile procedere a prescrizioni più accu- gnitivo comportamentale. I risultati suggerita l’associazione di linee far-
rate e meno rischiose per il paziente presentati sono positivi e dimostrano macologiche. La prima linea farmaco-
fragile. una riduzione dell’uso inappropriato logica consigliata è con antinfiamma-
In una recente revisione sistematica e di farmaci ed oppioidi, un’attenuazio- tori non steroidei (NSAIDs). Questi
metanalisi sono stati presentati i ri- ne del dolore e della depressione; farmaci sono indicati nella terapia del
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dolore lieve-moderato e hanno il pre- ed una maggiore stabilità terapeutica mento del dolore richiede competen-
gio di possedere proprietà antipireti- rispetto alle formulazioni orali. Per le ze ed un approccio multimodale, le
che-antinfiammatorie che bloccano caratteristiche dinamiche che con- variabili importanti sono numerose e
la sintesi di prostaglandine e la casca- traddistinguono il rilascio transder- devono tener in considerazione le
ta infiammatoria. Sono farmaci molto mico, questi farmaci espongono il pa- condizioni generali del paziente, il li-
maneggevoli e con limitati effetti col- ziente anziano ad un minor rischio di vello di motivazione e di compromis-
laterali nel breve periodo, sul lungo accumulo e di effetti collaterali. sione funzionale dei sistemi vitali ed
periodo richiedono precauzioni per L’uso terapeutico della cannabis è in particolare delle funzioni neuroco-
effetti tossici sulla mucosa gastrica, una scelta farmacologica di recente gnitive [40-41]. Esistono in letteratu-
sulla funzionalità renale e per l’au- impiego clinico e preclinico nella te- ra linee guida di trattamento che pos-
mentato rischio cardiovascolare. rapia del dolore cronico. Il trattamen- sono orientare la scelta dello speciali-
La seconda linea farmacologica inclu- to può avvenire per via orale, come sta indicando percorsi in base al tipo
de antidepressivi triciclici (TCAs) ed decotto o assunzione di olio oppure di dolore e di patologia [42]. Seppur
inibitori della ricaptazione di seroto- per via inalatoria mediante dei vapo- generiche e non personalizzate, le li-
nina e noradrenalina (SNRIs). Questi rizzatori. Le azioni farmacologiche nee guida servono e sono idonee per
farmaci possiedono effetti analgesici, sono mediate dal legame con i recet- compiere scelte appropriate nelle fasi
oltre che antidepressivi, per la pro- tori cannabinoidi CB1, e CB2, che si iniziali della sintomatologia dolorosa.
prietà di accumulare neurotrasmetti- trovano principalmente nel sistema Nella fase cronica di dolore, di regola
tori nello spazio sinaptico. Sono far- nervoso centrale. È stato dimostrato resistente alle prime linee di tratta-
maci piuttosto difficili da maneggiare che il tetraidrocannabinolo interagi- mento, la decisione dello specialista
nella terapia del dolore dell’anziano sce con il sistema endorfinico e in deve essere più precisa, mirata e so-
perché possiedono effetti anticoliner- particolare con i recettori oppioidi stenuta da diagnosi differenziale ac-
gici che possono determinare seda- mu1, causando il rilascio di dopamina curata per la scelta di terapie basate
zione, cadute ed ipotensione ortosta- che genera la tipica sensazione di pia- su evidenze scientifiche dimostrate in
tica. cere cannabinoide. È preferibile ini- letteratura [31-42,43].
La terza linea di farmaci da usare nel ziare con dosi minime, per poi rego-
trattamento del dolore cronico sono larsi in base alle reazioni del singolo
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