DOLORE AGGIORNAMENTI CLINICI - Organo ufficiale della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore - Aisd
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DOLORE
❖ n. 2-4 - 2013 ISSN 1974-448x
AGGIORNAMENTI CLINICI
Organo ufficiale della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore
www.aisd.it
Ci sono almeno 6 buoni motivi per diventare socio AISD
Associazione Italiana per lo Studio del Dolore
4Essere sempre informati sulle ultime ricerche nel campo della terapia del dolore
4Essere sempre informati su tutte le iniziative riguardanti la terapia del dolore,
a livello nazionale ed internazionale
4Partecipare attivamente alle attività dell’associazione per il progresso
della terapia del dolore
4Avere un sito di riferimento dove poter scambiare liberamente
informazioni con altri soci
4Avere l’iscrizione al Congresso con quota agevolata
4Consultare gratuitamente online “l’European Journal of Pain”
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DOLORE
ISSN 1974-448x
AGGIORNAMENTI CLINICI
Organo ufficiale della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore
Associazione Italiana per
lo Studio del Dolore AISD
Via Tacito, 7 - 00193 Roma
Tel. 3396195974
segreteria@aisd.it
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www.aisd.it
In questo numero Consiglio Direttivo AISD 2009-2012
Presidente
Alessandro Fabrizio Sabato
Past President
Alessandro Fabrizio Sabato
Presidente eletto per il biennio 2014-2016
Caterina Aurilio
Vicepresidente
Stefano Coaccioli
Segretario
Maria Caterina Pace
App e tecnologia mobile per gestire il dolore cronico 4
Tesoriere
Franco Marinangeli
App PAINlab 15 Consiglieri
Antonio Gatti ƚ
Pierangelo Geppetti
Marco Matucci Cerinic
500 milioni di app mediche entro il 2015? 15 Enrico Polati
Giustino Varrassi
Gruppo di Studio Legge 38
Una App per misurare il dolore nel bambino 16 Rossella Marzi, con delega ai rapporti
con le Istituzioni
Gruppo di Studio sul dolore oncologico
Dolore lombare e sindromi correlate 17 Arturo Cuomo
Rappresentanti Regionali
Abruzzo: Alba Piroli
Notizie in breve 22 Basilicata: Barbarino Damiano
Calabria: Giuseppe Caminiti
Campania: Mario Iannotti
Lazio: Massimo Mammucari
Liguria: Davide Gerboni
Lombardia: Fabio Formaglio
Piemonte: Rossella Marzi
Puglia: Fabrizio La Mura
Sardegna: Gabriele Finco
Sicilia: Sebastiano Mercadante
Toscana: Roberta Casali
Trentino Alto Adige: Eugenio Perotti
Umbria: Alberto Pasqualucci
Veneto: Vittorio Schweiger
Direttore Responsabile
Giustino Varrassi
Coordinamento Redazionale
Lorenza Saini
Grafica e impaginazione
a cura di Osvaldo Saverino
TRIMESTRALE
Prima Reg. Trib. dell’Aquila n. 335/97
Seconda Reg. Trib. dell’Aquila n. 571 del 18/12/2007
Copia omaggio riservata ai soci.
Il trattamento dei dati personali avviene nel rispetto
del D.lgs. 196/03. Per l’informativa completa o per
esercitare i diritti di cui all’art. 7 si può scrivere a
segreteria@aisd.it
Tutti i diritti riservati.
A causa dei rapidi progressi della scienza medica
si raccomanda sempre una verifica indipendente
delle diagnosi e dei dosaggi farmacologici riportati.
© Copyright 2014
◗3◗
dolore4A ggiornAmenti clinici
. Una opportunità per il paziente e per il servizio sanitario
App e tecnologia mobile
per gestire il dolore cronico
oter garantire un’assistenza sanitaria Si stima che gli smartphone siano ben più di
P a prezzi accessibili a una popolazione
in aumento, che invecchia e soffre di
concomitanti patologie a lungo termine, è una
1 miliardo in tutto il mondo (3). Questa alta
densità di piattaforme mobili può permette-
re alle persone di accedere all'assistenza
sfida sanitaria mondiale. sanitaria anche quando problemi di mobilità,
Internet e le tecnologie mobili offrono interes- esigenze di trasporto, o vincoli di costo
santi opportunità per migliorare l'accesso alle ostacolano la tradizionale interazione faccia
cure sanitarie, contenere i costi e migliorare i a faccia con un professionista sanitario. I
risultati clinici. costi aggiuntivi sono minimi, in quanto non
Questa potenzialità si sta riflettendo nel rapido è necessario alcun dispositivo separato e le
aumento di pubblicazioni che valutano le tec- applicazioni possono utilizzare i servizi esi-
nologie utili per offrire assistenza sanitaria (per stenti per l'accesso a Internet e per i mes-
esempio, telemedicina, eHealth), ne confron- saggi di testo. Questi servizi possono per-
tano la facilità di utilizzo, l'affidabilità, la validità mettere di seguire facilmente e con un buon
e l'efficacia, rispetto ai metodi convenzionali di rapporto tempo/efficacia una grande popo-
interazione umana diretta. A causa della cre- lazione di pazienti, tramite materiale scarica-
scente diffusione delle tecnologie mobili in bile e sistemi di email e messaggistica auto-
tutto il mondo, l’Organizzazione Mondiale matizzati.
della Sanità (OMS) ha coniato un nuovo termi- I telefoni cellulari facilitano la sincronizzazio-
ne: “Mobile Health” (mHealth), come compo- ne temporale per il monitoraggio dei sintomi
nente dell’eHealth. L'Osservatorio Globale per e servono anche come promemoria per i far-
la eHealth (GOe) e l’OMS definiscono l’e- maci e per potenziali interventi. Da diversi
Health come "pratica medica e di sanità pub- anni la tecnologia mobile è stata utilizzata
blica sostenuta da dispositivi mobili, come per monitorare delle condizioni croniche e
telefoni cellulari, dispositivi di monitoraggio ne è stata segnalata una certa efficacia nella
dei pazienti, palmari (PDA, personal digital letteratura (4,5), solo di recente ha iniziato a
assitant), e altri dispositivi wireless" (1). svilupparsi l'interesse per un suo utilizzo
I PDA in voga nei primi anni Novanta sono stati nella gestione del dolore cronico, ma non ci
ampiamente sostituiti da smartphone e tablet. sono ancora molti studi, di una certa ampiez-
Nel 2011 le statistiche mondiali indicavano in za e qualità, utili per valutarne l’efficacia.
oltre 6,8 miliardi il numero di utenti titolari di In questo articolo di Pain: Clinical Up-date si
telefoni cellulari. Nelle nazioni a basso reddito fa il punto in particolare sull’evidenza scienti-
la tecnologia mobile è il settore dell’industria fica delle potenzialità della telefonia mobile
delle comunicazioni in più rapida crescita (2). per la gestione del dolore cronico.
◗4◗
❖ n. 2-4 - 2013 www.aisd.it
.I diari elettronici
Con l'avvento della tecnologia pal-
mare e grazie a una maggiore
disponibilità della rete, i diari elettro-
nici sono stati utiizzati per il controllo
del dolore. La US Food and Drug
Administration, preso atto del passaggio
dal sistema di raccolta dati convenzionale
al database elettronico, ha pubblicato delle
linee guida per la raccolta e valutazione di tali
dati (6). Diversi studi randomizzati e controlla-
ti (RCT) e diversi studi longitudinali prospettici
che hanno confrontato i diari cartacei con le
agende elettroniche hanno dimostrato in modo
convincente che il sistema di annotazione elettroni-
ca è superiore per quanto riguarda: compliance, faci-
lità d'uso, soddisfazione del paziente, affidabilità dei
test e misure di validità (7).
Il dolore può fluttuare ampiamente nel corso del
tempo, può dipendere da fattori psicologici e
ambientali ed è quindi soggetto a bias da rievocazio-
ne. La valutazione retrospettiva di solito porta a una
sovrastima del dolore (8), che può essere prevenuta
con frequenti valutazioni del dolore "adesso", in que-
sto preciso momento (noto come "valutazione ecolo-
gica momentanea") (9).
Possono essere colte e correlate le variabili psicologi-
che (come ansia, rabbia) e i fattori fisiologici (attività
fisica, sonno) che precedono e seguono episodi di
riacutizzazione del dolore (9). Alcuni studi hanno uti-
lizzato dispositivi elettronici aggiuntivi, incorporati nel
diario elettronico, per valutare le variabili ambientali
oggettive (ad esempio, accelerometri per valutare
◗5◗
dolore4A ggiornAmenti clinici
l'attività fisica e il sonno) (10). Man mano che 2) programmi definiti come supporto tra pari
la tecnologia è stata acquisita ed è progredita, (peer support), con interventi di moderazione,
il controllo elettronico del dolore cronico evi- 3) preparazione alla visita e follow-up.
dence-based è diventato trasferibile ad appli- Interventi basati sulla TCC via Internet consi-
cazioni su smartphone, offrendo funzionalità stono in programmi terapeutici strutturati e
aggiuntive per il telemonitoraggio, inclusa la autogestiti offerti in moduli settimanali che
connessione wireless e i messaggi di testo durano da 6 a 20 settimane, con un minimo
(Tabella 1). supporto da parte del personale clinico. La
Tabella 1
Palmari Questi dispositivi hanno dei programmi Per programmi di raccolta dati
(PDA) (diari elettronici) in grado di monitorare e per tenere traccia delle variazioni
il dolore, l'umore, i farmaci, gli effetti di intensità del dolore, dell'umore e dell'uso
collaterali e la qualità della vita. dei farmaci nel corso del tempo. Questi dati possono
essere riassunti e salvati per valutare i miglioramenti.
Applicazioni mobili (app) Gli utenti scaricano questi programmi Questi programmi possono essere usati
per un dispositivo mobile per l'autovalutazione e per la gestione
con connessione Internet a fini dei sintomi nei pazienti con dolore. Promemoria
di istruzione e monitoraggio. giornalieri e monitoraggio
dei farmaci, esercizio fisico, dieta sono
progettati per aiutare a gestire il dolore.
Messaggi Brevi messaggi consentono Questa forma di comunicazione
di testo una comunicazione a due vie può trasmettere i livelli di dolore
con un operatore sanitario e di funzionalità. La risposta ai messaggi
o con un amico. può essere valutata come una misura
di conformità.
Messaggi Messaggi max 140 caratteri Gli utenti possono comunicare
di testo chiamati tweets, cinguettii, “postati” problemi associati al dolore,
per chi potrebbe essere interessato all'umore e alla funzionalità.
(microblogging)
Accelerometri Questi dispositivi “clip-on” tracciano I dati provenienti da accelerometri
i movimenti e la postura del corpo. possono essere trasmessi
a un provider per ottenere
una qualche comprensione
del livello di attività e di sonno
di un individuo.
maggior parte degli studi sugli interventi con
. Interventi via internet TCC ha dimostrato una diminuzione significa-
tiva dei livelli di dolore, miglioramento della
Interventi via Internet sono ampiamente funzionalità e una riduzione dei costi rispetto
disponibili su smartphone (Tabella 2). Una alle cure standard.
recente revisione degli articoli pubblicati tra il Meno consistenti sono state le prove sugli
1990 e il 2010, su più di 2.500 pazienti con effetti benefici di questi interventi sull'umore.
dolore cronico, ha valutato le evidenze di Studi condotti sui forum peer-support (proget-
interventi via Internet (11). tati per aiutare lo scambio di esperienze tra
Gli interventi consistevano principalmente in: pazienti con sintomi simili) hanno dimostrato
1) terapia cognitiva e comportamentale (TCC), riduzioni significative dei livelli di dolore, disa-
◗6◗
❖ n. 2-4 - 2013
Tabella 2 nella comunicazione tra
Riepilogo delle applicazioni smartphone per il dolore
pazienti e operatori
sanitari e si possono
❏ Le applicazioni per smartphone sembrano essere facili da usare e sono ben accettate fare con qualsiasi dispo-
dai pazienti con dolore cronico.
sitivo mobile o smar-
❏ 80% è la percentuale di compliance nell'utilizzo della tecnologia mobile, per tutte le età.
❏ I messaggi possono essere utilizzati per raccogliere un’elevata mole di dati dei pazienti,
tphone.
in modo economico. In molti RCT viene
❏ Misure alternative, quali interviste telefoniche o questionari spediti migliorano la compliance. segnalato un tasso cre-
❏ Non ci sono predittori assoluti di mancata compliance. scente di soddisfazione
❏ Ci sono prove insufficienti per valutare l'efficacia degli interventi con app per il dolore
e prove limitate a conferma della affidabilità e validità dei messaggi.
del paziente, una miglio-
❏ Gli sms utilizzati a fini di intervento terapeutico sono ancora un campo inesplorato. re compliance e una
❏ La tecnologia potrebbe essere utilizzata a supporto della definizione di obiettivi maggiore probabilità di
e di feedback per aiutare le persone con dolore cronico nelle proprie case. cambiamenti negli stili
❏ La tecnologia che replica gli aspetti di interazione umana potrebbe migliorare di vita (smettere di
l'impegno per interventi di autogestione.
fumare, per esempio)
(16). Una recente revi-
bilità e disagio, ma nessuna variazione nel sione di vari studi randomizzati ha documenta-
numero di visite mediche (12). to un significativo miglioramento di peso cor-
Le reti on-line possono offrire componenti poreo, dieta o esercizio fisico, con invio siste-
interattive per incentivare la comunicazione, matico di almeno un sms quotidiano per inco-
per distrarre, informare, far esprimere se raggiare a un sano stile di vita.
stessi e dare un sostegno sociale. Invece, una recente meta-analisi di valutazione
Meta-analisi di numerosi studi randomizzati dell’uso di sms per la gestione di diabete, iper-
controllati hanno mostrato una significativa tensione e asma ha fornito solo prove limitate
riduzione di dolore e ansia. Inoltre, alcuni di miglioramento dei risultati clinici (18). D'altra
studi hanno dimostrato una significativa ridu- parte, un RCT più recente su più di 500 pazien-
zione di sentimenti di solitudine, desiderio di ti con intolleranza al glucosio ha dimostrato
ritirarsi dal mondo e una maggiore determina- che l'incidenza del diabete può essere notevol-
zione a ripresentarsi dal medico per un nuovo mente ridotta da frequenti sms che danno dei
trattamento (13). Infine, interventi di supporto suggerimenti come, per esempio, "utilizzare le
clinico, inclusi siti educativi per aiutare a pre- scale invece dell'ascensore") (5).
pararsi alle visite mediche e per aiutare il Complessivamente, ci sono alcune evidenze
paziente a gestirsi da solo dopo le procedure che suggeriscono una migliore autogestione
chirurgiche ambulatoriali, possono ridurre delle malattie di lunga durata in pazienti “mes-
significativamente il dolore post-operatorio e saggiati”, ed è probabile che aumenteranno
migliorare la soddisfazione del paziente e le rapidamente altri studi sull’autogestione con il
sue conoscenze sul problema (14,15). supporto di sms.
Un'altra modalità di messaggistica breve, nota
. Gli SMS come "tweeting" può essere utilizzata per con-
dividere informazioni sul dolore, ma ci sono
I messaggi di testo per la gestione delle malat- ancora pochi studi circa l'uso di questa forma
tie croniche sono un modo semplice, poco di comunicazione in ambito clinico.
costoso e che fa risparmiare del tempo Attualmente quindi, mentre ci sono alcune
◗7◗
dolore4A ggiornAmenti clinici
prove che valutano conformità, fattibilità, faci- un numero elevato di giorni con dolore. I cam-
lità d'uso, affidabilità e validità dei messaggi di biamenti stagionali, compresi i periodi di festi-
testo in pazienti con dolore (19-22) non siamo vità, non avevano alcun effetto sulla complian-
a conoscenza di studi che valutino l'efficacia di ce (19). Un altro studio randomizzato ha segui-
tali programmi per alleviare il dolore. to 94 pazienti con dolore nel corso di un anno
Negli studi disponibili sono stati inviati ai contattandoli con sms mensili e ha rilevato
pazienti, su base giornaliera o settimanale, dei una progressiva diminuzione dei tassi di rispo-
messaggi con domande specifiche per inda- sta dal 75% nel corso dei primi mesi al 55%
gare sul livello di dolore e sulla compromissio- negli ultimi mesi. Un'intervista telefonica sup-
ne funzionale. Le domande tipiche erano: plementare, effettuata dopo tre messaggi di
"Nella settimana scorsa per quanti giorni il testo senza risposta, ha decisamente aumen-
vostro mal di schiena vi ha dato problemi?" E tato il tasso di risposta ben al di sopra del
"quanti giorni sei stato assente dal lavoro, la 90%. L'analisi della regressione non ha rivela-
scorsa settimana, a causa del mal di schie- to alcuna significativa influenza di età, sesso,
na?". È stato chiesto ai pazienti di rispondere livello di istruzione, dolore al basale, o migliora-
in base ad una scala numerica, da 0 a 10. In mento del dolore dopo due mesi. I risultati
alcuni casi, dopo la prima risposta veniva invia- complessivi di questo studio suggeriscono che
ta automaticamente una domanda successi- i messaggi di testo possono essere utilizzati
va. Se il paziente non rispondeva, alcuni studi per effettuare in modo corretto una raccolta
prevedevano l’invio di messaggi promemoria dati nell’arco di un anno (21).
entro un breve lasso di tempo successivo e Un altro studio ha seguito 101 pazienti con LBP
qualcuno faceva seguire una telefonata al reclutati da centri di fisioterapia e ha riferito un
terzo messaggio senza risposta calo di risposte ai messaggi di testo settimana-
li (tre domande) nell’arco di più di 18 settimane.
. Compliance Fra i 101 pazienti che hanno risposto al primo
messaggio, i tassi di risposta diminuivano
In generale, i tassi medi di risposta dei pazien- all’86%, 78% e 70% alla sesta, 12ma, 18ma
ti ai messaggi di testo sono buoni (70-80%) settimana rispettivamente. Le caratteristiche
(19,20). Uno studio multicentrico che ha coin- dei pazienti associate alla mancata compliance
volto 262 pazienti con lombalgia (LBP) che erano il genere maschile, gravi riacutizzazioni
hanno ricevuto sms settimanali, ha riportato il del dolore e radicolopatia (20).
90% di risposte la prima settimana, con un
calo al 79% dopo sei settimane. Età, sesso, . Affidabilità e validità
intensità o durata del dolore, tipo di occupazio-
ne, o di autovalutazione non erano elementi La prova di validità della messaggistica è limi-
discriminanti tra chi rispondeva con maggiore tata rispetto alle indagini più tradizionali, quali
o minore frequenza (19). Chi rispondeva con questionarisu carta e interviste telefoniche.
maggiore frequenza ha mostrato un costante In uno studio clinico randomizzato che ha
miglioramento, mentre chi rispondeva di preso in esame 67 lavoratori edili e che aveva
meno tendeva a segnalare un aumento del come obiettivo la valutazione dell'efficacia di
dolore rispetto al basale. Era presente anche un programma di esercizio per alleviare il
una tendenza a non rispondere se le risposte dolore muscolo-scheletrico, i ricercatori non
della settimana precedente avevano indicato hanno trovato differenze tra i questionari car-
◗8◗
❖ n. 2-4 - 2013
tacei e i messaggi di testo prima e dopo la di utilizzo di un questionario via sms automa-
12ma settimana (23). Interviste telefoniche tizzati sono stati confrontati con i costi per l’in-
per la valutazione dell’LBP in 31 pazienti vio tramite posta di questionari su carta, i cui
hanno dato risultati simili (24). In un altro pic- costi sono risultati 11 volte superiore a quelli
colo studio su 60 pazienti in cura palliativa della messaggistica (24).
ricoverati per la titolazione dei farmaci per il
dolore, 10 pazienti scelti a caso sono stati invi- . App per la gestione
tati a inviare sms a intervalli regolari nell’arco
di 14 giorni, con indicazione dei livelli di dolo-
del dolore
re e di effetti collaterali. Il follow-up telefonico
Con l'avvento degli smartphone, che abbi-
alla fine dello studio ha confermato la preci-
nano le caratteristiche dei telefoni cellulari
sione delle risposte (25).
alle tecnologie dei computer portatili, i pro-
Un altro studio su 15 bambini di età compre-
grammi scaricabili (le "app") sono diventati
sa tra 9-15 anni ha mostrato che è stata per-
cepita come facile la descrizione di intensità sempre più popolari. Una recente rassegna
del dolore, durata e limitazione funzionale ha individuato più di 6.000 applicazioni per
fatta utilizzando una scala numerica e comuni- varie patologie croniche rilevanti (diabete,
cata tramite messaggi di testo. La validità emicrania, asma, perdita della vista e del-
della risposta tramite messaggio è stata con- l'udito, artrosi, anemia e depressione) (27).
fermata confrontando la risposta su base L'obiettivo generale di queste applicazioni è
numerica della "disabilità da dolore" con una il monitoraggio e l'acquisizione di informa-
scala analogica visiva, confermando una zioni su una condizione specifica. In genera-
buona concordanza di valutazione. Allo stesso le, non è richiesta una connessione a
modo, il test di verifica dell’affidabilità delle Internet e la maggior parte delle applicazio-
risposte, in un intervallo di tre giorni, era ni sono progettate per il grande pubblico e
accettabile (22). per un uso non clinico. La modalità preva-
lente di presentazione dei dati è testo con
. Costi grafici e foto. Sono spesso utilizzate app
facilitate e di monitoraggio e solo occasio-
Una volta assodata una ragionevole complian- nalmente applicazioni informative ed edu-
ce e almeno alcune prove di validità e affida- cative (27).
bilità, è stata utilizzata la messaggistica per Uno dei principali limiti delle applicazioni
ottenere dati esaurienti sul decorso clinico del esistenti è che raramente aderiscono alle
paziente in modo efficiente ed economico linee guida stabilite o fanno riferimento a
(20, 26). Questionari automatizzati via sms (ad concetti scientificamente provati (28,29) e
esempio, SMS-TQ, www.sms-track.dk) sono ci sono modeste prove di miglioramento
strumenti di misurazione affidabili con alti della cura generale della salute basato sul-
tassi di conformità non influenzati dalle carat- l’utilizzo delle app dello smartphone (per
teristiche del paziente (21,22,24). esempio, frequenza delle visite, visite al
I costi di questo sistema sono stati analizzati pronto soccorso e ricoveri) (4,30). In una
da uno studio danese condotto su 220 pazien- recente rassegna sulle app dedicate al
ti con lombalgia, seguiti tramite messaggi di dolore disponibili in commercio (31) ne
testo settimanali per oltre un anno. Le spese sono state trovate 111 disponibili attraverso
◗9◗dolore4A ggiornAmenti clinici
le principali piattaforme di telefonia mobile, team di assistenza. La compliance è stata
l’86% di queste app non coinvolgeva pro- del 75% (32). Dalle interviste è risultato che
fessionalità sanitarie. Le funzioni delle app l'aspetto più utile del programma è stato
sul dolore possono essere suddivise in tre quello di valutare i sintomi e i potenziali fat-
categorie principali: 1) informazioni genera- tori scatenanti nel corso del tempo. In
li su dolore, sintomi e opzioni di trattamen- generale, questo tipo di follow-up telefoni-
to, 2) agenda per il monitoraggio dei sinto- co migliora i risultati dei vari interventi non
mi, uso dei farmaci e promemoria degli farmacologici per il dolore cronico, e tecno-
appuntamenti, e 3) interventi per la gestio- logie come i sistemi di risposta vocale inte-
ne del dolore, soprattutto strategie di rilas- rattivi presentano un enorme potenziale di
samento. La maggior parte (54%) delle sinergia con le piattaforme mobili basate su
applicazioni forniva informazioni di caratte- app (33).
re generale, mentre solo il 24% aveva un Indicazioni simili si hanno da uno studio su
programma di monitoraggio e solo il 17% 20 pazienti dotati di app per valutare per sei
comprendeva un suggerimento di interven- giorni il dolore postoperatorio; i pazienti
to (31). hanno dichiarato che l'applicazione era faci-
Nonostante l'abbondanza di applicazioni le da usare e comoda, la maggior parte di
disponibili in commercio per la gestione del loro si è dichiarata disponibile a utilizzare la
dolore, sono scarsamente disponibili delle stessa tecnologia in futuro. Hanno riferito
valutazioni scientifiche di questi program- livelli di dolore significativamente più eleva-
mi. ti rispetto ai controlli completati su questio-
In uno studio prospettico, non controllato su nari cartacei con la stessa frequenza, il che
20 pazienti con fibromialgia, i sintomi sono può indicare una maggiore precisione/one-
stati monitorati tre volte al giorno per una stà quando si risponde elettronicamente
settimana con un'applicazione basata su (34).
iOS. I rapporti giornalieri erano trasmessi in Alcuni studi mHealth hanno esaminato dei
modalità wireless a un infermiere che rispon- risultati in ambito pediatrico, in genere pro-
deva con e-mail o telefonate per incoraggia- mettenti. Uno studio su adolescenti affetti
re il paziente ad utilizzare le strategie di auto- da anemia falciforme ha valutato l'uso di un
gestione precedentemente apprese. programma su cellulare per gestire il dolore
Secondo la stragrande maggioranza (75- cronico. È stata inserita una valutazione
85%) dei pazienti il metodo era facile da giornaliera dell’intensità e sede del dolore,
usare e utile per il monitoraggio dei sintomi delle menomazioni funzionali, nonché un
e sarebbero stati disposti a utilizzare questo programma di file audio per incoraggiare il
metodo in un futuro. coping. I tassi di partecipazione sono stati
Più della metà dei pazienti ha dichiarato che elevati (76% di compliance), su di un perio-
questo metodo aveva dato loro un maggio- do di otto settimane. Il metodo è stato ben
re controllo sulla malattia, li aveva aiutati a accolto, con elevata soddisfazione e facilità
gestirla in modo più efficiente ed è stato d'uso, confermata sia dai genitori che dai
considerato come una componente fonda- bambini (35). Un altro studio su giovani di
mentale nella loro assistenza medica. Tutti i età tra i 10-17 anni ha messo a confronto i
partecipanti hanno convenuto che fosse un diari su smartphone ai diari cartacei tradi-
modo più semplice per comunicare con il zionali, rilevando che la segnalazione su
◗ 10 ◗❖ n. 2-4 - 2013
smartphone di dolore, di coping e sull'uso sta differenza è stata mantenuta per i cinque
del farmaco è stata valutata come più faci- mesi succesivi all'intervento. Il tasso di abban-
le, più rapida e più precisa rispetto alla valu- dono era del 30% nel gruppo di intervento
tazione utilizzando diari cartacei (36). (contro il 3% nel gruppo di non-intervento),
Per stimolare l'interesse dei bambini all’uti- correlato all'età più avanzata, a maggior dolo-
lizzo di agende elettroniche è stato svilup- re, al peggioramento del sonno, e nel com-
pato uno strumento di valutazione del dolo- plesso a una peggiore funzionalità rispetto ai
re da cancro su smartphone impostato complianti. L’elevato tasso di abbandono tra i
come fosse un gioco. Questo programma, pazienti con sintomi peggiori potrebbe aver
noto come "La squadra di polizia del dolore distorto il miglioramento rilevato nel gruppo di
“Pain Police Squad", ha incoraggiato gli intervento (38).
utenti a compilare un diario del dolore due
volte al giorno per 14 giorni. All'interno della . Vantaggi e ostacoli
squadra venivano proposti incentivi per
completare il diario, con piccoli incentivi e
della tecnologia mobile
brevi sequenze video di una popolare serie per il dolore
televisiva. La compliance è stata superiore
all'80%, senza alcun calo nel periodo delle Le app per il dolore su smartphone offrono
due settimane. Non sono state riscontrate quindi diversi vantaggi per il monitoraggio e la
differenze rispetto al genere, al tempo e ai gestione del dolore. Simili ai computer palma-
giorni di utilizzo del diario. La stragrande ri, questi sistemi consentono la valutazione
maggioranza dei partecipanti ha dichiarato continua durante il giorno. Grazie alla maggio-
che il programma era facile e divertente da re disponibilità di telefoni cellulari con collega-
usare e che non interferiva con le attività mento a Internet, sempre più persone sono in
della vita quotidiana (37). grado di scaricare applicazioni da tutto il
mondo.
In generale, si prevede una riduzione dei costi
. Interventi terapeutici degli smartphone e un molto probabile incre-
sul dolore mento della loro capacità di memorizzare i
dati, mantenere la carica e supportare pro-
I dati a disposizione per valutare l'efficacia grammi con piattaforme diverse. Sono in
degli interventi con smartphone sono minimi. corso studi per documentare gli esiti delle
Uno studio randomizzato controllato su 140 applicazioni smartphone per il dolore e nono-
donne con dolore cronico diffuso ha preso in stante le limitate evidenze di studi controllati,
considerazione, per un periodo di quattro set- saranno disponibili a breve dei resoconti sulla
timane, l’uso dello smartphone con tre rileva- validità e l'affidabilità di questi programmi. La
zioni giornaliere del sintomo e immediata maggior parte dei programmi sono facili da
risposta scritta quotidiana del terapeuta per usare, divertenti, e hanno un tasso di com-
incoraggiare la capacità di coping (38). Il grup- pliance almeno pari a quello dei diari cartacei.
po di intervento con smartphone riferiva un Sussistono alcune problematiche riguardo
minore catastrofismo, maggiore accettazione l'uso diffuso di app per il dolore: problemi di
del dolore e una funzionalità complessiva sicurezza e di privacy e riservatezza. Sono
migliore rispetto al gruppo di controllo, e que- necessari maggiori sforzi per proteggere i dati
◗ 11 ◗dolore4A ggiornAmenti clinici
personali. I dati trasmessi a chi fornisce l’assi- sanitari (39). Sono quindi necessari ulteriori
stenza sanitaria possono essere vulnerabili studi per aiutare a capire come un attento
agli hacker. I programmi che richiedono un monitoraggio e un supporto informatico pos-
monitoraggio frequente, con suoni e messag- sano influenzare la frequenza delle visite.
gi promemoria lungo tutto l’arco del giorno,
possono rappresentare un notevole impegno . Sintesi e prospettive
per l'utente. Il volume di dati trasmessi a chi future delle app sul dolore
fornisce assistenza sanitaria può essere enor- La cura del dolore cronico è costosa (con stime
me. Vi è inoltre il rischio, per alcune persone, annuali fino a 635 miliardi dollari nei soli Stati
che le applicazioni per il dolore su smartpho- Uniti) e la spesa media sanitaria per gli adulti
ne possano incoraggiare a focalizzare troppo con dolore severo è tre volte superiore rispetto
sul dolore e sui sintomi correlati al dolore e a quelli con una patologia senza dolore (40).
diminuire le opportunità di distrazione dal Mentre la tecnologia mobile non potrà sostitui-
dolore. Questo tipo di monitoraggio dei sinto- re completamente la tradizionale interazione
mi può essere problematico per le persone vis à vis con un professionista sanitario, sono
inclini a somatizzazione o con maggiore ansia. ancora modeste le prove di un rapporto costo-
Un altro aspetto che potrebbe generare qual- efficacia nella raccolta di informazioni cliniche e
che preoccupazione nell'utilizzo di applicazio- nel potenziale di riduzione dei consumi sanitari
ni per smartphone è che talvolta può servire dei pazienti con dolore, grazie all’utilizzo di
un supporto tecnico. Dati danneggiati o can- smartphone e di applicazioni per la gestione del
cellati potrebbero essere un problema per gli dolore. I sistemi innovativi attualmente in svilup-
operatori sanitari che hanno bisogno di docu- po, progettati per aiutare a gestire il dolore
mentare il trattamento. Solo pochi programmi senza coinvolgimento terapeutico, sono in
sono stati resi compatibili con le cartelle clini- grado di fornire messaggi in tempo reale su
che elettroniche ospedalierie. qualsiasi evento scatenante. Questi programmi
Qualcuno, inoltre potrebbe non utilizzare cor- possono iniziare a simulare alcuni processi di
rettamente le applicazioni e le persone più interazione con un terapeuta o un operatore
anziane possono non sentirsi a proprio agio sanitario (41).
con alcuni software. Altre persone hanno pro- C'è una discrepanza, però, tra il numero di appli-
blemi di mobilità e disabilità fisiche e altri cazioni disponibili e gli studi scientifici progetta-
ancora hanno capacità di lettura scarse o limi- ti per misurarne efficacia, fattibilità, usabilità e
ti linguistici. conformità ed è necessaria più ricerca. Anche
Chi ha problemi di concentrazione a causa dei se si potrebbe essere in grado di estrapolare
forti dolori e delle notti insonni può facilmen- dei dati dai palmari, utilizzando le agende elet-
te essere frustrato dal computer e dalle tec- troniche, non si possono trascurare aspetti cru-
nologie elettroniche. Inoltre il suo costo ciali dell’uso del telefono cellulare, tra cui l'ac-
(anche se è in diminuzione) può limitare l'uso cesso a Internet e la messaggistica, che sono
di questa nuova tecnologia. Infine, vi sono necessari per una comunicazione in diretta a
prove limitate che le tecnologie informatiche due vie. Dal momento che nessun organismo
riducano il ricorso al servizio sanitario. di regolamentazione è al momento preposto a
Tuttavia, diversi recenti studi suggeriscono monitorare, valutare e raccomandare le appli-
che gli interventi educativi basati su telefono cazioni disponibili per i pazienti con dolore cro-
possono ridurre significativamente i costi nico, sono necessari rigorosi studi da parte
◗ 12 ◗❖ n. 2-4 - 2013
della comunità scientifica. zano la più alta percentuale di risorse del siste-
I ricercatori dovrebbero valutare i benefici della ma sanitario
tecnologia mobile per la diagnosi e il trattamen-
to del dolore cronico, incluse le applicazioni di Daniel Vardeh, Robert R. Edwards,
Robert N. Jamiso
valutazione del dolore e le cartelle cliniche elet- Departments of Anesthesiology, Neurology,
troniche. and Psychiatry Brigham and Women’s Hospital
Anche se il futuro della tecnologia mobile in Harvard Medical School
questo ambito è promettente, resta aperta la
Christopher Eccleston
sfida per il monitoraggio dei pazienti più com- Centre for Pain Research, The University of Bath
plessi, con sintomi gravi, al fine di ridurre la loro United Kingdom
maggiore probabilità di abbandono degli studi
Tradotto da Pain Clinical Updates Dicembre 2013.
basati su app. Gli sforzi dovrebbero concentrar-
Copyright 2013 IASP©. Traduzione a cura di Lorenza Saini
si su questi pazienti più impegnativi, che utiliz-
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itoring: meta-analysis of randomized controlled studies. J
SEI SOCIO DELL'ASSOCIAzIONE ITALIANA PER LO STUDIO DEL DOLORE?
HAI DIRITTO
ALL’ABBONAMENTO
ONLINE GRATUITO
all’European Journal of Pain
www.efic.org❖ n. 2-4 - 2013
. App PAIN lab . 500 milioni di App
mediche entro il 2015?
Supportare il medico nella valutazione del
dolore dell’adulto e del bambino attraverso Nello scorso dicembre si è è parlato ampia-
uno strumento gratuito, pratico e semplice mente di “mobile Health” nel corso della VI
da utilizzare: è questo l’obiettivo di Conferenza nazionale sui dispositivi medici, a
PAINlab, l’app sviluppata dall'editore scien- Roma (17-18 dicembre). Entro il 2015 si stima
tifico EDRA LSWR, con il grant educazio- verrà raggiunto il tetto di 500 milioni di app
nale di Angelini e con il patrocinio di mediche. Si tratta, ha sottolineato il direttore
SIMEU (Società Italiana di Medicina di generale del ministero della Salute Marcella
Emergenza Urgenza). Marletta, di un settore in enorme crescita e,
Realizzata sia per IOs che per Android, dunque, da «monitorare ai fini della qualità e
PainLab contiene 4 scale di valutazione del della sicurezza». Marletta ha quindi ricordato,
dolore: scala FLACC (neonati e bambini al più in generale, come il settore dei dispositivi
di sotto dei 3 anni o con deficit motori o medici sia un settore «di grande impatto, rap-
cognitivi), scala di WONG-BAKER (bambini presentando lo 0,7% del Pil. Si tratta - ha detto
di età superiore ai 3 anni), scala VAS - di 600mila device in un mercato libero, e quin-
(pazienti dagli 8 anni in su), scala NOPPAIN di con una impostazione non confrontabile con
(pazienti dai 18 anni in su). quella del settore dei farmaci». A fronte di ciò,
Il medico scarica gratuitamente la app però, la «spesa sanitaria per i dispositivi medici
da AppStore o da GooglePlay e la attiva è al terz'ultimo posto in Europa». A testimonia-
inserendo la propria login Medikey, re la vitalità del settore anche il presidente di
(www.medikey.it), che permette di accede- Assobiomedica, Stefano Rimondi: «Tra il 2009
re al più grande network italiano per i pro- e il 2011 - ha sottolineato - sono stati presenta-
fessionisti della salute. ti 66mila brevetti per device medici; ciò certifi-
Una volta autenticato, il medico può con- ca la capacità di innovazione in questo settore,
sultare direttamente l’elenco di tutte le e l'Italia è il tredicesimo brevettatore». In questo
scale per la valutazione del dolore disponi- ambito, ha ricordato Rimondi, «sono impegna-
bili oppure può compilare un form con i te oltre 3000 aziende, per un totale di 60mila
dati del proprio paziente e alcuni dati dipendenti, e proprio tali aziende investono
anamnestici. In base ai dati inseriti, la app oltre il 7% del proprio fatturato in Ricerca e
mostra la selezione di scale in linea con il innovazione». Inoltre, nel 2012, ha rilevato, «si è
profilo del paziente. registrato un +6,6% di produzione per il setto-
Il medico sceglie la scala di interesse e re nonostante la crisi, anche se cala la produ-
può procedere con l’esame. L’esito del- zione per il mercato interno mentre continua a
l’esame può essere salvato oppure può crescere l'export». Vi sono tuttavia, ha concluso
essere inviato all’indirizzo mail per essere il presidente di Assobiomedica, «delle criticità a
archiviato. ■ causa delle politiche di tagli lineari perseguite
negli ultimi anni. Quest'anno, per la prima volta
Pharmastar, 9 dicembre 2013 - ha concluso - in Finanziaria non sono presenti
tagli lineari, dannosi per il settore». ■
Doctor 33, 18 dicembre 2013
◗ 15 ◗dolore4A ggiornAmenti clinici
. Una App per misurare bilizzazione dei cittadini (la Legge 38 si rivolge
il dolore nel bambino proprio a loro) e promuovere una incisiva infor-
mazione e formazione rivolta ai medici, agli
infermieri ed a tutti coloro che sono coinvolti
Si chiama Kids Pain Scale, è una nuova app gra-
nella cura di pazienti con patologie complesse
tuita per misurare il dolore nel bambino. È com-
che si accompagnano ad intensa sintomatolo-
patibile con dispositivi Android, iPhone, iPad, di
gia dolorosa o che presentano una prognosi
uso intuitivo ed è di grande aiuto per gli addet-
infausta.” Borrometi ha aggiunto che “monito-
ti ai lavori. E’ quanto ha spiegato al 67° con-
gresso nazionale SIAARTI (Roma, 16-19 otto- rare il dolore nel bambino può essere molto
bre 2013) Fabio Borrometi, past president della complesso ed in alcuni pazienti, ad esempio
Sarnepi (Società italiana di anestesia e rianima- quelli di età preverbale, presenta numerose dif-
zione neonatale e pediatrica) nonché responsa- ficoltà. La nuova app è di uso facile e intuitivo,
bile della Terapia del Dolore e Cure Palliative consente a medici ed infermieri di misurare l’in-
presso l’Azienda Ospedaliera Pediatrica tensità del dolore in modo semplice per l’ope-
Santobono-Pausilipon di Napoli. “La Legge 38 ratore ed accattivante per il bambino. Vengono
ha conosciuto un’applicazione piuttosto irrego- proposte tre diverse scale: una osservazionale,
lare sul territorio nazionale anche in ambito la FLACC, una di auto-valutazione analogo-visi-
pediatrico.- ha spiegato Borrometi. Dai dati rac- va (VAS) geometrico/cromatica, una di auto-
colti dal Ministero della Salute si osserva però valutazione con una faccina ad espressione
una maggiore attenzione, rispetto al passato, ai variabile. La prima per bambini di età compre-
problemi relativi al dolore e alle cure palliative sa tra 1 e 7 anni, le altre per bambini di età
nel bambino, soprattutto nei reparti dove ven- maggiore di 4-5 anni. Tutte producono un pun-
gono prestate cure ai pazienti oncologici, ma teggio compreso tra i valori 0-10. La nuova App
occorre continuare con le campagne di sensi- è scaricabile dal sito www.sarnepi.it. ■
Altre App per medici e pazienti
Ascvd Risk estimator: disponibile su www.cardiosource.org, aiuta medici e pazienti
a monitorare i rischi di malattie cardiovascolari
Breast cancer diagnosis guide: progettata da un’oncologa di Philadelphia
fondatrice di www.breastcancer.org
Clinicam: fotografa lo stato delle ferite dopo l’intervento, disponibile per i medici
USA, uso regolamentato da codice privacy
Epocrates: sui medicinali, dosi ed effetti collaterali
iFarmaci prontuario farmaceutico
Isabel: il medico inserisce i sintomi e l’applicazione indica possibili diagnosi e terapie
Opternative.com: in verità è un sito per fare l’esame della vista online
Pocket-Audiometer: tramite iPhone e cuffie in dotazione, permette agli addetti
ai lavori di effettuare un completo ed affidabile test audiometrico direttamente dal dispositivo
Power to give: per analisi su AIDS, malattie infantili, cancro
Ultimeyes: per allenarsi a correggere i difetti visivi
◗ 16 ◗❖ n. 2-4 - 2013
.
Sinergia tra terapia antalgica e riabilitativa.
Dolore lombare e sindromi correlate
Un giovane medico, socio AISD, nostro cronista al Congresso di Verona
Alexandre Forneris
Roma
Abbiamo chiesto a un giovane medico specializ- Nell’80% dei casi, infatti, non è possibile
zando, socio AISD al primo anno di anestesia e indicare con chiarezza quale sia la causa sca-
rianimazione e al suo primo convegno sulla tenante.
terapia del dolore, di raccontarci qualcosa Il modello di riferimento attuale della lombal-
che lo avesse particolarmente interessato del gia distingue tre forme: una acuta, che è una
Congresso AISD di Verona, per guardarci anche patologia essenzialmente fisica, legata a un
noi con occhi nuovi. danno biologico che dura non oltre 4 setti-
In questo articolo ci presenta i punti salienti della mane; una forma cronica che è definita
relazione di medicina riabilitativa, curata dal come una patologia di tipo biopsicosoaciale,
dottor F. Zaina. Ha scelto questo tema perché ovvero al problema fisico si aggiunge una
il primo reparto che ha frequentato durante serie di disagi psicologici e di limiti sociali,
i sei anni di medicina è stato di medicina riabili- trasformando il semplice problema fisico in
tativa e qui ha appreso quanto sia importante un problema più vasto e di diversa natura.
e affascinante studiare i rimedi per curare Inoltre per essere definita tale, deve avere
il dolore dei malati. una durata superiore 3 mesi.
È tuttavia in corso un dibattito circa la dura-
ta, poiché studi più recenti mostrano che 6
La lombalgia viene definita come un dolore e mesi rappresentano probabilmente il lasso
una limitazione funzionale compresa tra l’ar- di tempo che meglio si correla con il suo svi-
cata costale e le pieghe glutee inferiori, che luppo. La fase di transizione tra questi due
può eventualmente irradiarsi posteriormente quadri viene definita lombalgia subacuta: ne
alla coscia ma non oltre il ginocchio. Questo fanno parte le lombalgie di durata superiore
dolore può causare diversi gradi di disabilità. alle 3 settimane, ma che si risolvono nell’ar-
Il termine “lombalgia” nasce dalla definizione co di 3-6 mesi. Questa, se persiste, porterà il
di un sintomo, ma nel tempo ha acquisito soggetto a sviluppare tutti quei meccanismi
una concezione differente, che va a definire propri della forma cronica. Come si può
un vero e proprio quadro clinico. Tale cam- notare, nel modello della classificazione
biamento è probabilmente legato all’incapa- della lombalgia, l’aspetto legato alla durata
cità di inquadrare questa malattia, soprattut- temporale è sicuramente l’aspetto centrale.
to da un punto di vista eziopatogenetico. In passato si vedeva la lombalgia come un
◗ 17 ◗dolore4A ggiornAmenti clinici
problema esclusivamente fisico e se ne cer- si associa un misto di speranza, disillusione
cava la soluzione prevalentemente con inter- e disperazione. Spesso questi pazienti
venti fisici e terapie eziopatogenetiche. Negli hanno già effettuato molte visite e vari tratta-
anni ‘80 si è passati al modello cognitivo- menti senza trarne giovamento, peggiorando
comportamentale, secondo cui la lombalgia in tal modo la situazione della loro condizio-
era di natura esclusivamente psicologica. ne sia fisica sia psichica. Il dolore in questi
Oggi si parla di modello biopsicosociale, che pazienti tende a diventare il centro della loro
è universalmente accettato, in cui si ricono- vita, spesso è la paura del dolore che diven-
sce una causa scatenante fisica, che tende a ta più invalidante rispetto al dolore stesso. I
complicarsi nel tempo, e, se perdura, può pazienti smettono di effettuare tutte quelle
causare il subentro dei fattori biopsicosocia- attività che elicitano dolore lombare o che in
li, che a loro volta daranno luogo alla lombal- un episodio lo hanno scatenato.
gia cronica. In questo modello è quindi Tale atteggiamento porta alla “Sindrome da
importante il fattore“tempo”, che determina Decondizionamento”, in cui il paziente si
il passaggio dalla forma acuta a quella croni- debilita progressivamente poiché riduce
ca in circa 3-6 mesi, sviluppando una serie di l’utilizzo del suo corpo. Si pensa che ci sia
fattori di rischio fisici, psichici e sociali che un’associazione tra la sindrome da non uso e
possono amplificarsi vicendevolmente, por- la lombalgia cronica anche se a oggi non è
tando ad un circolo vizioso che determina un ancora chiaro il rapporto causa effetto.
continuo progredire della patologia.
Importanti sono anche le conseguenze del . Strategie di cura
dolore, che possono portare il paziente a svi-
luppare delle risposte comportamentali alte- Le linee guida Italiane di riferimento risalgo-
rate, determinando ulteriori fattori di rischio. no al 2006. L’approccio è basato su delle
Ci può essere anche una sensibilizzazione Flow Chart: la forma acuta tende ad auto-
centrale e/o periferica che causa dolore risolversi, mentre la cronica persiste e pur-
cronico. troppo solo il 20% dei pazienti presenta un
Tra le componenti psicosociali che partecipa- problema in cui si riconosce un processo
no allo sviluppo della patologia si può indivi- eziopatogenetico ben definito, sul quale si
duare il condizionamento fisico da non uso, può agire. Tra le cause eziologiche più fre-
per il quale il paziente tende a muoversi poco, quenti si ricorda: la stenosi del canale lom-
evitando diverse attività che potrebbero elici- bare, la scoliosi dolorosa dell’adulto, la spon-
tare il dolore, portando a volte a una serie di dilo artrite, l’ernia, o componenti multiple più
ripercussioni sociali importanti sul lavoro, difficili da inquadrare.
sulla famiglia, e la perdita di interesse verso In questi pazienti chiaramente l’aspetto della
attività ludiche precedentemente svolte. disabilità risulta molto importante e viene
valutato attraverso dei questionari.
. La difficile convivenza Sul decorso della lombalgia cronica si assi-
paziente-lombalgia ste ad una risoluzione della sintomatologia in
meno del 5% dei casi. Va riportato, inoltre,
Un esempio classico di quadro clinico di che a distanza di 20-30 anni alcuni pazienti
paziente con lombalgia cronica, si caratteriz- riescono a risolvere spontaneamente la sin-
za per un dolore difficile da controllare a cui tomatologia.
◗ 18 ◗Puoi anche leggere
