Manuale pratico di analgesia epidurale in travaglio di parto - www.cittadiroma-anestesia.it
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Manuale pratico
di analgesia epidurale
in travaglio di parto
Riservato ai medici anestesisti
www.cittadiroma-anestesia.it
La medicina è una scienza in perenne divenire. Le nozioni esposte in questo libro riflettono lo stato dell’arte delle conoscenze in questo campo al momento della stesura, in base ai dati desumibili dalla letteratura internazionale più autorevole. Gli Autori e l’Editore non sono responsabili degli errori concettuali dipendenti dall’evolversi del pensiero clinico e neppure di quelli materiali di stampa verificatisi nonostante l’impegno profuso per evitarli. Il lettore che si appresti ad applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche riportate nel libro deve sempre verificarne l’attualità e l’esattezza e controllare i rispettivi RCP dei singoli farmaci in merito a indicazioni, controindicazioni, effetti collaterali e posologia.
Manuale pratico
di analgesia epidurale
in travaglio di parto
Giorgio Capogna
Primario Anestesia e Rianimazione
CdC Città di Roma - GruppoGarofalo - Roma
dipartimento.anestesia@gruppogarofalo.com
Chairman, Scientific Committe Obstetric Anestesia
European Society of Anaesthesiology
http://www.euroanesthesia.org/
Director, European e-Learning Course in Obstetric Analgesia
http://analgesia.sta.uniroma1.it/
Michela Camorcia
Servizio di Anestesia e Rianimazione
CdC Città di Roma - GruppoGarofalo - Roma
dipartimento.anestesia@gruppogarofalo.com
Indice Il dolore del travaglio di parto 6 Analgesia epidurale lombare 8 Nullipara - Periodo prodromico 10 Travaglio spontaneo Nullipara - I stadio - Periodo dilatante 12 Travaglio spontaneo Nullipara - II stadio - Dilatazione completa 14 Travaglio spontaneo Nullipara - II stadio - Fase espulsiva 16 Travaglio spontaneo Multipara 17 Travaglio spontaneo Analgesia nella presentazione occipito-posteriore 18 Analgesia per il parto strumentale 19 Analgesia nel travaglio indotto 20 Analgesia epidurale nel travaglio distocico 21 Analgesia combinata epidurale-spinale (CSE) 22 Analgesia epidurale a boli programmati 23 automatizzati intermittenti Estensione dell’analgesia epidurale 24 Dal travaglio al taglio cesareo Bibliografia 25
Il dolore del travaglio di parto
Il dolore del travaglio ha due componenti: una sensoriale,
relativa alla trasmissione dell’impulso nocicettivo, e una affet-
tiva, che interpreta le sensazioni dolorose attraverso l’intera-
zione di variabili emozionali, sociali, culturali e cognitive(1,2).
Nel I stadio del travaglio il dolore proviene dalla dilatazio-
ne e dall’appianamento della cervice e del segmento uteri-
no inferiore e dall’attività contrattile uterina, è di natura
prevalentemente viscerale ed è trasmesso ai segmenti T10-
S1 dalle fibre afferenti Aδ e C.
Il dolore aumenta d’intensità con il procedere della dilata-
zione cervicale fino alla dilatazione completa (II stadio).
In questo stadio la stimolazione nocicettiva proviene dalle
contrazioni del corpo dell’utero e dalla distensione del seg-
mento uterino inferiore cui si aggiunge il dolore somatico
trasmesso dal nervo pudendo (S2-S4) dovuto alla progressi-
va pressione della parte presentata sulle strutture pelviche(1,3).
Lo strumento clinico più semplice della misurazione della
componente sensoriale del dolore è “l’analogo visivo”
comunemente indicato con la sigla VAPS (Visual Analogue
Pain Scale) che ne esprime l’intensità(4). Un valore di
VAPS>30 è considerato esprimere un dolore che necessita
sicuramente di analgesia(5).
Il dolore del parto può essere definito in modo più completo
come un’esperienza multifattoriale a tre dimensioni: senso-
riale- discriminativa, motivazionale-affettiva e cognitivo-
valutativa e indagato da appositi strumenti quali il questio-
nario di McGill(1,2). Le definizioni del dolore (descrittori sen-
soriali, affettivi e valutativi) più spesso riportate dalle donne
in travaglio sono: acuto, che dà sofferenza, gravoso, caldo,
che rode, che tira, stancante, spossante, insopportabile(6,7).
6
Il dolore del travaglio di parto
Vie nervose del dolore del parto
Catena Gangli Catena
simpatica simpatici simpatica
paravertebrale paravertebrali preaortica
Midollo
D 11
Plesso mesenterico Ovaio
superiore Utero Tuba
D 12
L1
Plesso
L2 reno-utero-ovarico
L3
L4
L5
S1 Plesso
ipogastrico N.P.S.
S2
Plesso
S3 sacro-pudendo
S4
Genitali Cervice
esterni
1/4 3/4
canale vaginale
Valutazione del dolore del travaglio e del parto
Scala unidimensionale quantitativa
Scala analogica visiva
Il dolore si valuta all’apice di una contrazione dolorosa
chiedendo alla partoriente di spostare il cursore del regolo
del VAPS indicandone così l’intensità
nessun il più forte dolore
dolore immaginabile
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
7
Analgesia epidurale lombare
I requisiti che fanno dell’epidurale la tecnica ideale per
l’analgesia in travaglio sono:
• efficacia, poiché le contrazioni uterine vengono percepite
ma in modo non doloroso;
• sicurezza, sia materna che fetale, per i bassissimi dosaggi
farmacologici impiegati;
• flessibilità, per la possibilità di modulare la quantità di
analgesico a seconda della fase del travaglio e dell'intensità
del dolore;
• rispetto, perché non influenza le fisiologiche dinamiche
del travaglio e del parto, inoltre non ha alcun effetto sul
neonato e sull’allattamento(8).
L’American Society of Anesthesiologists (ASA), nelle
Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia, e l’American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) affer-
mano che il criterio per decidere quando iniziare un’analge-
sia epidurale non è il grado di dilatazione cervicale ma la
richiesta materna(9,10).
L’analgesia può essere quindi iniziata in qualsiasi momento
del travaglio su richiesta della partoriente, indipendente-
mente dal grado di dilatazione cervicale, ovviamente in
assenza di controindicazioni e previo consenso informato.
8Analgesia epidurale lombare
9Nullipara
Periodo prodromico
Travaglio spontaneo
Questa fase può durare diverse ore e/o giorni. L’attività con-
trattile è irregolare nel tempo, nell’intensità e nella durata.
Il dolore della contrazione è usualmente di intensità mode-
rata e viene percepito a livello dell’area lombo-sacrale. In
tale periodo, talvolta, si assiste alla perdita del “tappo muco-
so” e a una leggera perdita ematica dovuta alla rottura di
capillari superficiali della cervice. Il passaggio dal periodo
prodromico a quello dilatante è caratterizzato da una dila-
tazione cervicale progressiva e da contrazioni uterine rego-
lari (>1 ogni 10 minuti, percepite come dolorose)(11,12).
Alcune partorienti hanno un dolore significativo in questa
fase(13) e in questo caso è sufficiente usare oppioidi per via
epidurale.
In alternativa al sufentanil può essere utilizzato il fentanyl
tenendo presente che il rapporto di potenza tra questi due
oppiacei somministrati per via epidurale è pari a 1:5(14).
Dose Volume
Sufentanil 10-20 µg Diluiti in 10 mL
soluzione fisiologica
10Nullipara
Periodo prodromico
Travaglio spontaneo
10
9
Dilatazione cervicale (cm)
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Durata del travaglio (ore)
11Nullipara
I stadio - Periodo dilatante
Travaglio spontaneo
Tale periodo corrisponde alla fase attiva della dilatazione
cervicale: le contrazioni divengono regolari per tempo,
durata e intensità (una contrazione della durata di 1-2
minuti ogni 3- 5 minuti)(11).
Il dolore delle contrazioni aumenta progressivamente con il
progredire del travaglio e viene percepito inizialmente a
livello della proiezione cutanea dei dermatomeri T11-T12 e
successivamente si estende ai segmenti adiacenti (T10-L1).
Esso è spesso riferito non all’intero dermatomero ma a una
o più zone dello stesso(15).
Levobupivacaina Sufentanil
Dose iniziale(16) 0,0625% (20 mL) 10 µg (5 mL)
Dosi successive
Top-up 0,0625% (20 mL) 10 µg (5 mL)
Infusione continua 0,0625% 1 µg/mL
8-10 mL/h
12Nullipara
I stadio - Periodo dilatante
Travaglio spontaneo
10
9
Dilatazione cervicale (cm)
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Durata del travaglio (ore)
13Nullipara
II stadio - Dilatazione completa
Travaglio spontaneo
Ciò che caratterizza il II stadio è il compimento successivo di
una serie di spostamenti della parte presentata nel canale del
parto. Può essere preceduto da una fase “latente” caratterizza-
ta dalla transitoria riduzione di frequenza e intensità delle con-
trazioni uterine. In questa fase intervengono le cosiddette
forze ausiliarie, date dalla contrazione volontaria dei muscoli
del torchio addominale favorita da un riflesso che si scatena
soprattutto quando la parte presentata distende il piano peri-
neale. In questa fase avvengono la riduzione, l’impegno, la pro-
gressione e la rotazione interna della testa fetale(11).
Il dolore è molto intenso ed è concentrato e ben localizzato a
livello del perineo e spesso si irradia alla radice delle cosce(15).
Il passaggio dal I al II stadio è avvertito dalla donna in anal-
gesia epidurale come la trasformazione della sensazione
(non dolorosa) di contrazione addominale in sensazione
(non dolorosa) di pressione sul retto.
L’analgesia epidurale non va mai interrotta durante tutta la
durata del travaglio e del parto.
L’eventuale interruzione dell’analgesia in questo stadio,
credendo di favorire le spinte materne è eticamente discu-
tibile, non riduce l’incidenza di parti strumentali ma qua-
druplica la possibilità che la donna abbia dolore(17).
Durante il II stadio del travaglio, l'analgesia epidurale, se con-
dotta con anestetici locali a bassa concentrazione, non inter-
ferisce con i meccanismi di discesa e di rotazione della testa
fetale, lasciando alla partoriente la sensazione del riflesso di
spinta e di pressione perineale. L’integrità e la conservazione
di queste sensazioni possono favorire la collaborazione della
partoriente nella fase finale del travaglio(18).
14Nullipara
II stadio - Dilatazione completa
Travaglio spontaneo
A dilatazione completa,
anche prima che sia avve-
nuta la rotazione della
testa fetale, occorre som-
ministrare una dose di
anestetico locale indipen-
dentemente dalla presen-
za di dolore, in modo da
prevenire il dolore della
fase espulsiva.
Questa “dose del II sta-
dio” può essere necessa-
Dilatazione cervicale (cm)
10 ria anche in caso di infu-
9
8 sione epidurale continua
7 se il livello del blocco
6
5 sensitivo non è adegua-
4
3 tamente esteso ai seg-
2 menti sacrali (S2- S4)(19).
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213
Durata del travaglio (ore)
Anestetico locale Levobupivacaina 0,125%
Volume 5 mL in assenza di dolore
10 mL in presenza di dolore
Dosi successive
Volume 10 mL
15Nullipara
II stadio - Fase espulsiva
Travaglio spontaneo
Durante il periodo espulsivo si
compiono il disimpegno e la
rotazione esterna della testa
fetale.
Le spinte volontarie della parto-
riente non vanno consentite e/o
incoraggiate fino a quando la
parte presentata non abbia supe-
rato il piano dello stretto medio o
livello 0 e la rotazione della testa
fetale non sia completata, per
non interferire con la rotazione
della testa fetale stessa.
Anestetico locale Levobupivacaina 0,5%
o mepivacaina/lidocaina 2%(19)
Volume 5-10 mL
Scopo • produrre anestesia del perineo
• facilitare la distensione del perineo
da parte della testa fetale
• prevenire il dolore dell’eventuale
episiotomia ed episiorraffia
Somministrazione Dopo la rotazione interna della testa
fetale e con la parte presentata
al piano perineale
16Multipara
Travaglio spontaneo
Mentre nella nullipara la progressione della testa fetale
comincia all’inizio del periodo dilatante, nella multipara
l’impegno e la progressione possono essere ritardati fino a
periodo dilatante avanzato(11,20).
Inoltre nella multipara la durata media del travaglio è
dimezzata.
I stadio del travaglio
Testa Dilatazione Levobupivacaina Sufentanil
fetale cervicale
-1 3-4 cm Dose iniziale 0,0625% (20 mL) 10 µg (5 mL)
0 >5 cm Dose iniziale 0,125% (20 mL) 10 µg (5 mL)
Dosi successive
Top-up 0,125% (20 mL)
Infusione 0,125% 1 µg/mL
continua 10 mL/h
II stadio del travaglio e periodo espulsivo
Per prevenire il dolore della fase espulsiva, e/o dell’eventua-
le episiotomia, indipendentemente dall’avvenuta rotazione
della testa fetale.
Levobupivacaina 0,25% 10 mL (dilatazione completa)
Mepivacaina 2% 10 mL (fase espulsiva)
17Analgesia nella presentazione
occipito-posteriore
La posizione occipito-posteriore persistente è frequente-
mente associata a (21-23):
• travaglio prolungato
• maggiore durata del II stadio
• anomalie del battito cardiaco fetale
• dolore lombo-sacrale che non recede dopo le usuali dosi
di soluzioni analgesiche epidurali
• parto operativo/episiotomia
Anestetico locale Levobupivacaina 0,125%
Volume 10-20 mL
Note La somministrazione di concentrazioni
più elevate di anestetico locale
possono determinare un transitorio
ipotono muscolare perineale
18Analgesia per il parto strumentale
Al fine di facilitare l’applicazione della ventosa o del forci-
pe, la soluzione anestetica va somministrata appena il gine-
cologo ha deciso di intervenire.
Usualmente il parto strumentale è accompagnato da epi-
siotomia e quindi il rifornimento epidurale dovrà produrre
anestesia e ipotono perineale(19).
Anestetico Levobupivacaina 0,5%
locale o mepivacaina/lidocaina 2%
Volume 10-15 mL
Scopo • prevenire il dolore perineale
• facilitare la distensione del perineo
• prevenire il dolore dell’eventuale
episiotomia ed episiorraffia
• facilitare l’applicazione della ventosa/forcipe
19Analgesia nel travaglio indotto
Per induzione del parto s’intende sia l’induzione della matura-
zione cervicale (cambiamento della posizione dell’orifizio uteri-
no interno, rammollimento, raccorciamento e appianamento
della cervice) sia la stimolazione dell’attività contrattile uterina.
La possibilità di successo di un’induzione è predetta dal
punteggio di Bishop(24).
Punteggio di Bishop 0 1 2 3
Lunghezza del collo 3 cm 2 cm 1 cm 0 cm
dell’utero
Posizione Posteriore Intermedia Anteriore -
Consistenza Rigida Media Soffice -
Dilatazione - 1-2 cm 3-4 cm > 4 cm
Livello della -3 -2 -1
parte presentata
Il travaglio indotto(24-26) è caratterizzato da:
• dolore molto intenso anche nelle fasi iniziali (richiesta
precoce di analgesia e maggior consumo orario di
anestetico locale);
• durata maggiore;
• è associato a una maggiore frequenza di parti operativi.
Dilatazione cervicale (cm)
10 Travaglio spontaneo
Travaglio indotto
8
6
4
2
2 4 6 8 10 12 14 Tempo (ore)
20Analgesia epidurale
nel travaglio distocico
Il travaglio distocico(13,15,27):
• è particolarmente doloroso anche in fase latente;
• è associato a un maggior richiesta di rifornimenti epidurali;
• ha una durata maggiore;
• è frequentemente associato a possibile insorgenza
d’ipertono uterino iatrogeno (uso di ossitocina);
• è associato a una maggiore frequenza di parti operativi.
Normale
Sub normale Distocia con dominanza fundica normale
e inerzia ipotonica:
- cervice non preparata;
- sovradistensione uterina;
- deficit di ossitocina endogena;
- eccessiva produzione adrenalina;
- ansia e paura materne;
- posizione supina prolungata.
Anormale
Distocia con inversione del gradiente fundico e
contrazioni incoordinate
e inefficaci (dolore tra le contrazioni):
- iperattività adrenergica (dolore)
L’uso di ossitocina raddoppia l’intensità del dolore all’inizio
del travaglio(28).
21Analgesia combinata
epidurale-spinale (CSE)(29-33)
Nullipara
Levobupivacaina 0,5% Sufentanil
Dose iniziale (subaracnoidea) 2,5-3 mg 3 µg
Dose successiva (epidurale)
Top-up 0,0625% (20 mL) 10 µg
Infusione continua 0,0625% (10 mL/h) 1 µg / mL
Multipara
Levobupivacaina Sufentanil
Dose iniziale 2,5-3 mg 3 µg
Dose epidurale successiva 0,125%, 20 mL
Nota: La somministrazione intratecale di oppiacei è stata
associata ad alterazioni tococardiografiche benigne e tran-
sitorie(34).
22Analgesia epidurale a boli programmati
automatizzati intermittenti
Uno dei principali svantaggi del-
l’infusione epidurale continua è
lo svilupparsi di blocco motorio
dopo qualche ora(35). Alternativa
all’infusione continua è la som-
ministrazione epidurale a boli
programmati intermittenti(36). La
somministrazione in bolo (top-
up) favorisce la diffusione della
soluzione analgesica nello spa-
zio epidurale ed è associata a
un’analgesia migliore rispetto a quella prodotta dalla som-
ministrazione continua(37).
La somministrazione epidurale a boli programmati intermit-
tenti produce un livello di analgesia stabile e continua ed
evita l’alternanza ciclica “analgesia/dolore/analgesia” tipica
della tecnica tradizionale della somministrazione a richiesta
della partoriente.
Programmando adeguatamente i boli a intervalli di tempo
prestabiliti, il dolore viene prevenuto efficacemente e si
possono impiegare basse concentrazioni di anestetico loca-
le che non provocano blocco motorio.
Levobupivacaina Sufentanil
Dose iniziale* 0,0625% (20 mL) 20 µg (5 mL)
Dosi successive boli intermittenti automatizzati di
10 mL/ora*
Soluzione 0,0625% 0,5 µg /mL
di mantenimento
*Protocollo del servizio di analgesia ostetrica della CdC Città di Roma
Gruppo Garofalo, Roma
23Estensione dell’analgesia epidurale
Dal travaglio al taglio cesareo
Nella partoriente già in analgesia epidurale è possibile
usare il cateterino epidurale per estendere il blocco e usar-
lo in caso di taglio cesareo non programmato.
Dose test: 2-3 mL di levobupivacaina 0,5% (10 mg di levo-
bupivacaina sono sufficienti a confermare la somministra-
zione accidentale intratecale)(38) .
Dose terapeutica: 20 mL di levobupivacaina 0,5%. Questa
dose determina un blocco chirurgico a livello di T4 in media
in 20 minuti(39).
Nel caso si richieda un’estrazione fetale in tempi inferiori ai
30 minuti (taglio cesareo d’emergenza) è consigliabile
ricorrere ad altre soluzionI anestetiche*.
*Nota: 20 mL di lidocaina 2% con adrenalina 1:200.000 e
bicarbonato 8,4% (2 mL in 20 mL)(39).
24Bibliografia
1. Lowe N. The nature of labor pain. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S16-24.
2. Tournaire M, Theau-Yonneau A. Complementary and alternative approaches to pain
relief during labor. Evid Based Complement Alternat Med 200;4:409-417.
3. Palou J et al. Dolor genitoutinario y del parto. In: Alliaga L et Al eds. Tratamiento
del dolor. MCR Editorial, Barcelona, 1995. p. 289
4. Katz J, Melzack R. Measurement of pain. Surg Clin North Am 1999;79:231-252.
5. Brownridge P. Epidural analgesia in the first stage of labour. Curr Anaesth Crit Care
1991;2:92-100.
6. Stirparo S, Camorcia M, Valentini G et al. Psychological and physiological factors
affecting the assessment of labor pain. Eur J Anaesth 2008; 44:160.
7. Stirparo S, Camorcia M, Valentini G et al. Parity and cervical dilation affect the qua-
lity and the intensity of McGill Questionnaire’s pain descriptors. Eur J Anaesth
2008;44:160.
8. Capogna G, Camorcia M. Epidural analgesia for childbirth: effects of newer techni-
ques on neonatal outcome. Paediatr Drugs 2004;6:375-386.
9. American Society of Anesthesiologists Task Force on Ostetric Anesthesia. Practice
guidelines for obstetrical anestesia. Anesthesiology 2007;106:843-863.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Obstetrics:
Maternal and fetal medicine. Pain relief during labor. ACOG opinion no. 118. ACOG:
Washington, D.C., 1992.
11. Pescetto G et al. Manuale di clinica ostetrica ginecologica. SEU vol II, 1978.
12. Zhang J, Troendle J, Yancey MK. Reassessing the labor curve in nulliparous women.
Am J Obstet Gynecol 2002;187:824-828.
13. Wuitchik M, Bakal D, Lipshitz J. The clinical significance of pain and cognitive
activity in latent labor. Obstet Gynecol 1989;73:35-42.
14. Capogna G, Camorcia M, Columb MO. Minimum analgesic doses of fentanyl and
sufentanil for epidural analgesia in the first stage of labor. Anesth Analg 2003;
96:1178-1182.
15. Bonica JJ. Priciples and practice of obstetric analgesia and anestesia. Vols 1 & 2.
FA Davis, Philadelphia 1967.
16. Camorcia M, Capogna G. Epidural levobupivacaine, ropivacaine and bupivacaine
in combination with sufentanil in early labour: a randomized trial. Eur J Anaesthesiol
2003;20:636-639.
17. Torvaldsen S, Roberts CL, Bell JC, Raynbes-Greenow CH. Discontinuation of epi-
dural analgesia late in labour for reducing the adverse delivery outcomes associated
with epidural analgesia (Review) The Cochrane Collaboration. Wiley & Sons, Ltd. 2009.
18. Thornton JG, Capogna G. Reducing likelihood of instrumental delivery with epidu-
ral anaesthesia. Lancet 2001;358:2.
25Bibliografia
19. Cheek TG, Gutsche BB. Epidural analgesia for labor and vaginal delivery. Clinic
Obstet Gynecol 1987;30:515-529.
20. Breen TW, Habib J, Muir HA et al. Initiation of labor analgesia with epidural bupi-
vacaine: effect of parity. Anesthesiology 2002;96:P53.
21. Senécal J, Xiong X, Fraser WD et al. Effect of fetal position on second-stage dura-
tion and labor outcome. Obstet Gynecol 2005;105:763-772.
22. Lieberman E, Davidson K, Lee-Parritz A et al. Changes in fetal position during labor
and their association with epidural analgesia. Obstet Gynecol 2005;105:974-982.
23. Maloney Sr, Levinson G. Anestesia for abnormal positions and presentations, shoul-
der dystocia and multiple births. Shneider and Levinson’s Anesthesia for Obstetrics.
Hughes s et al. Eds. Lippincott William and Wilkins, Philadelphia, 2001:287-297.
24. Glantz JC. Elective induction vs. spontaneous labor associations and outcomes. J
Reprod Med 2005;50:235-240.
25. Capogna G, Parpaglioni R, Lyons G et al. Minimum analgesic dose of epidural
sufentanil for first-stage labor analgesia: a comparison between spontaneous and pro-
staglandin-induced labors in nulliparous women. Anesthesiology 2001;94:740-744.
26. Stirparo S, Camorcia M, Ventrice F et al. Cervimetric curve in spontaneous and
induced labor with epidural analgesia. Eur J Anaesth 2009;26.
27. Panni MK, Segal S. Local anesthetic requirements are greater in dystocia than in
normal labor. Anesthesiology 2003;98:957-963.
28. Conell-Price J, Evans JB, Hong D et al. The development and validation of a dyna-
mic model to account for the progress of labor in the assessment of pain.
Anesthesiology 2008;106:1509-1515.
29. Camorcia M, Capogna G, Berritta C, Columb MO. The relative potencies for motor
block after intrathecal ropivacaine, levobupivacaine, and bupivacaine. Anesth Analg
2007;104:904-907.
30. Camorcia M, Capogna G, Columb MO. Minimum local analgesic doses of ropivacai-
ne, levobupivacaine, and bupivacaine for intrathecal labor analgesia. Anesthesiology
2005;102:646-650.
31. Buyse I, Stockman W, Columb MO et al. Effect of sufentanil on minimum local
analgesic concentrations of epidural bupivacaine, ropivacaine and levobupivacaine in
nullipara in early labor. Intern J Obstet Anesth 2007; 16:22-28.
32. Vercauteren M, Hans G, de Decker K et al. Levobupivacaine combined with sufen-
tanil and epinephrine for intrathecal labor analgesia: a comparison with racemic
bupivacaine. Anesth Analg 2001;93:996-1000.
33. Camorcia M. Anestetici locali in analgesia ostetrica. Springer-Verlag Italia, 2007
34. Capogna G. Effect of epidural analgesia on the fetal heart rate. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2001;98:160-164.
26Bibliografia
35. Boutros A, Blary S, Bronchard R et al. Comparison of intermittent epidural bolus,
continuous epidural infusion and patient controlled-epidural analgesia during labor.
Inter J Obstet Anesth 1999;8:236-241.
36. Wong CA, Ratliff GT, John T et al. A randomized comparison of programmed inter-
mittent epidural bolus with continuous epidural infusion for labor analgesia. Anesth
Analg 2006;102:904-909.
37. Hoogan Q. Distribution of solution in the epidural space: examination by cryomi-
crotome section. RAPM 2002;22:150-156.
38. Camorcia M, Capogna G, Lyons G et al. Epidural test dose with levobupivacaine
and ropivacaine: determination of ED50 motor block after spinal administration. Br J
Anaesth 2004;92:850-853.
39. Allam J, Malora S, Heminguey C et al. Epidural lidocaine-bicarbonate-adrenaline
vs levobupivacaine for emergency caesarean section: a randomised controlled study.
Anaesthesia 2008;63:243-249.
27©
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