PTG La gestione del sanguinamento e del dolore peri -post operatorio nelle - P.ADRAVANTI PARMA CASA DI CURA CITTA' di - Università degli ...

La gestione del
sanguinamento e del dolore
 peri –post operatorio nelle
            PTG
        P.ADRAVANTI
    CASA DI CURA CITTA’ di
           PARMA

Cambiamenti sostanziali in
termini demografici e di risultati
  negli ultimi anni nell’ambito
   della chirurgia protesica di
            ginocchio

Prepariamoci ad un epidemia
• 400.000.000 Americani nel 2043 (+33%)
• 148.000.000 >45 anni entro il 2030 (+37%)
• 18.200.000 con artrosi entro il 2020 (+50%)

Prepariamoci ad un epidemia
       Artroprotesi totali (anca e ginocchio)
                 PTA              PTG
2002 AAOS        273.000         474.000
2009             285.000         523.000
2030             572.000       3.480.000

Chirurgia protesica elettiva (anca e
        ginocchio) per età

                     Matlock D et al Clin Orthop Relat Res 2008

SANGUINAMENTO E
        DOLORE
   Il dolore ed il sanguinamento post-op
influenzano negativamente la guarigione,
 causando difficoltà del movimento e del
 recupero, anemia e talvolta veri e propri
       disagi psicologici, che portano
 inevitabilmente ad un cattivo “functional
                   outcome”.
                   outcome

SANGUINAMENTO E
                 DOLORE
Riduzione del sanguinamento           Aumento rischio di TEV
Riduzione ematomi

  Miglior F.O.                                 Peggior F.O.

Riduzione del dolore          Aumento effetti collaterali FANS

Perdita ematica media dopo PTG
              Hb 4.0 ± 1.5 g/dL.
                              Keating JAAOS 2002

    4.000 TKA
    225 centri
      1900mL
OSTHEO Transfusion 2003

Perdita ematica dopo TKA

 79% della perdita nelle prime 4 ore

Ematoma postoperatorio

 Riduce recupero funzionale
 Difficile controllo del dolore
   Aumento complicanze

Approccio Multimodale alla
gestione del sanguinamento
 postoperatorio dopo TKA

Vantaggioso utilizzo di molteplici sistemi
 che agiscono con diversi meccanismi:

             Farmacologici
             Meccanici

Farmaci pre/perioperatori

Sospendere FANS

                Ferro orale
Somministrare
                Acido Folico

Infiltrazioni intra-operatorie
COCKTAIL BAM
Epinefrina +
Ropivacaina

Vasocostrizione
Analgesia

Acido
          Tranexamico
Antifibrinolitico
10 mg/Kg
15’ prima release tourn.,
3 ore e 6 ore postop
Riduce iperfibrinolisi
da tourniquet
Non ha azione procoagulante   Benoni JBJS-B 1996
                            Jansen BrJAnesth 1999

Novita’ per la prevenzione del
           sanguinamento

 Quixil 5 mg

Emostatici topici

Limitata invasività chirurgica

     Limited parapatellar approach
          (no patella eversion)

Aspirazione canale midollare

Aspirazione del contenuto nel canale midollare
        riduce le TVP dal 18% al 3%

                               Pitto, JBJS-A 2002

Aspirazione canale midollare
        Frequenti lavaggi dei canali
favoriscono la riduzione dei “procoagulanti”
                   midollari

Tourniquet vs No-tourniquet

Rilascio prima della
sutura per emostasi

Tourniquet
                     PTG

Posizionato alla radice
dell’arto

Gonfiato alla pressione di
250/300 mmHg dopo
spremitura dell’arto

Tourniquet
                  PTG

             incidenza
                TVP
con laccio   72 - 80 %

senza laccio 40 – 80 %

                 Wauke, Arch. Orthop. Trauma Surg., 2002

Emostasi intraoperatoria

EMOSTASI BIPOLARE
Capsula posteriore
Menbrana sinoviale

Crioterapia

24 ore sul bendaggio

Poi saltuaria

Drenaggio con recupero post-op

  Recupero soltanto nelle prime 6 ore

Flessione postoperatoria

70°per 2 -3 ore
 in anestesia
nell’immediato
post operaorio

Profilassi TVP

            - MECCANICA
DIRETTA
            - FARMACOLOGICA

Profilassi Diretta
         MECCANICA

- mobilizzazione precoce attiva
- mobilizzazione passiva con Kinetec
- elastocompressione (gambaletti e calze)
- pompa a compressione pneumatica
  intermittente

Mobilizzazione Passiva con Kinetec

        Dalla mattina dopo l’ intervento

Mobilizzazione Precoce Attiva

                  Mobilizzare il
                paziente il prima
                    possibile

Mobilizzazione Precoce
           Pressione v tibiale posteriore
mmHg

                         25 mmHg
 30                         (± 5)
 25

 20
        19.85 mmHg                               19.25 mmHg
 15        (±4.89)                                 (±4.59)

 10

  5

  0
       Preoperatorio    Postoperatorio           Postoperatorio
                       paziente allettato     paziente deambulante
                                            Pieri A, et al, 2009

Elastocompressione

riduzione del rischio di TVP

         25-52%
              Wittkowsky, J Thromb Thrombolysis 2007
                Arpaia , Blood Coagul. Fibrinolisys, 2007
                        Kakkos, Thromb. Haemost. 2006
        Amararigiri, Cochrane Database Syst. Rev., 2000

Compressione pneumatica
     intermittente

INIZIO NELL’ IMMEDIATO POSTOPERATORIO
   DURANTE LA DEGENZA PER 12-18 ORE

Compressione pneumatica
     intermittente
  Riduzione del rischio di TVP
              15-20%
                                      Santori, JBJS, 1994

Efficace nella prevenzione della TVP
                 Goddard, J Cardiopulm Rehabil Prev 2008
          Madhavan, Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2006
                                 Lachiewicz, JBJS-B 2004
                                         Sculco, JBJS 2002
                              Leali, Acta Orthop Belg, 2002
                                   Macaulay, CORR, 2002
                                      Hooker, JBJS-A, 1999

Profilassi Farmacologica

- aspirina
- eparina non fraz.
- LMWH
- eparina di sintesi
- warfarin/coumadin
- eparina intraop.

Aspirina

“ Tutti i trattamenti riducono il rischio
      di TVP, eccetto l’aspirina”

                             Skedgel, JBJS 2007
                          Lieberman, JBJS 2005
                             Rodgers, JBJS 2000

Eparina non frazionata

- scarso effetto nella
  prevenzione TVP
  (20% - 30%)

- aumentato rischio
  emorragico
  (3%-13%)

                              Kalhed, JBJS, 2003
                         Freedman, JBJS-A, 2000

Warfarin/Coumadin
- ritardo di azione
- reattività individuale
- scarsa compliance
- prevenzione TVP
  accettabile (3%-40%)
- rischio sanguinamento
  (4% - 10%)
- controindicato in:
      epatopatia
      trombocitopenia      Stern, JA, 2000
      ipertensione         Freedman, JBJS-A, 2000
                           Colwelll, JBJS-A, 1999

LMWH (Enoxaparin)
Efficace nella
prevenzione TVP
(2% - 29%)

Rischio emorragico e
sanguinamenti maggiori
moderatamente aumentato
 (7%-11%)
Costo giornaliero 7 euro
                           Edwards, J. Arthoplasty 2008
                           Dorr, JBJS 2007
                           Vipul, JBJS 2007

Eparina di Sintesi
               Fondaparinux

Efficace nella
prevenzione TVP
(1%-7%)

Rischio emorragico
ridotto (1%-3%)
Costo giornaliero: 15 Euro

                             Deitelzweig, Cleve Clin J Med 2008

L’anticoagulante ideale …
• Efficacia

• Sicurezza

• Somministrazione orale
• Dosaggio fisso
• Effetto farmacodinamico prevedibile
• Assenza monitoraggio
• Limitata interazione con farmaci e alimenti
• Rapida azione e pronta cessazione attività

Chirurgia e dolore
             Fino a qualche anno fa, il
            dolore era accettato come
            una conseguenza ovvia ed
             inevitabile della chirurgia.
                Fortunatamente oggi
              sappiamo che il dolore è
              un grande problema ed
              abbiamo la possibilità di
                    controllarlo.

Benefici del controllo post-op
          del dolore

Fasi della gestione del dolore

                                                 Rapida dimissione
                                                 Miglior riabilitaazione

             Analgesia adeguata

(compromesso tra un livello accettabile di dolore e
             gli effetti collaterali)

Fase pre-operatoria

Fase post-operatoria

Gestione ideale del
           DOLORE ACUTO
• Aggressiva → prevenire il dolore cronico
• Preventiva → iperalgesia, tolleranza
  acuta
• Efficace → approccio multimodale
• Tempestiva → appena si modifica il
  percepisce dolore
• Sicura → APS

Stato dell’arte per la gestione del
dolore: approccio multimodale

   1. Analgesia multimodale
   2. Blocchi periferici e anestesia regionale
   3. Infiltrazioni periarticolari

1. Analgesia multimodale

 Lo scopo è ridurre il dolore post-op, riducendo
     le dosi dei singoli farmaci e riducendo la
 frequenza di oppiacei e degli effetti collaterali
    (allucinazioni, nausea, vomito, prurito….)

1. Analgesia multimodale
• Acetaminofene (Paracetamolo)
• FANS (cox-1, cox-2)
• Tramadolo (oppiaceo debole ma con minor n.
  di effetti collaterali)
• Ketamina
• Oppiacei orali (minor n. di effetti collaterali
  rispetto all’e.v.)

 L’efficacia dell’approccio multimodale è anche dovuto
 all’effetto sinergico dei farmaci sul controllo del dolore
 (diverso meccanismo d’azione, differenti recettori)

Anestesia generale o regionale?
   L’anestesia regionale è preferibile per il
  controllo del dolore,anche se non riduce il
 sanguinamento come l’anestesia generale,
     ma riduce il dolore e l’assunzione di
                    morfina

                  McFarlane AJ et al., CORR 2009

2. Blocchi periferici

    • Plesso lombare:
      – Nervo femorale
      – Fascia iliaca (THA)
      – Psoas (THA)

    • Nervo sciatico

Blocchi periferici
  • Eco guidato (pre-op)
  • Elettro stimolatore (pre-op)

       Per evitare complicazioni come
     disfunzioni neurologiche ed infusione
                 intravascolare

Blocchi periferici

   Il blocco femorale paragonato al catetere
   epidurale ha mostrato nella PTG:
   – Stesso pain scores, stesso ROM e outcome
   – Minor nausea e vomito

               Barrington MJ et al., Anesth Analg 2005

3. Infiltrazioni periarticolari
Componenti delle infiltrazioni:
  – Anestetico: Bupivacaina         Picco ematico dopo
                Ropivacaina         20-30 minuti
                Levobupivacaina

  – Epinefrina (ridotta potenzialità di tossicità centrale e
    probabile riduzione del sanguinamento post-op)
  – Morfina
  – FANS (riducono la sensibilizzazione e l’attivazione dei
    nocicettori)
  – Steroidi (potenti effetti antiinfiammatori, ma ancora
    discusso l’uso)

Infiltrazioni periarticolari
  Diversi studi convalidano e consigliano
  l’uso delle infiltrazioni periarticolari nella
  PTG

                                  Busch CA et al., JBJS Am, 2006
                  Parvataneni HK…Ranawat CS, J Arthroplasty 2007
                                             Fu P et al., Knee 2009
                                Venditolli PA et al., JBJS Am 2006

Il mio approccio multimodale per il
controllo del dolore nella PTG (1)
 • Etoricoxib 120 mg e Ossicodone-CR per os
   un’ora prima dell’incisione
 • Anestesia spinale single shot (10-15 mg
   Bupivacaina)
 • Catetere femorale ad infusione con Ropivacaina
   0.2% per 2 gg (7 ml/h), rimosso 6 am of 2°giorno
   post-op
 • Blocco nervoso dello sciatico con single shot di
   Ropivacaina 0.2% 20 ml

Il mio approccio multimodale per il
controllo del dolore nella PTG (2)
  • Infiltrazioni peri-articolari: 120 ml di
    Ropivacaina 0.2% 250 mg +Epinefrina
    1/1000 0.5 mg
  • Elastomero post-op e.v. (PCA) con
    Ketoprofene 400 mg e Morfina 30 mg
    per 48 h 100 ml a 2 ml/h
  • Farmaci al bisogno: Tramadolo e.v.
  • Dal 3° gg post-op: Acetaminofene 500
    mg + Codeina Fosfato 30 mg ogni 6 hs;
    Etoricoxib 120 mg x 3 gg
  • Alla dimissione: FANS giornalieri e
    Acetaminofene per 4-6 settimane

                         ESSKA 2010, Poster P19-1362

• L’approccio multimodale è fondamentale per
  ridurre dolore e sanguinamento nei pz operati di
  PTG
• Il chirurgo ha grande responsabilità nella
  prevenzione e nel trattamento del dolore post-op
• E’ necessario un team medico preparato per
  approcciare, prevenire e trattare in modo efficace
  il dolore post-op

   Miglior functional outcome

SIGASCOT Consensus Conference
  for pain management after TKA
     (P.Adravanti, R. D’Anchise, G. Danelli, 2008)

                           • Multimodal approach

                           • Mini-invasive surgery
                              • It seems to reduce post-op pain due to the
                              limited aggressivity of the musculo-skeletal
                              structures that minimize the phlogistic
                              process (level II studies)

                           • Tourniquet
                              • its use is associated with a higher post-op
                              pain, above all if it is removed after suture
                              (level III studies)
Italian Knee Surgery and
   Arthroscopy Society

Reccomendations in pain
            management


   Indications based on EBM principle and review
       of the literature (study of level I and II)

Reccomendations in pain
             management
Phases                   Fundamental issues

                         • Pre-existent inflammatory
Pre-operative            processes

                         • Grade of surgical stimuli
                         • Insufficient anesthesia to block
Operative (Incisional)   impulses or to inhibit the release
                         of catecholamines
                         • Resulting inflammatory process
                         • Duration of ischemia (amount of
Early post-operative     the molecules and aching factors
                         released in the tissues)
                         • Haematomas

Late post-operative      Here not treated

Pre-operative phase

    Several clinical studies show that a pre-operative moderate
         or severe pain can affect the post-operative pain.


Patients have to regularly assume the right drug at the right dosage and
not just when they need

The drugs dosage must be adapted to the specific requirements of each
patient (i.e necessity of moving, standing….)

Tramadol, tramadol-paracetamol and oxycodone-paracetamol are very
suitable drugs before interventions (not stupefacient drugs!)

Pre-operative phase

Several clinical studies show that a pre-operative moderate
         or severe pain can affect the post-operative pain.

   It has been demonstrated that, in case of severe chronic pain >6
    months, the use of drugs acting on the noceception at spinal synaptic
    level (gabapentin, pregabalin) can reduce the post-op pain (level III
    studies).

    The chronic use of NSAIDs must be replaced with paracetamol
    (coagulation!!)

    Acetylsalicylic acid

Pre-operative phase

    Providing adequate and exhaustive informations to
        the patient reduce the post-operative pain
Carefully describe to the patient the type of intervention, the different
post-op phases (awakening , catheters, drain, reductions of limb
sensitivity, forced rest) and the rehabilitation programs

The informations collected during the talk between surgeon and
patients must be shared with the anaesthetists in order to plan an
adequate pain therapy.

Psychological characterisics must be considered in order to predict a
particularly difficult post-operative phase

Some studies show that younger patients feel a higher post-operative
pain (level III studies)

Operative phase

        Preventive actions to the incisional phase
    (in relation to the phlogistic process and the post-op pain)


 The use of analgesic drugs before the incisional phase does not seem to
affect the post-op pain

 The local infiltration of local anaesthetic and morphin before suturing is
associated to a reduced consumption of opioid in the first 18-24 hs and
to a higher grade of joint flexion (other studies are needed to confirm it)

 An intra-articular continuous perfusion of local anaesthetic is less
effective than the perineural infusion at the femural level

 The use of tourniquet is associated to a higher post-op pain (level III
studies)

Operative phase

    Recommendations related to the incisional phase

There are no evidences referring to the choice of regional or total
anaesthesia

 The regional anaesthesia is associated to less minor complications (level
II studies), to a better immediate post-operative pain control, but it
doesn’t reduce the consumption of analgesic drugs in the post-op phase
(level II).

 The regional anaesthesia can be associated to morphin (0.1-0.2 mg).
This can reduce the use of opioid drugs during the first 12-18 hs, but it is
positively related to the incidence of nausea and vomit (10-20%) (level I
studies)

Post-operative phase
    A good post-op analgesia allow an early discharge

 NSAIDs, paracetamol or opioid are needed when a peridural or
perineural analgesia is absent

 The formation of a haematoma is associated to a higher post-op pain

(level I studies)

 Just opioid should be assumed when needed, the other drugs should

be used regurarly and in the right dosage for at least 72-96 hs post-op.

 An adequate analgesic therapy have to be planned in order to support

all the rehabilitation phase

 NSAIDs assumption should be interrupted after 72 hs of treatment

(level I studies)

 An adequate post-op program (rehabilitation, criotherapy…) positively

affects the post-op phlogosis and pain, resulting in a better functional
recovery

GRAZIE!