Farmaci in cure palliative, terapia del dolore e degli altri sintomi

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Farmaci in cure palliative, terapia del dolore e degli altri sintomi
D.ssa Maria Teresa Ambrosini

S.S.D. UOCP 2 - SAMCO Onlus
ASL TO4 Chivasso                Farmaci in cure palliative, terapia
                                   del dolore e degli altri sintomi
                                La MEDICINA PALLIATIVA: un movimento di pensiero
                               ed una strategia di cura per i pazienti in fase terminale a
                                      domicilio, in ospedale e nelle Strutture territoriali .

                                                       Foglizzo, 15 dicembre 2010
Farmaci in cure palliative, terapia del dolore e degli altri sintomi
Tra gli obiettivi dell'assistenza in cure palliative...

Identificare i sintomi comuni associati all'assistenza di fine vita
Descrivere la diversa posologia dei farmaci utili ad alleviare tali
sintomi ed i rispettivi effetti collaterali
Valutare la risposta del paziente
Insegnare al paziente quanto concerne la terapia in atto

                                          Comunicare tutto questo in equipe

                         Guida per lo sviluppo della formazione infermieristica in cure palliative in Europa – EAPC 2004
Farmaci in cure palliative, terapia del dolore e degli altri sintomi
Terapia farmacologica in cure palliative

I farmaci non sono la risposta completa per il controllo del dolore e
degli altri sintomi → misure non farmacologiche.

Il farmaco è utilizzato nel contesto di un approccio sistematico al
trattamento dei sintomi: valutazione; spiegazione al paziente e
famigliari; trattamento: delle cause, non farmacologico,
farmacologico; monitoraggio.

Attenzione al dettaglio:

➔   TERAPIA DI FONDO “AROUND THE CLOCK” E AL
     BISOGNO

➔   ACCURATA ANAMNESI FARMACOLOGICA

➔   FORNIRE ISTRUZIONI SCRITTE
Farmaci in cure palliative, terapia del dolore e degli altri sintomi
Terapia farmacologica in cure palliative

    In cure palliative, anche la terapia farmacologica ha
                      delle particolarità...

●    PRESCRIZIONE DI FARMACI OFF LABEL
●    UTILIZZO DELLA VIA SOTTOCUTANEA
●    SOMMINISTRAZIONE IN INFUSIONE CONTINUA DI
     MISCELE DI FARMACI
Farmaci in cure palliative, terapia del dolore e degli altri sintomi
Prescrizione di farmaci “off label”

  Impiego di farmaci per indicazioni, vie di somministrazione,
  posologia diverse da quelle indicate in scheda tecnica.

Non è un uso improprio!
L'industria non ha condotto trials clinici e che quindi non sono disponibili evidenze
di sicurezza ed efficacia che soddisfino le autorità deputate ad autorizzarne la
commercializzazione
Riguarda molto spesso molecole conosciute ed utilizzate da tempo, per le quali le
evidenze scientifiche suggeriscono un loro razionale uso anche in situazioni
cliniche non approvate da un punto di vista regolatorio

Condizioni permissive:
         Consenso informato
         Inesistenza di alternative terapeutiche
         Notorietà dell'impiego off label e conformità a lavori apparsi
         su pubblicazioni scientifiche
Farmaci in cure palliative, terapia del dolore e degli altri sintomi
Prescrizione di farmaci “off label”

Farmaco                        Utilizzo off label
aloperidolo
desametasone
furosemide
ketorolac                                   Via sottocutanea
metoclopramide
midazolam
scopolamina butilbromuro
morfina cloridrato e solfato      Dispnea in pazienti in cure palliative
octreotide                                Occlusione intestinale
scopolamina butilbromuro                    Rantolo terminale

                                                    ASLTO4 - Off label per le Cure Palliative
La via sottocutanea

E' da preferire la via di somministrazione dei farmaci meno
invasiva possibile, generalmente la via orale

Ci possiamo trovare di fronte a diverse situazioni in cui la via orale
è impraticabile e la via sottocutanea si presenta come valida
alternativa:

 •   Disfagia
 •   Nausea e vomito
 •   Eccessivi effetti collaterali con l'assunzione per os (es
      sonnolenza da oppiacei)
 •   Malassorbimento (resezioni intestinali, occlusione intestinale)
 •   Deficit cognitivi
 •   Scarsa adesione al trattamento orale, in particolare negli
               ultimi giorni di vita
La via sottocutanea

                                      VANTAGGI
Somministrazione sia a bolo che in infusione continua (CSCI)
Effetto “depot”
Concentrazioni plasmatiche simili all'infusione endovenosa
Il sistema impiantato riduce la necessità di iniezioni
Facilità d'uso per i caregiver anche in setting domiciliare (è sufficiente perforare un
tappino o raccordare una siringa)
la CSCI permette il controllo di più sintomi con una combinazione di farmaci
l'impiego nella CSCI di elastomeri, leggeri e portatili, aiuta a mantenere quanto
possibile l'autonomia

                                      SVANTAGGI
Necessaria la formazione del personale per la preparazione dei sistemi di infusione
Possibile infiammazione e dolore nella sede di infusione, possibile formazione di
granulomi
Scarsi dati sicuri di compatibilità per le misture di farmaci
La via sottocutanea

 Attenzione a
 ● adeguato pannicolo adiposo,

 ● area non irradiata, non infiammata non

   edematosa
 ● postura del paziente

 ● facilità di accesso per il caregiver

Controindicata in pazienti in stato anasarcatico, fibrosi
o flogosi cutanea
Controindicata nelle coagulopatie
L'infusione continua sottocutanea di miscele

I farmaci vengono somministrati attraverso:

- Infusione di soluzione fisiologica 500 ml a 21 ml/ora, da rinnovare
all'esaurirsi della flebo (durata nominale 24 ore)

- Pompa elastomerica → serbatoio elastomerico e regolatore di
flusso. Durata da 2 a 7 giorni, anche a flusso variabile.

                               ATTENZIONE:

Aumentano il flusso rispetto la velocità nominale:

- riduzione del volume di riempimento
- aumento della temperatura
- utilizzo di soluzione fisiologica

Non utilizzare cateteri più piccoli di 22 G
Quali farmaci infondere sottocute?

E' possibile infondere sottocute:
morfina cloridrato, buprenorfina (Temgesic), tramadolo (Contramal), metadone
desametasone, betametasone (Bentelan), metilprednisolone (Solumedrol)
metoclopramide (Plasil), levosulpiride (Levopraid), alizapride (Limican)
scopolamina butilbromuro (Buscopan)
furosemide (Lasix)
ranitidina (Zantac)
midazolam (Ipnovel) delorazepam (En)

E' controindicato l'uso sottocute perché irritanti: diazepam (Valium);
clorpromazina (Largactil) → esperienze diverse secondo i centri

Dati di compatibilità tra farmaci sono scarsi
- valutare sempre la compatibilità fisica della miscela → attenzione a
cristallizzazioni, opalescenze, alterazioni del colore
- spesso desametasone e ketorolac creano problemi di compatibilità
- www.palliativedrugs.com
12
http://www.palliativedrugs.com/compatibility-charts
Trattamento dei sintomi in cure palliative oncologiche

Quali sintomi bisogna trattare?
Quelli soggettivi, che creano sofferenza fisica e psichica al malato.
Chi decide l’importanza che un sintomo ha per il paziente?
Il paziente stesso.
Teunissen S et al, Symptom Prevalence in Patients with
Incurable Cancer: A Systematic Review                    14
J Pain Symptom Manage 2007;34:94-104
Dolore “è quello che il paziente dice di avere”

Esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a
  danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di
  danno.
                     International Association for the Study of Pain - 1986

“I think the simplest and probably the best
   definition of pain is what the patients says
   hurts. I think that thay may be expressing a
   very multi-faceted thing. They may have
   physical, psycological, family, social and
   spiritual things all wound up in this one
   whole experience. But I think we should
   believe people and once you believe
   somebody you can begin to understand, and
   perhaps tease out the varous elements that
   are making up the pain.”
                                 Dame Cicely Saunders
Le quattro dimensioni del dolore: il “dolore totale”

La vicinanza alla morte porta ad un progressivo deterioramento di
ogni connotazione personale:
benessere fisico, ruolo sociale, equilibrio psichico, spiritualità.
Questa condizione genera uno stato di sofferenza che è stato
definito come dolore totale

                          Sofferenza fisica

 Sofferenza sociale                             Sofferenza psicologica

                        Sofferenza spirituale

 La medicina palliativa riafferma l’unità fisica, psichica, sociale e
 spirituale della persona
Il dolore fisico nel paziente oncologico

Circa il 70% dei pazienti con cancro in fase avanzata di malattia,
anche più di un tipo di dolore

                    Cause di dolore oncologico
neoplasia         Coinvolimento di osso, visceri, tessuti molli; ulcerazioni,
                  compressione/infiltrazione nervi,
complicanze       LDP, stipsi, candidosi, linfedema
trattamento       Neuropatie, mucositi
comorbidità       Angina, artrosi, neuropatia diabetica

Può essere acuto o cronico; il dolore cronico ha due componenti:
   background pain: dolore di base persistente → terapia
   analgesica di base
   breakthrough pain: aumento transitoro dell'intensità del dolore
   in un paziente con un dolore di base ben controllato da una
   terapia analgesica somministrata in modo continuativo →
   terapia al bisogno
Classificazione del dolore

Dolore nocicettivo: dolore prodotto dagli stimoli che
  danneggiano o possono danneggiare i tessuti. Il dolore
  è prodotto dall'attivazione dei nocicettori.
        –    Somatico: (pelle, muscolo, osso):
             sensazione dolorosa acuta, localizzata,
             continua, pulsante o come pressione
        –    Viscerale: sensazione dolorosa mal
             localizzata, crampiforme, o urente, profonda,
             riferita anche ad aree distanti
Dolore neuropatico: ogni dolore acuto o cronico che si
  suppone sia sostenuto da un processo
  somatosensoriale aberrante nel sistema nervoso
  periferico o centrale.
        –    sensazione dolorosa urente, parossistica,
             come scossa elettrica.
Può essere associato a parestesia, allodinia, iperalgesia
Valutazione del dolore

    il fallimento di un'adeguata valutazione del dolore porta
    spesso a scarso controllo della sintomatologia
   il dolore severo non controllato è un'emergenza medica

Localizzazione            “Dove fa male? Si irradia da qualche parte?”
Severità                  “Quanto è forte?”
                          “Quanto la limita nella vita quotidiana?”
Fattori temporali         “C'è tutto il tempo o va e viene? Peggiora in
                          alcuni particolari momenti del giorno o della
                          notte?”
Fattori che               “Cosa migliora il dolore? Risponde ai
alleviano/aggravano       farmaci? Cosa lo peggiora?”
Qualità                   “Che tipo di dolore è? A cosa assomiglia?”
Scale di valutazione del dolore

 Unidimensionali: forniscono informazioni riguardo l'intensità
 del dolore nelle ultime 24 ore

Visual Analogue Scale
(VAS)

Categorical Verbal
Rating Scale (VRS)

Categorical Numerical
Rating Scale (NRS)
Scale di valutazione del dolore

       Multidimensionali:
       forniscono informazioni
       riguardo aspetti aggiuntivi
       del dolore come la storia, la
       localizzazione, le
       componenti emotive e la
       qualità del dolore

       Brief Pain Inventory – Breve
       questionario per la valutazione
       del dolore
Nel paziente con difficoltà a comunicare

Come valutere il dolore nel paziente con difficoltà a comunicare?

Osservare un comportamento inusuale e la risposta alla terapia
antalgica
Ascoltare i famigliari e i caregivers

Scale di misura dedicate

➔   espressioni verbali: pianto se toccati, grida, silenzio,
     confabulazione
➔   espressioni comportamentali: retrazione, confusione,
     inappetenza, toccare zone dolenti
➔   espressioni facciali: smorfie, occhi chiusi, espressione
     preoccupata
➔   espressioni fisiche: freddo, pallido, cambio di parametri vitali
     nel dolore acuto.
Principi di trattamento farmacologico
                   nel dolore da cancro

          METODO WHO
          FARMACI ANALGESICI
          FARMACI ADIUVANTI
          GESTIONE DEGLI EFFETTI
          SECONDARI
          TITOLAZIONE
          BREAKTHROUGH PAIN
          ROTAZIONE DEGLI
          OPPIOIDI
Metodo WHO

Dose giusta = controlla il dolore senza causare effetti collaterali
intrattabili
Seguendo i principi di base della WHO si può raggiungere il
controllo del dolore in almeno l'80% dei pazienti

                                                   PER VIA ORALE
                                                  A ORARIO FISSO
                                           SECONDO UNA SCALA
                                  TITOLARE DOSE INDIVIDUALE
                                    ATTENZIONE AL DETTAGLIO
I farmaci analgesici

Non oppioidi: paracetamolo; FANS
Oppioidi:
      “deboli”: codeina, tramadolo
      “forti”: morfina, ossicodone, fentanyl,
               idromorfone, buprenorfina, metadone
Adiuvanti:
             Antidepressivi
             Anticonvulsivanti
             Antispastici
             Bifosfonati
             Corticosteroidi
             Miorilassanti
             Anti NMDA
Falsi miti e credenze sulla morfina

Poi viene a visitarmi un medico dell’Antalgica
 che mi ripete “lei non deve avere male” e mi
prescrive una terapia con MS Contin. In effetti
 il dolore si attenua, per un paio di giorni mi
   sento molto meglio, ma una sera passa il
 medico di turno che mi dice “signora, vedo
che sta decisamente meglio, allora possiamo
               diminuire la dose!”

                                  Dottoressa, non dia la
                                  morfina a mia madre, è
                               troppo presto e poi le brucia
                               tutte le cellule del cervello...
I farmaci del 1° scalino: analgesici non oppioidi

•  Utilizzati anche in associazione ai farmaci maggiori
                                PARACETAMOLO
dosaggio: 500 -1000 mg per os, via rettale, endovenosa (Perfalgan) massimo
3000 mg/die
inizio azione: 1 ora per os; 15' endovena
durata: 4-8 ore
effetti avversi: -
                                        FANS
effetti avversi: trombosi, sanguinamento, gastriti, insufficienza renale
IBUPROFENE (Brufen)
dosaggio: 400-600 mg per os massimo 3 volte al giorno
inizio azione: 20-30'
durata: 4-6 ore
KETOROLAC (Toradol)
dosaggio: 10 -30 mg s.c. massimo 3 volte al giorno non più di 2 giorni
inizio azione: 10-30'
durata: 4-6 ore
→ Tende a precipitare nelle miscele. E' da preferire il KETOPROFENE
I farmaci del 2° scalino: oppioidi deboli

                                      CODEINA
Agonista debole recettore μ oppiacei, viene trasformata in morfina
dosaggio: 30 -180 mg per os. E' fornita in associazione a paracetamolo 500 mg
(Tachidol, Coefferalgan)
inizio azione: 30-60'; 1-2 ore effetto antitussivo
durata: 4-6 ore
                                    TRAMADOLO
Agonista debole recettori oppioidi; inibitore selettivo del reuptake della serotonina
e della noradrenalina
dosaggio: per os: Contramal 50 mg (20 gtt) ogni 3 ore, dosaggio massimo 400
mg. Esistono anche preparazioni a rilascio modificato! Durata 12-24 ore
Esistono anche preparazioni in associazione al paracetamolo
            s.c. /e.v. fiale da 100 mg, anche in infusione continua
inizio azione: 30'-1 ora
durata: 4-9 ore ha metaboliti attivi, aumenta nell'insufficianza renale ed epatica
attenzione a:
riduzione soglia epilettogena
sindrome serotoninergica in associazione ad antidepressivi
I farmaci del 3° scalino: oppioidi forti

                                       MORFINA
                    E' il farmaco di scelta nel dolore oncologico
Agonista forte dei recettori μ. Metabolizzata a livello epatico con produzione di
metaboliti attivi: morfina-3-glicuronide e morfina-6-glicuronide
vie di somministrazione:
•  orale: morfina solfato
   rilascio normale: Oramorph sciroppo 20mg/ml (8 gtt=10 mg); fialoidi predosati
   10-30 mg. Utilizzabile anche come dose al bisogno.
   rilascio modificato: Mscontin compresse; Twice capsule 10-30-60-100 mg
•  parenterale: morfina cloridrato per via sottocutanea, endovenosa, spinale
   fiale 10mg/ml; 20 mg/ml; 50 mg/5 ml; a bolo o in infusione continua
•  vie alternative: buccale; rettale; topica
dosaggio: Dose iniziale → titolazione. Dose massima: non esiste effetto tetto
inizio e picco d'azione:
per os: 30'→ 60'; s.c. 15' → 60-90'; e.v. 5-10' → 20'
durata: 3-6 ore; 12 ore le formulazioni a rilascio modificato
attenzione a: ridurre la frequenza delle somministrazioni nell'insufficienza renale
I farmaci del 3° scalino: oppioidi forti

                                   OSSICODONE
Agonista forte dei recettori k. Metabolizzato a livello epatico con produzione di
metaboliti attivi
vie di somministrazione:
•   orale:
    rilascio normale: Depalgos 5-10-20 mg in associazione a quota fissa di
    paracetamolo 325 mg. Utilizzabile anche come dose al bisogno.
    rilascio modificato: Oxycontin compresse; 5-10-20-40-80 mg
dosaggio: Dose iniziale → Depalgos ogni 8-6 ore. Dose massima: non esiste
effetto tetto
inizio e picco d'azione: per os: 30'→ 60'
durata: 6-8 ore; 12 ore le formulazioni a rilascio modificato
attenzione a:
riduzione soglia epilettogena
ridurre la frequenza delle somministrazioni nell'insufficienza renale

Evidenze di efficacia nel dolore neuropatico
I farmaci del 3° scalino: oppioidi forti

                                       FENTANYL
Agonista forte dei recettori μ. Metabolizzato a livello epatico con produzione di
metaboliti inattivi → utilizzo nell'insufficienza renale.
vie di somministrazione:
•  Transdermica:
   cerotti (a matrice): Durogesic - Matrifen 12-25-50-75-100 mcg/h/72 ore

Il sistema transdermico è controindicato nel paziente con dolore acuto è va
utilizzato solo nei pazienti con dolore stabile

L'indicazione a usare fentanyl TD invece della morfina sono:
     •  effetti collaterali della morfina con necessità di rotazione
     •  insufficienza renale
     •  scarsa compliace alla terapia orale
     •  rischio di abuso con la terapia orale
inizio e picco d'azione: 3-23 ore →24-72 ore
durata: 72 ore; in alcuni pazienti 48 ore
I farmaci del 3° scalino: oppioidi forti

                                  FENTANYL
vie di somministrazione:
•  Orale: fentanyl citrato
   pastiglie su stick: Actiq 200-400-600-800-1200-1600 mcg
   compresse orali: Effentora 100-200-400-600-800
                      Abstral 100-200-300-400-600-800
                 •

Indicazione unicamente per il breakthrough pain
Non esiste chiara corrispondenza tra dose della terapia di fondo e dose del BTcP
Il dosaggio va titolato
Il dosaggio dei diversi farmaci NON è equivalente

 inizio e picco d'azione: 5-10 minuti →20-40 minuti
 durata: 1-3 ore
I farmaci del 3° scalino: oppioidi forti

                                 BUPRENORFINA
Agonista recettori μ e antagonista recettori k e δ → a dosaggi clinici è agonista
anche in associazione alla morfina
Metabolizzata a livello epatico con produzione di metaboliti inattivi → utilizzo
nell'insufficienza renale.
vie di somministrazione:
•  Transdermica: cerotti a matrice: Transtec 35-52,5-70 mcg/h
•  Sublinguale: compresse: Temgesic 0,2 mg
•  Parenterale: fiale Temgesic 0,3 mg

Il sistema transdermico è controindicato nel paziente con dolore acuto è va
utilizzato solo nei pazienti con dolore stabile

inizio e picco d'azione:
sublinguale: 15-45'→ 30'-3 ore; e.v. 5-15' → 5-15'; TD 11-21 ore → 60 ore
durata:
sublinguale: 6-8 ore; e.v. 6-8 ore; TD 4 giorni
I farmaci del 3° scalino: oppioidi forti

                                  IDROMORFONE
Agonista forte dei recettori μ; metabolizzato a livello epatico con produzione di
metaboliti attivi
vie di somministrazione:
•  Orale: compresse a rilascio modificato Jurnista 4-8-16-32 mg
inizio e picco d'azione: 6-8 ore
durata: 24 ore
                                     METADONE
Agonista forte dei recettori μ e δ, antagonista del recettore NMDA.
Metabolizzato a livello epatico con produzione di metaboliti inattivi → utilizzo
nell'insufficienza renale.
vie di somministrazione:
•  Orale: soluzione orale di metadone a diverse concentrazioni
•  Parenterale: Eptadone fiale 10 mg/ml
inizio e picco d'azione: per os: < 30 min → 4 ore; im: 15' → 1 ore
durata: 4-5 ore. Attenzione alla lunga emivita (8-75 ore) e al rischio di
sovradosaggio
I farmaci adiuvanti

Terapia del dolore in
oncologia AIOM 2009
Gestione degli effetti secondari degli oppioidi

Nausea e vomito   frequenti all'inizio della terapia
                  autolimitantesi
                  normalmente richiedono solo un breve ciclo di terapia
                  antiemetica.
                  Se i sintomi persistono:
                  ● metoclopramide 10-20 mg x 3/die per os

                  ● levosulpiride 25 mg (15 gtt) x 3/die per os

                  ● aloperidolo 1-3 mg (10-30 gtt al 2%) alla sera per os

Stipsi            NON autolimitantesi
                  profilassi con lassativi
                  non evidenze sul lassativo migliore (pratica locale!)
                  generalmente associazione di lassativo stimolante
                  (senna) e emolliente-lubrificante
                  metilnatrexone (Relistor) specifico per OIC
                  Se i sintomi persistono:
                  ● clisteri

                  ● aggiunta di procinetici

                  ● rotazione dell'oppiaceo (Fentanyl meno costipante)

                  Approcci non farmacologici
Gestione degli effetti secondari degli oppioidi

Sonnolenza        frequenti all'inizio della terapia
                  autolimitantesi
                  avvisare il paziente!
                  Se il sintomo persiste attenzione a concause
                  ● igiene del sonno

                  ● farmaci ad azione centrale (BDZ)

                  ● disturbi metabolici (ipercalcemia, insufficienza

                    epatica, insufficienza renale, disidratazione)
Delirium          Associato a concause (trattare se possibile)
                  ●  infezioni
                  ●  disturbi elettrolitici
                  ●  metastasi encefaliche
                  ●  insufficienza d'organo
                  Se i sintomi persistono:
                  ● aloperidolo

                  ● rotazione dell'oppiaceo

                  Approcci non farmacologici
Xerostomia        Igiene cavo orale
Gestione degli effetti secondari degli oppioidi

Prurito                    più frequente nelle somministrazioni
                           spinali
                           utili i 5- HT3 antagonisti (ondansetron)
                           Approcci non farmacologici
Sudorazione                Escludere altre cause
                           Se i sintomi persistono:
                           ● farmaci antimuscarinici

Raramente...               Iperalgesia e allodinia con alte dosi,
                           associati a segni di tossicità
Sovradosaggio

Cause             eccessivo aumento della dose
                  disidratazione o insufficienza renale
                  infezioni
                  riduzione della necessità analgesica
                  altri cambi nello stato di malattia (fz epatica, peso...)
Sintomi e segni   sonnolenza, sopore;
                  allucinazioni; confusione;
                  vomito;
                  mioclono;
                  miosi;
                  depressione respiratoria
Trattamento       gestione delle cause (idratazione)
                  riduzione dose
                  mioclono: benzodiazepine
                  allucinazioni: aloperiodolo
                  depressione respiratoria: naloxone aneddotico in cure
                  palliative!!
“Diventerò drogato...”

Tolleranza      Necessità di aumentare la dose per avere il medesimo
farmacologica
                effetto
                Rara sul sintomo dolore
                Si ha per effetti come la nausea e la sedazione
Dipendenza      Rara nel setting palliativo
psicologica
                In particolare in soggetti con storia di abuso
Dipendenza      La sospensione improvvisa del farmaco può portare a
fisica
                sintomi di astinenza
                ●   agitazione
                ●   malessere
                ●   sudorazione
                ●   lacrimazioni
                ●   sbadigli
                ●   sintomatologia gastrointestinale
                Somministrare dose rescue
                Si risolve in pochi giorni con sospensione controllata
Start therapy e titolazione

Titolazione: processo di adeguamento della dose basato sui
bisogni e sulle risposte del paziente → sull'intensità del dolore e
sulla frequenza del bisogno di dosi aggiuntive.

Come si inizia e si titola una terapia con morfina orale?

Raccomandazioni EAPC
●  morfina a rilascio normale ogni 4 ore
●  somministrazione della stessa dose per le riacutizzazioni
     dolorose improvvise
●  dose di “soccorso” secondo necessità (anche ogni ora)
●  rivalutare ogni giorno il dosaggio totale quotidiano di morfina
●  in seguito, la dose regolare può essere aggiustata sommando
     la quantità totale di morfina di “soccorso”

                                             British Journal of Cancer 2001;84,587-593
Breakthrough pain

Esacerbazione transitoria del dolore, di intensità moderata-
elevata, che insorge, sia spontaneamente sia a seguito di un
fattore scatenante, in pazienti con dolore di base mantenuto per la
maggior parte della giornata sotto controllo o di intensità breve.

                         Categorie di BTcP
                         Dolore spontaneo-idiopatico (40-60%)
                         Dolore provocato (40-60%)
                         ●  Volontario (indotto dal movimento o dallo
                            sfioramento della cute)
                         ●  Non volontario (indotto da cause inattese)
                         ●  Da procedura (prevedibile ma non spontaneo,
                            come nel caso della medicazione di una ferita)
Terapia farmacologica del BTcP

    La dose equivalente dell’oppioide al bisogno è in genere
    un sesto di quella necessaria nelle 24 ore

La somministrazione di farmaci al bisogno rappresenta il cardine
del trattamento del BTcP

E' raccomandato che il dolore di base venga controllato
adeguatamente con i farmaci o i trattamenti disponibili, per gestire
meglio il BTcP e migliorare la qualità di vita del paziente

Nel caso di un dolore spontaneo o non volontario, il farmaco va
prescritto all'inizio dell'episodio,

Nel caso di un dolore prevedibile o procedurale il farmaco
potrebbe essere somministrato già prima che l'evento previsto si
verifichi.
                                      Rivista Italiana di Cure Palliative - n°1 -Primavera 2010
Quali farmaci per il BTcP?

 La morfina orale, per le sue caratteristiche farmacocinetiche, non si adatta alle
 caratteristiche temporali del BTcP. Può essere quindi raccomandata solo per il
 trattamento di episodi che s'instaurano lentamente, prevedibili o procedurali, della
 durata di oltre 60'. La somministrazione deve avvenire circa 30' prima dell'evento.

 Nel trattamento del BTcP nuove formulazioni di fentanyl citrato offrono oggi
 sostanziali vantaggi dal punto di vista sia farmacocinetico (rapido assorbimento,
 maggiore biodisponibilità ed efficacia), sia della compliance.
                                                 Rivista Italiana di Cure Palliative - n°1 -Primavera 2010

“L'evidenza della necessità di questi oppioidi a rapido assorbimento e ad azione
immediata è limitata, e ignoriamo -a nostro rischio e pericolo- il loro potenziale di
abuso e assuefazione”
“C'è un bisogno di maggiori evidenze e maggior considerazione dei costi
comparativi dei farmaci”
“Questi 'nuovi oppioidi' sono stati creati dall'industria, per l'industria?”
“Abbiamo creato noi, nella professione, una sindrome apposta per questi
nuovi farmaci?”
                                                        European Journal of Palliative Care 2010; 17(2)
Rotazione degli oppioidi

Rotazione: sospensione della terapia con oppiaceo in corso e
inizio di un nuovo oppioide
Perché?
●    per insufficiente controllo del dolore
●    per la presenza di effetti collaterali che limitano l'aumento della
       dose
La risposta interindividuale può variare a seconda dell'oppioide e
la rotazione può portare a una miglior risposta con minori effetti
collaterali.

Scelta dell'oppiaceo alternativo:
●  per via di somministrazione (es TD, parenterale)
●  per indicazioni specifiche (es fentanyl, buprenorfina, metadone
     in insufficienza renale)
●  per disponibilità del farmaco
Rotazione degli oppioidi

                                 Scelta della
                                 dose:
                                 tabelle di
                                 equianalgesia.
                                 Sono solo
                                 approssimative.

ASSICURARSI CHE IL PAZIENTE ABBIA RAPIDO
ACCESSO AD APPROPRIATE DOSI RESCUE

RIVALUTARE E TITOLARE LA NUOVA DOSE IN BASE
AL DOLORE E AGLI EFFETTI COLLATERALI
Nausea e vomito

Nausea: sensazione spiacevole di aver bisogno di vomitare,
spesso accompagnata da sintomi autonomici: pallore sudori freddi,
scialorrea, tachicardia, diarrea.
Si definisce cronica quando dura da più di una settimana in
assenza di una causa ben definita e autolimitantesi (CT e RT)

Vomito: espulsione forzata del contenuto gastrico

    Stasi                Occlusione                        Cause più comuni di nausea e
    gastrica             intestinale                       vomito nel paziente oncologico
                                                           in fase avanzata di malattia
                                     Ipertensione endocranica
  Farmaci
                             Altro

               Cause
               biochimiche
Meccanismo della nausea e del vomito

Distensione gastrica o intestinale

                                               PARETE TRATTO
  Candidosi                                   GASTROINTESTINALE
            Stipsi
Chemio/radioterapia

                     Uremia
                                       ZONA TRIGGER
  Morfina                            CHEMORECETTRICE
                                                                   CENTRO
  Ipercalcemia                                                    DEL VOMITO
  Necrosi tumorale

  Paura, ansia                       CORTECCIA
                                     CEREBRALE
  Dolore

  Ipertensione
  endocranica

                                                  VESTIBOLO
                         Movimento
Trattamento della nausea e del vomito

Correggere i fattori correggibili

Trattamento non farmacologico
   •  Ambiente calmo, lontano da odori fastidiosi e dalla
      vista del cibo
   •  Piccoli snack, non grandi pasti

Trattamento farmacologico
   •  Procinetici
   •  Antimuscarinici
   •  Antipsicotici
   •  5HT3 antagonisti
   •   Steroidi
I farmaci per nausea e vomito

Farmaco         Indicazione                 Posologia
Procinetici     gastrite                    Metoclopramide
(50%)           stasi gastrica              10 mg per os x 3/die →
                riduzione peristalsi        10-100 mg/24h CSCI
                                            10 mg s.c. al bisogno
                                            Levosulpiride
                                            25 mg per os x 3/die →
                                             25-100 mg CSCI/h
                                            25 mg s.c. al bisogno
Antipsicotici   cause chimiche: morfina,    Aloperidolo
(25%)           ipercalcemia, uremia        1-3 mg per os alla sera →
                (zona trigger)              2-10 mg/24h CSCI
                                            2 mg al bisogno

Antimuscarinici occlusione intestinale      Scopolamina butilbromuro
                coliche                     20 mg s.c. →
                                            20-120 mg/24h CSCI
                                            20 mg al bisogno
5HT3            chemio/radioterapia         Ondansetron
antagonisti     insufficienza renale        8 mg per os x 2/die
steroidi        ipertensione endocranica    Desametasone
                adiuvante                   4 mg per os →
                                            4 -16 mg /24h CSCI
Stipsi

    Defecazione difficoltosa o dolorosa, associata ad evacuazioni
    poco frequenti e feci scarse e dure

●    Sintomo spesso sottostimato
●    32-87% dei pazienti in cure palliative (50% dei pazienti
     oncologici)
●    Costo economico per farmaci e tempo speso per l'assistenza
●    Impatto sulla qualità della vita di paziente e caregiver
●    Se non trattata può portare a gravi complicanze

       ANORESSIA, NAUSEA, VOMITO
       DISTENSIONE E DOLORE ADDOMINALE
       DOLORE E TENESMO RETTALE
       DISFUNZIONI URINARIE: RITENZIONE, INCONTINENZA
       PERDITE RETTALI, DIARREA PARADOSSA
       ANSIA, AGITAZIONE, DELIRIUM
Stipsi

                               Cause di stipsi
neoplasia               ipercalcemia, neuropatia, ostruzione

farmaci                 oppiacei, triciclici, antistaminici antiemetici
debilitazione           inattività, ipoalimentazione, disidratazione,
                        debolezza
occlusione              importante la diagnosi differenziale!
intestinale

                        Valutazione della stipsi
Frequenza delle evacuazioni (3 a settimana)
Consistenza delle feci
Dolore e difficoltà
Sensazione di evacuazione incompleta
Variazione della funzione intestinale
Importanza per il paziente
Fattori ambientali
Stipsi
Trattamento della stipsi

Correggere i fattori correggibili
Trattamento non farmacologico
Trattamento farmacologico
   •  Lassativi
           • idrofili - formanti massa

           • osmotici

           • emollienti - lubrificanti

           • stimolanti o di contatto

   •  Antagonisti degli oppioidi
           • metilnatrexone

           • ossicodone in associazione a naloxone

Obiettivi:   Prevenzione
             Evacuazione di feci morbide frequenti a
             sufficienza a mantenere il confort
Trattamento non farmacologico della stipsi

Educazione sanitaria del paziente e della famiglia
    ●
      Preoccupazioni, cause, obiettivi, interventi
    ●
      Uso delle misure terapeutiche

Aumentare quantità di liquidi se possibile
Aumentare la quota di fibre se possibile
Aumentare l’attività fisica se possibile

Utilizzo del bagno o della sedia comoda piuttosto che utilizzo di
pannoloni o padelle
Adeguata postura
Ambiente adeguato
Lassativi

Tipo          molecole           somministrazione      latenza      effetti
              disponibili                                           collaterali
              Psillio            per os, associato a   3-4 giorni   rischio di
Formanti      (Fibrolax)         molto liquido                      occlusione
massa                                                               intestinale
              Salini:            rettale               1-6 ore      irritazione locale
              Fosfato di sodio
              carboidrati        per os                1-3 giorni   meteorismo,
              lattulosio         rettale               1-6 ore      flatulenza,
Osmotici                                                            crampi
              PEG                per os                1-3 gg
              (Movicol)          1-3 bst/die
                                 8 bst per fecaloma
              Olio di vaselina   per os                             irritazione
Emollienti                       in associazione
              Bisacodile
Stimolanti    (Verecolene)
                                 per os                6-12 ore
da contatto   Senna
              (Pursennid)
metilnaltrexone

●   Antagonista selettivo dei recettori oppioidi periferici,
    antagonizza il ritardato transito intestinale indotto da oppioidi
●   Utilizzo in pazienti oncologici in fase avanzata di malattia in
    cure palliative con stipsi indotta da oppioidi quando non vi
    sia risposta a terapia lassativa convenzionale
●   Emivita di circa 2,5-3 ore
●   Per via sottocutanea
●   dosaggio 0,15 mg/kg a giorni alterni (8 mg se peso inferiore
    a 62 Kg; 12 mg se superiore)
●    effetto lassativo entro un intervallo di tempo: 30 min - 4 ore
●   effetti collaterali: rare reazioni vasomotorie, ipotensione
    ortostatica fugace, crampi addominali, flatulenza e nausea
●   Segnalati da AIFA 10 casi di perforazione intestinale
Impacco fecale

Accumulo di feci nel retto, il materiale fecale raggiunge una massa
tale da diventare praticamente impossibile da evacuare

Le feci possono essere sia dure che morbide

Si associa a tenesmo rettale, dolore rettale spasmodico, coliche
addominali, distensione addominale, nausea e vomito.
Può esserci diarrea paradossa.

Trattamento:
● Lassativi per os (senna; macrogol)

● Supposte di glicerina

● Clisteri

● Rimozione manuale (somministrare sedativi es Diazepam per

   os)
Trattamento della CIO - Gruppo Italiano per la Costipazione indotta da Oppioidi

                                     Mauro 4/12/2010
Larkin PJ et al
The management of constipation in
palliative care: clinical practice
recomandation
Palliative Medicine 2008;22:796-80760
Dispnea

Percezione soggettiva spiacevole di difficoltà respiratoria
La tachipnea non comporta necessariamente dispnea

                                   Terapia farmacologica sintomatica

          Misure non farmacologiche

             Correzione del correggibile

          Da sforzo            A riposo             Terminale
Trattamento farmacologico della dispnea

Farmaco                               Utilizzo
                     Morfina          Oramorph 2,5 - 5 mg (2-4 gtt) per os al bisogno e
                     farmaco          a orario fisso
                     d'elezione       Morfina Cloridrato 2,5 mg s.c.
                                      eventuale passaggio a rilascio prolungato o CSCI
Oppioidi                              Se il pz già assume oppiacei per il dolore
                                      somministrare frazione della dose rescue
                     Altri oppiacei   segnalazioni con fentanyl citrato

                     Lorazepam        0,5-1 mg per os, sublinguale, al bisogno (anche
                     (Tavor)          dopo 1 ora) → x 4 /die
Benzodiazepine       Midazolam        2,5 - 5 mg s.c. → 5-10 mg/24h CSCI
                     Diazepam         2-5 mg alla sera → x 2/die e al bisogno
                     (Valium)
Corticosteroidi      Desametasone 4-24 mg/die per os o s.c. in particolare nella
                                  linfangite carcinomatosa, ostruzione
                                  endobronchiale e della VCS
Broncodilatatori     Breva,Ventolin   Aerosol: utili nel broncospasmo, in particolare nei
                                      pazienti con cancro e BPCO
Diuretici            Furosemide       20 - 40 mg s.c.
                     (Lasix)          Nello scompenso cardiaco o ostruzione VCS
Ossigeno             ? non chiara efficacia rispetto altre misure (es ventilatore)
Singhiozzo

Spasmo intermittente, riflesso, clonico, del diaframma associato a
chiusura della glottide

       Attacco: episodio di singhiozzo
       Persistente o protratto: attacco che dura più di 48 ore
       Intrattabile: episodio di durata superiore a un mese

Cause
●  Distensione gastrica, RGE, tumori epatici, occlusione
     intestinale,
●  Coinvolgimento diaframmatico e mediastinico
●  (interessamento nervo frenico e vago)
●  Squilibri metabolici: (uremia, ipoCa, ipoNa, setticemia)
●  Farmaci: steroidi ev, barbiturici, benzodiazepine
Trattamento del singhiozzo

Misure non farmacologiche “della nonna”
Stimolazione faringea, trattenere il respiro...

Terapia farmacologica
●   Ridurre la distensione gastrica: farmaci procinetici
              metoclopramide 10 mg x 3/die
●   Rilassare la muscolatura liscia
              baclofene (Lioresal) 5 mg x 3
●   Sopprimere il riflesso centrale del singhiozzo
              clorpromazina (prozin) 5-25 mg (3-12 gtt) per os
Prurito

Può essere un sintomo complicato!
Escoriazioni e infezioni secondarie
Riduzione del sonno, socialmente imbarazzante;
interferenza con le attività giornaliere,

Cause di prurito
● Cutanee
          Xerosi (cute secca), cute umida e macerata
          Dermatite da contatto
          Infestazioni: scabbia, pediculosi
● Farmaci: allergenici (antibiotici); oppiacei, trattamenti
  ormonali, aspirina
● Malattie sistemiche: insufficienza renale, colestasi
● Correlate alla neoplasia:
               Linfoma di Hodgkin; policitemia vera;
               Infiltrazione neoplastica cutanea
               prurito paraneoplastico
Trattamento del prurito

Misure non farmacologiche
•  Tenere le unghie corte
•  Ridurre l'uso del sapone, preferire detergenti oleosi
•  Evitare bagni caldi e prolungati
•  Asciugare senza sfregare
•  Evitare il surriscaldamento e la sudorazione notturna
•  Aumentare l'umidità dell'aria
•  Mantenere la cute idratata
Misure topiche
•  emollienti
•  steroidi topici se dermatite da contatto o cute infiammata
•  antistaminici topichi nel rash da farmaci
•  mentolo; capsaicina
Misure farmacologiche sistemiche
•  Antistaminici per via orale
•  Ondansetron: prurito da oppioidi, insufficienza renale, colestasi?
•  Steroidi: malattie ematologiche
•  paroxetina, mirtazapina: paraneoplastico
•  naltrexone: colestasti
•  possono essere necessarie benzodiazepine o fenotiazine!
grazie

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