Oppioidi: meno pregiudizi e più appropriatezza - Sabato 13 aprile 2013 - ore 8.30-13.30 Sala Girardi - PIME Via Mosè Bianchi 94 - Milano Evento n ...
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Oppioidi:
meno pregiudizi
e più appropriatezza
Sabato 13 aprile 2013 – ore 8.30-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 – Milano
Evento n. 1834-58911
Crediti n. 5Oppioidi: meno pregiudizi e più appropriatezza
Sabato 13 aprile 2013 – ore 8.30-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 – Milano
Coordinatori
Dott.ssa Laura Piva
Responsabile Struttura Dipartimentale di Cure Palliative
A.O. San Paolo – Milano
Dott.ssa Maria Cristina Mantica
Responsabile S.S. Hospice “Casa Claudia Galli”
Dipartimento di Oncologia – A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico – Milano
Programma
8.30-8.45 Registrazione Partecipanti
8.45-9.00 Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi
e degli Odontoiatri di Milano o di altro Consigliere da lui delegato
9.00-9.15 Dott. Alberto Scanni
Primario Emerito di Oncologia
A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico – Milano
Consigliere dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri
di Milano
Presentazione e finalità della giornata
9.15-9.40 Dott. Augusto Caraceni
Direttore Struttura Complessa di Cure Palliative, Terapia del Dolore
e Riabilitazione - Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di
Milano
L’evoluzione delle linee guida della EAPC: 2002-2011
9.40-10.00 Dott. Davide Dalu
Dirigente Medico – U.O. di Oncologia Medica eU.O. di Cure Palliative
e Terapia del Dolore Hospice - A.O. Ospedale Sacco – Milano
Un uso ragionato degli oppiodi nel dolore oncologico
10.00-10.30 Dott.ssa Maria Cristina Mantica
Presentazione di un caso clinico (dolore)10.30-10.50 Dott. Massimo Allegri
Responsabile Ricerca Terapia del Dolore
Dipartimento Scienze Cliniche Chirurgiche e Diagnostiche
Università degli Studi di Pavia Servizio Terapia del Dolore
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo – Pavia
Un uso ragionato degli oppioidi nel dolore non oncologico
10.50-11.00 Intervallo
11.00-11.30 Dott.ssa Cristina Minella
Specialista in Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore
Contrattista di ricerca – Servizio di Terapia del Dolore
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo – Pavia
Presentazione di un caso clinico (dolore non oncologico)
11.30-11.50 Dott.ssa Laura Piva
Un uso ragionato degli oppioidi: non solo dolore
11.50-12.20 Dott.ssa Nicla La Verde
Responsabile Unità di Ricerca Clinica – Divisione di Oncologia Medica
e Chemioterapica - A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico
Presentazione di un caso clinico (dispnea)
12.20-12.40 Dott.ssa Antonella Piga
Ricercatore confermato – Sez. Dipartimentale di Medicina Legale
e delle Assicurazioni - Università degli Studi di Milano
Off-label nel dolore
12.40-13.00 Discussione e chiusura dei lavori
13.00-13.30 Compilazione schede di valutazione e di verificaPresentazione
di un caso clinico (dolore)
Il controllo del dolore nel soggetto tossicodipendente
Dott.ssa Maria Cristina Mantica
Responsabile S.S. Hospice “Casa Claudia Galli”
Dipartimento di Oncologia – A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico – Milano
L’utilizzo degli oppioidi nel trattamento del dolore di intensità medio-severa è ormai
consolidato grazie anche alla promulgazione della Legge 38 del Marzo 2010 che ha
semplificato in maniera significativa la prescrivibilità di tali farmaci.
Altro importante aiuto viene dall’industria farmaceutica che ha immesso sul mercato
un numero elevato di molecole e formulazioni che consentono il miglior adeguamento
del trattamento antalgico alle esigenze del singolo paziente.
Si può quindi affermare che il controllo del dolore al giorno d’oggi presenta una
relativa semplicità di gestione con una miglior copertura della sintomatologia.
Il caso di oggi rappresenta invece un problema emergente che richiede spesso il lavoro
combinato di più figure professionali in grado di affrontare non solo le problematiche
tecniche di prescrizione ma anche quelle relative alla situazione psicologica e sociale
del paziente.
Nel paziente tossicodipendente si associano spesso problematiche di tipo strettamente
farmacologico come la saturazione dei recettori degli oppioidi con quelle riguardanti
sia la via di somministrazione che i dosaggi per l’ottenimento della corretta analgesia.
Il tossicodipendente solitamente “esce” dagli schemi delle note tabelle di equianalgesia
con necessità frequente di integrazione con farmaci quali ansiolitici per migliorare
l’efficacia terapeutica passando attraverso l’impiego di farmaci per la sedazione per
poter gestire anche le crisi psicomotorie se non d’astinenza vere e proprie.Inoltre data la caratterizzazione psicologica del tossicodipendente emerge, in una situazione di stress significativo quale può essere la malattia oncologica in se, soprattutto se in fase avanzata, l’inadeguatezza alla gestione personale sia del dolore che della patologia che del rapporto con operatori e familiari. Spesso la situazione familiare che sta alle spalle del paziente oncologico tossicodipendente è un altro dei fattori con cui confrontarsi per l’ottimizzazione delle terapie antalgiche e di supporto; da ciò la necessità di interfacciarsi con le strutture che in passato hanno seguito il paziente per il problema della tossicodipendenza. Se già normalmente, nella professione, il medico deve essere conoscitore delle migliori terapie a disposizione per il singolo paziente, spesso mettendo in atto strategie psicologiche adeguate al singolo, a maggior ragione la gestione del dolore nel paziente oncologico tossicodipendente, non può esimersi da un atteggiamento si professionale ma di massima apertura a proposte o negoziazioni con il paziente al fine di ottenere la massima collaborazione e quindi il miglior beneficio in termine di controllo dei sintomi, dolore compreso.
Un uso ragionato degli oppioidi
nel dolore non oncologico
Dott. Massimo Allegri
Responsabile Ricerca Terapia del Dolore Dipartimento Scienze Cliniche Chirurgiche
e Diagnostiche - Università degli Studi di Pavia Servizio Terapia del Dolore
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo – Pavia
Gli oppioidi, raccomandati nella nota scala a tre gradini dell’OMS per la cura del
dolore moderato-severo, sono in Italia poco conosciuti e spesso ancora utilizzati
impropriamente. Fondamentale nell’ambito dell’uso degli oppioidi è impostare una
terapia analgesica multimodale e personalizzata sul singolo paziente1, che, essendo
spesso anziano, può presentare nello stesso tempo anche decadimento cognitivo e
difficile compliance, minor volume di distribuzione, diminuita funzione epatica e renale,
comorbilità, polifarmacoterapia con rischio di interazione tra i vari farmaci.
La Cochrane review2 del 2010 mette in evidenza come il 22% dei pazienti in terapia
con oppioidi per dolore cronico non oncologico ha sospeso la terapia per effetti
collaterali, e il 5-10% per inefficacia, sintomo del fatto che non c’è una adeguata
conoscenza di questi farmaci da parte dei medici, né un adeguato utilizzo.
Lo studio sul dolore cronico e sul suo trattamento in Europa, pubblicato nel 2006 da
Breivik et al.3, ci mostra come in Italia i FANS e il paracetamolo rappresentino ancora
il 80% circa delle prescrizioni per dolore cronico, mentre gli oppioidi meno del 10%.
Tale percentuale è ancora poco cresciuto nonostante la legge 38.
Fondamentale per impostare un’adeguata e corretta analgesia è conoscere la
fisiopatologia e la classificazione del dolore. Il meccanismo d’azione degli oppioidi è
dovuto al legame con i recettori endogeni µ, k e δ largamente presenti a livello del
sistema nervoso periferico e centrale 1, con il conseguente blocco della trasmissione
dello stimolo algogeno da parte delle vie afferenti nocicettive. In letteratura è noto che
il recettore più significativamente implicato nella trasmissione del dolore sia il µ4, ma
recentemente è emersa l’importanza del recettore δ in molti meccanismi dell’azione
farmacologica degli oppioidi.La complessa farmacologia di questi farmaci è conosciuta ma non è ancora del tutto
spiegata e si sta affermando sempre più l’importanza della conoscenza della farmaco
genetica dei recettori degli oppioidi5.
I recettori µ,δ e k mediano anche gli effetti collaterali più e meno noti degli oppioidi 6,7,
che sono:
Alterazioni funzionali dell’apparato gastroenterico: rallentato svuotamento
gastrico, diminuzione della peristalsi, stipsi, vomito, aumento della pressione
nelle vie biliari, ridotta secrezione salivare.
Alterazioni funzionali dell’apparato genito-urinario: ritenzione urinaria.
Alterazioni funzionali a carico del SNC: nausea, vomito, sedazione,
allucinazioni, disforia, mioclono, alterazioni cognitive, stato confusionale,
agitazione, depressione respiratoria, miosi.
Liberazione di istamina, prurito.
Iperalgesia.
Effetti immunologici: diminuzione dell’attività NK e della proliferazione T-
cellulare, soppressione dell’immunità umorale.
Effetti endocrini: riduzione di testosterone, estrogeni, cortisolo, LH, FSH.
Dipendenza (problema importante in USA molto più che in Italia).
La distinzione tra oppioidi deboli e forti è dovuta esclusivamente alla loro potenza
relativa rispetto alla morfina.
In Italia tra gli oppioidi deboli si utilizzano la codeina e il tramadolo.
Della codeina, commercializzata in associazione al paracetamolo, è necessario ricordare
che ha una potenza farmacologica dieci volte inferiore alla morfina e che è un
profarmaco metabolizzato a morfina dal citocromo epatico CYP2D6: nel 10% della
popolazione questo enzima è inattivo, e perciò la codeina non ha alcun effetto
analgesico, mentre un’altra non trascurabile percentuale della popolazione la codeina è
metabolizzata dal CYP2D6 in modo ultrarapido, con aumentato rischio di
intossicazione8.
Il tramadolo invece, oltre ad avere il meccanismo d’azione classico, agisce anche
inibendo il re-uptake della serotonina e della noradrenalina: per questo motivo è
necessario prestare particolare attenzione se si prescrive questo farmaco a pazienti in
terapia con antidepressivi; è, inoltre, antagonizzato solo parzialmente dal naloxone.
È venduto in formulazione a rapido onset o a lento rilascio, oppure in associazione a
paracetamolo.Gli oppioidi forti in uso in Italia sono: morfina, ossicodone (formulazione singola, associazione con paracetamolo, associazione con naloxone), metadone, fentanyl e buprenorfina (formulazioni transdermiche che rilasciano il farmaco per 72 ore con cinetica costante), idromorfone, tapentadolo. La morfina è metabolizzata a livello epatico (UGT2B7) a morfina 6-glucuronide e morfina 3-glucuronide in rapporto 6:1, ed utilizzata per tutte le vie di somministrazione. L’ossicodone ha una biodisponibilità dopo somministrazione orale del 60-70%, non ha effetto tetto, non ha metaboliti attivi ed è presente sul mercato in associazione con il naloxone, allo scopo di minimizzare gli effetti collaterali a livello gastrointestinale9: l’antagonista si lega ai recettori del plesso mioenterico e viene poi inattivato per metabolismo di primo passaggio a livello epatico, non avendo di conseguenza nessun effetto sistemico. L’idromorfone è 5 volte più potente della morfina ed esiste in formulazione a rilascio prolungato (24ore- monosommnistrazione) con cinetica costante; non è metabolizzato da alcun citocromo e perciò è indipendente dall’interazione epatica con altri farmaci. Il tapentadolo ha, come il tramadolo, un duplice meccanismo d’azione: agonista dei recettori µ e inibitore della ricaptazione della noradrenalina; 50 mg di tapentadolo corrispondono come analgesia a 20 mg di morfina, non è metabolizzato dai citocromi epatici e ha un miglior profilo di tollerabilità intestinale. In ambito ospedaliero sono da ricordare anche come formulazioni endovenose:fentanyl, remifentanyl, sufentanyl e alfentanyl. Sono centinaia/migliaia di volte più potenti della morfina, altamente lipofili, e vengono utilizzati per la sedazione e l’analgesia in sala operatoria e per via neuroassiale nell’ambito dell’analgesia postoperatoria, oltre che per la sedazione e l’analgesia in terapia intensiva. Da ricordare le ultime evidenze che indicano l’iperalgesia come effetto collaterale del remifentanyl7utilizzato per l’analgesia intraoperatoria e postoperatoria. In conclusione, gli oppioidi rappresentano una categoria farmacologica molto importante nella terapia del dolore. Tali farmaci devono essere utilizzati correttamente secondo le loro proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche ma hanno un buon indice terapeutico. Nella gestione del paziente che assume oppioide è essenziale una rivalutazione continua e una particolare attenzione alla gestione della stipsi con nuove formulazioni farmacologiche.
BIBLIOGRAFIA
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AnaesthesiolClinPharmacol. 2013 Jan-Mar; 29(1): 6–12.
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Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1).
3. Breivik H, et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and
treatment.Eur J Pain. 2006 May;10(4):287-333. Epub 2005 Aug 10.
4. Spetea M, et al. The µ Opioid Receptor and Ligands Acting at the µ Opioid Receptor,
as Therapeutics and Potential Therapeutics. Curr Pharm Des. 2013 Feb 20.
5. Diatchenko L, et al. Elucidation of mu-Opioid Gene Structure: How Genetics Can
Help Predict Responses to Opioids.Eur J Pain Suppl. 2011 Nov 11;5(2):433-438.
6. Benyamin R, et al.Opioid complications and side effects.Pain Physician. 2008 Mar;11(2
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7. Cabañero D, Puig MM.Immediate and delayed remifentanil-induced
hypersensitivity.AnesthAnalg. 2012 Oct;115(4):977-8.
8. Gasche Y, et al. Codeine intoxication associated with ultrarapid CYP2D6
metabolism.N Engl J Med. 2004 Dec 30;351(27):2827-31.
9. De Schepper HU, et al. Opioids and the gut: pharmacology and current clinical
experience.NeurogastroenterolMotil. 2004 Aug;16(4):383-94. Review.Presentazione di un caso clinico
(dolore non oncologico)
CASE REPORT NON-MALIGNANT CHRONIC PAIN
Dott.ssa Cristina Minella
Specialista in Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore
Contrattista di ricerca – Servizio di Terapia del Dolor
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo – Pavia
Paziente di 78 anni, donna, altezza 1.60 cm, peso 72 kg
In anamnesi: ictus cerebri, cardiopatia ipertensiva, aritmia (non meglio definita, in
assenza di documentazione clinica pregressa), intervento di stabilizzazione L5-S1
(2007). In trattamento con: coumadin (secondo INR), digossina (0.125 mg), bisoprololo
(1.25 mg), rosuvastatina (5 mg) e omeprazolo (20 mg).
Giunge alla nostra attenzione per lombalgia e coxalgia, insorta circa 2 anni prima e
gradualmente peggiorata. Alla prima visita la paziente lamenta dolore continuo,
esacerbato dal carico e dal movimento, ne deriva importante limitazione funzionale.
Deambula con ausilio di bastone. A carico dell’arto inferiore di sinistra: dolore
disestesico, parestesie e formicolii continui. Si associano crampi notturni.
Alla valutazione obiettiva: netto deficit sensitivo (sensibilità tattile puntoria e termica)
e motorio a livello L4 e L5 sx (meno a S1 sx). Manovra di Lasegue positiva. Non
dolorabilità ai movimenti di flesso-estensione e flessione laterale della colonna
lombare.A carico dell’arto inferiore di destra: dolore a livello articolazione coxo-
femorale, con caratteristiche diverse da quello controlaterale.
Peggiora ai movimenti di abduzione della coscia. Il dolore non si associa a parestesie.
Alla valutazione obiettiva: non segni neurologici, non deficit di sensibilità né di forza.
Intensa dolorabilità ai movimenti passivi di abduzione e adduzione dell’articolazione
coxofemorale dx.
NRS a riposo: 5
NRS al movimento: 9
La paziente porta in visione precedenti indagini strumentali.RX bacino e anca destra: osteoporosi, coxartrosi a dx, iniziali alterazioni degenerative
anche controlateralmente. Entesopatia glutea bilaterale.
RX colonna lombare: esiti di stabilizzazione L5-S1
EMG/ENG: radicolopatia cronica L5-S1 a sinistra senza segni di denervazione in atto.
Si richiede valutazione chirurgo ortopedico e si imposta terapia analgesica:
- gabapentin a partire da 100 mg, 1 compressa al dì, da aumentare gradualmente
sino a 200 mg ogni 8 ore.
- associazione codeina/paracetamolo mezza bustina ogni 8 ore, a al bisogno, se
NRS>4, mezza bustina , ripetibile al massimo 3 volte al giorno. Da aumentare
in base alla risposta clinica sino a 1 bustina da assumere ogni 8 ore.
Diagnosi: dolore neuropatico arto inferiore di sinistra associato a coxartrosi destra.
Alla visita di controllo due mesi dopo:
Posta indicazione chirurgica a sostituzione protesica articolazione coxo-femorale
destra, la paziente ha però rifiutato l’intervento.
Nel frattempo ha sospeso terapia con gabapentin per effetti collaterali (capogiri e
sonnolenza). Beneficio scarso con associazione codeina/paracetamolo (1 cpr ogni 8 ore)
a fronte però di stipsi moderata-severa (Bowel Function Index, BFI: 53.3), associata a
sensazione di distensione addominale e dolori addominali.
La paziente chiede pertanto di poter sospendere l’assunzione del farmaco analgesico.
NRS a riposo: 3-4
NRS al movimento: 9
Pain relief: 2
Si procede a rivalutazione dell’obiettività clinica che appare invariata a carico di
colonna, articolazione coxo-femorale e arto inferiore di sinistra.
Addome modestamente disteso, dolente alla palpazione profonda su tutti i quadranti.
Si decide pertanto di sospendere terapia con associazione codeina/paracetamolo ed
iniziare terapia con associazione ossicodone/naloxone, 5 mg/2.5 mg, 1 compressa ogni
12 ore.
Al bisogno paracetamolo 1000 mg, ripetibile al massimo 2 volte al giorno.
Si rivaluta la paziente a 15 giorni.
La paziente assume associazione ossicodone/naloxone 1 sola volta al giorno.
Riferisce caduta a terra tre giorni prima della visita di controllo, in PS ha eseguito RX
torace negativo per lesioni pleuro-parenchimali, sospetta lesione costale, valutazione
cardiologica nella norma, la paziente riferisce dolori all’emitorace di destra esacerbati
dall’inspirazione profonda, tale sintomatologia è solo debolmente attenuatadall’assunzione di paracetamolo 1000 mg (1 volta al giorno). Nega capogiri, sonnolenza. NRS a riposo: 3 NRS al movimento: 6 Pain relief: 3 BFI: 40 Si adatta posologia previa accurata spiegazione fornita alla paziente. Controllo ad un mese. Risolta la sintomatologia dolorosa a carico dell’emitorace di destra. La paziente descrive miglioramento della propria sintomatologia dolorosa lombare e a carico dell’articolazione coxo-femorale destra, assume paracetamolo 500 mg al bisogno solo occasionalmente (1-2 volte a settimana). Persistono crampi notturni a carico dell’arto inferiore di sinistra. NRS a riposo: 6 NRS al movimento: 8 Pain relief: 5 BFI: 40 Si procede ad aggiustamento posologico (ossicodone/naloxone 10 mg/5 mg, 1 compressa ogni 12 ore) e si aggiunge terapia con clonazepam 3 gocce alla sera prima di coricarsi. Controllo ad un mese. Netto miglioramento della sintomatologia dolorosa, la paziente non assume paracetamolo al bisogno. Solo episodici crampi notturni. NRS a riposo: 3 NRS al movimento: 4 Pain relief: 7 BFI: 20 Nega effetti collaterali imputabili al regime terapeutico. Controllo telefonico ad un mese. Si mantiene l’efficacia clinica osservata il mese precedente, la paziente non si reca in ospedale perché prossima ad un viaggio di piacere. NRS a riposo: 2 NRS al movimento: 4 Pain relief: 8 BFI: 0
Uso ragionato degli oppioidi:
non solo dolore
Dott.ssa Laura Piva
Responsabile Struttura Dipartimentale di Cure Palliative - A.O. San Paolo – Milano
Gli oppioidi sono utilizzati non solo per il trattamento del dolore ma anche per il
trattamento della tosse e, soprattutto, della dispnea. La dispnea è una sensazione
complessa che non sempre correla con la funzionalità polmonare e che ha molte
similarità con il dolore. Entrambe sono esperienze complesse in cui si sommano una
dimensione soggettiva e una oggettivo- organica, tanto che vengono descritte in
termini qualitativi con descrittori fisici e psicologici. La dispnea peggiora la qualità di
vita del malato, compromettendone tutte le attività di vita quotidiana e sociale, è la 4°
causa di ricorso al pronto soccorso nel malato oncologico ed è un fattore prognostico
negativo indipendente. E’ormai accertato che gli oppioidi hanno un ruolo fondamentale
nel trattamento della dispnea refrattaria. Questo ruolo è confermato non solo nel
trattamento della dispnea causata da localizzazione neoplastica polmonare ma anche
nel trattamento di malattie croniche avanzate polmonari e cardiache (1).
Numerose sono le raccomandazioni di associazioni mediche internazionali che indicano
nell’uso degli oppioidi, il migliore trattamento della dispnea refrattaria nelle fasi
terminali anche delle malattie polmonari non oncologiche, e in molte pubblicazioni si
sottolinea l’incoerenza della scarsa utilizzazione clinica degli oppioidi in rapporto con
le sollecite indicazioni delle linee guida.(2-4) Mentre è controverso il ruolo
dell’ossigeno nella dispnea senza ipossiemia, è, invece, indubbia l’utilità degli oppioidi.
Ormai sono note l’efficacia, la sicurezza, la tollerabilità, le migliori vie di
somministrazioni, e i meccanismi d’azione centrali che sottendono all’efficacia nel
trattamento della dispnea. I recettori per gli oppioidi sono presenti in alta densità non
solo nel tronco cerebrale ma anche nel parenchima polmonare, in modo particolare
nelle pareti della trachea, bronchi, bronchioli e pareti alveolari.Varie evidenze dimostrano che un pre-trattamento con naloxone determina un peggioramento della percezione della dispnea nel BPCO. Fra le più importanti azioni degli oppioidi a livello polmonare vi è l’interazione con i recettori dell’allungamento, la riduzione del rilascio di ACH, l’interazione con i recettori J delle pareti alveolari e la down-regulation dei chemocettori periferici. Pressochè tutti gli oppioidi sono stati impiegati per il trattamento della dispnea ma quello più studiato è la morfina, da sola o in associazione con ansiolitici che, in particolare il midazolam, ne aumentano l’efficacia. 1. American College of Chest Physicians Consensus Statement. Chest, 2010. 2. Canadian Medical Association, 2011 3. American Thoracic Society, 2011 4. American College of Chest Physicians, 2010
Off-label nel dolore
Dott.ssa Antonella Piga
Ricercatore confermato – Sez. Dipartimentale di Medicina Legale
e delle Assicurazioni - Università degli Studi di Milano
La prescrizione di farmaci off-label rappresenta un’importante opportunità che ha
consentito e consente progressi significativi della conoscenza rispetto alle patologie ed
alla loro terapia. L’ambito delle cure palliative non fa eccezione.
Il farmaco, d’altra parte, viene autorizzato al commercio sulla base di dati di sicurezza
ed efficacia ottenuti per determinati dosaggi, modalità di somministrazione ed
indicazioni terapeutiche.
Efficacia e sicurezza non sono dunque garantite per la prescrizione al di fuori
dell’ambito autorizzato; da qui la conseguente assunzione di maggiori responsabilità e
la necessità di particolare attenzione e cautela.APPUNTI
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