Fare la Differenza Il valore della simulazione nella formazione sanitaria
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Fare la Differenza Il valore della simulazione nella formazione sanitaria
Sommario all'interno del Servizio Sanitario Nazionale nel Regno
Unito.1 Su tale scala non è quindi sorprendente che a
Gli errori medici balzano continuamente agli onori della volte qualcosa possa andare e vada storto, causando
cronaca. Le vertenze giudiziarie contro personale medico quindi errori nel processo di cura che possono portare a
e istituzioni sanitarie si mantengono a livelli allarmanti e lesioni e situazioni di sofferenza a lungo termine non solo
la sicurezza del paziente è una priorità chiave per i per il paziente ma anche per l'equipe medica o l'individuo
governi di tutto il mondo. Il presente documento analizza o individui coinvolti.
il numero crescente di prove a supporto dell'utilizzo della
simulazione nella formazione medica, sollevando la L'introduzione della simulazione nel processo di
questione se le prove a sostegno della simulazione medica formazione degli operatori sanitari può migliorarne
suggeriscano che essa dovrebbe costituire un elemento la preparazione?
obbligatorio del piano di studi di formazione sanitaria Nel tentativo di rispondere a questa domanda, è
(ove appropriato), in un continuo sforzo di riduzione degli importante considerare il panorama attuale della
errori medici. formazione e pratica sanitaria in relazione agli errori
La simulazione sta diventando sempre più importante clinici. Ci si riferirà in particolare all'area dell'assistenza
nella formazione sanitaria, sono disponibili molti dati che della fase acuta e alle pratiche sistematiche, organizzative
affermano che la simulazione offra un contributo e culturali prevalenti e ai comportamenti, esaminando allo
significativo ai metodi tradizionali di formazione medica. stesso tempo i valori della simulazione e la sua
La simulazione è ampiamente considerata efficiente dal applicazione sia nella formazione universitaria che post-
punto di vista della formazione e allo stesso tempo universitaria con l'obiettivo di migliorare i risultati sui
complementare alle iniziative in favore della sicurezza dei pazienti, l'efficacia della formazione e l'efficienza dei
pazienti rilevante nel processo di formazione clinica. costi.
L'adozione formale della simulazione nei piani di studio Prima di tutto è necessario accettare che gli errori medici
per la formazione sanitaria sta cominciando a farsi strada. dovuti a fattori umani sono un evento reale e un
Tuttavia, poiché si possa comprendere a fondo il valore fenomeno sempre più riconosciuto nell'assistenza
della simulazione, l'opinione prevalente è che i leader e i sanitaria mondiale. La crescente attenzione internazionale
legislatori responsabili delle riforme nel settore sanitario sulla sicurezza del paziente, accelerata dal dirompente
dovrebbero, sulla base delle indicazioni fornite dai dati rapporto 'Errare è Umano', 2 che ha riportato che si
disponibili, considerare i vantaggi della simulazione con verificano 98.000 morti all'anno nel sistema sanitario
una visione all'integrazione (dove appropriato) all'interno nazionale negli Stati uniti in conseguenza di errori medici
dei piani formativi nel settore della sanità. evitabili, ha dato vita ad un flusso di rapporti
internazionali, case study e articoli relativi a situazioni
Introduzione simili in molti sistemi sanitari indipendentemente dalle
diversità delle economie nazionali, politiche sanitarie e
I formatori e i fornitori di servizi sanitari, gli
fondi per la sanità. Un tema comune a molti di questi
amministratori ospedalieri e i politici devono affrontare
documenti è il seguente:
continuamente sfide significative per ridurre gli errori
clinici, migliorare la qualità dell'assistenza ai pazienti e In media il 70% degli errori medici sono il risultato
migliorare gli effetti sui pazienti. diretto di‘Fattori Umani’. 3,4,5
In termini generali l'assistenza sanitaria moderna è un Per quanto questa statistica possa essere convincente in se
processo ad alta complessità con numerose variabili, stessa e rappresentare quindi una ragione sufficiente a
dinamiche e pressioni identificate che pongono molteplici fare della sicurezza del paziente una priorità dei servizi
sfide alla fornitura di un'assistenza sanitaria continua e sanitari, altre argomentazioni di supporto sono
con un alto livello qualitativo. Non ultimo da questo rappresentate dall'elevato numero di procedimenti
punto di vista è il numero sproporzionatamente alto di giudiziari e richieste di indennizzo in molte nazioni.
decisioni che i professionisti della sanità sono chiamati a
prendere nel corso del proprio lavoro rispetto a molte altre
professioni. Tali decisioni includono la diagnosi iniziale,
le opzioni di trattamento, cura, assistenza post-ospedaliera
proseguimento della cura e riabilitazione, decisioni
cliniche alcune delle quali sono forse banali, ma
comunque importanti per il paziente, mentre altre
riguardano questioni di vita o di morte.
E' stato stimato che ogni anno vengano prese 50 milioni
di decisioni cliniche per ciascun milione di personeFare la differenza - Il valore della simulazione nella formazione sanitaria
Errori Medici Considerazioni più approfondite
Una Prospettiva Europea Breve panoramica degli errori medici in un sistema
sanitario europeo: Il Regno Unito
E' necessario migliorare e standardizzare i dati statistici
relativi alle questioni di sicurezza dei pazienti all'interno dei Prendendo il Regno Unito come esempio della situazione
sistemi sanitari europei al fine di comprenderne appieno europea, i dati più recenti forniti dalla NPSA (National
l'entità e la natura. Tuttavia, la creazione della EUNetPaS Patient Safety Agency nel Regno Unito) relativi alle
(European Union Network for Patient Safety - Rete Europea organizzazioni sanitarie in Inghilterra rivelano che il
per la Sicurezza del Paziente) riflette un crescente numero di incidenti relativi alla sicurezza dei pazienti
riconoscimento in tutta Europa, che problemi simili a quelli verificatisi in un periodo di 12 mesi fra luglio 2007 e
evidenziati nel sistema sanitario statunitense esistono anche giugno 2008 è pari a 805.299, portando il numero totale di
in Europa e come tali possono e devono essere affrontati. incidenti denunciati dalla creazione del RLS (Reporting
and Learning System - Sistema di denuncia e
Una panoramica del problema della sicurezza dei pazienti in apprendimento) da parte del Dipartimento della Sanità del
Europa, viene fornita dal secondo incontro dalla EUNetPaS Regno Unito nel 2003 a 2.771.765. Sul totale annuale
tenutosi a Parigi il 23 settembre 20086 nel corso del quale si 2007/08, il 73% si sono verificati in ospedali
è citato il seguente rapporto: pubblici/privati per il trattamento di malattie acute. Alcuni
• Il rapporto della Hospitals for Europe’s Working Party esempi:
sulla qualità dell'assistenza negli ospedali (HOPE:
European Hospital and Healthcare Federation) ha Tipo di incidente Numero di
stimato che un paziente su dieci negli ospedali europei Incidenti
subisce danni prevenibili Trattamento, procedura 75.485
• Lo studio di prospettiva condotto da ENEIS in Francia Medicinali 55.944
ha stimato che l'incidenza di eventi avversi era di 6,6
su 1000 giorni di ospedalizzazione, il 35% dei quali Valutazione clinica (incluso
potevano essere prevenuti diagnosi, scansioni, esami,
valutazione) 34.01 5
• Lo studio condotto da ENEAS in Spagna ha
confermato che il 9,3% dei pazienti ospedalizzati Consenso, comunicazione, riservatezza 25.557
subisce eventi dannosi
Basata sui vantaggi derivanti dalla condivisione delle Implementazione del
esperienze, idee e risorse, EUNetPaS è una rete composta trattamento e
22.170
da 27 stati membri dell'Unione Europea con l'obiettivo di controllo/revisione in atto
incoraggiare e favorire la collaborazione e il miglioramento
nel campo della sicurezza dei pazienti e particolarmente
rilevante in questo caso, pone particolare attenzione alla Tipologie di incidenti in ospedali per malattie acute /
'Strutturazione dell'Istruzione e Formazione sulla Sicurezza generali in Inghilterra da luglio 2007 a giugno 2008.
del Paziente' tramite: Rif: National Patient Safety Agency – Reporting and Learning System,
Riassunto dei dati trimestrali, novembre 2008, numero10, sezione 2, Fig.5
i. Il vicendevole scambio di esperienze e conoscenze sul
processo di apprendimento per i professionisti del
Per questo periodo, sebbene nella maggioranza degli
settore sanitario incidenti denunciati i pazienti non abbiano subito alcun
danno, si dovrebbe notare che di questi 3.375 pazienti
ii. Rivolgersi ai decisori nel campo dell'Istruzione
sono deceduti, 7.243 hanno subito danni gravi e 272.828
Superiore al fine di promuovere l'integrazione della
hanno subito danni da moderati a lievi.7
formazione sulla sicurezza del paziente nei piani di
studio di medicina e scienze infermieristiche Una panoramica dei costi finanziari relativi agli errori
universitari e post-universitari. medici, registrati fra i dati denominati 'Negligenza
Clinica' raccolti dalla Litigation Authority (NHSLA) del
Sistema Sanitario della Gran Bretagna mostrano che nel
2007/08, il NHSLA ha ricevuto 5.470 richieste di
risarcimento. Questo ha portato il numero di richieste di
risarcimento per "viventi" (al 31 marzo 2008) a 16.959,
con una media di 1,5 anni per redimere una richiesta di
indennizzo.8 Esempi divisi per specialità sono illustrati a
fianco.Fare la differenza - Il valore della simulazione nella formazione sanitaria
Valore Totale di CNST (Clinical pressioni, con importanti implicazioni per la cura in
Negligence Scheme for Trusts) denunciati divisi per sicurezza e la gestione clinica del paziente e in particolar
specialità al 31/03/08 modo del paziente con patologie acute. Alcune delle
motivazioni generalmente accettate, che sono state
Valore delle richieste di risarcimento
illustrate nel rapporto CIVITAS sulla performance del
3500000 3,332,9 Servizio Sanitario Nazionale, includono una costante
16
crescita anno su anno degli interventi di emergenza
3000000 contro un calo dei posti letto occupati in ospedale
2500000 (soprattutto in reparti per patologie acute e di medicina
generale). Il conseguente aumentato volume di pazienti
2000000
malati e le pressioni operative per la dimissione anticipata
1500000 1,283,20 dei pazienti contro una tendenza emergente verso un
966,00
1000000 6 aumentato numero di ri-ammissioni nei reparti di
450,
emergenza,10 oltre a ‘suggerire un declino nella qualità
500000 111 dell'assistenza’ lungo il percorso di assistenza al
137,610 77,546 75,938 23,074 14,257 9,891
0 paziente, rappresenta un'ulteriore conferma dell'ambiente
nel quale pretendiamo che i nostri professionisti della
sanità operino rispettando costantemente standard da
'libro di testo' e esenti da errori. La situazione sarà
probabilmente ancora più complessa in sistemi dove
l'assistenza per i casi acuti e di emergenza in orari extra
ospedalieri viene fornita da medici con minore esperienza
o tirocinanti non adeguatamente supervisionati.
Specialità
Ovviamente, la natura dell'ambiente sanitario e le sue
Chirurgia condizioni sono solo un fattore in gioco nella
Ostetricia e Ginecologia comprensione e sviluppo degli sforzi messi in campo al
fine di ridurre gli errori medici. Vi sono molti altri fattori
Medicina concorrenti coinvolti nel percorso di assistenza al
Incidenti & Emergenza paziente. In relazione al ruolo della formazione medica,
una valutazione della letteratura nella formazione
Anestesia universitaria sull'assistenza ai pazienti con patologie
Radiologia acute(2007),11 che ha valutato le conclusioni di 374
articoli ammissibili relativi a questioni di istruzione e
Patologia formazione, (inclusi Medline, EMBASE e CINAHL), con
Servizi di supporto paramedico particolare riferimento agli aspetti clinici dell'assistenza
per patologie acute e rianimazione ha evidenziato quanto
Ambulanza segue:
Salute Pubblica ‘Gli studenti universitari e i giovani medici hanno una
Assistenza Infermieristica scarsa conoscenza, fiducia in sé stessi e competenza su
tutti gli aspetti dell'assistenza nelle patologie acute,
incluso il compito basilare del riconoscimento e
(dall'inizio dell'applicazione dello schema ad aprile 1995, escluse le
richieste di indennizzo 'sotto franchigia' gestite dalle fondazioni private) gestione del paziente con patologia acuta’.11
(Dati provenienti dal sito web NHSLA - Foglio informativo 3 del 15 gennaio Lo studio ha portato alla luce una notevole variabilità sia
2009) fra i paesi che all'interno degli stessi in relazione sia alla
quantità e qualità della didattica sul tema dell'assistenza
critica concludendo che 'La formazione dei professionisti
Al 31 marzo 2008, la NHSLA stima di avere potenziali sanitari nel trattamento di pazienti con patologie acute è
passività per un importo pari a 12,06 miliardi di sterline di basso livello, aumentando quindi il rischio per il
di cui 11,9 miliardi di sterline relativi a richieste di paziente. I miglioramenti nel settore della formazione
indennizzo per negligenza clinica.9 dovrebbero cominciare a livello universitario per
Sanità: Un Settore Rischioso con Grandi massimizzarne gli effetti, dovrebbero essere integrati con
l'istruzione post-universitaria, e dovrebbero rafforzare gli
Aspettative attuali sforzi per migliorare la sicurezza dei pazienti nel
Gli Ospedali e i Servizi di Emergenza stanno diventando trattamento di casi acuti.'
luoghi di lavoro sempre più complessi e soggetti a forti
3Salto nel buio più severe. Recentemente un tribunale ha
dichiarato un medico colpevole di omicidio colposo
Tali affermazioni ed inferenze, sia che provengano da dati per avere iniettato un medicinale in modo scorretto.
statistici o da aneddoti, non dovrebbero in alcun modo Lo stesso errore si era verificato almeno una
fornire un'errata rappresentazione di una professione fatta dozzina di altre volte in altri ospedali e da parte di
di individui rispettati che vengono generalmente e altri medici, tutte conseguenze di errori marchiani
universalmente considerati impegnati, premurosi, amministrativi e una mancanza di salvaguardie. La
competenti e dedicati ad aiutare i propri pazienti. Come colpa è del sistema e non solo dell'individuo.
concluso dal primo rapporto del Comitato IOM (Errare è Tuttavia, a causa di un momentaneo errore di
Umano)2' la maggioranza degli errori medici non dipende valutazione nel corso del suo normale lavoro, un
da scorrettezze individuali o dalle azioni di un gruppo professionista rispettato che ha dedicato la propria
particolare, non si tratta di un problema di "mele marce". vita alla cura dei malati può trovarsi a dovere
Più comunemente, gli errori sono causati da sistemi, affrontare lo stesso procedimento legale di un
processi e condizioni difettosi che portano le persone a guidatore ubriaco abituale che falcia un pedone.
compiere errori o non sono in grado di prevenirli.'
Il punto di vista di un Medico
Il Punto di vista di un Insegnante
Il seguente estratto dall’articolo 'Tutti uccidiamo
qualche paziente mentre stiamo imparando',12 una L'approccio didattico per gli studenti di medicina basato
riflessione personale pubblicata su una rivista da un sul modello dell’apprendistato è stato per molto tempo il
medico che ricordava il proprio passato di studente di metodo tradizionale per la formazione dei professionisti
medicina prima e di medico inesperto poi, rappresenta nel settore sanitario a livello universitario. Questo
forse un ottimo modo per illustrare alcuni aspetti di questi processo è stato ironicamente soprannominato 'see one,
fallimenti culturali e sistematici. do one, teach one.' [N.d.t. guarda, esegui, insegna]
Quando mi sono laureato ho capito presto che ci Le istituzioni mediche si stanno rendendo conto in
sarebbero stati momenti nei quali avrei dovuto generale che l'affidarsi a questo modello di formazione
eseguire procedure che non avevo mai visto e tanto per creare medici professionisti non è un metodo
meno praticato. I piloti delle linee aeree imparano adeguato al ventunesimo secolo. Questo non significa che
a volare su aerei veri prima di cominciare a il modello dell'apprendistato dovrebbe diventare obsoleto,
trasportare passeggeri. A causa della limitatezza ha certamente molti valori inimitabili, non ultimo il
delle opportunità di formazione, i medici fanno quello del mentore per il personale più giovane in un
esperienza curando i pazienti. Cominciamo a ambiente di lavoro sottoposto a pressioni uniche.
trasportare passeggeri prima di imparare a volare Tuttavia, altri metodi formativi quali ad esempio la
su un vero aeroplano. Anche gli specialisti appena simulazione possono offrire un supporto all'apprendistato,
qualificati non hanno ricevuto una formazione soprattutto per la preparazione alla 'prima volta.'
sufficiente: una media di 8000 ore di esperienza Le facoltà di medicina utilizzano sempre di più la
rispetto alla generazione precedente che ne faceva simulazione per l'apprendimento delle competenze di
ben 30.000. Tutti uccidiamo qualche paziente base, sebbene questa pratica non sia standardizzata a
mentre stiamo imparando. livello istituzionale e pertanto la possibilità di fruizione
Facendo alcuni esempi delle sue prime esperienze: per gli studenti di medicina rimane casuale.
...una diagnosi tardiva, un'infusione sbagliata, Per i giovani medici ed infermieri che lavorano in ambito
alcuni pazienti con contusioni sulle braccia a ospedaliero, l'addestramento continua ad essere
causa di tentativi impacciati di prelievi del sangue necessario per la costruzione e creazione di esperienza e
o inserimento di flebo, che venivano però rettificati competenze. Per i formatori, la riduzione delle ore
da scuse sincere al paziente e una formazione ad lavorative imposta dalla European Working Time
hoc da parte di un collega più anziano. Directive (EWTD) - Direttiva europea sull'orario di
lavoro, e la conseguente carenza di opportunità di
Quasi tutti gli incidenti medici sono il risultato di addestramento hanno creato notevoli sfide
una catena di errori che implicano le valutazioni nell'adempimento delle proprie responsabilità.
sbagliate di una serie di medici.
I seguenti estratti molto franchi tratti da Consultant
Le inadempienze sistematiche relative alla Medical Trainers 13 sulla direttiva EWTD, spiegano
formazione, supervisione, comunicazione e queste sfide:
riscontro sono un problema di portata molto più
ampia rispetto alla negligenza individuale. • In relazione alla compromissione del feedback
sull'addestramento e alla limitazione delle opportunità
Le sanzioni per gli errori stanno diventando sempre di comunicazione e apprendimentoFare la differenza - Il valore della simulazione nella formazione sanitaria
"Se penso che qualcuno possa avere migliorato Il Punto di vista di un Paziente
l'assistenza fornita ad un paziente e se volessi
Nel corso di una Conferenza Internazionale sulla
parlarne, dovrei prendere un appuntamento
Sicurezza del Paziente - Risky Business nel 2008,
ufficiale, un metodo che mi sembra eccessivo e
all'Ospedale dei Bambini Great Ormond Street, i delegati
troppo formale oppure potrei farne menzione
medici da tutto il mondo hanno ascoltato relatori
quando vedo la persona, e poi magari non la vedo
provenienti da altri settori ad alto rischio come quello
per settimane, quindi il follow-up puntuale di casi
militare, spaziale, aeronautico e dell’esplorazione che
individuali diventa veramente molto difficile. La
hanno raccontato la propria esperienza e i protocolli di
continuità è molto difficile e se si vuole fare una
settore stabiliti al fine di attenuare gli incidenti causati da
relazione a caldo sulla prestazione di una persona e
errori.
non si è presenti nel momento di esecuzione della
prestazione, e non si vede quella persona per due Martin Bromiley, un pilota civile, la cui moglie è deceduta
settimane, non è possibile e personalmente penso a causa di una serie di errori medici in seguito ad una
che questo renda il processo di apprendimento più operazione sinusale di routine, ha parlato della propria
difficile. Se il messaggio non passa esperienza dal punto di vista della formazione nel settore
immediatamente, 'che cosa nei pensi di questo, o dell'aviazione dove i 'fattori umani' sono apertamente
avrebbe potuto esserci un altro modo di fare le riconosciuti come una significativa causa di incidenti e
cose' questo non ha molto significato se viene fatto come tali, vengono sistematicamente incorporati
due settimane dopo." [sic] all'interno dello spettro dell'addestramento al volo a tutti i
livelli gerarchici. (CRM – Crew Resource Management)
• In merito alle preoccupazioni sulle pratiche
didattiche e la necessità di cambiamento Le circostanze della morte di Elaine Bromiley sono state
ampiamente pubblicate,14,15,16,17 con l'intenzione di
"Penso che sia stato evidenziato che la modifica promuovere il riconoscimento dei 'fattori umani' in
dell’orario di lavoro porti ad una necessità di relazione agli errori medici. Già integrato
cambiamento del modo di insegnare. Il problema nell'addestramento aeronautico come strumento
in base alla mia esperienza di insegnamento importante nella prevenzione di incidenti aerei, il valore
risiede nel metodo del praticantato, quindi trovo della simulazione nell'addestramento con lo scopo di
difficile pensare in quale altro modo potere attenuare l'errore umano nel settore sanitario sta
trasmettere questo messaggio quando non mi è cominciando ad essere più ampiamente accettato. La
possibile farlo nel modo che mi è più congeniale e sintesi che segue esemplifica molto chiaramente il motivo
che ha rappresentato per me un metodo valido. per cui questa formazione è così importante.
Sono consapevole del fatto che questo metodo non
vada bene per tutti, ma nel mio caso ha Elaine Bromiley morì a seguito di una prolungata ipossia
funzionato." [sic] dovuta al fallimento della ventilazione tramite maschera e
dell'intubazione. Nella descrizione degli eventi che hanno
• In merito alla mancanza di opportunità di portato alla morte della moglie, il marito ha dipinto un
addestramento, minore esposizione ed esperienza quadro di competenza tecnica, ma di fallimenti disastrosi
clinica nella consapevolezza della situazione, leadership,
"L'addestramento pratico, ok io voglio offrire capacità decisionale, comunicazione e risolutezza, tutti
addestramento pratico. Diciamo che io abbia a 'fattori umani' che il settore aeronautico stima siano la
disposizione 3 sessioni operatorie alla settimana causa del 75% degli incidenti aeronautici.
quindi voglio che il mio studente sia presente Nei primi minuti dopo l'inizio della somministrazione
assieme a me in queste tre sessioni per offrirgli un dell'anestesia, la stanza dell'anestesia si riempì con un
addestramento pratico, ovvero quanto mi sono numero sempre maggiore di medici esperti e personale
impegnato a fare. Gli studenti però non riescono infermieristico che eseguirono vari tentativi con maschere
ad essere presenti perché quel giorno sono di di diverse misure e successivamente tubi. Con
turno, e quindi non vengono con me in sala l'aumentare della pressione a causa dei tentativi falliti, gli
operatoria perché è stato chiesto loro di esaminare anestesisti si fissarono su un unico piano d'azione
lo storico dei casi di emergenza e il giorno l'intubazione escludendo ogni altra possibilità.
successivo hanno un giorno di riposo, quindi non
possono unirsi a me anche se lo farebbero Mentre diverse infermiere presenti pensavano ad altre
volentieri perché sono obbligati ad andare a casa. alternative – tracheotomia, trasferimento in rianimazione,
Infine, quando il tirocinante è disponibile non lo è la gerarchia prevalente nella squadra medica e la
la sala operatoria. Come posso quindi offrire un conseguente influenza su ciascun membro dell’equipe
addestramento pratico?" [sic] resero difficile uscire dai propri ruoli definiti, impedendo
quindi il funzionamento della squadra e facendo si che le
infermiere fossero riluttanti a parlare o esprimessero con
5maggiore forza i propri suggerimenti o venissero Tuttavia, la simulazione medica nel contesto dei piani di
ignorate. studio per operatori sanitari è ancora agli albori e dove
esiste è dovuta in larga misura ad una minoranza di
Nonostante ciascun membro del personale presente nella
individui e gruppi professionali che hanno dedicato tempo
stanza fosse perfettamente formato, competente e con
e risorse ad esplorarne i metodi e i benefici.
molta esperienza, la rigidità e l'atmosfera di repressione
della struttura gerarchica in relazione alla situazione di Sull'onda dell'attuale incremento della consapevolezza
crisi e alla notevole pressione sviluppatasi, hanno fatto in pubblica sugli errori medici e di un cambiamento
modo che le competenze esistenti non fossero utilizzate, dell'opinione sia pubblica che professionale che sia
in modo coordinato ed efficiente. Tale assenza di inappropriato effettuare procedure e gestire eventi clinici
interazione all'interno dell'equipe medica è stata infine per la prima volta su un paziente, si può imparare molto
fatale per la paziente. dalla lunga esperienza e forte uso della simulazione in
settori non medici. E' interessante notare che questi settori
Una Cultura fatta di 'Stigma'
– commerciale aviazione, produzione di energia nucleare
Tutti compiamo degli errori, il punto è se siamo ed esercito (settori che hanno in comune con la sanità un
disposti ad imparare da essi rischio intrinseco), vengono largamente considerate
Nella sua conclusione, Martin Bromiley spiega organizzazioni improntate sulla sicurezza e con un'elevata
chiaramente come l'assistenza sanitaria sia permeata di affidabilità con sistemi integrati di salvaguardia e un tasso
difetti culturali cruciali. Gli errori umani involontari di fallimento molto basso, considerandone gli ovvi rischi.
vengono considerati come una debolezza, una mancanza
di competenza e in conseguenza non se ne parla
I tempi stanno cambiando
apertamente impedendone la prevenzione. In tale cultura
risulta impossibile riconoscere piccoli errori prima che Oggi i progressi e le innovazioni tecnologiche hanno fatto
possano diventare grandi. L'addestramento medico da nascere possibilità nella formazione degli operatori
troppa importanza all'abilità tecnica quasi escludendo i sanitari finora non disponibili. Non ultimo fra questi
fattori umani. Ancora una volta, considerando il proprio progressi è il grado con cui i simulatori di pazienti
settore Bromiley afferma che i fattori umani possono replicare risposte fisiologiche realistiche ad un
rappresentano il 50% della valutazione ordinaria del numero sempre maggiore di interventi clinici definiti. Gli
personale delle compagnie aeree, qualunque sia il loro istruttori possono creare, controllare e deviare da scenari
livello di anzianità. clinici tramite software sofisticati e quindi ottimizzare le
opportunità di formazione, ma forse l'elemento più
Pensando all'equipe medica coinvolta nell'operazione
importante è che la simulazione offre gli strumenti per
della propria moglie, il Sig. Bromiley è stato molto
stabilire uno standard per la cura dei pazienti coerente e
chiaro: 'Se dovessi farmi operare domani mi fiderei di
universalmente concordato, in base al quale tutte le
loro ciecamente, adesso capiscono l'importanza dell'errore
prestazioni possono essere misurate e standardizzate.
e delle competenze non tecniche, non tutti i medici sono
in grado di farlo.'15 Tuttavia, la tecnologia non definisce la simulazione, ma
la facilita e sostiene gli elementi stabiliti della formula
La Simulazione: Una Soluzione ampiamente accettata denominata Utstein per una
Emergente migliore sopravvivenza.
“Non vi è alcuna scusa oggi perché il chirurgo debba
imparare sul paziente"18
William J Mayo (1927)
Il riconoscimento della necessità di metodi di
insegnamento più efficaci e sicuri non è una novità, ma
all'epoca di William Mayo non esisteva alcuna alternativa La Formula Utstein della sopravvivenza
al sistema di formazione medica riassumibile in 'libro di
Scienza Medica x Efficienza Educativa x Implementazione
testo, giro dei reparti e pratica'.
Locale = Sopravvivenza
La simulazione medica non è certo una conquista nuova
Una definizione di simulazione che viene spesso citata è
ed improvvisa. Nel 1960, il manichino ‘Resusci Anne’
la seguente:
rivoluzionò l'addestramento CPR (rianimazione
cardiopolmonare) non solo nella sua efficacia La simulazione è una tecnica, non una tecnologia, per
nell'insegnamento delle tecniche di CPR ma anche sostituire o amplificare esperienze reali con esperienze
nell'ambizioso obiettivo di insegnare questa tecnica guidate che evochino o replichino aspetti sostanziali
salvavita a milioni di persone in tutto il mondo. del mondo reale in un modo pienamente interattivo.19Fare la differenza - Il valore della simulazione nella formazione sanitaria
La Simulazione: I Vantaggi fatto che l'addestramento può essere di ampia portata e
introdotto in modo controllato si possono stabilire piani
Sono stati scritti molti articoli sull'argomento della di studio uniformi e standardizzare le performance.
Simulazione Medica, fra i quali 'Una visione futura della
simulazione nei servizi sanitari’ di D. N. Gaba,19 è • Apprendimento personalizzato
probabilmente quello a cui si fa più largamente e più L'opportunità per chi sta imparando di avere
spesso riferimento. Tuttavia, nonostante ci sia ancora una esperienze educative riproducibili e standardizzate
richiesta di migliorare la ricerca in questo settore, l'attuale nelle quali partecipare attivamente e non come
volume di dati disponibili è considerato sufficientemente osservatore passivo, è una qualità importante delle
consistente e i principali vantaggi della simulazione sono simulazioni mediche ad alta fedeltà. Le esperienze di
in generale riconosciuti, giustificando la sua crescente, apprendimento possono essere profonde e possono
anche se sporadica emergenza nell'addestramento essere inoltre adattate alle necessità uniche di
medico-sanitario.20 apprendimento di ciascun individuo. Suddividendo
• Effettuare procedure cliniche in ambienti realistici complesse attività cliniche in piccoli componenti,
l'acquisizione delle competenze può essere sviluppata
I simulatori di pazienti consentono di ottenere molto e perfezionata al passo dello studente. In questo modo
di più di una semplice acquisizione di tecniche e grazie alla disponibilità della simulazione, gli
procedurali. Inserite in un ambiente simulato che studenti possono assumersi la responsabilità dei propri
riflette i fattori esterni e le pressioni che costituiscono progressi educativi all'interno del piano di studi. Per
il vero ambiente di lavoro, (che a sua volta può l'educatore, è possibile raggiungere comunque i
compromettere negativamente la qualità della risultati educativi soddisfacendo allo stesso tempo le
prestazione) tali procedure oggi possono essere variazioni nelle necessità degli studenti.
praticate e perfezionate nel 'mondo reale’. Questa
opportunità consente ai medici di essere preparati più • Un ambiente clinico controllato
adeguatamente e in grado di offrire un'assistenza di In un ambiente simulato controllato, gli studenti hanno
qualità superiore fin dall'inizio della propria carriera la possibilità di fare e correggere i propri errori clinici
piuttosto che aspettare che l'esperienza si costruisca senza nessuna conseguenza negativa, mentre gli
'sul campo'. istruttori possono dare tutta la propria attenzione agli
• Addestramento di gruppo - Da un Gruppo di Esperti studenti senza doversi preoccupare dei pazienti. La
a un Gruppo Esperto qualità dell'insegnamento in seguito alle distrazioni
che si verificano nel contesto reale dell'assistenza al
Fino ad oggi non era previsto un addestramento paziente viene diluita in 'momenti di potenziale
specifico per valutare l'efficacia del gruppo. Come si apprendimento' perso compromettendo pertanto le
può vedere chiaramente dal caso di Elaine Bromiley, opportunità di apprendimento.
non è scontato che riunire un'equipe di esperti sia
sufficiente a garantire una prestazione di gruppo di • L'apprendimento ripetitivo - La Pratica Rende Perfetti
buona qualità. La simulazione affronta questi requisiti Una caratteristica fondamentale della simulazione ad
della formazione in un modo che risulta impossibile alta fedeltà è l'opportunità per gli studenti di lavorare
per altre metodologie di addestramento. Eventi rari 'sul campo' e fare una costante pratica per il
ma critici con una forte pressione temporale possono miglioramento delle proprie capacità. La ripetizione
essere ricreati in una procedura di simulazione, in delle competenze in sessioni pratiche offre agli
modo da stabilire specifici protocolli e identificare i studenti l'opportunità di correggere gli errori,
problemi di comunicazione e migliorarli. Nei casi di perfezionare la propria prestazione e rende la
risultati negativi sui pazienti, tali casi possono essere dimostrazione delle competenze più automatica e
inseriti in uno scenario simulato, ri-esaminati, valutati coerente. I risultati della pratica ripetitiva
e inseriti in un programma di esercitazione per un comprendono l'acquisizione delle competenze in
miglioramento continuo. periodi più brevi rispetto all'esposizione al lavoro di
• Cogliere le variazioni cliniche routine dei reparti e ad un trasferimento delle
competenze dall'ambiente simulato all'assistenza reale
La simulazione medica è in grado di cogliere o al paziente.
rappresentare un'ampia gamma di problemi dei pazienti
in modo più immediato per il tirocinante piuttosto che
dovere aspettare la situazione reale. Tali simulazioni
offriranno ai tirocinanti la possibilità di vedere e fare
esperienza su problemi rari o che implicano rischio di
morte, con una frequenza bassa, ma un'elevata posta in
gioco. Il vantaggio per l'Istruttore è rappresentato dal
7l'opportunità di raggiungere risultati non possibili nel
contesto clinico.' 21 Tale è stata la forza dei risultati
Tassi di ritenzione
Lezione
Medi che il NMC ha invitato i fornitori di programmi per la
dell'Apprendime
5% formazione delle infermiere ad 'utilizzare fino ad un
Lettura
massimo di 300 ore su un totale di 2300 ore di attività
10% pratiche per offrire formazione in un contesto pratico
Audio Visivi simulato a sostegno dell'assistenza diretta nel
20%
contesto di pratica reale.'22
Dimostrazione
30%
• Adattare il livello di difficoltà ai compiti clinici
Al fine di contrastare il problema della casuale
Gruppo di Discussione Addestramento con disponibilità di casi di pazienti reali e opportunità per
50% Simulazione
praticare le abilità cliniche, senza considerare il fatto
Pratica sul Campo che 'la pratica sui pazienti 'viene oggi largamente
75%
considerata negativamente dal punto di vista etico, la
Insegnamento ad Altri simulazione ad alta fedeltà facilita la padronanza di
90% competenze cliniche da livelli di base a livelli sempre
più crescenti di difficoltà. Ciascuno studente avrà
(National Training Laboratories, Bethel, Maine) diverse 'curve di apprendimento' in termini di forma e
accelerazione. Le competenze cliniche acquisite con la
simulazione tengono conto di queste diversità fra gli
La Piramide dell'Apprendimento studenti, fornendo comunque risultati a lungo termine,
• Strategie di Apprendimento multiple che possono essere misurati obiettivamente e
dovrebbero essere identici per tutti gli studenti alla
Nonostante i vantaggi dell'apprendimento fine del processo.
personalizzato siano già stati evidenziati, anche la
simulazione ha un merito nella sua adattabilità alle • La qualità del feedback e la prolungata ritenzione
strategie multiple di apprendimento. Queste strategie delle competenze rispetto ai metodi di apprendimento
possono includere una formazione fornita da un tradizionali
istruttore ad un ampio gruppo (lezioni); a piccoli Grazie all'utilizzo di attrezzature audio-visive nel
gruppi (tutorial); piccoli gruppi indipendenti senza un contesto simulato, sia l'istruttore che gli studenti
istruttore e apprendimento individuale indipendente. hanno la possibilità di riesaminare immediatamente la
Tale flessibilità di formazione viene generalmente prestazione. Questa opportunità unica di esaminare
considerata molto appropriata soprattutto nel caso di non solo le proprie azioni individuali, ma anche la
restrizioni di budget, disponibilità dei formatori e propria interazione all'interno del gruppo, è stata citata
adattabilità di orario. come uno dei vantaggi più importanti della
• Integrazione nel piano di studi simulazione ad alta fedeltà. Le esperienze di
apprendimento basate su un feedback di qualità sono
L'integrazione di esercizi basati sulla simulazione nei profonde e generalmente riconosciute come in grado
piani di studio sia universitari che post-universitari, è di rallentare la perdita delle competenze acquisite.
una caratteristica essenziale del loro effettivo utilizzo, Inoltre, è necessario sottolineare che tale feedback non
poiché può offrire delle solide fondamenta al metodo dovrebbe e non viene usato solo per evidenziare gli
di valutazione delle prestazioni degli studenti e aspetti negativi, i.e. ciò che non ha funzionato, ma
pertanto, dovrebbe essere inserita nel normale orario deve essere un fattore motivazionale per apprendere
di studio. Si è già visto che offrire agli studenti da quanto di positivo si è fatto.
esperienza 'sul campo' con problemi clinici in un
ambiente simulato è un valido strumento aggiuntivo • Standardizzare l'assistenza al paziente
all'esperienza reale su pazienti. Le esperienze dei pazienti dovrebbero essere
Nel Regno Unito, il Nursing and Midwifery Council costantemente di alta qualità indipendentemente da
(NMC), a seguito di un recente studio pilota sui dove essi vivono. Questo è uno dei principali obiettivi
vantaggi dell'utilizzo della simulazione nei percorsi comuni delle strutture sanitarie in tutta Europa.
formativi che ha coinvolto 17 università Britanniche e Nonostante vi siano svariate ragioni responsabili delle
6.631 studenti, ha concluso che i risultati sono stati differenze fra i paesi e all'interno degli stessi, in
'incredibilmente positivi affermando che relazione alla formazione, la simulazione (se
l'apprendimento simulato offre agli studenti applicabile al compito specifico) offre la possibilità distabilire risultati definiti e uniformi. Tali risultati Conclusioni
possono essere esaminati e misurati, stabilendo
La ricchezza di dati a sostegno degli aspetti positivi della
pertanto un benchmark per la fornitura di un'assistenza
simulazione in campo sanitario è in crescita, tuttavia, la
sanitaria ai pazienti con un elevato standard di qualità
sua disponibilità per gli studenti di medicina rimane
costante.
ancora frammentaria e dipendente dalla natura
• Acquisire familiarità con le attrezzature sperimentale di alcuni individui / reparti con la volontà
e/o le risorse per applicarne i benefici alla formazione
I rapidi progressi nella tecnologia hanno portato ad
dei propri studenti.
attrezzature mediche sempre più avanzate e
sofisticate. I pazienti sono sottoposti ad un rischio Nonostante questo, i progressi nella simulazione per la
maggiore solo se l'equipe medica non ha il tempo e la formazione del personale sanitario continuano a
pratica sufficienti per utilizzare tali attrezzature. La penetrare (anche se a livelli e velocità diverse) all'interno
simulazione può soddisfare questa necessità e delle organizzazioni sanitarie. La simulazione è qui per
consentire al personale e ai medici competenti di restare. La domanda adesso è la seguente: come si può
essere formati e di familiarizzare con tali attrezzature fare in modo che la sanità ne tragga il massimo
prima del loro uso su pazienti reali. vantaggio? Acquistare gli strumenti è facile, ma oggi vi
è la necessità che gli enti responsabili della creazione dei
• Esplorare modi per migliorare i risultati sui pazienti piani di studio per la formazione sanitaria e l'assistenza
In alcune strutture sanitarie viene richiesto che le ai pazienti, stabiliscano dove e come applicare al meglio
statistiche sulle prestazioni siano disponibili al la simulazione in modo più integrato per sostenere i
pubblico. Nonostante questa misura sia controversa medici nei loro sforzi per aiutare i propri pazienti.
per una varietà di ragioni, non ultimo il fatto che Si può certamente imparare da altri settori ad alto rischio
l'assistenza medica non è un 'prodotto manifatturiero' che hanno già incorporato sistematicamente la
e pertanto non può essere presentata come tale, la simulazione nei propri processi formativi, ma nessun
simulazione offre l'opportunità di portare scenari settore è uguale all'altro. La pratica medica è
clinici con risultati negativi nel contesto della imprevedibile e può porre importanti sfide anche al
formazione al fine di esplorare possibilità di personale con maggiore esperienza. Pertanto, è
trattamento del paziente che potrebbero prevenire fondamentale che gli organi di controllo, i consulenti
risultati simili in futuro. clinici e altri leader nella riforma del settore sanitario,
• Aggiornamento della formazione e delle competenze considerino la simulazione come uno strumento per
nei nuovi protocolli clinici aggiornare la formazione medica e affrontare le
responsabilità relative alla fornitura di servizi sanitari.
Investimenti nella simulazione possono garantire una
formazione continua efficiente in termini di costo e Considerando gli Stati Uniti come esempio si può notare
tempo per il personale e i medici esistenti, per che la corrente sta cambiando.23 La Food and Drug
l'introduzione di nuovo personale o medici in reparti Administration Americana, l'American College of
ed equipe mediche e possono orientare personale e Surgeons, l' American Council for Graduate Medical
medici anziani verso nuove aree cliniche o Education, e l' American Board of Anesthesiologists,
assegnazioni. richiedono tutti alcuni aspetti di addestramento simulato
per svariate delle proprie qualificazioni. Alcune società e
• Accreditamento delle competenze, certificazione e organizzazioni professionali quali ad esempio la SSH
assicurazione pubblica (Society for Simulation in Healthcare – con un numero
L'addestramento con simulazione per i piloti offre di membri superiore a 1000), SESAM (Society in Europe
vantaggi logici che il pubblico capisce e dei quali è for Simulation Applied to Medicine) e AIMS (Advanced
consapevole all'interno del mondo dell'aeronautica. Initiatives in Medical Simulation), hanno fatto molto per
Tale conoscenza e consapevolezza generale sono contribuire alle iniziative per la sicurezza del paziente,
fattori che contribuiscono ad un'elevata fiducia del ma c'è ancora molto da fare. Rappresentando il settore
pubblico nella sicurezza degli aerei e un basso tasso con evidente parzialità, la Laerdal sostiene da molto
di incidenti rinforza questo livello di fiducia. In modo tempo la necessità dell'introduzione della simulazione
simile, la valutazione delle competenze professionali nella formazione medica. Abbiamo lavorato per molti
cliniche per l'accreditamento non solo sostiene gli anni con i formatori sanitari in tutto il mondo per
sforzi per migliorare la sicurezza del paziente, ma sviluppare soluzioni di addestramento simulate oltre ad
aiuterà anche a rassicurare il pubblico che la altri prodotti medici. Non pensiamo certo di avere tutte
competenza fra gli operatori sanitari viene monitorata le risposte, ma la nostra esperienza nel campo della
ed è di elevata qualità. simulazione nella formazione sanitaria è di ampia portata
e i nostri rapporti con i formatori clinici di alto valore.Alla luce di questo la nostra voce nel dibattito sulla Annual Report of the Chief Medical Officer, Department of Health (UK)
2009
simulazione nel settore sanitario non è immeritevole, e
18. Medical education for the general practitioner: Mayo W J, JAMA 1927; 88:
siamo pronti ad assumere un ulteriore ruolo nell'offrire 1377 - 1379
opinioni nello sviluppo della simulazione in uno sforzo
19. The future vision of simulation in healthcare - D M Gaba Qual.Saf.Health
collaborativo per aiutare a salvare più vite. Care 2004; 1 3;i2-i 1 0.doi: 11 36/qshc.2004.009878
Sarebbe una vera tragedia se le opportunità di 20. Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective
simulazione nel settore sanitario fossero ignorate a causa learning : a BEME systematic review – S. Barry Issenberg, William C McGaghie,
Emil R. Petrusa, David Lee Gordon & Ross J. Scalese – Medical Teacher, Vol. 27,
di una mancanza di volontà politica. La simulazione è in No. 1, 2005, pp 10-28
grado di portare la sicurezza dei pazienti verso una nuova
21. ‘Simulation and Practice Learning Project : Outcome of a pilot study to test
era, ma è ora necessario compiere uno sforzo unito e principles of auditing simulated practice learning environments in the pre-
coordinato a tutti i livelli per portarla avanti. Il senno di registration nursing programme. Final Report December 2007 – The NMC
poi non è più un lusso che i sistemi sanitari si possono and Council of Deans (UK)
concedere. 22. Nursing and Midwivery Council Circular 36/2007 - Supporting direct care
through simualted practice learning in the pre-registration nursing programme
23. The Tide is Turning: Organisational Structures to Embed Simulation in the
Bibliografia Fabric of Healthcare, David M. Gaba, MD and Dan Raemer, PhD (Simulation
in Healthcare 2007; 2: 1-3
1. Making Amends: A consultation paper setting out proposals for reforming
the approach to clinical negligence in the NHS, June 2003, a report by the
chief medical officer, UK Department of Health, chapter 1
2. Kohn LT, Corrigan JM, Donalson MS (eds) (2000) To err is human: building a
safer health system. National Academy Press, Washington
3. A String of Mistakes: The Importance of Cascade Analysis in Describing,
Counting, and Preventing Medical Errors (2004) by Steven H. Woolf, MD,
MPH, Anton J. Kuzel, MD, MHPE, Susan M. Dovey, MPH, PhD and Robert
L.Phillips, Jr, Md, MSPH
4. The Nature of Adverse Events in Hospitalised Patients. Results of the Harvard
Medical Practice Study II. By Leape LL, Brennan TA, Laird, N, Lawthers AG,
Localio AR, Barnes BA, Herbert L, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt H
5. An analysis of the causes of adverse events from the Quality in Australian
Healthcare Study: Ross MCL Wilson, Bernadette T Harrison, Robert W
Gibberd and John D Hamilton
6. EUNetPaS: European Union Network for Patient Safety - A project to
address PS issues at the EU level, Paris 23rd September 2008
7. Reporting and Learning System Quarterly Data Summary November 2008,
Issue 10, section 2, Fig 11
8. NHSLA (NHS Litigation Authority) - www.nhsla.com Factsheet 3 accessed
15/01/09
9. NHSLA (NHS Litigation Authority) – www.nhsla.com Factsheet 2 accessed
15/01/09
10. CIViTAS: NHS Performance – accessed 12/01/2009
11. Undergraduate training in the care of the acutely ill patient: a literature review,
Christopher M Smith, Gavin D. Perkins, Ian Bullock, Julian F. Bion. Intensive
Care Medical Journal (2007) 33:901-907
12. ‘We all kill a few patients as we learn’ – article written by Jed Mercurio for
the Guardian Newspaper, published 1 8th May 2004
13. Consultant medical trainers, modernising medical careers (MMC) and the
European time directive (EWTD): tensions and challenges in a changing
medical education context – Maria Tsouroufli, School of Medicinal Health
Policy and Practice, University of East Anglia, Norwich and Heather Payne,
Wales College of Medicine, School of Postgraduate Medical and Dental
Education, Cardiff University
14. Clinical human factors group (www.chfg.org, Resources, Elaine Bromiley’s report)
15. Have you ever made a mistake? Bulletin of the Royal College of Anaesthetists,
March 2008 Issue 48
16 Learning safety from other industries: British Medical Journal, 27th May 2008
17. Safer Medical Practice: Machines, Manikins and Polo Mints, 150 years of theLaerdal Italia Srl
Via Gobetti 52/2, 40129 Bologna Tel: 051 355587
www.laerdal.itPuoi anche leggere
