In collaborazione con la Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI) Sala Meeting - Hotel "The Westin Palace" P.zza della Repubblica 20 - Milano

in collaborazione con la Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI)

                     Sala Meeting – Hotel “The Westin Palace”
                         P.zza della Repubblica 20 – Milano
Sabato 2 aprile 2016
ore 8.30-14.00

                                 Evento 1834-155046
                                      Crediti 5

Il nostro Ordine è particolarmente impegnato nell’ambito della
formazione e dell’aggiornamento dei propri iscritti.
   Questo evento che rappresenta una tappa del percorso e
dell’impegno profuso da parte degli organizzatori merita il nostro
ringraziamento e plauso.
   Numerosi sono gli altri corsi in programma a testimonianza
della vitalità e dell’impegno dei nostri iscritti per far crescere e
rendere sempre più vicina la nostra professione ai bisogni dei
nostri ammalati.
   Non sfugge ad una attenta riflessione che tali eventi
rappresentano non solo opportunità di aggiornamento scientifico
ma vitali strumenti per una crescita professionale ed etica.
   Questo obiettivo verrà perseguito con particolare
determinazione e il nostro Ordine sarà sempre pronto ad
accogliere suggerimenti e proposte per poter migliorare la
professione medica.

   Il Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri
                     Dott. Roberto Carlo Rossi

L’analgesia relativa (R.A.) secondo Langa in odontoiatria
      in collaborazione con la Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI)

                                   Sabato 2 aprile 2016
                                       ore 8.30-14.00
                         Sala Meeting – Hotel “The Westin Palace”
                            P.zza della Repubblica 20 – Milano

                                       COORDINATORE
                                         Luigi Paglia
     Consigliere Albo Odontoiatri – Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano
        Responsabile Reparto di Odontoiatria Infantile – Istituto Stomatologico Italiano

                                         PROGRAMMA

8.15-8.45      Registrazione Partecipanti
8.45-9.00      Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano
               e del Presidente dell’Albo Odontoiatri

9.00-9.10      Andrea Senna
               Presidente Albo Odontoiatri
               Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Milano
               Presentazione

9.10-9.30      Luigi Paglia
               Le sedazioni e la necessità di un ambiente clinico sicuro e controllato

9.30-10.00     Giovanni Damia
               Odontoiatra libero professionista
               Cos'è l'R.A. secondo Langa

10.00-10.20    Sara Arcari
               Odontoiatra libero professionista (SIOI)
               L'approccio "dolce" al piccolo paziente: l’R.A. secondo Langa

10.20-10.40    Sergio Morena
               Istituto Stomatologico Italiano
               Quando l'R.A. secondo Langa e quando l’anestesia generale
               nel Bambino non collaborante

10.40-11.10    Giovanni Damia
               L'R.A. secondo Langa nel paziente Adulto

11.10-11.30    Intervallo

11.30-12.00   Gianmaria Paolillo
              Anestesista libero professionista
              Esiste la sedazione cosciente endovenosa?

12.00-12.30   Claudio Radice
              Odontoiatra libero professionista
              Professore A. C. Università degli Studi di Milano-Bicocca
              R.A: aspetti medico legali

12.30-12.50   Marco Bacchini
              Odontoiatra libero professionista
              L'R.A. come prevenzione delle emergenze

12.50-13.20   ESPERIENZE CLINICHE
              (case report di 7 minuti e 3 minuti di discussione)

              Patrizia Maschietto
              Odontoiatra libero professionista
              R.A. in un paziente autistico

              Luigi Paglia
              Sedazione cosciente con Micronoan nel piccolo paziente

              Valeria Torchia
              Odontoiatra libero professionista
              Un bambino in Anestesia Generale

13.20-14.00   Compilazione schede di valutazione e di verifica

Le sedazioni e la necessità di un ambiente clinico
                            sicuro e controllato

                                       Luigi Paglia

Introduzione

Argomento della giornata saranno le diverse tecniche sedative utilizzabili in ambito
odontoiatrico tra le quali occorre distinguere nettamente la sedazione RA Sec. Langa ( basse
% di N2O e alte di O2 ) la cui sicurezza è garantita dalle sedation-machine ( e dove il
paziente può essere dimesso dopo 15-20' ) dalla sedazione ottenibile con farmaci e.v. la cui
sicurezza dipende oltre che dalla buona professionalità dell'operatore e del team anche
dalla maneggevolezza del farmaco utilizzato e dalla sua capacità o meno che ha lo stesso di
interferire con i riflessi tutelari del paziente. La sedazione enterale usata in dose singola non
superiore alla dose massima consigliabile è anch'essa sicura anche se necessita di
accompagnamento pot-operatorio del paziente che può essere dimesso dopo 30’ e viene
definita nelle classificazioni analizzate in particolare quella dell’American Association of
Dentistry come sedazione cosciente. Si ritiene che in un uso ambulatoriale la tecnica
sedativa prescelta debba garantire il mantenimento dei riflessi tutelari del paziente per
poter essere eseguita con la necessaria sicurezza. La possibilità che vengano meno in
maniera predicibile i riflessi tutelari di tosse e deglutizione deve imporre la presenza di
personale specializzato e di un ambiente protetto e questa è la situazione che si verifica nella
sedazione moderata per via parenterale e nella sedazione profonda. Verranno inoltre
discussi anche le indicazioni e controindicazioni alla sedazione cosciente nel paziente
adulto e le implicazioni medico legali nel suo utilizzo.
Terminerà la giornata l'esposizione di alcuni casi clinici significativi.

Cos'è l'R.A. secondo Langa

                                    Giovanni Damia

La definizione dell'RA data da Langa è: " un alterato stato della coscienza nella quale la paura
e l'ansietà sono eliminate e l'interpretazione cerebrale dello stimolo doloroso modificato":
pertanto possiamo definire l'RA come una tecnica ansiolitica. Il nome " Relative Analgesia"
è dovuto al fatto che esiste anche una componente analgesica nella tecnica. Tuttavia il
definire l'RA solo come tecnica ansiolitica è assolutamente riduttivo perchè l'RA ha
caratteristiche peculiari. Facciamo un breve esame su come è nata la " sedazione".
Le tecniche sedative sono nate negli anni 1960-70 in seguito alla diffusione dell'uso dell'
anestesia locale: infatti l'AL toglie la componente neurologica del dolore ma ne esalta la
componente psicosomatica; inoltre da allora sono state introdotte delle tecniche
diagnostiche molto invasive ed in entrambi i casi " sedare il paziente " si dimostra molto
utile. Per vari anni la " sedazione" veniva attuata usando basse dosi di farmaci ipnotici;
tuttavia il loro uso (anche in Odontoiatria) diede luogo a molte emergenze ed anche a
numerosi decessi. Con la scoperta e l'uso delle benzodiazepine la " sedazione" divenne
molto meno pericolosa ed attualmente è molto usata in tante specialità Mediche e, negli
Ambienti protetti, ha un buon grado di sicurezza.
In Odontoiatria esistono tuttavia delle difficoltà all'uso di vari tipi di sedazione perchè il
90% delle prestazioni avviene a livello Ambulatoriale ossia in un "ambiente non protetto".
Ma in Odontoiatria serve la "sedazione"? Alcuni Colleghi affermano che loro ne fanno a
meno! Il problema riguarda i punti di vista! : occorrerebbe chiederlo ai loro Pazienti i quali
spesso dimostrano chiaramente che ne hanno bisogno ! E' noto che .... " ognuno vede solo
quello che sa ... ed ognuno non vede ciò che non vuol vedere!" Nei Paesi più avanzati (Usa e
Regno Unito) la sedazione in Odontoiatria è usata già da tanti anni in varie modalità,
comunque occorre notare che esistono anche notevoli differenze fra noi e loro nel riguardo
di leggi e regolamenti. Da noi comunque, anche oggigiorno, la sedazione odontoiatrica è
poco diffusa e spesso si ricorre o all'Anestesia Generale o all'aiuto degli Anestesisti.
Fortunatamente anni fa Langa (Odontoiatra Americano) mise a punto l'RA che è una tecnica
alla portata degli Odontoiatri che lavorano soli nei loro Studi perchè dà massima sicurezza.
L'RA parte da principi completamente diversi rispetto alle altre sedazioni infatti ad esempio
presso la " Dental fear clinic " di Seattle, dove l'RA è usatissima, l'Odontoiatra è affiancato

non da un Anestesista ma da uno Psicologo. Vediamo comunque quali sono le fasi dell'RA.
1° STEP: approccio e condizionamento del paziente per fargli accettare la mascherina.
(ambiente accogliente personale disponibile -rapporto empatico e non ipertecnologico -
spiegazioni rassicuranti - uso di vari stratagemmi psicologici : esempi :chiamare sempre il
paziente per nome- rispetto degli orari- sapere ogni volta quello che si deve fare etc. etc.)
Langa diceva "mai curare un estraneo!"
2° STEP: trattamento farmacologico: è una parte fondamentale perchè il N2O a basse % ha
un ottimo effetto ansiolitico; tuttavia questa è la parte più semplice (dopo un pò di
esperienza) perchè la sedation machine dà una sicurezza assoluta o non ci permette di
sbagliare.
3° STEP: gradualità nelle cure; iniziare con una seduta di prova e con le cose più semplici e
brevi; minimizzare il trauma ove possibile. L'RA è per 2/3 psicologica e solo un 1/3
farmacologica ma non è curativa ma preventiva poichè abolisce od attenua le cause emotive
che provocano lo stress che notoriamente è la causa prima di tutte le emergenze.
L'RA è la sedazione adatta ed ideale per gli ambienti non protetti per tanti motivi. L'uso
della sedation machine ci impedisce di sbagliare ed inoltre il paziente è sempre
iperossigenato e pertanto la sicurezza è massima ; il farmaco N2O si dosa individualmente
ad ogni seduta e non è metabolizzato ma espulso con la respirazione al 98% ; la durata
della sedazione è quella che si vuole ( da pochi minuti a ore ) ; l'RA si usa sia negli adulti che
nei bambini ; a parte i primi 3 mesi di gravidanza non esistono controindicazioni basta che
il paziente sia in equilibrio cardiocircolatorio e respiratorio anche farmacologico; l'RA è
utile anche in pazienti con un certo grado di disabilità ; l'RA rieduca il paziente ad assumere
un certo grado di autocontrollo e l'Odontoiatra ad avere un ottimo comportamento con tutti
i pazienti. Concludendo l'RA in Odontoiatria serve per favorire la collaborazione del
paziente come ansiolitico; serve per prevenire le emergenze; serve all'Odontoiatra per
lavorare meglio e con meno stress; ci procura più pazienti e li fidelizza; e, se la si attua con
entusiasmo, è una specie di sfida molto divertente. Del resto anche chi decide di non usare
l'RA o altre sedazioni fa una scelta ben precisa inerente al suo lavoro ed alle possibili
conseguenze Langa diceva " ... nessun farmaco può sostituire la gentilezza, la simpatia ed il
buon senso !!!! "

L'approccio "dolce" al piccolo paziente: l’R.A. secondo Langa

                                       Sara Arcari

Favorire il concretizzarsi di un’esperienza positiva per il bambino nel setting odontoiatrico
è la prima missione di un odontoiatra che incontra un piccolo paziente.
Diversi studi hanno dimostrato che esiste una marcata correlazione tra esperienze negative,
sia mediche che odontoiatriche, e sviluppo di elevato stress odontoiatrico: la prevalenza di
ansia e paura della seduta odontoiatrica risulta essere rilevante tra i bambini e gli
adolescenti. Ciò si associa fortemente sia a problemi nella gestione del comportamento dei
giovani pazienti che a grande difficoltà –se non impossibilità- per l’operatore di effettuare il
trattamento terapeutico necessario a preservare o ripristinare la salute orale del bambino.
Inoltre, tale ansia, può tradursi in un’alterata percezione dell’odontoiatria tale per cui il
bambino divenuto adulto sarà più incline a evitare le sedute odontoiatriche, con
conseguente aumentata incidenza di scarsa salute orale e con tutte le problematiche
annesse.
E’ quindi fondamentale, al fine di “creare” nuove generazioni prive della paura del dentista,
offrire ai bambini un approccio dolce e positivo, in un ambiente adeguato e con un
premuroso team di supporto attento quanto noi a soddisfare le loro esigenze.

Devono essere considerati i diversi fattori che possono concorrere allo sviluppo di ansia, al
fine di evitare che questa si instauri: oltre a esperienze negative pregresse, giocano un ruolo
molto importante i genitori, che rappresentano il punto di riferimento dei nostri piccoli
pazienti. I genitori devono aiutarci a creare un’esperienza positiva e collaborare affinché si
instauri con noi un rapporto costruttivo di fiducia.
Altri elementi in grado di influire sul comportamento del bambino nell’ambiente
odontoiatrico sono:
       Il livello cognitivo del bambino e l’età, che risultano spesso essere discriminanti per
        far accettare al bambino la mascherina nasale della sedation machine;
       le circostanze esterne di quel particolare momento – ad esempio la nascita di un
        fratellino, l’inizio di un nuovo corso scolastico, una nuova abitazione, la separazione
        dei genitori…
       il carattere emotivo del bambino, che può essere più o meno incline ad accettare le
        cure odontoiatriche.

E’ quindi fondamentale conoscere e disporre delle tecniche di gestione del comportamento:
saranno le circostanze individuali a dettare la scelta dell’odontoiatra di utilizzare una o più
tecniche per quel determinato bambino al fine di ottenerne la collaborazione.
Da attuare sempre una prima sedazione psicologica del bambino, per cercare di creare una
sintonia, un vero e proprio “feeling” di empatia e smorzare le paure di ogni piccolo paziente.
Fondamentale una valida comunicazione, che deve essere adattata alla fascia di età e al
livello cognitivo del bambino, in associazione a una o più tecniche comunicative di base per
la gestione del suo comportamento tra cui:
       Tecniche verbali, come ad esempio il controllo del timbro di voce
       Tecniche non verbali: ad esempio il linguaggio del corpo è ricco di significati e
        trasmette al bambino la nostra “accoglienza”
       Distrazione
       Desensibilizzazione
       Tell – show – do
       Rinforzo positivo
       Presenza/ assenza dei genitori

Tuttavia, per il temperamento di alcuni bambini o per determinati tipi di procedure lunghe
e/o invasive anche in bambini collaboranti è indicato ricorrere a tecniche aggiuntive, al fine
di non comprometterne la collaborazione o evitare che l’esperienza sia psicologicamente
traumatica. Tra le tecniche “avanzate” farmacologiche di gestione del comportamento, la più
diffusa, apprezzata e consigliata dalle Accademie internazionali di odontoiatria infantile è la

sedazione cosciente inalatoria, che si attua somministrando al bambino elevate
concentrazioni di ossigeno miscelate a basse concentrazioni di protossido d’azoto,
attraverso macchinari (“sedation machine”) altamente sicuri, appositamente ideati e
realizzati per l’uso odontoiatrico. Tenendo a mente che gli obbiettivi del trattamento
odontoiatrico infantile prevedono principalmente di controllare l’ansia del bambino e di
effettuare cure pain-free (senza dolore) l’utilizzo del protossido offre la possibilità di
centrare entrambi gli obiettivi, in quanto le sue caratteristiche farmacologiche prevedono,
come meccanismi d’azione, sia l’effetto sedativo che quello di blando analgesico.

Il bambino selezionato per la seduta odontoiatrica da svolgere in sedazione cosciente
inalatoria, dovrà essere in buone condizioni di salute (classificato ASA 1 o ASA 2) e
presentare un’ansia lieve o moderata, poiché il protossido è un blando sedativo. Inoltre è
consigliabile effettuare la seduta al mattino, quando il bambino, che ha un metabolismo
accelerato e consuma rapidamente le proprie energie, è riposato e non presenta la
stanchezza data dall’impegno scolastico. Il protossido d’azoto inoltre altera la percezione
temporale del piccolo paziente, caratteristica utile in quanto gli consente di sostenere
trattamenti di maggior durata, e a percentuali intorno al 50% svolge azione lievemente
anamnestica.

Al termine del trattamento, quando l’erogazione di protossido diviene nulla, l’ossigeno
viene somministrato al 100% per circa 5 minuti in modo da favorire l’eliminazione del
protossido – che avviene pressoché totalmente attraverso la respirazione, senza quindi
determinare fenomeni di accumulo a livello dei tessuti e degli organi- e da contrastare
l’insorgenza di effetti collaterali (rari e lievi): i più frequenti osservati sono nausea e vomito.
Non esiste altra metodica sedativa in cui sia consentito all’operatore esercitare un così
ampio e immediato controllo sull’azione clinica del farmaco utilizzato. Questa caratteristica
rappresenta un fondamentale attributo in termini di sicurezza della tecnica di sedazione
cosciente inalatoria, che si conferma essere gradita sia dai piccoli pazienti che dalla maggior
parte dei genitori, oltre che utile all’odontoiatra per portare a termine il trattamento e per
instaurare un buon rapporto con i suoi piccoli pazienti.

Quando l'R.A. secondo Langa e quando l’anestesia generale
                 nel Bambino non collaborante

                                     Sergio Morena

L’esperienza maturata in più di 25 anni in un reparto di odontoiatria infantile ha permesso
di inquadrare la possibilità di collaborazione di un bambino in via preliminare in base ad un
criterio facilmente determinabile: l’età anagrafica. L’autore distingue due gruppi in età
prescolare: fino a quattro anni e tra quattro e sei, ed un terzo gruppo in età scolare, dai sei
anni in poi. Mentre ritiene molto difficile ottenere terapie ben eseguite quando non
estremamente semplici (quindi difficilmente necessarie) sotto i quattro anni di età ed
all’opposto si può sperare in una collaborazione attiva con un approccio psicologico e
operativo corretto in età scolare, è tra i quattro ed i sei anni che un bravo pedodontista, in
genere utilizzando la sedazione cosciente con protossido d’azoto almeno nelle prime sedute,
riesce ad eseguire terapie quanto meno decorose senza particolare disconfort per il piccolo
paziente.
Va quindi sottolineato come l’apparecchiatura della sedation machin NON rappresenta
l’elemento necessario e sufficiente per il successo terapeutico se non supportata da
adeguato approccio psicologico e corretta condotta terapeutica. Parimenti però anche
approccio e condotta corretti possono non risultare sufficienti senza l’apporto
farmacologico di tipo ansiolitico e positivo, vissuto come gioco divertente che l’utilizzo della
sedazione cosciente induce nel bambino.
Esistono comunque criteri di complessità delle cure e disponibilità dei genitori che vanno
considerati e condizionano la scelta della sedazione cosciente o dell’anestesia generale.
Gli indubbi vantaggi della sedazione sono:
    •   Lo stato di coscienza è conservato
    •   Sono mantenuti i riflessi tutelari
    •   È sufficiente un ambito ambulatoriale
    •   Facile e sicura esecuzione da parte del dentista dopo un opportuno apprendistato
    •   Non è richiesta la presenza di un secondo specialista (anestesista, pediatra)
L’approccio psicologico inizia proprio nel modo di presentare e far accettare al bambino la
mascherina nasale e come deve attivamente partecipare con una respirazione nasale.

L’approccio deve tenere conto del diverso sviluppo maturativo in epoca prescolare e
scolare.
Approccio in età prescolare: Linguaggio convincente, coinvolgente e capace di stimolare
l’istintiva curiosità del piccolo:
   Sedation machine = astronave per volare
   Mascherina = quella degli astronauti o dei piloti d’aereo
   Riserva dei gas = palloncino magico.
   Tono di voce amichevole, accattivante, lento (come se si stesse raccontando una favola
    o una storia avvincente)
   Provare la mascherina su se stessi
   Effettuare una seduta di prova
Approccio in età scolare: Linguaggio moderatamente professionale e scientifico rapportato
al grado di maturità e cultura del bambino:
   Sedation machine = apparecchiatura che toglie la paura del dentista
   Mascherina = da porre sul naso e attraverso cui si respira un’aria (meglio evitare la
    parola gas) che rasserena
   Palloncino = indicatore della capacità di respirazione nasale
   Tono di voce sicuro, garbato ma deciso. Si descrivono i sintomi soggettivi che si possono
    avvertire: formicolio agli arti, senso di leggerezza o pesantezza, rilassamento, secchezza
    della bocca, senso di ondeggiamento
   Valutare se eseguire o meno una seduta di prova

Anche nei criteri di indirizzo verso l’anestesia generale vi è un criterio di schematica
suddivisione in tre gruppi che, in base a tipo e quantità delle cure, vengono raggruppati in
base al tempo di esecuzione richiesto:
    1. -Meno di un’ora
    2. -Meno di due ore
    3      -oltre due ore
Il giorno dell’intervento il piccolo paziente dovrà presentarsi a digiuno dalla mezzanotte del
giorno precedente. Dovrà risultare apiretico e senza broncopneumopatie acute in atto.
Verrà dimesso dopo almeno sei ore dalla fine dell’intervento e dovrà la sera a casa seguire
una dieta leggera e tiepida.
I criteri terapeutici che guidano l’intervento in anestesia generale si discostano dalle
tecniche minimamente invasive applicabili in ambulatorio con o senza sedazione cosciente.
La cura non può avvalersi di medicazioni e pertanto denti necrotici che potrebbero essere
curati a bambino sveglio, richiedono l’estrazione in anestesia generale. Analogamente per
carie che non abbiano ancora causato pulpite si preferisce comunque procedere con

pulpotomia nei molaretti e pulpectomia nei canini decidui per scongiurare reinterventi
soprattutto nel breve periodo.
Fondamentale comunque seguire con controlli periodici il bambino dopo l’intervento
raccomandando ai genitori dieta ed igiene orale corrette.

R.A. secondo Langa nel paziente adulto
                                    Giovanni Damia

L'RA nell'adulto è meno diffusa rispetto al bambino per vari motivi. Innanzitutto l'adulto
ha usualmente più razionalità e maggior autocontrollo ed inoltre ha già subito varie cure
senza sedazione. Inoltre l'adulto ha varie difficoltà per l'accettazione dell'RA: ha paura di
fare la brutta figura di pauroso; ha paura di perdere l'autocontrollo; deve decidere da solo;
è meno suggestionabile; a volte ha avuto esperienze negative e quindi teme ogni novità;
deve pagare qualcosa in più! ; inoltre spesso ha una grave disinformazione nei riguardi della
tecnica da parte di Anestesisti o della stampa. Molte statistiche hanno appurato che, nei
riguardi delle cure Odontoiatriche, gli adulti hanno tre tipi di atteggiamento: l'80% ha un
grado più o meno marcato di paura; il 15% ha ansia ossia un'emotività elevata e poco
controllabile; il 5% è affetto da vera odontofobia. Noi dobbiamo collocare ogni paziente in
qualcuna di queste categorie per decidere se l'RA è facoltativa - molto utile od
indispensabile - insufficiente. Molti Colleghi, su suggerimento degli Psicologi, usano dei test
per inquadrare i pazienti da questo punto di vista. Molto usato a questo proposito è il test
di Corah (Dental anxiety scale) che classifica i pazienti con un punteggio: da 0 a 10 = paura
normale; 10-14 ansia ; 14-20 odontofobia. Noi riteniamo che l'uso di questo od altri test
(soprattutto se dati al paziente da compilare) sia molto burocratico e poco empatico; spesso
chi risponde mente ma soprattutto i test non tengono conto del rischio di emergenze.
Per poter decidere se il paziente ha necessità o meno dell'RA occorre fare personalmente
una buona anammnesi per sapere se vi sono rischi di emergenze, osservare attentamente il
paziente (suo atteggiamento - come parla - espressione del viso - presenza di segni di ansia
- come respira - eventualmente rilevare il polso e la pressione arteriosa).
Fatto l'inquadramento diagnotico vediamo come conviene comportarci. Partiamo dal 3°
tipo: Odontofobici . Spesse volte questo termine è abusato e non corrisponde ad un preciso
quadro clinico che è di tipo psichiatrico.
L'Odontofobico, dal nostro punto di vista, ha la maggior parte di queste caratteristiche: non
è andato dal Dentista per anni - viene alle nostre cure solo dopo giorni di intenso dolore -
ha la bocca in pessime condizioni - ha fobie specifiche ( es. agofobia )- afferma di non saper
controllare la propria emotività - reagisce violentemente ad ogni piccola manovra-spesso è
accompagnato - salta gli appuntamenti - se non trattato adeguatamente non si fa più curare.
Ora l'RA per i pazienti veramente Odontofobici fallisce perchè da sola è insufficiente.

In questi pazienti l'RA deve essere preceduta od accompagnata da altri trattamenti
psicologici- psichiatrici specifici od occorre ricorrere ad altri tipi di sedazione.
1° tipo: pazienti con paura. Ovviamente qui vi è una gradualità della paura: da 0 ad 80.
Se questi soggetti non sono a rischio di emergenze (es. epilettici - soggetti con facilità alla
lipotimia ...) e non hanno segni fisici di paura, ossia la sanno controllare oggettivamente la
loro emotività possono fare a meno dell'RA. ossia questa è facoltativa.
2° Tipo: pazienti con ansia manifesta: l'RA è sempre utile e se il paziente è a rischio di
emergenze è indispensabile.

Vediamo ora l'operatività nell'adulto:
1° STEP: condizionamento ed informazioni per fare accettare l'RA. Accoglienza empatica-
anamnesi verbale - dire che l'RA non è un'anestesia generale - che la mascherina è solo
nasale e che l'RA è "... un aerosol rilassante- che il paziente non perde affatto conoscenza e
che può sempre parlare - che l'RA è una tecnica molto sicura già usata su milioni di pazienti
- dopo l'RA potrà guidare - useremo comunque l'Anest. Loc. Esistono comunque, per
l'adulto, anche alcune opportunità: se il paziente usa già qualche sedativo dire che l'RA è un
ansiolitico perfettamente dosato e di breve durata - se hanno malattie cardiovascolari dire
che si usano alte % di O2 che fanno bene al cuore - dire che il lavoro del Dentista sarà più
preciso e che saranno più rilassati e sentiranno meno dolore - si farà comunque una seduta
di prova senza impegno.
2°STEP: famacologia. Fare tutto con estrema calma: luci attenuate- voce suadente - mano su
una spalla. Si inizia col 10% di N20 e, ogni 3-4' si aumenta del 5% l'N20 fino ad arrivare al
base-line ossia alla dose che dà una buona sensazione di rilassamento soggettivo ed
oggettivo. Usualmente questa % è posta fra il 30-40% di N20 ed è più bassa quanto più il
paziente è ansioso. La mascherina viene lasciata sempre per tutta la durata dell'intervento.
Alla fine si farà respirare per 5' O2 puro. Nelle sedute successive si parte direttamente da
questa % e si attendono 5-10' finchè compaiono i segni della sedazione. Il paziente può
essere dimesso dopo 20-30' dalla fine dell'inalazione del N2O.
3° STEP: nell'operatività si parte sempre dalle cose più semplici - le prime sedute saranno
brevi- garantire un'analgesia perfetta- sono utili richiami periodici. Se il paziente è in
equilibrio cardiocircolatorio e respiratorio, anche farmacologico, non esistono
controindicazioni all'RA; a parte (per precauzione) i primi tre mesi di gravidanza.

Esiste la sedazione cosciente endovenosa?
                                   Gianmaria Paolillo

La risposta a questa domanda apparentemente un po’ banale (ma che, vedremo, in realtà
non lo è affatto, sia dal punto di vista dell’inquadramento teorico che dal punto di vista di
una corretta pratica clinica) non è poi così scontata come potrebbe sembrare.
Se ci si accontenta di una risposta intuitiva, ma superficiale, la risposta è, naturalmente, si.
Basta infatti entrare in una sala operatoria in cui si pratichi quotidianamente la sedazione
cosciente endovenosa e dare un’occhiata a quello che chiunque può osservare, anche senza
troppo indagare, per riuscire, già ad una prima impressione, a capire di cosa si tratti.
Se però si vuole approfondire l’appropriatezza dei termini (cioè cosa si intende per
coscienza e cosa si intende per sedazione, e quindi cosa si intende per sedazione cosciente)
e si vogliono confrontare questi termini con quello che appunto tutti i giorni noi anestesisti
pratichiamo in una sala operatoria, la risposta alla domanda: ”esiste la sedazione cosciente
endovenosa” sarà: ”non sempre, forse, quasi mai” (e quindi la certezza della risposta si sarà
trasformata almeno in un dubbio).
La American Society of Anesthesiology (ASA) definisce tre livelli di sedazione, basati sulla
“reattività” dei pazienti:
Sedazione minima (o lieve): il paziente ha un buon livello di ansiolisi, ma è perfettamente
responsivo e collaborante ed ha una perfetta efficienza sia dell’attività respiratoria che dei
riflessi di protezione delle vie aeree.
Sedazione moderata (cosciente): il paziente è più sedato, e quindi ha una riduzione del
livello di vigilanza, ma risponde in maniera adeguata agli stimoli tattili o verbali.
La ventilazione spontanea è usualmente adeguata, i riflessi di protezione delle vie aeree
sono mantenuti e quindi non sono richiesti interventi per mantenerne l’efficienza e la
pervietà.
Sedazione profonda: il paziente non è più vigile, può rispondere in maniera adeguata solo
a stimoli ripetuti o dolorosi e può richiedere un certo grado di assistenza per mantenere
una adeguata ventilazione e/o la pervietà delle vie aeree.
Ben lontani dall’essere rigidamente separati nella loro attuazione clinica, in realtà questi
livelli appartengono ad un continuum (figura 1) che va dalla pienezza della coscienza, e
quindi dalla perfetta efficienza dell’attività respiratoria e dei riflessi protettivi delle via
aeree, alla eccessiva depressione del livello di coscienza, e quindi alla perdita, totale o

parziale, dei riflessi di protezione delle vie aeree e dell’efficienza della ventilazione (con
conseguenti ipossia ed ipercapnia).
Figura 1

Per una serie di motivi che di seguito approfondiremo, durante la singola sedazione di un
paziente non è possibile in realtà rimanere perfettamente stabili sul livello di sedazione
considerato ottimale, ma si ha un continuo oscillare attorno a questo livello, con fasi di
alleggerimento del livello di sedazione e fasi di approfondimento. Potremmo quindi dire,
esagerando un po’ per meglio capirci, che la sedazione cosciente endovenosa ottimale esiste
solo nei momenti di passaggio fra una sedazione troppo leggera ed una troppo profonda!
Quali sono i motivi di questa difficoltà e quali sono le ricadute in termini di sicurezza della
procedura?
1) Grande variabilità della risposta individuale ai farmaci utilizzati nella sedazione
    endovenosa.
    Nella maggior parte delle specialità mediche i farmaci possono essere somministrati a
    dosi molto standardizzate, e sono a queste dosi efficaci senza essere tossici nella
    maggioranza dei pazienti. In anestesia le cose vanno diversamene, in quanto la gamma
    delle dosi è decisamente più ampia, avendo ogni farmaco dell’anestesia una finestra
    terapeutica differente a seconda, tra l’altro, dell’entità del risultato che si vuole ottenere.
    In effetti la grande variabilità interindividuale nella risposta ai farmaci è uno dei
    principali inconvenienti della metodica della sedazione cosciente per via endovenosa;
    ciò impone una attenta modalità di somministrazione dei farmaci stessi ed un continuo
    monitoraggio dei parametri emodinamici e respiratori, e la possibilità di una immediata
    assistenza respiratoria.

2) Impossibilità di reale monitoraggio della profondità della sedazione.
   L’intensità dell’effetto clinico dei farmaci utilizzati per la sedazione endovenosa è
   correlata al grado di occupazione dei recettori, e quindi ai livelli plasmatici di farmaco
   ottenuti con la dose somministrata. Un effetto ansiolitico è ottenuto con una percentuale
   di fissazione sui recettori attorno al 20%. Una percentuale di fissazione compresa tra il
   30 ed il 50% ottiene un effetto sedativo ed amnesizzante. L’effetto ipnotico è ottenuto
   con valori superiori al 60%. Non è purtroppo possibile, al momento, sia con
   l’osservazione clinica che con quella strumentale, monitorizzare in maniera attendibile
   il livello di occupazione recettoriale, unico modo certo per valutare il piano
   anestesiologico. L’osservazione clinica è utile ma assolutamente empirica, ed i dati
   strumentali non sufficientemente precisi. Anche il monitoraggio dei parametri
   neurofisiologici (Elettroencefalogramma, Analisi bispettrale, Entropia, Potenziali
   evocati), molto promettente per il futuro, al momento, come risultato in numerosi trials,
   non è considerato sufficientemente affidabile per questo aspetto della pratica
   anestesiologica. Anche l’indice bispettrale (BIS) considerato particolarmente utile per
   evitare i problemi di risveglio in corso di anestesia, non si è rivelato sufficientemente
   sensibile e discriminante in corso di sedazione, pur esistendo sicuramente una relazione
   assolutamente valida fra l’indice indicato dallo strumento ed il grado di depressione
   della coscienza. Come potete vedere nelle figure 2 e 3 i livelli di BIS index range sono
   addirittura diversi, anche se naturalmente di poco, e con finestre del 10%-20%, quindi
   poco sensibili, a seconda degli autori e dei risultati dei diversi trial.

   Figura 2

Figura 3

Perché un parametro neurofisiologico possa diventare veramente un metodo routinario di
sorveglianza del livello di coscienza è necessario che questo parametro venga espresso in
termini di valori quantitativi in tempo reale, che dei valori soglia ben definiti e fortemente
correlati al livello clinico di anestesia vengano descritti e validati dalla letteratura, che essi
siano riproducibili nelle varie categorie di pazienti e di contesti chirurgici, e che quindi
permettano di creare protocolli di anestesia affidabili. Inoltre le modificazioni del segnale
neurofisiologico, devono essere soprattutto sensibili e discriminanti nella gamma di
concentrazioni dei farmaci abitualmente utilizzati in clinica, ed il segnale deve variare in
maniera specifica con il livello di anestesia, cioè non deve risentire di artefatti legati a fattori
esterni. Nonostante tutta questa serie di ostacoli ancora da affrontare, le aspettative per il
futuro sono grandi, tanto è vero che già si parla di “closed loop anesthetic delivery systems
(CLAD)”, cioè di sistemi di somministrazione dei farmaci anestetici automatizzati e pilotati
da una rilevazione certa dell’attività cerebrale. Questi sistemi, utilizzando un parametro
neurofisiologico del livello di depressione dello stato di coscienza potranno pilotare la
somministrazione automatica del farmaco anestetico, modificandola in continuazione,
basandosi sulla differenza fra il livello di depressione del livello di coscienza impostato
come obiettivo e l’analisi computerizzata del segnale attuale.
All’atto pratico, quali considerazioni possiamo trarre da tutta questa serie di dati?
La considerazione fondamentale è, a mio parere, che la sedazione cosciente endovenosa,
tecnica sicuramente di grandissima utilità in un gran numero di prestazioni sia diagnostiche
che chirurgiche, debba essere inquadrata con la stessa dignità di ogni altra prestazione
anestesiologica.

Ne consegue quindi che lo standard di cura dei pazienti sottoposti a sedazione endovenosa
debba essere il medesimo di quello disponibile ed utilizzato per i pazienti sottoposti ad
anestesia generale, e comprendere quindi tutti gli aspetti del monitoraggio e dell’assistenza
cardiovascolare e respiratoria della comune pratica anestesiologica.
Sfortunatamente una opinione largamente diffusa tra i medici ed i pazienti è che la
sedazione debba essere considerata una tecnica più sicura rispetto all’anestesia generale.
In realtà il database dell’ASA relativo ai risarcimenti accordati in via definitiva dalle
compagnie di assicurazione (Closed Claims Database) ha indicato che i rischi di morte o di
danno cerebrale permanente sono simile a quelli dell’anestesia generale. Nella citata
rewiew dell’ASA si sottolinea che, probabilmente, il maggiore rischio di danno sia legato alla
depressione respiratoria dei farmaci della sedazione endovenosa, e che molti casi avversi
sarebbero stati evitati con un miglior monitoraggio ed una più attenta vigilanza.

R.A: aspetti medico legali
                                      Claudio Radice

Verranno analizzate nell’intervento le implicazioni medico-legali nell’utilizzo della
“sedazione cosciente” nella pratica odontoiatrica.
Occorre rilevare preliminarmente come sia ormai assodato in Italia che la sedazione
cosciente inalatoria rientri a pieno titolo nelle competenze legalmente riconosciute
dell’odontoiatra, che pertanto risulta abilitato alla sedazione con N2O, come da
comunicazione AIFA.
Tutte le fonti sono concordi in tal senso, dalla Legge 409/85, al Rapporto del Comitato
Consultivo per la Formazione dei Dentisti del novembre 1986, fino ad arrivare ai programmi
del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria (Profile of Competence – ADEE,
Ordinamento Corso Laurea Odontoiatria e Protesi Dentaria), fermo restando però che
l’odontoiatra è abilitato alla sedazione solo ed esclusivamente nei limiti in cui si tratti
di una modificazione artificialmente indotta del coinvolgimento-partecipazione
emotiva del paziente contenuta entro ambiti non riduttivi dello stato di coscienza e
dell’automatismo dei riflessi vitali del soggetto, lasciando pertanto la sedazione
profonda a competenza esclusiva dell’anestesista (vedi anche Decreto del Ministero
della Salute del 2 aprile 2015, n. 70 “Regolamento recante definizione degli standard
qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”, come
recepito dalla DGR n. X/3993 del 04.08.15, Par. 5.5 “Prestazioni anestesiologiche per attività
diagnostico-terapeutiche svolte al di fuori delle sale operatorie (N.O.R.A.)N1).
Già da queste prime considerazioni, unitamente alle definizioni di sedazione cosciente di cui
sopra, si evince come qualsiasi sedazione che vada oltre i limiti descritti possa comportare
addebiti di responsabilità nei confronti dell’operatore odontoiatra, sconfinando anche a
livello penale, in caso di tecniche di sedazione profonda endovenosa (magari associata ad
utilizzo di altri anestetici, ansiolitici per os, ecc.), per esercizio abusivo della professione di
specialista di anestesiologia (art. 348 c.p.).
NOTA N1 - Per questi motivi si richiama la necessità che la sedo-analgesia effettuata in NORA
segua i consueti protocolli di sicurezza del paziente, con particolare riferimento a (…)
somministrazione dell’anestesia da parte di personale anestesista-rianimatore, con le
eccezioni previste per le prestazioni in anestesia locale e per la chirurgia odontoiatrica in
anestesia loco-regionale, tronculare o inalatoria a mezzo protossido d’azoto (effettuabile

dagli odontoiatri o dagli operatori medici abilitati all’esercizio dell’odontoiatria);
monitoraggio dei parametri vitali del paziente (frequenza cardiaca, pressione arteriosa,
frequenza respiratoria, saturazione in ossigeno), valutazione seriale (ogni 5’) del livello di
coscienza e di risposta agli stimoli (vedi Tab. 3) e verifica del dosaggio dei farmaci utilizzati
(…)” (DGR n. X/3993 del 04.08.15).
Secondariamente, per quanto esposto in termini di sicurezza dell’ambiente e delle “sedation
machines”, è pacifico che la mancata osservazione delle cautele ambientali, la mancata
osservanza della conservazione e manutenzione degli apparecchi - certificata dai produttori
- e delle loro componenti, la mancanza di idoneo strumentario e kit farmacologico per le
emergenze odontoiatriche e l’inadeguata tecnica operativa della sedazione possono essere
anch’essi forieri di responsabilità professionale medica.
Da non sottovalutare inoltre che profili di colpa professionale possono emergere anche nel
caso di sopraggiunte complicazioni che l’odontoiatra non sia in grado di trattare e gestire a
livello ambulatoriale. Si ricorda infatti che come ogni atto medico anche la sedazione con
N2O può comportare possibili rischi e complicanze, di cui l’operatore deve essere
pienamente a conoscenza e sui quali deve essere capace di intervenire tempestivamente ed
adeguatamente. Appare quasi superfluo pertanto sottolineare che il mancato
riconoscimento di possibili effetti collaterali o il mancato trattamento dei medesimi
configurino elementi certi di colpa professionale medica. Proprio per la manifestazione di
effetti collaterali anche difficilmente controllabili, è opportuno che l’odontoiatra acquisisca
competenza specifica post-laurea.
Tutto ciò premesso, è pertanto più che evidente anche l’importanza dell’informazione
preventiva e dell’ottenimento del relativo consenso informato in forma scritta da parte del
paziente (o dei genitori, se minorenne). Ci limitiamo in questa sede ad indicare che il
sanitario, su cui grava l’onere di dimostrare di aver adempiuto al dovere di informazione
deve preventivamente e debitamente informare il paziente sulla procedura di “sedazione
cosciente” (inalatoria pura, farmacologica, combinata), sulle alternative, nonché sui
possibili rischi, complicanze ed effetti collaterali che si possono verificare sia durante che
dopo il trattamento, specie nel caso di trattamenti con minori e in pazienti con pregresse
patologie sistemiche.
La RESPONSABILITÀ dell’odontoiatra si manifesta anche per aver praticato la sedazione su
pazienti che presentano controindicazioni assolute (come da tabella seguente) o per
selezione errata del paziente, se in classe ASA >2 (vedi anche Decreto del Ministero della
Salute del 2 aprile 2015, n. 70 “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi,
strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”, come recepito dalla
DGR n. X/3993 del 04.08.15, Par. 5.5 “Prestazioni anestesiologiche per attività diagnostico-
terapeutiche svolte al di fuori delle sale operatorie (N.O.R.A.)N2).

NOTA N2 – Per la selezione pre-operatoria dei pazienti, si prevede l’utilizzo della
classificazione della American Society of Anesthesiology (ASA, vedi Tab. 2) che consente di
definire le categorie dei pazienti in funzione della presenza o meno di alterazioni organiche
o funzionali. Si individuano i pazienti afferenti alle classi ASA I e ASA II come possibili
candidati alle prestazioni di chirurgia ambulatoriale e alle prestazioni effettuabili nei
presidi extra-ospedalieri di day surgery” (DGR n. X/3993 del 04.08.15).
                           INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI

Vi sono poi ulteriori importanti aspetti ai fini della tutela medico-legale dell’odontoiatra
nella pratica di sedazione inalatoria che devono essere evidenziati:
1. da un lato è opportuna la presenza di un testimone durante la procedura (assistente alla
   poltrona o altro membro dell’equipe) per l’amnesia anterograda e per le possibili
   allucinazioni sessuali, che talvolta possono essere effetti collaterali proprio con il N2O,
   in modo da evitare che l’odontoiatra sia accusato di molestie sessuali al termine della
   procedura;

2. dall’altro è necessario prestare attenzione nella fase di dimissione del paziente,
   verificando che non sia presente nessun effetto collaterale e rispettando i relativi tempi
   e modalità operative (respirazione di O2 per 5 minuti e 15 minuti attesa, almeno 20
   minuti per i bambini, accompagnati anche fuori dallo studio e tenuti per mano dai
   genitori fino alla cessazione completa degli effetti del gas).
In conclusione pertanto, riassumendo i concetti finora esposti in termini di tutela medico-
legale degli operatori, è necessario prestare attenzione ai seguenti aspetti:
    o anamnesi medica preventiva e rilevamento classe ASA del paziente;
    o consenso informato scritto pre-intervento firmato dal paziente o dai genitori se
       minorenne (o da entrambi se sufficientemente emancipato), con descrizione della
       procedura, con indicazione del periodo di digiuno pre-intervento, con le alternative
       terapeutiche e con possibili rischi e complicanze;
    o presenza di due operatori (sedazionista e odontoiatra);
    o presenza di testimone (preferibilmente di sesso femminile);
    o compilazione della cartella clinica (tracciabilità operatori, tipo di intervento,
       percentuale di gas, indicazione del periodo di digiuno pre-intervento e decorso
       clinico);
    o compilazione della cartella anestesiologica (parametri del paziente pre- durante e
       post-intervento, dettagli tipo di sedazione, percentuale gas durante l’intervento,
       durata intervento, durata ossigenazione post-intervento e decorso);
    o corretta procedura di dimissione del paziente;
    o certificazioni della verifica periodica e manutenzione delle apparecchiature e delle
       bombole;
    o verifica kit di emergenza e relativi farmaci dell’urgenza;
    o verifica sistemi cautelativi di protezione dell’ambiente.

Bibliografia

      Linee Guida ADA
      Linee Guida GDC
      Linee Guida AINOS
      Linee Guida EFAAD
      Linee Guida AISOD
      Linee Guida SIAARTI (Raccomandazioni per anestesia e sedazione nelle N.O.R.A. - Gruppo
       Studio per la sicurezza in anestesia, Minerva Anestesiologica, Vol. 71, no. 1-2)
      AIFA, 2011 – Commissione Consultiva Tecnico Scientifica per la valutazione dei farmaci
      Linee Guida ASA (American Society of Anesthesiologists - Continuum of depth of sedation
       definition of general anesthesia and levels of sedation/analgesia. Approved by ASA House of
       Delegates on October 13, 1999, and amended on October 27, 2004)
      Scheda sicurezza prodotto
      Lüder W – Sedazione Cosciente con protossido di azoto nello studio odontoiatrico – 2015,
       Quintessenza Edizioni
      Manuale per la sicurezza nell’utilizzo di gas compressi – Università di Brescia (Servizio di
       Prevenzione e Protezione)
      Allen WA. Nitrous oxide in the surgery: pollution and scavenging. Br Dent J 1985; 157:222-
       230 – Manani G, Zanette G. Il protossido d’azoto in odontoiatria: troppe indecisioni e carenza
       di informazione. J Dent Anaesth 2006;33:15-29
      G. Lacca, N. Mangiapane - Patologia e prevenzione da gas anestetici - Istituto di Medicina del
       Lavoro “G. Fradà” - Università di Palermo
      Association for Dental Education in Europe (ADEE 2009) – Profile of a dentist in the oral
       health care team in developed economy countries
      Ordinamento didattico del Corso di Laurea Magistrale in Odontoiatria e Protesi Dentaria
       (Classe LM-46) – Modello Adeguato all'Unione Europea. Piano di Studi 09.12.2006

L'R.A. come prevenzione delle emergenze
                                    Marco Bacchini

Viene illustrato come l’utilizzo della RA sia una tecnica che aiuta a prevenire le emergenze
odontoiatriche.
DEFINIZIONE EMERGENZA: manifestazione clinica improvvisa, pericolosa, imprevista.
Usualmente agli Odontoiatri viene insegnato che la cura delle emergenze deve essere fatta
ricorrendo alle manovre di Rianimazione cardiocircolatoria ed ai defibrillatori: noi
riteniamo che questo metodo sia errato perché la situazione in cui si trova un Odontoiatra
nel proprio Studio privato dà scarsissime possibilità di successo. Infatti l’Odontoiatra spesso
viene colto da crisi di panico - ha un ambiente inadatto per queste cure - scarse conoscenze
– scarso aiuto da parte del personale etc. Ora essendo appurato che il 99% delle emergenze
in Odontoiatria è dovuto allo stress da ansia riteniamo che l’unico metodo valido ed efficace
sia quello di identificare i pazienti a rischio di emergenze ed impedire che lo stress si
manifesti. Una buona anamnesi ci permette di identificare i pazienti a rischio ed in questo
ci può essere di grande aiuto anche l’Assistente che spesso raccoglie molte confidenze dei
pazienti. Pertanto se un paziente ha seri problemi cardio-circolatori o è portatore di
determinate sindromi es. epilessia- facilità ad avere lipotimie – ansia elevata etc. deve
essere trattato in modo che non si manifesti l’emergenza da stress: a questo proposito l’RA
è il metodo ideale. La RA infatti non è solo una tecnica ansiolitica ma grazie
all’iperossigenazione dà una doppia garanzia di prevenzione.
VANTAGGI: frequenza cardiaca costante, picchi ipertensivi assenti, antiansia, rilassamento
muscolare, sedazione (dormiveglia) rendono il paziente più sicuro, eliminano nervosismi e
paure prima, durante e dopo l’intervento e rendono tranquilli anche noi.
Se poi vogliamo monitorare, con strumenti semplicissimi, questi pazienti avremo dati
ulteriori che possono aiutarci nel nostro lavoro.

SATURIMETRO

99 freq. cardiaca ELEVATA in paziente ansioso
98 pO2 periferica (valore normale)

Valori normali pO2:            96-100
Lieve ipossia:                 93-95
Ossigenazione insufficiente:   92-90
Grave ipossia: al di sotto     90

giovane paziente STRESSATA

R.A. in un paziente autistico
                                   Patrizia Maschietto

Nelle Sindromi Autistiche vengono raggruppati quei pazienti con difficoltà di gestione delle
relazioni sociali, e /o con ritardo nello sviluppo psicofisico.
Sono una categoria di disabilità molto ampia, infatti questi pazienti sono molto dissimili
l’uno dall’altro, i sintomi della malattia sono espressi e vissuti in maniera molto individuale,
e, spesso nella stessa persona, diversi da un giorno all’altro.
Ciononostante questi pazienti possono essere curati in ambulatorio, con l’ausilio
fondamentale della sedation machine e della analgesia relativa secondo Langa, utilizzando
tecniche di approccio cosiddette SOFT HEART CARE, cioè un avvicinamento al paziente
attraverso tecniche mutuate dalla psicologia, con l’empatia, l’umanità e la comprensione
delle ansie e delle paure che tutti i pazienti hanno, ma che, in soggetti con difficoltà di
verbalizzazione, non vengono riferiti.
Le tecniche di gestione comportamentale sono di aiuto sia nella fase preliminare, sia in
quella operativa, innanzitutto con i genitori con i quali va stretto un patto di collaborazione
attiva, infatti la seduta preliminare con i genitori è importantissima , un colloquio informale
in cui spiegano che tipo di necessità ha il bambino, che tipo di farmaci assume, e , se sono
farmaci sedativi cercheremo di fare le nostre sedute in vicinanza alla loro somministrazione,
in modo da sfruttarne le proprietà sedative.
E’ importante anche sapere che tipo di aspettative hanno loro, e che cosa pensiamo di poter
fare noi, e quali obbiettivi intendiamo raggiungere per il benessere del loro figlio.
Un altro ausilio molto importante sono le scale funzionali, cioè quali abilità hanno, o non
hanno, questi pazienti alle cure odontoiatriche, con dei semplici schemi di domande, per es.
se il paziente parla, se sa dire il suo nome o la data del giorno, se sta seduto da solo in
poltrona, se apre la bocca a richiesta, ecc si possono capire i gradi di collaborazione, se si
aggiunge il farmaco o la lista dei farmaci usati, il colpo d’occhio permette un efficiente lavoro
di equipe.
Molto utili a questo scopo sono le scale Corberi del dott. Menozzi. (Menozzi L.,2013)
Un’altra tecnica da usare sempre, non solo alla prima seduta, ma anche come rinforzo nelle
sedute successive è quella del TELL-SHOW-DO, cioè spiega, mostra, fai, che prevede di
spiegare al bambino quello che si ha intenzione di fare, mostrandogli lo strumento che si
vuole usare, facendogli provare su un dito o, se possibile vicino al contorno delle labbra, lo

spazzolino e la pallina del contrangolo a bassi giri, e poi utilizzando questi strumenti
all’interno del cavo orale.
E’ importante garantire spazi e tempi compatibili con le esigenze soggettive del paziente e
del suo contesto famigliare, assicurare un approccio operativo che sia al contempo
professionale e umano, poiché non va dimenticato che pazienti con disturbi della sfera
relazionale hanno spesso dinamiche di relazione con l’altro, in questo caso il dentista, che
passano attraverso meccanismi di abitudini consolidate, cioè con loro è fondamentale
applicare formule routinarie e sempre uguali, è da suggerire ai genitori di portare il loro
bambino almeno ogni tre mesi a fare una visita, per abituarli all’ambiente dello studio.
Conoscere, riconoscere e confortare deve far parte del corredo di tutti coloro che si
occupano della salute delle persone, va attivato quell’impegno che si riassume in una
espressione antica, come antico è dovere deontologico professionale di PRENDERSI CURA.

Bibliografia
•   Luigi Menozzi:Il mio Corberi 2 , 2013 Istituto Psichiatrico Infantile Corberi- Limbiate (Milano)
    ed. Ambulatorio di Odontoiatria Speciale
•   Cap. Scale funzionali = abilità alle cure odontoiatriche pag.12