EMDR: L'INTERVENTO TERAPEUTICO DIRETTO ALL'ELABORAZIONE DEI TRAUMI - DOTT.SSA ISABEL FERNANDEZ PRESIDENTE ASSOCIAZIONE EMDR ITALIA - OMCEOMB

EMDR: L’INTERVENTO
TERAPEUTICO DIRETTO
ALL’ELABORAZIONE DEI
       TRAUMI
       Dott.ssa Isabel Fernandez
 Presidente Associazione EMDR Italia
 President Elect Associazione EMDR Europe

“Il trauma è il risultato mentale di
   un evento o una serie di eventi
  improvvisi ed esterni, in grado di
         rendere l’individuo
    temporaneamente inerme e di
disgregare le sue strategie di difesa e
           di adattamento”

                               OMS, 2002

IL TRAUMA NELLA
          PROSPETTIVA EMDR..

         TRAUMA “T”                             TRAUMA “t”
 Un evento che porta alla morte o         Traumi relazionali,esperienze
minaccia l’integrità fisica, propria o   oggettivamente poco rilevanti,
        delle persone care               ma che se si ripetono nel tempo
                                           possono risultare altamente
       DISTURBO POST-                              disturbanti

Piano d'azione per la salute mentale
2013-2020, Organizzazione Mondiale della
                 Sanità
• L'esposizione ad eventi stressanti in giovane età è un
  fattore di rischio consolidato per l’insorgere di disturbi
  mentali che può essere prevenibile.
• I gruppi vulnerabili possono includere: i membri di
  famiglie che vivono in povertà, le persone con malattie
  croniche, i neonati ed i bambini esposti a maltrattamenti
  e trascuratezza, gli adolescenti esposti all'uso di
  sostanze, i gruppi di minoranza, gli anziani, le persone
  che vivono la discriminazione e le violazioni dei diritti
  umani, lesbiche, gay, bisessuali e transessuali, i detenuti
  e le persone esposte a conflitti, disastri naturali o altre
  emergenze umanitarie.

• I servizi di salute mentale devono includere
  i bisogni di supporto psicosociali e servizi
  specifici per il trauma psicologico e che
  promuovono la guarigione e la resilienza,
  per persone con disturbi mentali o problemi
  psicosociali.

L’esposizione ad eventi stressanti
  riveste un ruolo fondamentale
     nell’esordio di numerose
psicopatologie, soprattutto se sono
 presenti fattori psicosociali e di
   vulnerabilità genetica, come
   sostiene la teoria dell’origine
multifattoriale dei disturbi mentali

PREVALENZA DI EVENTI TRAUMATICI
     NEI DISTURBI MENTALI

                                  2011

L’esposizione ad eventi stressanti ad un’età
precoce rende il cervello meno resistente agli
   effetti degli eventi stressanti successivi.
• Alti livelli di ormoni dello stress associati al maltrattamento
  possono danneggiare l’ippocampo che, a sua volta, può
  influenzare l’abilità dei soggetti di affrontare gli eventi
  stressanti nel corso della vita.
• Se lo stress è cronico, esso produce livelli tossici di
  neurotrasmettitori che uccidono le cellule del cervello, in
  modo particolare nell’ippocampo (Shin et al., 2006)
• Nel cervello dei giovani adulti maltrattati o trascurati
  durante l'infanzia è possibile osservare cambiamenti
  specifici in regioni chiave sia interne che attigue
  all'ippocampo. Questi cambiamenti possono rendere i
  soggetti molto più vulnerabili all’insorgenza di depressione,
  PTSD e dipendenze (Martin Teicher, 2013).

Il maltrattamento nell’infanzia e la
trascuratezza, così come gli eventi traumatici
sono associati quindi con anomalie strutturali
   e funzionali in diverse aree cerebrali….
 …incluso la corteccia            prefrontale (logica e
 ragionamento), corpo calloso (integrazione dell’emisfero
 destro e sinistro), amigdala (riconoscimento della faccia e
 paura), lobo temporale (linguaggio, ecc.).
 L’abuso influisce anche sul sistema neuroendocrino,
 alterando la produzione dell’ormone regolatore dello
 stress cortisolo e dei neurotrasmettitori come adrenalina,
 dopamina, serotonina, che influiscono sull’umore e sul
 comportamento.

Le modificazioni metaboliche,
 neuroendocrine e autonomiche
    conseguenti ad uno stress
sono regolate da un equilibrio che
   può essere già disturbato da
  esperienze precoci di abuso e
  porterebbe allo sviluppo di un
  disturbo nel corso degli anni.

• Maltrattamenti ripetuti nell’infanzia possono
  creare vari effetti biologici che possono
  alterare lo sviluppo neurologico (De Bellis &
  Van Dillen, 2005). Queste alterazioni
  biologiche creano una base per l’elaborazione
  emotiva e per i deficit di funzionamento che
  portano ad una auto-regolazione limitata e a
  successivi disturbi psicologici come PTSD,
  depressione e altri problemi emotivi (van der
  Kolk, 2005)

• È ormai accertato che alcuni stimoli
  stressanti possono essere responsabili di un
  danno a livello neuronale. Stress cronici
  modificano la plasticità dell’ippocampo, le
  funzioni cognitive e la neurogenesi.

                 Lo Sauro et al., 2005

I circuiti cerebrali si sviluppano con
   modalità direttamente legate alla loro
attivazione. Le nostre esperienze possono
quindi influenzare in maniera significativa
 le connessioni neurali e l’organizzazione
   delle attività del nostro cervello e per
     questo motivo le esperienze che si
 verificano durante i primi anni di vita e i
traumi svolgono un ruolo particolarmente
                  importante.
           Daniel Siegel (2002)

Il ruolo del trauma e dello stress
    traumatico nei disturbi mentali
• Soprattutto in età dello sviluppo può avere
  un effetto significativo nella successiva
  regolazione emotiva e sul coping e
  comportamenti disfunzionali. Negli ultimi
  anni ci sono stati molti studi sulla relazione
  tra trauma e ricordi, su come i ricordi
  traumatici sono immagazzinati nel cervello.
  Quindi la psicoterapia dei vari disturbi
  dovrebbe considerare il lavoro sui ricordi
  traumatici.

Traumi legati all’attaccamento e traumi legati ad eventi

 Ci sono atti di violenza identificabili:
    sessuale, fisica, abuso emotivo,
  testimonianza di violenza e atti di
omissione (bisogni emotivi e fisici non
     soddisfatti, non disponibilità
     genitoriale, non protezione e
    separazioni durante l'infanzia).
  Questi sono ora riconosciuti come
 fattori significativi legati a difficoltà
   psichiatriche in bambini e adulti

• La violenza interpersonale, sia diretta che
  indiretta, soprattutto durante l’infanzia può
  creare un disturbo post-traumatico da stress
  o agire come fattore di rischio che può
  aumentare la probabilità di sviluppare un
  PTSD dopo altri traumi (Brewing, Andrews
  & Valentine, 2000)

• Delle     cure    sufficientemente    buone
  nell’infanzia      crea      un’integrazione
  sufficientemente buona (non deve essere
  perfetta), perché le varie parti sono
  costantemente organizzate, disorganizzate e
  riorganizzate (Schore)
• I bambini hanno delle capacità di
  integrazione limitate

Il problema di base è la
        regolazione emotiva
• La voce della madre riduce la produzione
  dell’ormone dello stress, il cortisolo e
  aumenta quello della disponilibilità e del
  calore umano, l’ossitocina. Per questo
  motivo     le   coccole     rassicurano   e
  tranquilizzano     i   bambini.      Questo
  meccanismo aiuta anche in età adulta.
  (Seltzer, Proceedings of the Royal Society,
  2011)

• La presenza della madre, le parole e
  l’incoraggiamento stimolano la produzione di
  ossitocina (ormone alla base della socievolezza
  e che rende più aperti ad affrontare in modo
  positivo le difficoltà della vita. Ha un potere
  calmante e predispone positivamente alla
  soluzione dei problemi.
• Il cortisolo serve per attivare il meccanismo di
  lotta o di fuga, utile per i pericoli ma non per la
  regolazione dell’umore

L’essenza della genitorialità
  promuove il benessere
    e la salute mentale.
 Su questo aspetto non c’è
        controversia.
      Daniel Siegel, 2004

   L’imprinting facciale della madre (che
    risulta disponibile o non) e gli scambi e
    gli sguardi regolano l’arousal
   Così si trasferiscono i modelli e gli stati
    interni della madre

   L’emisfero destro della madre è un pattern
    per lo sviluppo dell’emisfero destro del
    bambino

 Espressione tipica della
  madre/padre
 Rapporto tra genitori
 Scena tipica della famiglia a
  tavola

• La sensazione di sicurezza di base cresce
  nel bambino attraverso l’esperienza di
  essere stato visto come qualcuno di
  importante e di speciale per i caregiver.

Fattori di protezione
    Atteggiamento degli adulti
                

       Buon attaccamento
      (attaccamento sicuro)
                

Atteggiamento e ruolo delle figure
     genitoriali o caregivers

Fattori di rischio
       Gravità dell’evento
              

  Grado di esposizione e durata
              

     La reazione genitoriale
              

La presenza di precedenti traumi o
       difficoltà relazionali

• La presenza di esposizione al trauma nei
  soggetti con abuso di sostanze è ben
  documentata (Peirce et al., 2008).
• La ricerca indica che tra il 22% e il 43%
  delle persone con PTSD fanno abuso di
  sostanze, nei reduci di guerra fino al 75%
  (Jacobsen et al., 2001)

• La terapia di routine usa una combinazione
  di farmaci, servizi di disintossicazione,
  terapia individuale, familiare, gruppi di
  auto-aiuto (AA), ecc.

Effetti del trauma e relazione con
           le dipendenze
   Trauma con T e t
   Ansia, bassa autostima, sensazione di non avere il
    controllo, flashback, evitamenti
   Ricerca di sollievo nella droga, alcol o altre
    dipendenze
   Bisogno di tornare alla dipendenza per gestire la
    ripetizione dei sintomi o del disagio
   Sviluppa il disturbo da dipendenza
   La dipendenza provoca ancora più traumi

FASE UNO- Raccolta di
        informazioni chiave
• Livello di motivazione per eliminare la
  dipendenza (da 0 a 100)
• Eventi traumatici dall’infanzia all’età adulta
• Storia della dipendenza (modelli, la prima
  volta, altri eventi in quel periodo)
• Risorse positive – immaginarsi libero dalla
  dipendenza in futuro, empowerment,
  vantaggi se non avesse la dipendenza

L’EMDR nei DCA – quali sono i
         disturbi alimentari
Uno spettro di disturbi in cui l'individuo presente un’alterata relazione e associazione
con il cibo e con una preoccupazione riguardo ad esso. Alterazione dell'immagine
corporea, disturbi emotivi e una varietà di comportamenti che ne deriva. Come gruppo
clinico è presente nel 5% della popolazione

Tipi:
‣   Anoressia Nervosa
‣   Bulimia Nervosa
‣   Binge Eating Disorder (65% comorbidità con obesità)
‣   Disturbo del Comportamento Alimentare non altrimenti specificato - DCA-NAS
    (20% obesità)

Relazione tra eventi stressanti e
                DCA
• Eventi di vita stressanti - Raffi et al., 2000
• Eventi traumatici dell’infanzia – Basurte et
  al. 2004
• Esperienze precoci di abusi fisici o sessuali
  – Claes et al., 2004
• Abuso sessuale – Dahl et al, 1989; Putnam
  et al., 1997; Thompson et al., 2003
• Violenza sessuale – Faravelli et al., 2004

L’EMDR nei DCA – Evidenze
            cliniche dell’EMDR
•   1992 Bloomgarden – Newsletter EMDR Network con studio di Caso Singolo, e di nuovo nel 2002 la
    Conference poster

•   1997 Brown, McGoldwick, Buchanan – Journal Beh & Cog Psychotherapy; EMDR in Body
    Dysmorphia – 7 casi

•   2008 Diegelwski – Journal Psychotherapy Independent Practice; EMDR Body Image Single Case
    Study

•   2008 Bloomgarden – Eating Disorders 16(5); RCT std Tx vs Std Tx + EMDR. 43 pazienti in
    entrambi i gruppi. Entrambi i gruppi mostrano un miglioramento ma il gruppo EMDR mostra
    nuovamente un carico complessivo di sintomi più leggero dopo il trattamento

•   EMDR Solution II – Depression, Eating Disorders, Performance and more. Robin Shapiro, Editor
    (2009)

•   Daker-Smith 2010 Anoressia – CBT vs EMDR studio preliminare. EMDR (10) vs CBT (6) fa parte
    del pacchetto complessivo. Target dell’EMDR sono I vari ricordi traumatici. Aumento del cibo
    assunto senza la necessità di concentrarsi sui comportamenti. Gruppo EMDR migliorato molto in 3-4
    mesi vs gruppo CBT che presenta ancora sintomi. Luogo sicuro molto positivo nella regolazione
    delle emozioni legate al cibo
•   Libreria di Francine Shapiro –http://emdr.nku.edu/

DISTURBO BORDERLINE DI
      PERSONALITA’

I pazienti con BPD hanno disfunzioni in
vari campi:
   impulsività, instabilità emotiva e
   affettiva, difficoltà interpersonali e
   problemi di identità, comportamenti
   suicidari
               (APA, 2001)

«The way you treat your child is the way
     the child will treat the world»

• Data l’importanza della dipendenza del
  bambino dagli altri, le emozioni sono legate
  al contesto di cura.
• Le esperienze interpersonali precoci del
  bambino influenzano la successiva
  personalità e le relazioni attraverso le unità
  cognitive-emotive che modellano pattern di
  comportamenti (modello dell’attaccamento)

I pazienti borderline presentano…

• Abuso sessuale in età infantile tra 40 e 70%
  (Goodman & Yehuda, 2002; Zanarini, 2000)
• 52,8% di maltrattamento fisico nell’infanzia e
  adolescenza (Golier et al., 2003)
• Abuso sessuale e maltrattamento fisico in età
  infantile (Battle et al, 2004; Cohen et al. 2005)
• 73% abuso sessuale in età infantile, 82%
  trascuratezza (Battle et al., 2004)
• 60-80% Maltrattamento fisico e verbale, abuso
  sessuale e trascuratezza (Graybar & Boutilier, 2002)

DISTURBO OSSESSIVO
        COMPULSIVO

• 50% dei pazienti DOC resistenti al
  trattamento CBT sono stati vittime di
  traumatizzazione (Cromer et al., 2007)

DEPRESSIONE
• Lo stress e i suoi correlati neurobiologici
  sono fattori significativi per lo sviluppo di
  una depressione: stressors cronici e acuti
  contribuiscono in modo evidente a questo
  disturbo e possono precipitare l’insorgenza
  di una depressione (Helm e Nemeroff,
  2001; Mc Farlane,2010). Spesso il primo
  esordio di una depressione è più legato a
  stressor psicosociali specifici dalle ricadute
  successive.

DEPRESSIONE
• È importante rilevare che 80% dei casi di
  PTSD hanno comorbidità con la depressione.
  La depressione migliora in modo significativo
  se il PTSD è trattato per prima, senza fare un
  trattamento specifico per la depressione (van
  Etten e Taylor, 1998)
• Episodi di umiliazione svalutanti della
  persona, perdite e separazioni era fortemente
  legati a episodi depressivi (Kendler et al.
  2003), oltre a episodi traumatici con la «T».

• Infatti, episodi successivi di depressione
  possono essere riattivati da stressor minori o
  addirittura da nessun stressor evidenziabile
  (Post, 1992).
• È importante rilevare che 80% dei casi di
  PTSD hanno comorbidità con la depressione.
  La depressione migliora in modo significativo
  se il PTSD è trattato per prima, senza fare un
  trattamento specifico per la depressione (van
  Etten e Taylor, 1998)

• Episodi di umiliazione svalutanti della
  persona, perdite e separazioni era
  fortemente legati a episodi depressivi
  (Kendler et al. 2003), oltre a episodi
  traumatici con la «T».

I TRAUMI
CON LA “T”
  E CON LA
“t” NEL DSM
      V

DISTURBO                     FATTORI STRESSANTI ATTACCAMENTO
                             E/O TRAUMATICI

Disturbo della fluenza con   Stress come fattore             /
esordio nell’infanzia        esacerbante

Disturbo da deficit di       Abuso nell’infanzia             Trascuratezza, adozioni
attenzione/iperattività                                      multiple

Disturbi da tic              Fattori stressanti spesso       /
                             peggiorano il disturbo
Disturbo depressivo          Esperienze infantili avverse
maggiore
Disturbo depressivo          /                               Perdita dei genitori o
persistente (distimia)                                       separazione dei
                                                             genitori

Disturbo disforico           Stress, traumi interpersonali   /
premestruale

Disturbo d’ansia di        Fattori stressanti (morte di un   Iperprotezione e intrusività
separazione                genitore, allontanamento da       dei genitori
                           casa, genitorialità)
Mutismo selettivo          /                                 Inibizione sociale dei genitori;
                                                             genitori iperprotettivi,
                                                             controllanti
Fobia specifica            Evento traumatico o               Iperprotettività genitoriale;
                           osservazione di evento            perdita di un genitore o
                           traumatico occorso ad altri       separazione
                           (abuso fisico o sessuale)
Disturbo d’ansia sociale   Esperienza stressante o
                           umiliante;

                           Maltrattamento e avversità
                           infantili
Disturbo di panico         Abuso sessuale o fisico
                           infantile; fattori stressanti

Agorafobia                Eventi negativi in età infantile   Ridotto calore e
                                                             iperprotettività

Disturbo d’ansia          Avversità infantili                Iperprotettività genitoriale
generalizzata
Disturbo ossessivo-       Abuso fisico e sessuale            /
compulsivo                infantile; altri eventi
                          traumatici
Disturbo di dismorfismo   Abuso infantile                    trascuratezza
corporeo
Disturbo da accumulo      Eventi di vita stressanti e
                          traumatici
Disturbo dissociativo     Eventi traumatici e/o abusi        trascuratezza
dell’identità             nell’infanzia
Amnesia dissociativa      Esperienze traumatiche             Traumi interpersonali
                          singole o ripetute

Disturbo di                     Abuso fisico e/o sessuale        Traumi interpersonali
depersonalizzazione/derealiz                                     nell’infanzia (abuso emotivo e
zazione                                                          trascuratezza)
Disturbo da sintomi             Evento stressante recente        /
somatici
Disturbo da ansia di            Forte stress o minaccia per la   /
malattia                        vita dell’individuo
Disturbo di conversione         Maltrattamento e/o abuso;        /
                                eventi di vita stressanti
PICA                            /                                abbandono

Disturbo da ruminazione         Situazioni di vita stressanti    Abbandono; problemi nella
                                                                 relazione genitore-bambino
Disturbo evitante/restrittivo   /                                Ansia familiare
dell’assunzione di cibo

Anoressia nervosa            Evento stressante            /

Bulimia nervosa              Abuso sessuale e/o fisico    /

Enuresi/encopresi            Eventi stressanti            /

Insonnia                     Eventi stressanti            /

Disturbo da ipersonnolenza   Stress psicologico           /

Disturbi dell’arousal del    Stress psicologico           /
sonno non-rem
Disturbo da incubi           Stress psicologico acuto o   /
                             cronico
Disturbo erettile            Disturbo da stress post-
                             traumatico

Disturbo del desiderio         Fattori stressanti durante   Prime relazioni con il
sessuale e dell’eccitazione    l’infanzia                   caregiver
sessuale femminile
Disturbo del dolore genito-    Abuso sessuale e/o fisico    /
pelvico e della penetrazione
Disturbo del desiderio         Traumi nell’infanzia         /
sessuale ipoattivo maschile
Disturbo oppositivo-           /                            Clima familiare rigido e
provocatorio                                                negligente
Disturbo esplosivo             Traumi emotivi               /
intermittente
Disturbo della condotta        Abuso fisico e sessuale      Rifiuto e trascuratezza
                                                            genitoriale; frequenti cambi di
                                                            caregiver
Disturbo da uso di cannabis    /                            Situazione familiare instabile
                                                            e violenta

Disturbo da uso di inalanti   Maltrattamenti e traumi     /
                              nell’infanzia

Disturbo da uso di            /                           Ambiente domestico instabile
stimolanti
Disturbo da uso di altra (o   Traumi o maltrattamenti
sconosciuta) sostanza         nell’infanzia
Disturbo antisociale di       Abusi                       Incuria, genitori instabili o
personalità                                               imprevedibili
Disturbo borderline di        Abuso fisico e sessuale     Incuria; perdita precoce di un
personalità                                               genitore
Disturbo voyeuristico         Abuso sessuale infantile    /

Disturbo esibizionistico      Abuso sessuale ed emotivo   /
                              infantile
Disturbo pedofilico           Abusi sessuali infantili

DISTURBO                   FATTORI STRESSANTI ATTACCAMENTO
                           E/O TRAUMATICI

Disturbo reattivo                                        Trascuratezza grave,
dell’attaccamento                                        ripetuti cambiamenti
                                                         caregiver primari
Disturbo da impegno                                      Trascuratezza grave,
sociale disinibito                                       ripetuti cambiamenti
                                                         caregiver primari
Disturbo da Stress Post-   Evento traumatico o           Per il bambini, trauma
traumatico                 osservazione di evento        perpetrato da un caregiver
                           traumatico occorso ad altri
Disturbo da stress acuto   Evento traumatico, più        /
                           storia di traumi precedenti
Disturbo                   Eventi di vita stressanti     /
dell’adattamento

DSM V
• Il ruolo del trauma in ambito relazionale con le
  figure di attaccamento, dello stress traumatico
  e dello stress estremo sono evidenti nelle varie
  categorie diagnostiche del DSM V

IL RUOLO DEL TRAUMA E DELLO STRESS
 TRAUMATICO NEI DISTURBI MENTALI

Le esperienze sfavorevoli infantili (ESI, «childhood
adversities») sono associate al 44% delle psicopatologie
durante lo sviluppo e il 30% negli adulti e sono le cause più
frequenti di disturbi psicologici a tutte le età.

Le Childhood adversities sono le cause più frequenti di
disturbi psicologici a tutte le età (Archives of
Psychiatry, 2010)

CHE COSA SI INTENDE PER ADVERSE
 CHILDHOOD EXPERIENCES (ACES)?
  Qualsiasi delle seguenti esperienze vissute all’interno del contesto
  famigliare prima dei 18 anni:
1. Abuso fisico ricorrente
2. Abuso psicologico ricorrente
3. Abuso sessuale
4. Presenza di un una persona dipendente da alcol o da sostanze all’interno
    del nucleo famigliare
5. Presenza di una persone incriminata per un reato all’interno della famiglia
6. Un membro della famiglia gravemente depresso, con disturbi mentali
    conclamati, istituzionalizzato o suicidario
7. Presenza di una madre che viene trattata in modo violento
8. Presenza di un solo o nessun genitore
9. Trascuratezza fisica
10. Trascuratezza emotiva

ESPERIENZE TRAUMATICHE E SALUTE
Nello studio realizzato da Kaiser Permanente ed il Center for
Disease Control sulle esperienze sfavorevoli in età infantile su
17,337 pazienti adulti del S.S.N.

30.1% riferivano abusi fisici;
23.5% erano stati esposti ad alcolismo in famiglia;
19.9% abusi sessuali;
18.8% a malattia mentale;
12.5% avevano assistito a violenza sulle loro madri;
11.0% hanno riferito di essere stati vittime di abusi emotivi
durante l’infanzia;
 4.9% riportavano abuso di droghe in famiglia.

ADVERSE CHILDHOOD EXPERIENCES

                           Morte
                          precoce

                          Patologie,
                          disabilità,
                       problemi sociali

                 Comportamenti ad alto
                       rischio

             Deficit sociali, emotivi, cognitivi

            Interruzione sviluppo neurologico

            Adverse Childhood Experiences

Le avversità nell’infanzia sono comuni, spesso concomitanti e fortemente
associati all’esordio di un disturbo psichiatrico negli adolescenti negli USA

L’IMPATTO DEL TRAUMA SULLA
SALUTE
È stata riscontrata una forte relazione causa-effetto tra l’ampiezza di
esposizione alle Adverse Childhood Experiences (ACEs) e i fattori di rischio
tra le varie cause principali di morte negli adulti.
Malattie quali attacco ischemico cardiaco, cancro, malattia cronica
polmonare, fratture scheletriche, malattie al fegato, così come scarsa
autovalutazione della salute hanno mostrato una relazione all’ampiezza delle
esposizioni infantili.

     I risultati suggeriscono che l’impatto di esperienze infantili
        negative sulla salute da adulti sia forte e cumulativa.
Felitti VJ, Anda RF, Nordernberg D, et al. Relationship of childhood abuse to many of the leading causes of death in
adults: the adverse childhood experiences (ACE) study. Am J Prev Med. 1998; 14(4): 245-258.

• A causa dell’influenza del trauma sul
  sistema dello stress, questi bambini sono più
  soggetti allo sviluppo di patologie croniche
  come il diabete, la pressione alta, ictus o
  infarti (Proceedings of the National
  Academy of Sciences, 2013).

Le esperienze possono continuare ad avere un impatto sulle strutture
cerebrali nel corso della nostra intera esistenza, modificando le
connessioni che si stabiliscono nelle reti neurali. Il modo in cui le
esperienze traumatiche possono rimanere nella memoria non è un
fatto mentale, ma è fisico, cioè come ricordo immagazzinato in una
rete neurale non elaborato, perché la capacità di elaborare
l’informazione traumatica rimane interrotta. Le esperienze con
emozioni intense creano circuiti di memoria implicita nel sistema
limbico che possono durare una vita, una volta che il
consolidamento complesso di queste tracce di memoria viene
completato. Questi circuiti consolidati sono chiusi in sinapsi
durevoli e speciali. Per questo i ricordi emotivi sono tenaci.

«L’abuso è finito a 12 anni, la vergogna, la rabbia e la paura sono
                     rimaste per tutta la vita»

Le esperienze sono tradotte in
ricordi fisici immagazzinati. Quello
  che crea disagio nel PTSD, non è
l’esperienza in sè ma il suo ricordo
             (van der Kolk, 2000)

I RICORDI E L’EMDR
Molti studi e ricerche hanno evidenziato negli ultimi anni, come
sia fondamentale lavorare sul ricordo vero e proprio di eventi
traumatici o molto stressanti per facilitare le remissione di
sintomi e del disagio legato a tali esperienze. In questo senso, il
ruolo della memoria e di come l’evento rimane registrato,
codificato e immagazzinato nella memoria è risultato di
particolare importanza. L’intuizione di Shapiro era stata proprio
questa, e cioè che quello che bisognava trattare
terapeuticamente era il ricordo traumatico. Sviluppando il
protocollo EMDR standard, in 8 fasi Shapiro ha trovato il modo
di rielaborare il ricordo in modo che non solo non produca più
disagio ma che porti ad integrare l’esperienza traumatica nella
propria storia in modo sereno e funzionale per la persona.

L’EMDR è usato per affrontare le esperienze che
contribuiscono ai problemi clinici e alla salute. Le
reti mnemoniche sono viste come la base
sottostante alla patologia e alla salute mentale.
L’esperienza codificata di traumi con la T
maiuscola o t minuscola (stressors o deficit
precoci, unici o ricorrenti) è una base primaria
della patologia ed è collegata ai problemi attuali
che riporta il paziente quando viene in terapia.
Quasi tutte le disfunzioni attuali hanno radici
esperienziali.
               Il passato è presente

L’obiettivo dell’EMDR è di
              muovere
     (soprattutto attraverso la
      stimolazione bilaterale)
il sistema innato di elaborazione
         dell’informazione
   per trasformare le percezioni
      immagazzinate in modo
           disfunzionale.

Secondo questo approccio
      la patologia si crea quando
   questo sistema innato si blocca
 e il ricordo dell’evento traumatico
        rimane isolato dal resto
 della rete neurale e non si integra
          con il sistema innato
che spinge verso l’auto-guarigione.

I trattamenti che sono
  riconosciuti dalle linee
guida internazionali come
più efficaci sono quelli che
 si focalizzano sul ricordo
del trauma, soprattuto sul
      ricordo episodico
  dell’evento traumatico,
come il TFCBT e l’EMDR.

LINEE GUIDA PER LA PRATICA
               CLINICA
 American Psychological Association
 International Society for Traumatic Stress Studies
(ISTSS)
 Veterans Health Affairs e Ministero della Difesa
U.S.A.
 American Psychiatric Association
 National Institute for Clinical Excellence (NICE),
UK
 Federal Sustance abuse and Mental Health
Administration USA
 World Health Organization (2013)

EMDR È UNO DEI MODELLI PSICOTERAPEUTICI
 CHE È CRESCIUTO DI PIÙ NEGLI ULTIMI ANNI.

L’EMDR rappresenta oggi un nuovo sviluppo in
 psicoterapia legato all’elaborazione dell’informazione. Si
 basa su un processo fisiologico naturale.
Metodo clinico strutturato e complesso. E’ un metodo
 articolato (8 fasi).
La desensibilizzazione e la ristrutturazione cognitiva sono il
 risultato     dell’elaborazione      adattiva     a     livello
 neurofisiologico.
Offre un nuovo modo di vedere la patologia: informazione
 immagazzinata in modo non funzionale. Si focalizza sul
 ricordo vero e proprio, non sulla reazione o sulla patologia.

EMDR: STATO DELL’ARTE
•   Fobie (de Jongh, Ten Broeke & Renssen, 1999; de Jongh, et al., 2002),
•   Disturbo da Panico (Goldstein et al., 2000; Fernandez & Faretta, 2007),
•   Disturbo d’Ansia Generalizzata (Gauvreau & Bouchard, 2008),
•   Disturbi della Condotta (Soberman, Greenwald & Rule, 2002),
•   Lutto complicato (Solomon & Rando, 2007),
•   Disturbo da Dismorfismo corporeo (Brown, McGoldrick & Buchanan,
    1997),
•   Sindrome da Riferimento Olfattivo (McGoldrick, et al., 2008),
•   Disfunzioni Sessuali (Wernik, 1993),
•   Pedofilia (Ricci et al., 2006)
•   Ansia da Prestazione (Barker & Barker, 2007),
•   Dolore cronico (Grant & Threlfo, 2002),
•   Emicrania (Marcus, 2008),
•   Dolore da arto fantasma (Schneider et al., 2008; de Roos, Veenstra et al.,
    2010).

EMDR: STATO DELL’ARTE
Nel ciclo di vita:
- Aborti
- Trauma da parto
- Parenting
- Children , adopted child
- Disastri
- Aborti
- Lutti
- Separazioni
- Medical care oncologia, disability

La base dell’EMDR: le componenti del
  ricordo e la stimolazione bilaterale
     alternata (movimenti oculari)

           immagine traumatica
             cognizione negativa
            emozioni disturbanti
              sensazioni fisiche
                      +
          stimolazione bilaterale

           Doppia focalizzazione
               (dual focus)

La forza dell’EMDR consiste nell’evocare dapprima il
ricordo traumatico in tutte le sue componenti (visiva,
emotiva, cognitiva e fisica, vale a dire attraverso le
sensazioni del corpo), poi nello stimolare il sistema
adattivo di elaborazione dell’informazione che fino a
quel momento non era ancora riuscito a digerire
l’impatto traumatico in tutte le sue componenti. I
movimenti oculari, paragonabili a quelli che si
verificano spontaneamente durante il sonno REM,
possano stimolare il sistema naturale di guarigione del
cervello perché completi quello che non era riuscito a
fare da solo.

ELABORAZIONE ADATTIVA
           DELL’INFORMAZIONE
I movimenti oculari tendono a stimolare il meccanismo che
riattiva la capacità del sistema di elaborazione
dell’informazione,      permettendogli      di    recuperare
dell’informazione da una rete mnemonica diversa dove il
paziente troverà insight, comprensione e consapevolezza.

Ricerca sui movimenti oculari effetti su:
   Vividità
   Emozioni
   Richiamo associativo di ricordi autobiografici

             Gunter & Bobner, 2008, Behaviour Research and Therapy 46 (913-931)

ADAPTIVE INFORMATION
       PROCESSING MODEL
• Nella terapia EMDR si vede il processo di elaborazione
  che fa spontaneamente il paziente, trasformando e
  desensibilizzando le emozioni disturbanti (paura, ansia,
  vergogna, dolore, dolore). Questo avviene attraverso
  nuove connessioni che portano naturalmente al paziente
  a fare una ristrutturazione cognitiva, facendo nuovi
  links o associazioni cognitive, ma senza l'input del
  terapeuta
• Al termine della seduta di EMDR credenze positive
  sono installate per rafforzare le connessioni alle reti
  mnestiche positive, aumentando così gli effetti della
  generalizzazione.

EMDR consente
•   Rivivere il trauma in sicurezza data dal setting terapeutico.
•   Associazioni spontanee e collegamenti con altri ricordi,
    situazioni, emozioni che sono funzionali alla elaborazione
    adattiva
•   Desensibilizzazione nei confronti del ricordo.
•   Cambiamento della prospettiva cognitiva.
•   Narrativa -Immagazzinamento nella memoria narrativa
    (esplicita)
•   Ricollocazione dell’evento nel passato.
•   Assimilazione e integrazione dell’esperienza.
•   L’obiettivo non è cancellare i ricordi di esperienze emotive
    negative e implicite, ma di elaborarle, sbloccando le
    connessioni neurali che contengono questi ricordi: questo si
    chiama anche riconsolidamento del ricordo

L’efficacia dell’EMDR nel trattamento del
     trauma è stata supportata dalla ricerca
                 neurobiologica.

• La ricerca riguardante l’EMDR è una delle prime in cui sono stati
  evidenziati i cambiamenti neurobiologici che si verificano durante
  ogni seduta di psicoterapia, rendendo l’EMDR il primo trattamento
  psicoterapeutico con un’efficacia neurobiologica provata. Le
  scoperte in questo campo confermano l’associazione tra i risultati
  clinici della terapia con EMDR e alcuni cambiamenti a livello delle
  strutture e del funzionamento cerebrale. Questo ha reso l’EMDR la
  prima psicoterapia con un provato effetto neurobiologico.
• Cambiamenti dell’attivazione delle aree (EEG con 256 canali) da
  area limbica prefrontale e somatica sensoriale a area temporale
  superiore sinistra, normalizzando in patterns cognitivi invece di
  limbici (Pagani, 2013)
• L’EMDR è un trattamento terapeutico che provoca dei cambiamenti
  biologici, e neurofisiologici (aumenta il volume dell’ippocampo,
  normalizza I livelli di cortisolo e del flusso sanguineo cerebrale
  (Pagani, 2012)

EMDR E NEUROIMMAGINI

SAN GIULIANO DI PUGLIA: LA
             RICERCA

Durante la fase sintomatica a seguito dell’esposizione ad eventi
traumatici: prevalente attivazione prefrontale
Dopo la scomparsa dei sintomi l’attivazione si sposta verso le aree
cognitive- associative
Nei pazienti cronicamente esposti ad eventi traumatici, la risposta

C’è un cambiamento significativo
nell’attivazione delle aree dopo la terapia con
EMDR, da regioni limbiche con una valenza
  emotiva elevata a regioni corticali con una
  valenza associativa. Questo offre una base
 neurobiologica forte nel trattamento EMDR

                                       (Pagani, 2012)

Efficacy Of EMDR Treatment With Traumatized Children:
Psychological, Neuroendocrine And Electrophysiological
                     Implications
Trentini C, Fania P, Pagani M, Speranza A.M, Nicolais G, Sibilia A, Verardo AR, Inguscio
                                 L, Ammaniti M (2014)

PRE EMDR

POST EMDR

CONCLUSIONI
• Spostamento dell’attivazione dalle regioni
  limbiche    e      prefrontali alle   aree
  temporoparietale sinistra

• Questi dati evidenziano, nei bambini,
  un’elaborazione     cognitiva    dell'evento
  traumatico a seguito della terapia EMDR,
  insieme ad un decremento significativo delle
  emozioni negative collegate

Aumento e normalizzazione dei livelli basali di
cortisolo dopo il trattamento con EMDR
Journal of Clinical Psychology,Vol. 58 Issue 12, 2002

L’EMDR favorisce l’integrazione adattiva delle memorie
traumatiche migliorando la connettività corticale e la conseguente
diminuzione dei sintomi di iper-arousal

L’EMDR favorisce un’integrazione multisensoriale adattiva
degli aspetti dissociati dell’esperienza traumatica.

Cambiamenti volumetrici dell’ippocampo dopo una terapia
con EMDR sono stati evidenziati utilizzando la risonanza
magnetica ad alta risoluzione su pazienti con PTSD cronico.
L’ippocampo viene indicato da alcuni studi come una struttura
cerebrale che presenta un volume ridotto nei pazienti con
PTSD (Shin et al., 2006) e la cui rigenerazione nel volume
sembrava essere promossa finora soltanto dalle sostanze
psicotrope. Questo studio ha mostrato che dopo 8 settimane di
trattamento EMDR che ha condotto ad una notevole riduzione
della sintomatologia del PTSD, il volume dell’ippocampo era
aumentato bilateralmente in modo significativo.

    Bossini et al. (2007). Neuroanatomical changes after eye movement desensitization and reprocessing
       (EMDR) treatment in posttraumatic stress disorder. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical
                                                                          Neuroscience, 19(4):475-6.

L’EMDR in Emergenza-
                       ITALIA
Emergenza Infanticidi, ‘13-
            ’14
Violenza domestica 2013-14
Incidente grattacielo Pirelli,
           2002
                                  Terremoto Emilia, 2012

                                 Terremoto L’Aquila, 2009
 Incidente Stroppiana,
         2007                     Terremoto San Giuliano,
 Incidente Viggiù, 2008           2002

               Alluvione
               Capoterra,
                 2008

• In uno studio realizzato su 1295 terapeuti
  formati in EMDR, non sono stati rilevati più
  effetti secondari negativi di altri approcci
  terapeutici. Inoltre, i terapeuti riportavano che
  l’ideazione suicidaria e altri sintomi, erano
  minori in un trattamento con EMDR che in
  altri metodi usati prima (Lipke, 1992). EMDR
  risulta uno dei metodi terapeutici più sicuri ed
  efficaci per trattare disturbi legati a esperienze
  traumatiche.

Le cose si scoprono attraverso i
        ricordi che se ne hanno
               (Cesare Pavese)