LA DEPRESSIONE Un inquadramento della patologia - b.carpiniello - Università degli Studi di Cagliari Dipartimento di Sanità Pubblica Sezione di ...
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Università degli Studi di Cagliari
Dipartimento di Sanità Pubblica
Sezione di Psichiatria
LA DEPRESSIONE
Un inquadramento della patologia
b.carpiniello
COS’E’ LA DEPRESSIONE
E’ un disturbo caratterizzato da modificazioni patologiche del
tono dell’umore (depressione, perdita di piacere ed interesse),
distinguibili dalle normali oscillazioni naturali dello stato
d’animo quotidiano
E’ una condizione patologica, che non va confusa con
situazioni di deflessione dell’umore che costituiscono risposte
attese doi un individuo in condizioni particolari (lutto,
demoralizzazione)
I sintomi a carico dell’umore si associano a modificazioni
dell’ideazione, a sintomi fisici e neurovegetativi
Ha generalmente decorso periodico,cioè è caratterizzata da
episodi (generalmente della durata di mesi) che si ripetono più
volte nella vita
Perché si parla tanto di depressione?
Prevalence of Depression in
General Population in Italy
1- month 12-month Lifetime
prevalence prevalence Prevalence
% % (IC 95%) %(IC 95%)
(IC 95%)
MDD 1.4 4.2 10.1
(0.8-1.8) (3.4-5.0) (9.0-11.2)
Dysthimia 0.5 1.0 3.4
(0.3-0.8) (0.7-1.4) (2.7-4.1)
Any Mood 1.5 (1.1-1.9) 3.5 (2.9-4.0) 11.2
Disorder (9.8-12.6)
De Girolamo et al Prevalence of common mental disorders in Italy,
Soc.Psychiatr Psychiatr Epidemiol, 2006, 41:853-861Lifetime Prevalence of Depression
in Sardinia
MDD
13.3%
Dysthymia
4.3%La Depressione è una
patologia importante
La Depressione ha conseguenze serie
Compromissione del funzionamento sociale e
lavorativo
Aumento di co-morbidità di patologie psichiatriche
e mediche
Aumento del rischio di mortalità tra gli individui
depressi
Pincus HA, Pettit AR. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 6):5-9.Depressione e disabilità
Maggiori Cause di Disabilità nel mondo
Rank 2000 2020 (Estimated)
1 Lower respiratory infections Ischemic heart disease
2 Perinatal conditions Unipolar major depression
3 HIV/AIDS Road traffic accidents
4 Unipolar major depression Cerebrovascular disease
5 Diarrheal diseases Chronic obstructive
pulmonary disease
Murray, CJ, Lopez AD. The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability
from Diseases, Injuries, & Risk Factors in 1990 Projected to 2020. Cambridge, MA: 1996.
Murray CJ, Lopez AD. Lancet 1997; 349:1498-1504.Giornate di lavoro perse per
anno:numero medio di giorni di
disabilità per condizione morbosa
Depress
Altri ment
Cardiop
Dolore lom
Ipertens
Diabete
0 10 20 30 40
Da:Conti & Burton,1994La Depressione può peggiorare
l’esito di molte patologie mediche
La Depressione peggiora i tassi di mortalità dopo
l’infarto del miocardio1
La Depressione peggiora gli esiti funzionali post-
stroke2
La Depressione peggiora gli esiti funzionali del
diabete e di altre patologie internistiche3
• Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825. 2. Pohjasvaara T, et al. Eur J Neurol. 2001;8:315-319.
3. Petitto JM, Evans DL. Depress Anxiety. 1998;B(suppl
1):80-84.Mortalità cumulativa pazienti infartuati
depressi vs. non depressi a 6 mesi
mortalità %
20
depressi
15
10
5
non depressi
0
Frasure-Smith,1993 (mod.)Il 15% dei pazienti con disturbi
depressivi finisce per
decedere per suicidio
Sainbury, 1986Depressione e qualità di vita
La depressione altera
profondamente la
qualità soggettiva di
vita di chi ne soffre
Uno degli obiettivi
primari dei trattamenti
è il recupero di una
buona qualità di vitaLA DEPRESSIONE MAGGIORE ALTERA LA QUALITA’ SOGGETTIVA
DI VITACOME LA SCHIZOFRENIALa depressione amplifica i costi
Le persone affette da depressione consumano più risorse
sanitarie sia rispetto ai soggetti sani che ai soggetti affetti
da patologie somatiche croniche
Nei soggetti depressi inadeguatamente trattati si osserva un
aumento dei costi sia per uso di farmaci (non psicotropi)
che per ospedalizzazioniLA DEPRESSIONE: UN MALE
TUTTORA POCO
CONOSCIUTO
oltre il 50 % delle persone che ne sono
affette non vengono curate per :
mancata diagnosi
ignoranza (la depressione è “normale” in
certe condizioni)
pregiudizi (depressione= debolezza
caratteriale= vergogna)Circa il 40% dei pazienti depressi
riconosciuti non sono trattati
Individui depressi
che non ricevono
terapia Individui depressi che
ricevono un qualche
trattamento
42.7%
57.3%
Results from the National Comorbidity Survey Replication
Kessler RC, et al. JAMA. 2003;289:3095-3105.La Depressione è spesso
sottodiagnosticata
e trattata in modo inadeguato
Meno di 1/2 dei pazienti con Depressione
Maggiore sono diagnosticati come depressi1
Meno di 1/2 di tutti i pazienti depressi riconosciuti
ricevono una qualsiasi forma di terapia2
Solo circa 1/4 dei pazienti depressi riceve una
terapia antidepressiva adeguata per dose e durata3
Solo 1/3 dei pazienti trattati con SSRI ottengono
una risposta soddisfacente4
AHCPR.
1. Se non trattata,
Rockville, Maryland:la
USfrequenza di Human
Dept of Health and suicidio è del
Services; 1993.15%
Publication 93-0550.
2. Lepine JP, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1997;12(1):19-29.
3. Katon W, et al. Med Care. 1992;30(1):67-76.
4. Thase ME, et al, Br J Psych. 2001;178: 234-241.Edgar Degas (1834-1917). Melancholy, late 1860s, French. Oil on canvas. Courtesy of The Phillips Collection, Washington, DC.
Inquadramento clinico
I Sintomi della Depressione
Cambiamen
Ansia
ti Pensieri Brooding
della Suicidari
Ruminazione
psicomotric eccessiva
Abbassame Variazioni
Fobie ità
nto del
dell’umore sonno
Sentimento di Incapacità
colpevolezza/Sens Depressione a
o di inutilità Concentrar
si
Perdita di Variazio Eccessiva
Irritabilità Interesse ni preoccupazion
Appetit e riguardo la
Perdita dolori o salute fisica
di Lamentazioni
Facilità al pianto e dolori
energi
a
1. U.S. Agency for Health Care Policy and Research. Depression in Primary Care: Vol. 1. Detection and
Diagnosis. Rockville, MD: 1993.
2. Leuchter A, Jain R. Presented at the 15th Annual US Psychiatric and Mental Health Congress, OctoberLe dimensioni sintomatologiche della
depressione
Sindrome Depressiva
Sintomi Affettivi Sintomi Sintomi Sintomi
Cognitivi Fisici Comportamentali
•Abbassamento dell’umore •rallentamento del pensiero •Disturbi dell’appetito
•riduzione di concentrazione, (iporessia o iperfagia) Anedonia
•Pessimismo Rallentamento
attenzione e memoria •Insonnia
•Disperazione • inadeguatezza •riduzione della libido Amimicità
•Autosvalutazione Irritabilità
•Sentimenti di colpa (impotenza)
•sentimenti di colpa •somatizzazioni (fatica, Povertà di linguaggio
•Ideazione suicidaria •deliri con vissuti di colpa e dist. gastroenterici, (temi – espressione),
rovina Ansia
aritmie, cefalee)
•dolori cronici (parestesie,
dolori muscolari)
dismenorrea
dattato da: NICE: National Institute of Clinical ExcellenceDISTURBI DELL’UMORE (DSM-IV-TR)
Disturbo Disforico Mestruale
DISTURBI DEPRESSIVI
Disturbo Depressivo Minore
Disturbo Depressivo Maggiore
Disturbo Depressivo Breve
Ricorrente
Disturbo Distimico
Disturbo Depressivo Post-
Disturbo Depressivo N.A.S. Psicotico nella Schizofrenia
EPISODI EDM in Disturbo Delirante,
DI ALTERAZIONE DELL’UMORE DISTURBI BIPOLARI Disturbo Psicotico N.A.S. o
Schizofrenia
Episodio Depressivo Disturbo Bipolare I Disturbo Depressivo di
Episodio Maniacale Disturbo Bipolare II
Origine Incerta (primario o
secondario)
Episodio Misto Disturbo Ciclotimico
Episodio Ipomaniacale Disturbo Bipolare N.A.S.
ALTRI DISTURBI DELL’UMORE
Disturbo dell’Umore dovuto a Condizione Medica
Disturbo dell’Umore indotto da Sostanze
Disturbo dell’Umore N.A.S.Epidemiologia della
Depressione Maggiore
La Depressione si osserva con la stessa frequenza in
tutte le età, e in tutti i gruppi razziali, socio-
economici ed etnici
La depressione colpisce il sesso femminile con
frequenza doppia rispetto al sesso maschile.1
Età media di esordio è intorno ai 25 anni (due picchi
15-19, 25-29)
Quasi 2/3 dei pazienti con MDD presentano episodi
multipli. Il rischio di recidive aumenta
progressivamente ad ogni episodio e diminuisce al
prolungarsi dei periodi di benessere.2
• Kessler RC, et al. J Affect Disord. 1993;29:85-96.
• Solomon DA, et al. Am J Psychiatry. 2000; 157:229-233.Decorso
Gli episodi depressivi maggiori hanno una durata media di
6-9 mesi (DSMIV,TR,2000) ,ma nel 40% dei casi i soggetti
affetti rimangono sintomatici per oltre 1 anno (Keller et
al,1992)
In circa il 60% dei casi ad un primo episodio depressivo ne
segue un secondo , ma il rischio di ricorrenza aumenta con
l’andar del tempo e ad ogni successivo episodio (Lavori et
al,1994)
Senza alcun trattamento profilattico, il tasso di ricorrenza
dopo il secondo/terzo episodio va dal 60 al 85% dei casi
(Keller et al,1992,Thase, 1996;Kupfer ,1992)
La depressione assume un andamento cronico,continuo,in
circa 1/3 dei casi (Keller et al,1995)Disturbi Depressivi :
frequenza di recidive
il 50% dei pazienti con un
Disturbo Depressivo
Maggiore
hanno 1 episodio 1
Ogni nuovo episodio è
provocato più facilmente
dell’ultimo2 il 30% dei pazienti
I sintomi residui aumentano il diventa cronicamente
rischio di recidive3 depresso
20% dei pazienti hanno
un decorso cronico
recidivante
1 Merikangas et al, 1994 WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders
2 Kendler KS et al. Am J Psychiatry 2000;157:1243.1251
3 Judd LL et al. J Affect Disord 1998;50:97.108MDD: una malattia recidivante
Probabilità di recidive
# di precedenti episodi di
recidiva Probabilità
1 >50%
2 >70%
≥3 >90%
Depression Guideline Panel; AHCPR Depression in Primary Care. 1993Le cause
LE CAUSE DEI DISTURBI
DELL’UMORE
Sono disturbi di origine psicobiologica, cioè legato a
fattori sia biologici che psicobiologica
Nelle depressioni maggiori, soprattutto nelle forme
ricorrenti,e nel disturbo bipolare è ritenuta importante una
predisposizione genetica
Le depressioni “maggiori” e “bipolari” sono
verosimilmente legate disfunzioni a carico di alcune aree
del SNC,implicate nella regolazione dell’umore e di altre
funzioni correlate(sonno,appetito,livelli di energia etc…)
Lo stress ha un probabile ruolo predisponente e scatenanteFattori causali dei disturbi
dell’umore
DISTURBI DELL’UMORE
EVENTI DI VITA
STRESSANTI
Vulnerabilità
Esperienze Predisposizione
precoci genetica
Carpiniello,2008Toward a
Comprehensive
Developmental
Model for Major
Depression in
Women
Kendler et al., 2002VIE SEROTONINERGICHE NEL SNC
Corteccia Cerebrale
Dist. Della Personalità Proiezione talamica
Funzioni cognitive IperalgesiaI
Aggressività
Sistema Limbico
Umore Nuclei del rafe
Ansia Ritmi circadiani
Emotività Ansia
Impulsività
Funzioni cognitive
Memoria recente e remota
Ideazione suicidaria Ipotalamo-Ipofisi
Sonno (non REM)
Nucleo accumbens
Recettori 5-HT Appetito
Aggressività
-Autorecettori 5-HT1A (rafe)->inib att Funzioni sessuali
Irritabilità
Funzioni sessuali -Rec 5-HT1A (post-sinaptici)
33 -Rec 5-HT (Kruk & Picock, 1983)VIE NORADRENERGICHE NEL SNC
Corteccia Cerebrale
Dist. Della Personalità
Funzioni cognitive
Aggressività Locus coeruleus
Attenzione Ritmi circadiani
Ansia
Sistema Limbico Attenzione
Umore
Ansia
Emotività
Impulsività
Funzioni cognitive
Memoria recente e remota Ipotalamo-Ipofisi
Sonno
Nucleo accumbens
Recettori NE Appetito
Aggressività
-Post-sinaptici α1 (AD ↓ sensibilità e Secrezioni ormonali
Irritabilità numero per via indiretta e diretta, β)
Funzioni sessuali -Pre-sinaptico α2 (locus coeruleus)
34
( AD Inibisce sintesi e rilascio) (Fuxe et al., 1985)Evoluzione delle ipotesi sulla fisiopatologia e
farmacoterapia dei disturbi dell’umore
5-HT Ipotesi monoaminergica
NA
NA
Ipotesi dei recettori monoaminergici
NA 5-HT
5-HT
α/β
Gs G
PLC Sistemi di trasduzione post-recettoriali
AC
IP3 PIP2
ATP
cAMP DAG IP
2
Neuroplasticità
IP
I
+ + Ca2+
PKA PKC
CREB BDNFLe cure
Trattamenti della depressione Trattamenti farmacologici Psicoterapie ECT Altri (Deprivazione del sonno, Light Therapy, Stimolazione Magnetica Transcanica, Stimolazione Vagale)
I tipi di trattamento e le
indicazioni.1
Antidepressivi
Gravità moderato-severa
Sintomatologia psicotica
Sintomatologia melancolica
Rischio sucidiario
Precedente risposta positiva
Cronicità o frequente ricorrenza
Preferenza da parte del paziente
Scarsa o non risposta ad adeguata psicoterapia
Da:Carpiniello et al,1996.modif.I tipi di trattamento e le
indicazioni.2
PSICOTERAPIA
Gravità moderata o lieve (severa?)
Assente sintomatologia psicotica
Assente sintomatologia melancolica
Non significativo rischio suicidiario
Precedente risposta positiva
Assenza di Cronicità o frequente ricorrenza (?)
Preferenza da parte del paziente
Controindicazioni all’uso dei farmaci
Disponibilità del trattamento
Da:Carpiniello et al,1996,modif.I tipi di trattamento e le
indicazioni.3
ANTIDEPRESSIVI+PSICOTERAPIA
Gravità Severa
Rilevante disabilità sociale
Concomitanti disturbi o tratti disfunzionali di
personalità
Significativo rischio suicidiario
Precedente risposta assente o parziale ai soli
AD o psicoterapia
Preferenza da parte del paziente
Disponibilità dei trattamenti
Da:Carpiniello et al,1996,modif.Evoluzione della terapia
antidepressiva
1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s
Phenelzine Imipramine Maprotiline Fluoxetine Nefazodone Escitalopram
Isocarboxazid Clomipramine Amoxapine Sertraline Mirtazapine Duloxetine
Tranylcypromine Nortriptyline Paroxetine Venlafaxine
Amitriptyline Fluvoxamine
Desipramine Citalopram
Bupropion
IMAO TRICICLI SSRI
CIPsicoterapie nella
depressione
Hanno una dimostrata efficacia nel
trattamento della depressione :
CBT (Psicoterapia Cognitivo-
Comportamentale)
IPT (Psicoterapia Interpersonale)
Carpiniello ,2008Depressione: Storia Naturale e durata
del trattamento
Remissione Guarigione
Nessun
Sintomo
Ri
Re
c
Sintomi
or
ci
Risposta
Re
re
Depressivi
d
iv
nz
ci
a
di
a
Sindrome
va
Depressiva
Acuta Continuazione Mantenimento
Fasi del Trattamento (6-12 sett.) (4-9 mesi) ≥ 1 anno)
(≥
Adattato da Kupfer, 1991Considerazioni per il
trattamento di mantenimento
Very strongly recommended
≥3 episodi di Depressione Maggiore
Very strongly recommended
– 2 episodi di Depressione Maggiore e
Storia di recidive nell’anno successivo all’interruzione della
precedente terapia efficace
Cronicità o storia di doppia depressione
HHS Depression Guideline for Depression in Primary Care. 1993.Edgar Degas (1834-1917). Melancholy, late 1860s, French. Oil on canvas. Courtesy of The Phillips Collection, Washington, DC.
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