Disturbo evitante/restrittivo dell'assunzione di cibo (ARFID) - Dr. Riccardo Dalle Grave Responsabile Unità di Riabilitazione Nutrizionale Casa di ...

Disturbo evitante/restrittivo
dell’assunzione di cibo (ARFID)
             Dr. Riccardo Dalle Grave
  Responsabile Unità di Riabilitazione Nutrizionale
              Casa di Cura Villa Garda

                 www.dallegrave.it

Agenda
• Definizione
• Background storico
• Diagnosi
• Caratteristiche cliniche
• Comorbidità
• Trattamento

Introduzione
• Non è raro che alcuni bambini siano etichettati come
  mangiatori “schizzinosi” o “selettivi” perché non sembrano
  essere interessati al cibo o perché limitano il loro introito di
  cibo a solo cinque - sei alimenti.

Introduzione
• In molti casi questa forma di alimentazione selettiva
    –non ha un’influenza negativa sullo sviluppo psico-fisico,
      perché il bambino mantiene un introito calorico adeguato
   – si si risolve spontaneamente nell’adolescenza, quando la
    pressione dei pari si associa ad un allargamento della
    varietà dei cibi assunti.

Introduzione
• In un sottogruppo di bambini, però, l’alimentazione selettiva
  può compromettere in modo significativo la crescita e lo
  sviluppo e soddisfare i criteri diagnostici del

  Disturbo vitante/restrittivo dell’assunzione del cibo
                        (ARFID)

Background storico ARFID
• Sostituisce la diagnosi Disturbo della Nutrizione dell’Infanzia o
  della Prima Adolescenza (DSM-IV-TR) criticata perché
    –Enfasi eccessiva sul criterio del peso
   –Cut-off 6 anni
   –Mancanza di riconoscimento della natura multifattoriale del
    disturbo (assumeva una causa non organica)

Background storico ARFID
• Inclusione nella categoria Disturbi della Nutrizione e
  dell’Alimentazione (DSM-5; 2013) per rappresentare
    –L’eterogeneità delle difficoltà alimentari (e di crescita
     nei bambini) non associate a preoccupazioni per il
     peso e la forma del corpo presenti non solo nei
     bambini ma anche negli adulti
    –La relazione complessa tra fattori biologici e
     psicologici nello sviluppo dei problemi di nutrizione

Definizione
Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione (DSM-5)
1.   Pica
2.   Disturbo di ruminazione
3.   Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo (ARFID)
4.   Anoressia nervosa
5.   Bulimia nervosa
6.   Disturbo da alimentazione incontrollata
7.   Altri disturbi della nutrizione e dell’alimentazione specificati
8.   Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione non specificati

Definizione
Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo (ARFID)
Disturbo della nutrizione e dell’alimentazione caratterizzato da una (o più)
delle seguenti caratteristiche (APA 2013)
1.   Significativa perdita di peso (o mancato raggiungimento dell’aumento
     ponderale previsto o crescita discontinua nei bambini)
2.   Significativo deficit nutrizionale
3.   Dipendenza dalla nutrizione parenterale oppure da supplementi
     nutrizionali orali
4.   Marcata interferenza con il funzionamento psicosociale

Definizione
Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo (ARFID)
• Il disturbo non è meglio spiegato da una mancata disponibilità di cibo o da
  una pratica culturalmente sancita.
• Il disturbo dell’alimentazione non si manifesta esclusivamente durante il
  decorso di anoressia nervosa e di bulimia nervosa e non c’è evidenza di un
  disturbo nel modo in cui il proprio peso e la forma del corpo sono
  sperimentati.
• Il disturbo non è attribuibile a una malattia medica concomitante o non è
  meglio spiegato da un altro disturbo mentale.
• Quando il disturbo dell’alimentazione si verifica nel contesto di un’altra
  condizione o disturbo la gravità del disturbo alimentare eccede quella
  abitualmente associata con la condizione o il disturbo ed è sufficientemente
  grave da giustificare un’attenzione clinica aggiuntiva.

Definizione
Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo (ARFID)
Profili
1.   Apparente mancanza d’interesse per il mangiare o per il cibo
2.   Evitamento basato sulle caratteristiche sensoriali del cibo
3.   Preoccupazione relativa alle conseguenze negative del mangiare

Profili
1. Apparente mancanza d’interesse per il mangiare o per il cibo
• Chiamato anche Disturbo Evitante Emotivo del Cibo
• Bambini che mostrano difficoltà emotive come tristezza o preoccupazioni
  che interferiscono con l’appetito e l’alimentazione e producono un
  apparente disinteresse per il mangiare
    – Difficoltà a sentire quando hanno fame
    – Dimenticano di mangiare (gli va sempre ricordato di mangiare)
    – Si sentono pieni precocemente
• Il disturbo dell’alimentazione è spesso uno dei vari associati comportamenti
  associati all’ansia (presentazione psicosomatica)

Profili
2. Evitamento basato sulle caratteristiche sensoriali del cibo
• Sottogruppo è caratterizzato dall'eliminazione di cibi relativi alle loro
  proprietà sensoriali come
    – Aspetto
    – Odore
    – Consistenza
    – Gusto
    – Temperatura
• Tipicamente con conseguenti riduzioni significativamente ridotte di
  assunzione.

Profili
3. Preoccupazione relativa alle conseguenze negative del mangiare
• Sottogruppo caratterizzato da un ridotto di cibo apporto dovuto alla paura
  delle conseguenze negative del mangiare come
    – Soffocare
    – Vomitare
    – Non riuscire a deglutire
    – Causare diarrea
    – Causare reazioni allergiche
    – Causare dolori addominali o di petto

Meccanismi di mantenimento

         Stress            Evitamento del cibo per
     Sensibilità alle        paura di stare male
  esperienze sensoriali

   Sintomi dispeptici              Dieta ferrea

                Raccomandazioni
                    mediche
                                  Perdita di peso

                          Sintomi da malnutrizione
                            Ossessione per il cibo
                                Diminuzione
                            svuotamento gastrico

Comorbilità
• Disturbo ossessivo compulsivo
• Autismo
   –Non soddisfano in pieno i criteri diagnostici
   –Modalità comportamentali rigorose e difficoltà di adattarsi
    alle nuove cose (sintomi comuni dello spettro autistico)
• Disturbi d’ansia (disturbo d’ansia generalizzato, disturbo di
  panico, fobia sociale)

Epidemiologia
ARFID
• Esordio nell’infanzia o nella prima adolescenza (in alcuni casi in
  età adulta)
    –Età media d’insorgenza 12,9 anni
• Affetti individui di tutte le razze e classi sociali, 30% sono
  maschi
• Circa i 15% dei pazienti che richiedono un trattamento nei
  centri per i DA soddisfano i criteri per l’ARFID
• Hanno un peso medio dell’85% del peso atteso, rispetto all’81%
  nell’AN e al 107,5% della BN
• Non ci sono dati di prevalenza sulla popolazione non clinica e
  negli adulti

Epidemiologia
Picky eating o alimentazione selettiva non ARFID
• Presente nel 13%-22% dei bambini tra 3 a11 anni
   –All’età di 11 anni, se dura più di 6 anni, persiste fino
    a 23 anni ma non è associato a sviluppo di
    psicopatologia del DA, malnutrizione e obesità (Van
    Tine et al 2017)

Trattamento
Trattamento multimodale
• Monitoraggio medico e nutrizionale
• Intervento psicologico cognitivo comportamentale per affrontare
  e il comportamento alimentare disturbato e la psicopatologia
  sottostante
• Coinvolgimento dei genitori per la gestione dei pasti

Non ci sono studi controllati e randomizzati e pochissimi dati
sull’esito

Trattamento
Desensibilizzazione sistematica
1.   Fase di registrazione
     – i bambini riportano in un diario alimentare il loro comportamento
       alimentare, pensieri ed emozioni
2.   Fase del reward
     – I bambini creano un elenco di alimenti che potrebbero piacere provare a
       mangiare un giorno.
     – Questi alimenti non devono essere drasticamente diversi dalla loro
       normale dieta (es. un alimento familiare preparato in modo diverso.
     – I bambini i vengono premiati quando provano nuovi alimenti.

Trattamenti in corso di valutazione
Trattamento basato sulla Desensibilizzazione sistematica
3.   Fase del rilassamento (per i bambini he manifestano molta ansia di una
     grave ansia quando vengono presentati con cibi sfavorevoli)
     – I bambini imparano a rilassarsi per ridurre l’ansia
     – I bambini creano una storia con immagini e scenari rilassanti che possono anche
       includere l'introduzione di nuovi alimenti con l'aiuto di una persona reale o una
       persona di fantasia.
     – I bambini ascoltano questa storia prima di mangiare nuovi alimenti per
       immaginare di mangiare vari di cibi mentre sono rilassati.
4. Fase della revisione
     – Sedute con il bambini e i genitori per valutare i progressi e se le tecniche di
       rilassamento stanno funzionando

Altri trattamenti
• Sequential Oral Sensory (SOS) Approach to Feeding
    – Approccio che integra la postura, i fattori sensoriali, motori, comportamentali,
      medici e nutrizionali in un programma sistematico di desensibilizzazione basato sui
      principi di rinforzo positivo.
• Alternative Behavioral Approaches
    – Rinforzo positivo: al bambino è offerto un oggetto preferito quando dimostra un
      comporamento alimentare positivo
    – Rinforzo negativo: non è rimosso il cucchiaio dalla bocca fino a che il bambino non
      accetta il cibo e un cucchiaio vuoto davanti alla bocca se non accetta i cibo
• Family-Based Therapy (Maudsley, Adapted)
    – I genitori si assumono la piena responsabilità per il bambino di decidere che cosa,
      quando e come il bambino magia mantenendo un atteggiamento empatico ma
      fermo durante i pasti