Giuseppe MAINA Simona ARNODO Stefano BRAMANTE
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Giuseppe MAINA
Simona ARNODO
Stefano BRAMANTEGiuseppe MAINA Simona ARNODO Stefano BRAMANTE
SCDU PSICHIATRIA, AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA SAN LUIGI GONZAGA,
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINORappresentazioni grafiche di: Marco Federico Parnisari e Federica Quarato © Copyright 2018 by Pacini Editore Srl Realizzazione editoriale e progetto grafico Pacini Editore, Via A. Gherardesca 1, 56121 Pisa www.pacinimedicina.it – info@pacinieditore.it Stampa Industrie Grafiche Pacini – Pisa L’editore resta a disposizione degli aventi diritto con i quali non è stato possibile comunicare e per le eventuali omissioni. Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633. Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, e-mail segreteria@ aidro.org e sito web www.aidro.org
Indice Introduzione ........................................................................................................................ 5 CAPITOLO 1 DISTURBO BIPOLARE E ABUSO DI SOSTANZE............................................... 7 CAPITOLO 2 DISTURBO BIPOLARE E FARMACI.......................................................................... 11 CAPITOLO 3 DISTURBO BIPOLARE E SONNO.............................................................................. 21 CAPITOLO 4 DISTURBO BIPOLARE E ALIMENTAZIONE.......................................................... 25 CAPITOLO 5 DISTURBO BIPOLARE E ATTIVITÀ FISICA........................................................... 31 CAPITOLO 6 DISTURBO BIPOLARE E LUCE.................................................................................... 35 CAPITOLO 7 DISTURBO BIPOLARE E GENERE FEMMINILE.................................................. 39 Bibliografia ........................................................................................................................... 45
5 Introduzione Lo scopo di questo manuale è quello di forni- fonda sull’impiego degli stabilizzatori dell’u- re al medico e agli operatori sanitari uno stru- more, vale a dire un gruppo di farmaci con mento utile e facilmente applicabile per poter due azioni principali (Bogetto e Maina, 2014): adottare i provvedimenti gestionali per il pa- 1) trattamento degli episodi acuti, senza in- ziente e per la terapia nel disturbo bipolare. crementare il rischio di insorgenza di sintomi La gestione clinica e il trattamento del di- di polarità opposta; 2) significativa riduzione sturbo bipolare rappresentano infatti una del rischio di future ricorrenze. Tuttavia, per sfida che lo specialista in psichiatria affronta la corretta gestione e trattamento del pa- quotidianamente nella pratica clinica e che ziente affetto da disturbo bipolare, in parti- richiede la messa in campo di varie compe- colare per la prevenzione delle ricorrenze di tenze: dalla conoscenza approfondita della malattia, è importante affiancare alla terapia psicopatologia e dei trattamenti farmacolo- psicofarmacologica degli interventi psicoe- gici, all’adozione di un corretto approccio dal ducativi che permettano al paziente di acqui- punto di vista psicologico e psicoeducativo. sire un bagaglio di informazioni sulla patolo- Le difficoltà che s’incontrano nella cura dei gia di cui soffre, con l’obiettivo di migliorarne pazienti affetti da disturbo bipolare sono do- la prognosi nel lungo termine. La psicoedu- vute a molteplici ragioni: cazione è un training che, attraverso un la- • il disturbo bipolare è spesso difficile da voro cognitivo-comportamentale individuale diagnosticare e viene confuso con altre o di gruppo, migliora le competenze dei pa- patologie psichiatriche. Come evidenziato zienti sul disturbo con la finalità di sviluppare da alcuni studi, i pazienti possono atten- comportamenti maggiormente adattativi e dere anche oltre dieci anni, a partire dal funzionali. In letteratura sono presenti diver- primo contatto con uno specialista, prima si lavori che sottolineano l’efficacia di tale di ricevere una diagnosi corretta di distur- strategia terapeutica, sia quando rivolta ver- bo bipolare; so i pazienti (Rouget et al., 2007; Colom et • lo specialista è spesso costretto a variare al., 2004) che verso i caregiver (Reinares et le cure a seconda delle fasi del disturbo e al., 2008), a tal punto che le più recenti linee degli aspetti legati alla tollerabilità indivi- guida internazionali la indicano come valido duale; intervento terapeutico (CANMAT, 2013). • la scarsa consapevolezza di malattia che Il seguente manuale è stato concepito in spesso si presenta in tale disturbo com- modo tale da poter essere consultato sia da- porta una bassa aderenza ai trattamenti e gli operatori sanitari, che dai pazienti e pre- l’adozione di stili di vita insalubri che peg- senta una struttura suddivisa in sette capitoli, giorano la prognosi del disturbo. che a nostro giudizio rappresentano diverse Le linee guida internazionali sono concordi aree tematiche di fondamentale importanza nel sottolineare che la terapia del disturbo in un programma di psicoeducazione di una bipolare è innanzitutto farmacologica e si persona affetta da disturbo bipolare.
CAPITOLO 1 DISTURBO BIPOLARE E ABUSO DI SOSTANZE
8 LA PSICOEDUCAZIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA DISTURBO BIPOLARE 1.1 zione acuta, di uso cronico della sostanza L’espressione “doppia diagnosi” indica la o di astinenza; coesistenza nel medesimo individuo di un • il consumo di sostanze in soggetti con di- disturbo dovuto al consumo di sostanze psi- sturbo bipolare è un potente fattore scate- coattive e di un altro disturbo psichiatrico. nante nuove ricorrenze di malattia. Risulta Le patologie psichiatriche più spesso in co- importante, quindi, spiegare al paziente morbidità con il disturbo da uso di sostanze quali sono le sostanze associate a un mag- sono i disturbi dell’umore e, in particolare, il gior rischio di ricorrenza. Deve essere disturbo bipolare. È importante sottolineare anche fortemente sconsigliato l’abuso di come molti pazienti utilizzino diverse so- sostanze associate a un rischio minore, stanze psicoattive, senza necessariamente poiché è stato dimostrato che tali condot- soddisfare i criteri per un “disturbo da uso te peggiorano la prognosi nel medio-lungo di sostanze”, ma con ripercussioni cliniche termine: ad esempio, le sostanze psicoat- e prognostiche significative. I dati di lette- tive sono in grado di mascherare, mima- ratura indicano che circa il 60% dei pazien- re e alterare la presentazione dei sintomi ti con disturbo bipolare assume sostanze durante gli episodi affettivi maggiori, ren- d’abuso nel corso della malattia, con una dendo più difficile una corretta diagnosi peggior prognosi rispetto ai pazienti che e quindi l’accesso ad adeguate strategie non ne fanno uso (Colom et al., 2016). Per terapeutiche. tali ragioni, una corretta e precoce indivi- Quale sia il tipo di disturbo bipolare a mag- duazione di tali problematiche, supportata gior rischio di condotte di abuso è contro- da un efficace intervento di psicoeducazio- verso in letteratura, tuttavia è assodato che i ne del paziente e dei familiari, rappresenta pazienti affetti da disturbo bipolare in comor- uno strumento fondamentale per il clinico bidità con un disturbo da uso di sostanze nella gestione del soggetto con disturbo sono spesso maschi, hanno una più precoce bipolare. età d’esordio, più frequentemente mostrano Il disturbo bipolare e il consumo di sostanze elementi misti in corso di episodio, sviluppa- interagiscono fra di loro in diversi modi. In no un decorso e cicli rapidi, sperimentano un particolare, si possono individuare tre tipi di numero maggiore di ricoveri e sono esposti interferenze: a un maggior rischio di suicidio (Arias et al., • in un soggetto affetto da disturbo bipolare 2016, Hunt et al., 2016). il consumo di sostanze può rappresentare In letteratura le sostanze descritte maggior- un tentativo di sollievo da alcuni sintomi mente in relazione con il disturbo bipolare (automedicazione). In questo senso molti sono l’alcol, i cannabinoidi e la cocaina. In pazienti tentano di alleviare il loro distur- particolare, l’associazione di cocaina e alcol bo e l’uso della sostanza subentra a scopo sembra avere uno specifico link con il distur- automedicativo. Ad esempio, l’alcol viene bo bipolare, per gli effetti che tali sostanze spesso impiegato durante gli episodi de- hanno sull’umore (Arias et al., 2016). pressivi per lenire la sintomatologia ansio- sa o durante gli episodi misti per placare 1.1.1 Alcol gravi stati di agitazione psicomotoria; L’abuso di alcol può essere riscontrato negli • in una seconda condizione l’abuso di so- episodi di entrambe le polarità. Negli episodi stanze precede l’esordio del disturbo bi- depressivi maggiori, soprattutto se con carat- polare e contribuisce a slatentizzarlo in teristiche miste, rappresenta spesso un ten- soggetti che presentano una particolare tativo di automedicazione contro l’ansia e la predisposizione biologico-costituzionale. tensione interna. L’abuso di alcol può essere Ciò può avvenire in caso di un’intossica- riscontrato anche negli episodi di espan-
CAPITOLO 1 DISTURBO BIPOLARE E ABUSO DI SOSTANZE 9
sione del tono dell’umore, in cui comporta sunto in concomitanza con benzodiazepi-
una riduzione del controllo degli impulsi, au- ne e antipsicotici), dei deficit mnesici (legati
menta il rischio di comportamenti aggressi- all’assunzione di benzodiazepine) e dei sin-
vi e di sintomi psicotici e, quindi, di episodi tomi psicotici. In particolare, quest’ultimo ef-
maniacali. Nel medio e lungo termine l’alcol, fetto è determinato da un aumentato rilascio
inoltre, può determinare una cronica defles- di dopamina a livello mesolimbico, con una
sione del tono timico, indurre o peggiorare conseguente minor efficacia delle terapie
sintomi ansiosi, destrutturare il ritmo-son- antipsicotiche.
no-veglia con conseguente maggior rischio
di slatentizzare episodi di espansione del 1.1.2 Cannabinoidi
tono dell’umore, e provoca deterioramento L’uso di cannabinoidi può essere dannoso
cognitivo. L’alcol, inoltre, interferisce con l’a- perché da un lato, se presente prima dell’e-
zione di molti farmaci, alterandone l’effetto
sordio del disturbo, può determinarne una
in maniera spesso imprevedibile. Esistono
slatentizzazione e dall’altro, in un soggetto
due tipi di interazioni: farmacocinetiche e
già affetto, può comportare un aumento delle
farmacodinamiche.
Le interazioni farmacocinetiche sono do- ricorrenze. Il consumo cronico determina un
vute al fatto che l’etanolo viene metaboliz- quadro clinico caratterizzato da umore lieve-
zato a livello epatico dagli stessi isoenzimi mente depresso o irritabile, che può rende-
che metabolizzano alcuni farmaci. In corso re difficile una corretta diagnosi differenziale
di intossicazione acuta si verifica una com- rispetto a sfumati episodi depressivi. Da se-
petizione per i siti enzimatici, con un con- gnalare, inoltre, che l’abuso cronico di can-
seguente aumento dei livelli plasmatici del nabinoidi porta ad aumento di peso, che nei
farmaco e un maggior rischio di collatera- pazienti bipolari risulta già superiore rispetto
lità. La somministrazione cronica di alcol, ai soggetti non affetti da tale disturbo.
invece, aumenta la quantità microsomiale
di citocromo P450, con un aumento della 1.1.3 Cocaina
capacità metabolizzatrice del fegato. Tutto La cocaina può avere un ruolo determinan-
ciò comporta una riduzione dell’emivita di te nello slatentizzare il disturbo bipolare
alcuni farmaci e quindi della loro efficacia. e nel determinare un aumento delle ricor-
Anche in questo secondo caso si può ve- renze, fino a sviluppare un decorso a cicli
rificare un aumento degli effetti collaterali, rapidi. L’uso di cocaina si può riscontrare
causato dalla presenza di un maggior nu- negli episodi di entrambe le polarità: negli
mero di metaboliti attivi. Questo tipo di inte- episodi depressivi viene spesso impiegata
razioni riguarda molti farmaci, fra cui alcuni a scopo automedicativo, mentre negli epi-
stabilizzatori del tono dell’umore (acido val-
sodi di espansione del tono dell’umore può
proico, lamotrigina e carbamazepina), an-
determinare la comparsa di comportamenti
tipsicotici e alcuni farmaci ipoglicemizzanti
pantoclastici e sintomi psicotici. È importan-
o antipertensivi/antiaritmici, che spesso
vengono assunti dai pazienti che soffrono te, inoltre, effettuare una corretta diagnosi
di disturbo bipolare, in ragione degli elevati differenziale fra le intossicazioni acute da
tassi di comorbidità mediche e, in particola- cocaina e gli episodi maniacali, che presen-
re, di sindrome metabolica. tano quadri clinici spesso sovrapponibili.
Le interazioni farmacodinamiche sono una Nel primo caso, la positività ai test urinari e
conseguenza dell’azione dell’alcol sul siste- la scomparsa dei sintomi con il venir meno
ma nervoso centrale, che può comportare della sostanza sono due utili elementi che
un peggioramento della sedazione (se as- possono indirizzare il clinico.10 LA PSICOEDUCAZIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA DISTURBO BIPOLARE
KEY POINTS KEY POINTS
Al fine di migliorare la gestione e la cura di questi Per tali ragioni, è importante ricordare al paziente di:
pazienti, è importante che il clinico: • smettere di fumare preferibilmente in condi-
• indaghi se l’abuso di alcol e/o sostanze si verifi- zioni di eutimia stabile;
ca esclusivamente durante gli episodi di altera- • evitare l’interruzione brusca del fumo di sigaretta;
zione dell’umore o anche nelle fasi intercritiche:
la comparsa di condotte di abuso in periodi di • utilizzare un approccio integrato mediante l’im-
eutimia può costituire un campanello d’allarme piego di interventi psicologici e terapie sostituti-
e, quindi, suggerire la messa in atto di misure ve (ad esempio cerotto a base di nicotina);
gestionali e terapeutiche opportune; • non impiegare bupropione, che, in quanto an-
• consideri le possibili interazioni della terapia tidepressivo, può essere dannoso per chi sof-
psicofarmacologica con alcol e/o sostanze; fre di disturbo bipolare.
• informi adeguatamente il paziente riguardo l’ef- È importante sottolineare che i pazienti che
fetto di alcol e/o sostanze sull’efficacia delle tera-
soffrono di disturbo bipolare sono esposti a
pie, sul decorso del disturbo e sulla qualità di vita;
un maggior rischio di eventi cardiovascola-
• potenzi la terapia di stabilizzazione. Alcune in- ri rispetto alla popolazione generale e che,
dicazioni sulla scelta dei farmaci sono riportate quindi, la nicotina può aggravare ulterior-
nella Tabella 1.1. mente tale problematica.
1.1.4 Nicotina Il fumo di tabacco, per di più, contiene idro-
Nella pratica clinica quotidiana gli psichiatri carburi policiclici aromatici che inducono un
tendono a sottostimare l’importanza della di- incremento dell’attività di alcuni enzimi epa-
pendenza da nicotina. I pazienti bipolari ten- tici, in particolare il CYP1A2. Di conseguenza,
dono a fumare di più rispetto alla popolazione fumare può comportare una riduzione dei li-
generale, perché la nicotina riduce gli effetti velli plasmatici di alcuni farmaci che vengono
extrapiramidali indotti da alcuni antimaniacali impiegati nel trattamento del disturbo bipola-
e ha un’azione ansiolitica. I dati disponibili in re. Ad esempio il fumo di sigaretta comporta
letteratura sottolineano che il fumo di siga- una riduzione del 50% circa dei livelli plasma-
retta può portare a un aggravamento della tici di olanzapina, che dovrà quindi essere
sintomatologia depressiva nel medio-lungo impiegata a dosaggi maggiori nei fumatori
termine, ma anche che la sua brusca interru- rispetto ai non fumatori. Altri farmaci i cui livel-
zione può comportare un maggior rischio di li possono ridursi in percentuale variabile nei
ricaduta in soggetti con una nota diagnosi di soggetti fumatori sono la carbamazepina, la
disturbo bipolare (Colom et al., 2016). clozapina e alcune benzodiazepine.
Tabella 1.1.
Indicazioni per il trattamento dell’abuso di alcol/sostanze in comorbidità con disturbo bipo-
lare (da Beaulieu et al., 2012, mod.).
Alcol Cocaina Cannabis Amfetamine Metamfetamine Poliabuso
Litio x x
Valproato x x x
Lamotrigina x x
Quetiapina x x x
Risperidone x x
Aripirazolo xCAPITOLO 2
DISTURBO BIPOLARE
E FARMACI12 LA PSICOEDUCAZIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA DISTURBO BIPOLARE
Il rapporto fra disturbo bipolare e farmaci è da disturbo bipolare, quindi, determina
complesso: un maggior rischio di ricorrenze, fino a
• alcuni trattamenti farmacologici possono sviluppare dei sottotipi a cicli rapidi, e
interferire con il disturbo bipolare, aggra- comporta frequentemente la compar-
vandone la prognosi; sa di elementi misti. In soggetti che non
• i farmaci possono interagire con gli stabi- presentano una diagnosi nota di disturbo
lizzatori dell’umore, influenzando la rispo- bipolare può contribuire a slatentizzare il
sta alle terapie e determinando un mag- disturbo. Questo tipo di somministrazio-
gior rischio di collateralità. ne è stata inoltre associata a deficit co-
gnitivi, prevalentemente transitori, riguar-
2.1 Farmaci che interferiscono danti la memoria dichiarativa (Sherwood
con il disturbo bipolare Brown, 2009);
• somministrazione cronica: questo tipo di
2.1.1 Cortisone somministrazione è frequentemente asso-
Il cortisone e i suoi derivati rappresentano ciata alla comparsa di sintomi depressivi e
la principale terapia di numerose condizio- deficit cognitivi. Anche in questo caso, in
ni mediche acute e croniche. In conside- pazienti che soffrono di disturbo bipolare
razione della sua efficacia, circa il 10% dei e assumono cronicamente corticosteroidi
pazienti ospedalizzati e l’1-3% della popo- c’è un maggior rischio di episodi di alte-
lazione generale è in trattamento con cor- razione del tono dell’umore, caratterizzati
ticosteroidi. Questi farmaci possono essere dalla presenza di elementi misti e di evolu-
somministrati attraverso diverse modalità zione del disturbo verso forme a cicli rapidi
(endovenosa, orale, inalatoria, intrarticolare (Sherwood Brown, 2009);
e topica). Anche le terapie locali, se assunte • sindrome da sospensione: la rapida so-
a elevati dosaggi, determinano un assorbi- spensione di corticosteroidi, soprattutto
mento sistemico con possibili collateralità se assunti per lunghi periodi di tempo,
che interessano l’intero organismo (Dubo- può determinare la comparsa di sintomi
vsky et al., 2012). In letteratura vengono neuropsichiatrici, quali disturbi del son-
ampiamente documentati gli effetti collate- no, dell’appetito, astenia e irritabilità. In
rali di tipo somatico, mentre quelli neurop- tale condizione, i pazienti con disturbo
sichiatrici sono stati meno studiati, anche a bipolare hanno un maggior rischio di svi-
causa della loro maggior complessità e dif- luppare episodi di alterazioni del tono
ficoltà di classificazione. timico di entrambe le polarità sia per gli
I pazienti affetti da disturbo bipolare sono effetti che la sospensione del farmaco
particolarmente sensibili agli effetti collate- determina, sia indirettamente (ad esem-
rali delle terapie con corticosteroidi, che si pio il disturbo del sonno può slatentiz-
possono manifestare in tre diverse modalità zare un episodio di espansione del tono
(Sherwood Brown, 2009): dell’umore). La contemporanea presenza
• somministrazione acuta: i dati di lettera- di sintomi somatici, quali febbre, nausea,
tura indicano che, indipendentemente da perdita di peso e artralgie, indirizzerà il
una pregressa diagnosi di disturbo bipo- clinico verso una corretta diagnosi (Du-
lare, l’assunzione di elevate quantità di bovsky et al., 2012).
cortisone in un breve periodo di tempo Dal punto di vista patofisiologico non sono
espone i pazienti a un maggior rischio ancora chiari i meccanismi attraverso cui il
di episodi maniacali e ipomaniacali e cortisone determina collateralità a livello
che tale rischio è tanto maggiore quanto neuropsichiatrico. Alcuni dati sembrano evi-
è più alto il dosaggio. In pazienti affetti denziare effetti negativi sulla funzionalità delCAPITOLO 2 DISTURBO BIPOLARE E FARMACI 13
sistema dopaminergico e colinergico, una maggiormente di condizioni mediche ge-
riduzione del rilascio di serotonina e un ef- nerali che necessitano di tali trattamenti
fetto tossico sui neuroni ippocampali (Kenna (Kenna et al., 2011).
et al., 2011). Attualmente non sono disponibili linee guida
L’unico elemento che viene citato come sulla prevenzione e il trattamento degli ef-
un forte predittore di comparsa di effetti fetti collaterali psichiatrici da corticosteroidi,
neuropsichiatrici da corticosteroidi è il do- tuttavia si possono formulare alcune racco-
saggio del farmaco: maggiore è la dose di mandazioni di carattere generale, che aiu-
cortisonici, maggiore è la probabilità che tino lo psichiatra nella pratica clinica quoti-
il paziente sviluppi questo tipo di collate- diana, con particolare riferimento al disturbo
ralità. Allo stesso modo, tutti i fattori che bipolare (Tabb. 2.1 e 2.2).
comportano un incremento dei livelli pla-
smatici del farmaco sono da considerare 2.1.2 Interferone
possibili elementi di rischio. È importante, La terapia con interferone ha rivoluzionato
quindi, che il clinico valuti attentamente il trattamento di numerose malattie, tuttavia
la contemporanea presenza di patologie un discreto numero di pazienti sperimenta
epatiche e renali, condizioni di ipoalbumi- effetti collaterali di natura neuropsichiatrica.
nemia e trattamenti concomitanti con far- La maggior parte dei dati presenti in lette-
maci che possono inibire il metabolismo ratura riguarda gli effetti neuropsichiatrici
degli steroidi (claritromicina e ketoconazo- dell’interferone di tipo I (alfa e beta), men-
lo). Altri elementi non sono stati approfon- tre ci sono meno evidenze sull’interferone
ditamente studiati, tuttavia sembra che il di tipo II (gamma). In particolare, gli studi
sesso femminile sia esposto a un maggior prospettici che escludono soggetti con una
rischio, anche perché le donne soffrono diagnosi psichiatrica nota in trattamento
Tabella 2.1.
Diagnosi di disturbo bipolare nota.
Prevenzione Trattamento
• individuazione dei fattori di rischio (dosaggio di • stop corticosteroidi, se possibile;
corticosteroidi, patologie epatiche e renali, ipoal-
buminemia, terapie farmacologiche concomitanti, Se persistono i sintomi
sesso femminile); o non è possibile
• adeguamento dei livelli plasmatici degli stabilizza- interrompere la terapia
tori del tono dell’umore;
• uso di corticosteroidi al minimo dosaggio e per il • adeguare i livelli plasmatici degli stabilizzatori
minor tempo possibile; del tono dell’umore (sali di litio*, acido valproi-
• incremento della frequenza delle visite; co, lamotrigina) + antipsicotici atipici;
• intervento psicoeducazionale integrativo sul pa- • eventuale potenziamento della stabilizzazione.
ziente e sui familiari, volto al precoce riconosci-
mento dei sintomi d’allarme;
• se disturbo bipolare a polarità prevalente maniaca-
le, eventuale impiego di bassi dosaggi di antipsi-
cotici atipici.
* Numerose patologie per cui vengono impiegati i corticosteroidi determinano alterazioni della funzionalità renale, che limitano l’im-
piego dei sali di litio.14 LA PSICOEDUCAZIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA DISTURBO BIPOLARE
Tabella 2.2.
Diagnosi di disturbo bipolare non nota.
Prevenzione Trattamento
• individuazione dei fattori di rischio per disturbo • stop corticosteroidi, se possibile;
bipolare (familiarità per disturbo bipolare, storia di
depressione, età d’esordio precoce, stagionalità Se persistono i sintomi
degli episodi depressivi, abuso di sostanze attuale o non è possibile
o pregresso, presenza di sindrome disforica pre- interrompere la terapia
mestruale);
• impiego di corticosteroidi al minimo dosaggio e
per il minor tempo possibile. • trattare con stabilizzatori del tono dell’umore.
con interferone alfa riportano un’incidenza za disturbo bipolare. Alcuni autori sotto-
di questi effetti collaterali del 12-41%, mentre lineano come la presenza di episodi con
questo valore sale fino al 58% se si conside- sintomi di espansione del tono dell’umore
rano pazienti con un’anamnesi psichiatrica di gravità tale da non soddisfare i criteri di
positiva (Quelhas et al., 2009). La comparsa un episodio ipomaniacale rappresenti co-
di un episodio depressivo maggiore sembra munque un fattore di rischio significativo
essere l’effetto collaterale prevalente e tale (Dell’Osso et al., 2007).
quadro clinico si caratterizza per la presen-
za di marcati sintomi neurovegetativi (aste- Di seguito alcune indicazioni di carattere generale
nia, anoressia, rallentamento psicomotorio, sulla prevenzione e il trattamento di tali collatera-
insonnia), un elevato rischio di suicidio e lità in pazienti affetti da disturbo bipolare:
dalla frequente concomitanza di elementi 1. riconoscimento dei fattori di rischio;
misti. Episodi di espansione del tono timi-
co, delirium e sintomi cognitivi si presenta- 2. dettagliata caratterizzazione del disturbo bipo-
no in una percentuale inferiore di soggetti lare: la polarità prevalentemente depressiva
(Quelhas et al., 2009). I fattori di rischio per con un’anamnesi positiva per tentativi anticon-
sviluppare questo tipo di collateralità sono servativi e la tendenza a presentare elementi
(Kovacs et al., 2016): misti durante gli episodi affettivi maggiori sono
• anamnesi psichiatrica positiva; informazioni indispensabili, di cui deve essere
• vulnerabilità genetica (polimorfismi del in possesso il clinico prima che il paziente inizi
gene del trasportatore della serotonina il trattamento con interferone;
e dei geni dei mediatori della risposta in- 3. aumento della frequenza delle visite, intervento
fiammatoria); psicoeducazionale integrativo e, se necessario,
• sesso femminile; introduzione di un supporto psicosociale;
• eventi psicosociali stressanti. 4. alcuni studi preliminari suggeriscono che una
dieta ricca di omega 3 e acidi grassi polinsaturi
I pazienti affetti da disturbo bipolare pre- abbia effetti anti-infiammatori e di stabilizza-
sentano una maggiore probabilità di svi- zione del tono dell’umore;
luppare collateralità neuropsichiatriche
da interferone, in particolare episodi di 5. adeguamento dei livelli plasmatici degli stabiliz-
deflessione del tono timico, che frequen- zatori del tono dell’umore e, se non assunti dal
temente si manifestano con caratteristiche paziente, eventuale introduzione in terapia dei
di gravità maggiori rispetto ai pazienti sen- sali di litio per la specifica azione antisuicidaria.CAPITOLO 2 DISTURBO BIPOLARE E FARMACI 15
È importante sottolineare come, indipen- I hanno un rischio di switch contropolare,
dentemente dalla diagnosi di disturbo bipo- indotto dalla terapia antidepressiva, mag-
lare, gli episodi depressivi maggiori indotti giore rispetto ad altri disturbi bipolari. Tut-
da interferone siano spesso resistenti alle tavia anche in soggetti affetti da disturbo
terapie farmacologiche, per cui risulta fon- bipolare II e disturbo ciclotimico gli antide-
damentale agire sulla prevenzione (Kovacs pressivi possono essere dannosi. È bene
et al., 2016). sottolineare che questi pazienti hanno un
minor grado di soddisfazione rispetto alla
2.1.3 Antidepressivi propria qualità di vita, poiché tendono a
L’impiego degli antidepressivi nel disturbo identificare il proprio benessere con le fasi
bipolare è piuttosto controverso. Le linee espansive e, di conseguenza, richiedono
guida internazionali indicano la possibilità spesso allo psichiatra antidepressivi, con
di utilizzare questa categoria di farmaci in
un maggior rischio di rapida ciclicità (Mai-
pazienti con una diagnosi nota di disturbo
na et al., 2016);
bipolare in associazione a stabilizzatori del
• caratteristiche dell’episodio: la presenza
tono dell’umore. Se usati in monoterapia in
di elementi misti è un importante indica-
casi di bipolarità accertata possono peg-
tore di gravità di un episodio affettivo e
giorare la prognosi del disturbo. Gli anti-
rappresenta un fattore di rischio per il sui-
depressivi, infatti, possono determinare
cidio. L’impiego degli antidepressivi può
switch contropolari, aumentare il rischio
di comportamenti suicidari, indurre lo svi- quindi aggravare il rischio di comporta-
luppo di sottotipi a cicli rapidi e favorire menti suicidari e determina una maggiore
la comparsa di elementi misti. Anche se probabilità di switch maniacale (Maina et
in associazione a stabilizzatori del tono al., 2016).
dell’umore, è importante che lo psichia-
2.1.4 Altri
tra valuti attentamente l’impiego di questi
farmaci, soprattutto in relazione al tipo di Alcuni farmaci, per cui è stato descritto
disturbo bipolare di cui soffre il paziente. un potenziale ruolo nell’indurre deflessio-
Alcuni elementi che il clinico deve valutare ne del tono dell’umore, ma che non sono
sono (Maina et al., 2016): stati ancora specificatamente studiati nella
• età del paziente: gli adolescenti sono a popolazione di pazienti affetti da disturbo
maggior rischio di comportamenti suicidari bipolare sono: i betabloccanti lipofilici (me-
rispetto ai pazienti adulti affetti da disturbo toprololo, propanololo, bisoprololo, pindo-
bipolare (Maina et al., 2016); lolo, carvedilolo e nebivololo), tamoxifene,
• tipo di ciclo: in pazienti con un ciclo bipo- finasteride, topiramato, naltrexone, isotre-
lare di tipo DMI (Depressione-Mania-In- tionina, statine (come la fluvastatina, l’ator-
tervallo libero), in considerazione dalla vastatina, la parvastatina e la simvastatina),
naturale evoluzione del disturbo l’impiego barbiturici, come luminal e fenobarbital, co-
degli antidepressivi può slatentizzare gravi deina e morfina.
episodi di espansione del tono timico (Mai-
na et al., 2016); 2.2 Farmaci che interagiscono
• tipo di disturbo bipolare: i pazienti con una con gli stabilizzatori dell’umore
diagnosi nota di disturbo bipolare di tipo (segue)16 LA PSICOEDUCAZIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA DISTURBO BIPOLARE
2.2.1 Sali di Litio
FARMACO EFFETTI
Terapie psichiatriche
Clozapina, sulpiride, aloperidolo, zuclopentixolo, Rischio debolezza, discinesia, aumento dei
veralipride, trifluoperazina, clorpromazina, sintomi extrapiramidali, encefalopatia, lesioni
bendroflumetiazide, amisulpride, tiapride, cerebrali
sultopride, quetiapina, prometazina, promazina,
periciazina, perfenazina, olanzapina, levosulpiride,
levopromazina, dixirazina
Sertindolo, tioridazina Rischio aritmie cardiache
Antidepressivi triciclici Rischio tossicità da sali di litio
SSRI Rischio confusione, diarrea, tremori e agitazione
Venlafaxina Rischio effetti serotoninergici da sali di litio
Terapie neurologiche
Metildopa, fenitoina, fenobarbital, carbamazepina Rischio di neurotossicità
Terapie cardiovascolari
ACE inibitori, antagonisti del recettore Aumento litiemia
dell’angiotensina
Amiodarone Rischio aritmie cardiache
Calcioantagonisti Rischio di neurotossicità
Diuretici dell’ansa e diuretici tiazidici* Aumento litiemia
Diuretici osmotici, acetazolamide, amiloride, Riduzione litiemia
triamtirene*
Antinfiammatori
Non steroidei Aumento litiemia
Steroidei Aumento litiemia
Altre
Metoclopramide Rischio effetti extrapiramidali
Metronidazolo Aumento litiema
Amminofillina, mannitolo Riduzione litiemia
Xantine, urea, sodio bicarbonato Riduzione litiemia
* I dati di letteratura suggeriscono che se un paziente in trattamento con litio deve iniziare una terapia con diuretici, la dose di litio
dovrebbe essere ridotta dal 25 al 50% e la litiemia misurata due volte a settimana.CAPITOLO 2 DISTURBO BIPOLARE E FARMACI 17
2.2.2 Acido valproico
FARMACO EFFETTI
Terapie neuropsichiatriche
Lamotrigina Aumento livelli di lamotrigina con rischio di reazioni
cutanee gravi, soprattutto nei bambini
Lorazepam Aumento effetti di lorazepam
Topiramato Aumentato rischio di encefalopatia metabolica
Felbamato Aumento livelli acido valproico
Carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidone Riduzione effetti dell’acido valproico. Aumento
livelli fenitoina
Altre
Claritromicina Aumento livelli acido valproico
Meflochina Riduzione effetti acido valproico e rischio crisi
epilettiche
Carbapenemi Riduzione effetti acido valproico
Zidovudina Aumento livelli zidovudina
Anticoagulanti e ASA Aumento effetti acido valproico, aumento rischio
di collateralità con conseguente possibile aumento
delle tendenze al sanguinamento
2.2.3 Carbamazepina
FARMACO EFFETTI
Terapie neuropsichiatriche
Benzodiazepine, lamotrigina, acido valproico, Riduzione livelli di questi farmaci
etosuccimide, topiramato, trazodone
SSRI Aumento livelli sierici carbamazepina
Fenitoina, fenobarbitale, primidone Riduzione livelli sierici carbamazepina
Altre
Repaglinide, taldalafil, nefazodone, glucocorticoidi Riduzione livelli di questi farmaci
Antimicotici azolici, antibiotici macrolidi, calcio-an- Aumento livelli sierici carbamazepina
tagonisti, acetazolamide, isoniazide, quinupristin
Anticoagulanti orali Riduzione effetto anticoagulante
Contracettivi orali Riduzione livelli plasmatici della componente estro-
genica e progestinica18 LA PSICOEDUCAZIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA DISTURBO BIPOLARE
2.2.4 Lamotrigina
FARMACO EFFETTI
Terapie neuropsichiatriche
Carbamazepina Riduzione livelli lamotrigina
Sertralina, acido valproico Aumento livelli lamotrigina e rischio effetti collate-
rali
Altre
Lopinavir, ritonavir, rifampicina Riduzione livelli lamotrigina
Contracettivi orali Riduzione livelli lamotrigina. La lamotrigina aumen-
ta significativamente durante la prima settimana di
sospensione del contracettivo orale
Paracetamolo Aumento clearance lamotrigina
2.2.5 Olanzapina
FARMACO EFFETTI
Terapie neuropsichiatriche
Carbamazepina Riduzione livelli olanzapina
Fluvoxamina Aumento livelli olanzapina
Levodopa e dopaminoagonisti Antagonizzazione gli effetti di questi farmaci
Altre
Ciprofloxacina Aumento livelli olanzapina
Carbone attivo Riduzione biodisponibilità di olanzapina per via
orale, che deve essere assunta a due ore di distan-
za da questo farmaco
2.2.6 Asenapina
FARMACO EFFETTI
Terapie neuropsichiatriche
Fluvoxamina Aumento livelli asenapina
Paroxetina, imipramina Modifica i livelli di questi farmaci*
Levodopa e dopaminoagonisti Antagonizza gli effetti di questi farmaci
Altre
Antipertensivi Rischio ipotensione ortostatica
Destrofano Modifica i livelli di questo farmaco*
* Pochi studi disponibili.CAPITOLO 2 DISTURBO BIPOLARE E FARMACI 19
2.2.7 Aripiprazolo
FARMACO EFFETTI
Terapie neuropsichiatriche
Carbamazepina, fenobarbital, primidone, fenitoina Riduzione livelli aripiprazolo
Fluoxetina, paroxetina Aumento livelli aripiprazolo, rischio sindrome
serotoninergica
SSRI, SNRI Rischio sindrome serotoninergica
Altre
Antipertensivi Rischio ipotensione
Chinidina, antifungini, inibitori delle proteasi HIV Aumento livelli aripiprazolo
Rifampicina, rifabutina, efavirenz, nevirapina, Riduce livelli aripiprazolo
hypericum perforatum
2.2.8 Quetiapina
FARMACO EFFETTI
Terapie neuropsichiatriche
Carbamazepina, fenitoina, barbiturici, tioridazina Riduzione livelli quetiapina
Nefazodone Aumento livelli quetiapina
Altre
Antipertensivi Rischio ipotensione
Eritromicina, claritromicina Aumento livelli quetiapina, rischio cardiotossicità
Antifungini Aumento livelli quetiapina
Farmaci HIV Rischio cardiotossicitàCAPITOLO 3
DISTURBO BIPOLARE
E SONNO22 LA PSICOEDUCAZIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA DISTURBO BIPOLARE
3.1 FIGURA 3.1.
Nell’uomo il ciclo sonno-veglia è regolato in Disturbo bipolare e sonno: prevenzione.
modo gerarchico da una struttura di controllo
centrale localizzata nell’ipotalamo, il nucleo
soprachiasmatico, e dalle cellule dell’intero
organismo, che modificano l’espressione M
di specifici geni (clock genes), in relazione
ai segnali provenienti dal sistema nervoso
centrale e dall’esterno, in particolare dagli D
stimoli luminosi (Novàkovà et al., 2015). Al-
terazioni dei ritmi circadiani sono tipici del
disturbo bipolare. Possibili spiegazioni di Deprivazione del sonno Episodi ipo/maniacali
questa disregolazione sono rappresentate M: mania; D: depressione
da modificazioni dei livelli di melatonina e da
polimorfismi e alterazioni dell’espressione di
geni coinvolti nella regolarizzazione dei bio-
ritmi. Altre ipotesi suggeriscono un coinvol- re una buona igiene del sonno, dormendo
gimento dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, un numero costante di ore per notte, e di
alterazioni della neurogenesi, del sistema condurre uno stile di vita che rispetti il più
neuroendocrino, del sistema immunitario e possibile i bioritmi. Ad esempio, bisogna
disfunzioni mitocondriali (Melo et al., 2016). sconsigliare professioni che comportino tur-
I disturbi del sonno sono tra i sintomi più ni di lavoro notturni e spiegare al paziente
frequenti e specifici del disturbo bipolare e che gli eventi di vita stressanti rappresenta-
sono stati associati a un peggior decorso di no un rischio di nuove ricorrenze, non tan-
malattia, a una maggior gravità degli episodi to per le conseguenze che hanno sul piano
affettivi maggiori e a un’importante compro- psicologico profondo, quanto per il rischio
missione del funzionamento e della qualità che alterino il ritmo sonno-veglia. Il jet lag,
di vita (Gonzalez et al., 2014). Le alterazioni inoltre, può essere un importante trigger di
del ritmo sonno-veglia, infatti, sono spesso nuovi episodi e, di conseguenza, è impor-
dei sintomi residui presenti durante gli inter- tante che, al termine di un lungo viaggio,
valli liberi di malattia, che vengono frequen- il paziente dorma un numero sufficiente di
temente lamentati dal paziente. ore per evitare che vada in deprivazione di
Per una corretta gestione del paziente affet- sonno. In tutte queste condizioni, l’impiego
to da disturbo bipolare è importante che lo di un basso dosaggio di antipsicotici atipici
psichiatra consideri i disturbi del sonno in tre (ad esempio olanzapina 5 mg) ha un’efficace
ambiti: azione protettiva sul sonno (Fig. 3.1).
• prevenzione;
• diagnosi; 3.1.2 Diagnosi
• trattamento. Le alterazioni del ritmo sonno-veglia sono
tra i sintomi più comuni del disturbo bipola-
3.1.1 Prevenzione re. Durante gli episodi depressivi i pazienti
Nei pazienti con una nota diagnosi di distur- soffrono di insonnia o di ipersonnia, che ven-
bo bipolare la deprivazione di sonno rap- gono vissute dal paziente come altamente
presenta un importante fattore di rischio di invalidanti e quindi frequentemente riferite
episodi affettivi maggiori, in particolare ipo- al proprio curante. Durante gli episodi ma-
maniacali e maniacali. In tal senso, è impor- niacali e ipomaniacali, invece, le alterazioni
tante sottolineare l’importanza di mantene- del ritmo sonno-veglia si manifestano tipica-CAPITOLO 3 DISTURBO BIPOLARE E SONNO 23
FIGURA 3.2. tono dell’umore, sia in monoterapia, che
Disturbo bipolare e sonno: diagnosi. in associazione a trattamenti farmacologici
(Dallaspezia et al., 2015):
Ridotto bisogno di sonno • sleep deprivation: la deprivazione di son-
no è una tipologia di intervento terapeu-
M tico in cui il paziente viene forzato a rima-
nere sveglio per un determinato numero
di ore. I ricercatori ritengono che i mecca-
D nismi neurobiologici alla base di questa
tecnica siano da ricercare in alterazioni
della trasmissione glutammatergica, con
Insonnia/Ipersonnia una riduzione delle concentrazioni di glu-
M: mania; D: depressione tammato a livello corticale. Attualmente
non è chiaro quante ore di deprivazione
di sonno siano necessarie per ottenere
un completo effetto terapeutico, tuttavia
mente con un “diminuito bisogno di sonno”. comunemente si parla di “deprivazione to-
In tale condizione il paziente, nonostante tale” quando il paziente rimane sveglio per
dorma poche ore, non sente la stanchezza e 36 ore consecutive, mentre “deprivazione
ha una percezione soggettiva di benessere parziale” quando il paziente viene sveglia-
e di avere un alto livello di energie. Di con- to nella seconda metà della notte e rimane
seguenza i pazienti raramente riferiscono sveglio per il giorno successivo (Dallaspe-
questo sintomo allo psichiatra. Durante gli zia et al., 2015). È importante sottolineare
episodi di espansione del tono dell’umore, come questi soggetti debbano essere at-
inoltre, il miglioramento della qualità e del- tentamente monitorizzati, soprattutto se
la quantità di ore di sonno rappresenta un presentano un disturbo bipolare a polarità
importante indicatore della risposta alle te- prevalente maniacale o con un ciclo DMI
rapie (Fig. 3.2). (Depressione-Mania-Intervallo Libero),
perché la deprivazione di sonno può es-
3.1.3 Trattamento sere un trigger sufficiente per slatentizzare
Negli episodi ipomaniacali e maniacali il episodi di espansione del tono dell’umore.
sonno rappresenta una delle strategie tera- Tuttavia, i dati di letteratura sottolineano
peutiche principali. Permettere al paziente come questa tecnica sia piuttosto sicura,
di dormire un numero adeguato di ore de- riportando tassi di switch contropolari più
termina una più rapida risoluzione dell’epi- bassi rispetto a quelli evidenziati con gli
sodio in atto. In tali condizioni è da preferire antidepressivi (4,8% vs 15-25%) e sovrap-
l’uso di antipsicotici atipici, perché il diminu- ponibili a quelli ottenuti con il placebo
ito bisogno di sonno rappresenta un epife- (Dallaspezia et al., 2015). La deprivazione
nomeno dell’innalzamento del tono dell’u- di sonno ha un’immediata azione terapeu-
more, mentre l’impiego di benzodiazepine tica che, però, tende a esaurirsi nel tempo
deve essere valutato come potenziamento (Dallaspezia et al., 2015). Al fine di ottene-
della terapia antipsicotica. Per quanto con- re uno stabile effetto antidepressivo, que-
cerne gli episodi depressivi maggiori, un sta tecnica può essere associata ad altre
crescente numero di evidenze sottolinea cronoterapie (light therapy e sleep phase
come due tipi di cronoterapie (sleep de- advantage) e alla terapia con sali di litio
privation e sleep phase advance) abbiano (Dallaspezia et al., 2015);
un’efficace azione di regolarizzazione del • sleep phase advance therapy: consiste24 LA PSICOEDUCAZIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA DISTURBO BIPOLARE
nell’anticipare l’ora di addormentamento e antidepressivo delle terapie psicofarma-
di conseguenza alterare il ritmo sonno-ve- cologiche e della deprivazione di sonno,
glia, in modo tale che il paziente si sve- mentre non sono disponibili studi clinici
gli a metà della notte. I dati di letteratura che abbiano indagato gli effetti di questo
sottolineano come questa tecnica abbia trattamento in monoterapia (Dallaspezia et
un’azione di potenziamento dell’effetto al., 2015).
KEY POINTS
In un programma di psicoeducazione sul disturbo bipolare è, quindi, importante sottolineare al paziente
e ai familiari di:
• mantenere una buona igiene del sonno, perché la deprivazione rappresenta un fattore di rischio di
episodi affettivi maggiori, in particolare ipomaniacali e maniacali;
• evitare l’uso di dispositivi tecnologici (computer, tablet e cellulari) e l’intensa attività fisica nelle ore
serali. La luce blu emessa da questi apparecchi può promuovere lo stato di veglia (vedi Capitolo 6);
• non assumere la sera cibi, bevande o sostanze eccitanti che possano alterare il sonno (vedi Capitolo 4 e 1);
• nei periodi in cui il sonno risulta disturbato, se disturbo bipolare a polarità prevalente maniacale, valu-
tare l’impiego di bassi dosaggi di antipsicotici atipici a scopo preventivo;
• riconoscere e caratterizzare tempestivamente i disturbi del sonno, che spesso rappresentano un pre-
coce sintomo di alterazione del tono dell’umore, al fine di garantire un appropriato intervento tera-
peutico.CAPITOLO 4 DISTURBO BIPOLARE E ALIMENTAZIONE
26 LA PSICOEDUCAZIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA DISTURBO BIPOLARE
4.1 sindrome si presenta prevalentemente con
L’educazione alimentare è un importante l’avanzamento dell’età, nei pazienti affetti da
elemento nella gestione e nel trattamento disturbo bipolare di sesso maschile si riscon-
del paziente affetto da un disturbo bipolare trano tassi elevati anche in giovane età.
per tre motivi: L’elevata prevalenza di sindrome metabolica
• la nota associazione fra disturbo bipolare nel disturbo bipolare può essere spiegata da
e sindrome metabolica; diversi fattori:
• gli effetti psicotropi di alcuni alimenti e be- • alcune terapie psicofarmacologiche, sta-
vande; bilizzatori dell’umore (acido valproico) e
• l’idratazione e le modificazioni del peso antipsicotici atipici (in particolare quetia-
corporeo possono influenzare le concen- pina e olanzapina), alterano in maniera
trazioni plasmatiche di alcuni farmaci. diretta e significativa l’assetto metabolico
dei pazienti con aumento del peso cor-
4.1.1 Disturbo bipolare e sindrome poreo (Henderson et al., 2007; De Hert et
metabolica al., 2011), ipertrigliceridemia e alterazioni
La sindrome metabolica è una condizione del metabolismo glicidico, i quali portano
clinica caratterizzata dalla combinazione di in tempi rapidi alla comparsa di sindro-
alterazioni metaboliche che comportano me metabolica; da segnalare, inoltre, che
elevati tassi di morbilità per patologie multi- nei pazienti obesi i sali di litio possono
sistemiche e in particolare per malattia coro- determinare un incremento ponderale si-
narica, stroke e diabete tipo 2. Tale sindrome gnificativo, che non si verifica nei soggetti
è caratterizzata dalla presenza di almeno tre normopeso pretrattamento (Bowden et al.,
delle alterazioni riportate nella Tabella 4.1. 2006);
I dati presenti in letteratura suggeriscono • alcuni studi ipotizzano una diatesi geneti-
che i pazienti affetti da disturbo bipolare ca comune fra disturbo bipolare e sindro-
hanno un rischio di sviluppare sindrome me- me metabolica (Maripuu et al., 2016);
tabolica maggiore rispetto alla popolazione • i pazienti affetti da disturbo bipolare spes-
generale (circa il 25%). Inoltre, diversamente so adottano stili di vita malsani, come ad
dalla popolazione generale, nella quale la esempio eccessivo introito calorico, fumo
Tabella 4.1.
Criteri sindrome metabolica IDF (International Diabetes Federation) Task Force on
Epidemiology and Prevention, dell’AHA (American Heart Association) e dell’NHLBI (National
Heart, Lung and Blood Institute) (da Grundy et al., 2005, mod.).
Obesità addominale Uomini ≥ 94 cm (102 cm: alto rischio)
Donne ≥ 80 cm (88 cm: alto rischio)
Ipertensione arteriosa ≥ 130/85 mmHg
o in trattamento antipertensivo
Trigliceridi elevati ≥ 150 mg/dl
o in trattamento per ipertrigliceridemia
Ridotta C-HDL Uomini < 40 mg/dl
Donne < 50 mg/dl
Iperglicemia a digiuno ≥ 100 mg/dl
o in trattamento per iperglicemiaCAPITOLO 4 DISTURBO BIPOLARE E ALIMENTAZIONE 27
di tabacco, consumo di alcolici e scarsa coli accorgimenti che riguardano lo “stile
attività fisica, che favoriscono il dismeta- alimentare”:
bolismo e incrementano il rischio cardio- • promuovere modifiche nelle abitudini rela-
vascolare; tive all’acquisto, preparazione e conserva-
• fattori clinici, come ad esempio la comorbi- zione del cibo;
dità con abuso di alcol e disturbi del com- • promuovere il consumo di alimenti a bassa
portamento alimentare, possono provoca- densità calorica (vegetali);
re e mantenere il sovrappeso. • motivare a non mangiare guardando la te-
È importante, inoltre, sottolineare che l’e- levisione o da soli;
ventuale presenza della sindrome meta- • promuovere la capacità di autocontrollo
bolica conferisce al disturbo bipolare ca- nelle situazioni stressanti.
ratteristiche di severità legate non solo Il consumo di adeguate quantità di frutta e
alla compresenza di una comorbidità medi- ortaggi assicura un rilevante apporto di nu-
ca, che comporta aumento della mortalità trienti (vitamine, minerali, acidi organici) e
cardiovascolare, ma anche a una diversa nello stesso tempo consente di ridurre la
espressione clinica del disturbo. Tali pa- densità energetica della dieta, sia perché
zienti, infatti, presentano un decorso peg- il tenore di grassi e l’apporto calorico com-
giore, con frequenti ricorrenze e una ridot- plessivo sono limitati, sia perché il potere
ta risposta ai trattamenti (Thompson et al., saziante di questi alimenti è particolarmen-
2006). Queste ultime caratteristiche, così te elevato. Un’adeguata alimentazione pre-
come la presenza di obesità, sono state as- vede l’introduzione di una certa quantità di
sociate nel disturbo bipolare a un aumenta- grassi, ma è altrettanto opportuno non ec-
to rischio suicidario (Osby et al, 2001). cedere, cosa che invece spesso si verifica
In termini generali è buona norma consi- nell’alimentazione degli italiani. I grassi, ol-
gliare un’alimentazione varia e bilanciata tre a fornire energia in maniera concentrata
fra i diversi macronutrienti (Fig. 4.1), con pic- (9 calorie/g, più del doppio rispetto a pro-
FIGURA 4.1.
Percentuale di macronutrienti in una dieta equilibrata.
Carboidrati
Proteine 50-60%
15-25%
Grassi
25-35%28 LA PSICOEDUCAZIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA DISTURBO BIPOLARE
teine e carboidrati), apportano acidi grassi mente disponibili sono contrastanti (Noa-
essenziali della famiglia omega-6 (acido li- ghiul et al., 2003).
noleico) e della famiglia omega-3 (acido li- Gli omega-3 hanno inoltre un’azione di pre-
nolenico) e favoriscono l’assorbimento delle venzione e controllo della sindrome me-
vitamine liposolubili A, D, E, K e dei carote- tabolica, mediata dall’attività di fattori di
noidi. trascrizione e dall’espressione di geni coin-
volti nella sintesi e nell’ossidazione lipidica
4.1.2 Acidi grassi essenziali (Manna et al., 2007). Altri possibili meccani-
Gli acidi grassi essenziali in rapporto alla loro smi responsabili di tale azione sono la mo-
catena lunga, possono essere distinti in acidi dulazione dei processi infiammatori, l’attivi-
grassi omega-6 e acidi grassi omega-3. Que- tà esercitata sull’aggregazione piastrinica
sti acidi grassi sono definiti essenziali per- e sulla funzione endoteliale, nonché sulla
ché non possono essere sintetizzati dall’or- pressione arteriosa (Rapoport et al., 2001). È
ganismo umano, ma devono essere ingeriti stato, inoltre, dimostrato che i regimi dieteti-
come tali con il cibo o come supplemento ci ad alto contenuto d’acidi grassi essenziali
dietetico. omega-3, non solo riducono i livelli ematici
I dati attualmente disponibili in letteratu- di trigliceridi, riducendo il rischio di trombosi,
ra evidenziano una correlazione diretta fra ma prevengono anche altre malattie cardia-
maggior consumo di cibi d’origine marina che, come le aritmie (Connor et al., 2000).
(pesce, crostacei ecc.) e ridotta prevalenza
di disturbo bipolare (Manna et al., 2007). È 4.1.3 Disturbo bipolare e sostanze stimolanti
noto come gli acidi grassi polinsaturi ome- La caffeina (trimetilxantina) è la sostanza psi-
ga-3 e omega-6 abbiano un ruolo in molte coattiva più diffusamente utilizzata nel mon-
funzioni cerebrali e nella trasmissione neu- do; essa può essere usata come stimolante
ronale. Gli studiosi hanno evidenziato che le del SNC per favorire il recupero dello stato
alterazioni dello scambio degli acidi grassi di allerta o di veglia a seguito di esperienze
nelle membrane lipidiche e le risultanti alte- di fatica o sonnolenza prolungata.
razioni dei segnali delle membrane cellulari Dato il potere stimolante, questa sostanza
hanno un ruolo centrale nelle alterazioni dei può intervenire positivamente sull’atten-
sistemi neurotrasmettitoriali che si eviden- zione (Lorist et al., 2003), sull’arousal (de-
ziano nei pazienti affetti da disturbi dell’u- terminando minor sonnolenza e maggior
more (Mazza, 2006). Numerose evidenze attivazione), (Barry et al., 2005), sui tempi
biochimiche, infatti, confermano che gli acidi di reazione (Childs et al., 2006), sulle per-
grassi essenziali vengono incorporati tra i fo- formance psicomotorie e sulle sensazioni di
sfolipidi di membrana, con una conseguente benessere soggettivo e sui livelli di energia
azione sulla trasduzione dei segnali a livel- (Adan et al., 2008).
lo neuronale. L’azione degli omega-3 sem- La caffeina, in quanto stimolante, può altera-
bra essere associata a una soppressione re la struttura del sonno. Come sottolineato
dell’attività neuronale del fosfatidil-inositolo nel Capitolo 3 una corretta igiene del sonno
come secondo messaggero, essendo in ciò è una condizione imprescindibile per chi è
sovrapponibile a quella esercitata dall’aci- affetto da disturbo bipolare ed è quindi con-
do valproico e dai sali di litio (Manna et al., sigliabile limitarne l’assunzione, in particola-
2007). Sono state messe a punto ricerche re nelle 6-8 ore che precedono il sonno.
allo scopo di valutare l’eventuale efficacia e Durante gli episodi depressivi maggiori può
sicurezza di una supplementazione dieteti- essere tollerato un maggior uso di caffei-
ca con omega-3 nel trattamento di soggetti na, sempre la mattina e sempre che non
affetti da disturbo bipolare, ma i dati attual- siano presenti elevati livelli di ansia. Inve-CAPITOLO 4 DISTURBO BIPOLARE E ALIMENTAZIONE 29
ce, si sconsiglia di assumere qualsiasi tipo in terapia con sali di litio non è solamente im-
di bevanda a contenuto di caffeina (caffè, portante consigliare un adeguato introito di
coca cola) durante gli episodi ipomaniacali, liquidi, ma anche ricordare al paziente di as-
maniacali e depressivi con elementi misti, o sumerne lo stesso quantitativo tutti i giorni,
qualora esista il sospetto che qualcuno di in modo da evitare che le concentrazioni del
essi stia per esordire. farmaco nel sangue varino eccessivamen-
Analogamente, per le bevande così dette te. Da un lato un eccessivo introito di liquidi
energy drink valgono le stesse considera- comporta una maggiore diluizione dei sali di
zioni fatte finora, dato che queste sono bi- litio nel sangue, con il rischio che la litiemia
bite contenenti sostanze, fra le quali soprat- sia al di sotto dei livelli indicati, dall’altro una
tutto caffeina e taurina, stimolanti sul sistema
scarsa idratazione può portare a una mag-
nervoso centrale.
giore concentrazione del farmaco, con un
4.1.4 Idratazione conseguente rischio di intossicazione. Inol-
Una delle complicanze più frequenti del trat- tre, occorre prestare maggiore attenzione in
tamento con sali di litio è rappresentata da quelle situazioni in cui si è maggiormente a
una ridotta capacità di concentrare le urine. rischio di disidratazione (sudorazione profu-
La disidratazione, poiché stimola la ritenzio- sa, vomito e diarrea). In considerazione del
ne di sodio e quindi di litio (in base alla par- fatto che le concentrazioni di sodio nel san-
ziale sovrapponibilità elettrolitica tra i due gue influenzano la litiemia, è anche impor-
ioni) tende a farne aumentare la concentra- tante evitare brusche alterazioni nell’assun-
zione plasmatica. Nella gestione dei pazienti zione di sodio con la dieta.
KEY POINTS
Per la corretta gestione e trattamento del paziente affetto da disturbo bipolare è, quindi, importante che
il clinico:
• consigli una dieta varia ed equilibrata associata a un’adeguata e costante idratazione;
• controlli regolarmente i parametri metabolici (peso, circonferenza addominale, pressione arteriosa e
profilo lipidico);
• quando necessario, si avvalga di consulti specialistici. L’ampia diffusione di regimi dietetici “fai da te”
comporta non solo il rischio di un’assunzione non bilanciata dei diversi principi nutritivi, ma anche
l’impiego di integratori, che talvolta contengono sostanze che possono avere un’azione psicotropa;
• informi il paziente riguardo i rischi cardiovascolari a cui è esposto, in modo da agevolare modificazioni
dello stile di vita (attività fisica, dieta e fumo);
• sconsigli l’assunzione di sostanze stimolanti nelle 6-8 ore che precedono l’addormentamento; inoltre,
importante sconsigliare l’assunzione di tali sostanze durante gli episodi di espansione timica e negli
episodi depressivi in presenza di elevati livelli d’ansia;
• ponderi con particolare attenzione la scelta dei farmaci da prescrivere, preferendo quelli con un profilo
di tollerabilità favorevole e un minore impatto metabolico.Puoi anche leggere
