Novità nell'approccio alla psicopatologia dello sviluppo del - DSM-5 - Airipa
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D I S C U S S I O N E
Novità nell’approccio
alla psicopatologia
dello sviluppo del
DSM-5
Proposta di discussione a cura di M. Ammaniti, C. Cornoldi e S. Vicari
Dopo molti anni di travaglio nel maggio 2013 è finalmente comparso il
DSM-5 che già nell’edizione in inglese ha suscitato molto interesse e ampio dibat-
tito. Ci aspettiamo che gli elementi di novità saranno ulteriormente elaborati dai
clinici del nostro paese quando avranno preso familiarità con l’edizione italiana.
Infatti, anche se il DSM rappresenta ufficialmente la posizione della psichiatria
nordamericana, di fatto esso finisce per costituire un riferimento fondamentale e
offrire anticipazioni per gli orientamenti clinici che saranno presenti nella prossima
edizione dell’ICD e che verranno a costituire le basi per l’attività clinica del nostro
paese.
La nuova edizione, la quinta, del noto manuale nasce da una attenta valuta-
zione della letteratura scientifica e dal lavoro collettivo di una task force formata
da oltre mille esperti della salute mentale nordamericani, ma non solo. Una prima
bozza del manuale è stata messa online prima della sua pubblicazione, a disposi-
zione degli operatori di tutto il mondo, in modo da raccogliere commenti e osser-
vazioni che hanno superato, abbondantemente, quota diecimila! I commenti giudi-
cati pertinenti dagli esperti sono stati accolti nella versione pubblicata nel maggio
2013 così che il DSM-5 è il risultato dell’attività di migliaia di tecnici e operatori
nel settore della salute mentale.
IL DSM-5 avrà sicuramente un impatto molto importante sulla clinica in ge-
nerale e sulla clinica dello sviluppo, in particolare. Anche molti clinici italiani, con
riferimento alle problematiche evolutive di cui si occupano, hanno dovuto pren-
dere atto dei numerosi elementi di novità presenti nel DSM-5 e hanno avviato di-
scussioni in varie sedi, per esempio durante il congresso AIRIPA di Lucca, ottobre
2014 con un dibattito sulle implicazioni diagnostiche e terapeutiche delle nuove
prospettive offerte per i disturbi autistici, i DSA, le disabilità intellettive e l’ADHD
e nelle Giornate sugli strumenti di Bologna, febbraio 2015. Al di là delle specifi-
che novità presenti per singoli disturbi, c’è sembrato di ritrovare nel DSM-5 una
serie di elementi che possono essere oggetto di discussione generale. La nostra
rivista non poteva non prenderne atto e ha deciso di aprire un dibattito che fa
seguito all’analogo dibattito che era stato proposto alcuni orsono con riferimento
al DSM-IV TR.
Le novità più rilevanti e che proponiamo come discussione ad una serie di
esperti e ai nostri lettori possono essere riassunte in alcuni punti di carattere ge-
Psicologia clinica dello sviluppo / a. XIX, n. 2, agosto 2015 297M. Ammaniti, C. Cornoldi, S. Vicari
nerale e in alcuni punti che hanno implicazioni specifiche per la clinica dello svi-
luppo. I punti di carattere generale sono i seguenti:
1. Il sintomo è sempre meno determinante nel formulare una diagnosi ma
ha un valore all’interno dell’associazione con un pattern clinico distintivo. Così, ad
esempio, il capitolo «Disturbi d’ansia», comprendente il Disturbo Ossessivo Com-
pulsivo e il Disturbo Post traumatico da Stress della precedente edizione è ora
suddiviso nei tre capitoli «Disturbi d’ansia», «Disturbi Ossessivi Compulsivi e cor-
relati», «Disturbi relativi a Trauma ed elementi di stress» confermando il fatto che
l’ansia non è il sintomo determinante ma fa parte di una configurazione clinica.
2. La gravità e la disabilità derivante da ciascun disturbo diventano sempre
più un criterio diagnostico fondamentale, con la conseguenza che il problema non
viene riportato all’individuo per sé, ma ai bisogni adattivi che esso rappresenta.
3. Alcune condizioni cliniche, che per essere riconosciute formalmente
come disturbi necessitano di conferma scientifica, sono state raccolte nella Se-
zione III del manuale. Due di queste condizioni – il Disturbo da Comportamento
Suicidario e l’Autolesionismo non Suicidario – riflettono l’aumentato interesse della
letteratura e dei clinici nella diagnosi di comportamenti autolesivi.
Temi affrontati più o meno esplicitamente dal DSM-5 che hanno implicazioni
più dirette per la clinica dello sviluppo e che pure proponiamo alla discussione
sono i seguenti:
1) Il concetto di specificità. È noto che una delle preoccupazioni del DSM-5
è stata quella di interrompere il processo di inflazione delle categorie diagnosti-
che che, dalle prime edizioni del DSM fino all’ultima, aveva visto raddoppiarsi
il numero di disturbi. A noi sembra tuttavia che la riduzione delle categorie dia-
gnostiche sia stata anche influenzata da una visione dello sviluppo più plastica,
largamente influenzata dalla prospettiva neurocostruttiva, in cui, soprattutto per
l’ambito evolutivo, le singole componenti della mente risultano solo in parte dis-
sociate.
2) Il concetto di «comorbidità». Il DSM-5 riconosce che alcune apparenti co-
morbidità riflettono in realtà profili clinici più ampli inclusivi di differenti categorie
diagnostiche. Per esempio nella Introduzione nel DSM-5 si dice «sebbene il DSM-5
rimanga una classificazione categoriale di disturbi distinti, siamo consapevoli che
i disturbi mentali non sempre rientrano completamente all’interno dei confini di
un singolo disturbo. Alcuni domini sintomatologici, come l’ansia e la depressione,
coinvolgono molteplici categorie diagnostiche e possono riflettere una vulnerabi-
lità di base per un più ampio gruppo di disturbi. Nel riconoscere questa realtà, i
disturbi inclusi nel DSM-5 sono stati riordinati all’interno di una struttura organizza-
tiva concepita per stimolare nuove prospettive cliniche» (Prefazione LIV).
3) Il concetto di «gravità». Il riconoscimento che un disturbo possa presen-
tarsi con diversi livelli di gravità era già presente nelle versioni precedenti, per
esempio nel caso del «ritardo mentale». A noi sembra che però esso sia stato
qui ulteriormente sviluppato (si veda il caso del DSA o dell’autismo) con il velato
suggerimento che ogni disturbo possa essere presente anche in forma lieve e
che non ci sia soluzione di continuità fra tipicità e disturbo. Questo potrà consen-
tire una minore medicalizzazione di quadri sfumati, a basso impatto disfunzionale
ed un approccio ai disturbi mentali non solo categoriale ma anche secondo altre
ottiche, per esempio dimensionale.
4) Il rischio di «sovradiagnosi». L’inclusione di forme anche lievi all’interno
della stessa categoria diagnostica (si pensi al caso dell’autismo) rischia di aumen-
tare notevolmente il numero di casi diagnosticati.
298Novità nell’approccio alla psicopatologia dello sviluppo del DSM-5
5) La sottolineatura della continuità fra psicopatologia dello sviluppo e dell’a-
dulto con riferimento al fatto che un disturbo presente nello sviluppo non può non
lasciare traccia nell’adulto. A differenza delle precedenti edizioni ogni capitolo
affronta i diversi disordini sottolineandone la caratteristica evolutiva e le condi-
zioni evidenti nell’infanzia non sono più descritte separatamente ma integrate in
tutto il manuale. Come viene enfatizzato nell’Introduzione del DSM-5, «La modifica-
zione dell’organizzazione dei capitoli riflette al meglio l’approccio basato sull’arco
di vita, con i disturbi maggiormente diagnosticati nelle prime fasi della vita (per
es. i disturbi del neurosviluppo) presentati all’inizio del manuale e i disturbi della
fase più avanzata dell’età adulta (per es. i disturbi neurocognitivi) alla fine. Inol-
tre, nel testo i paragrafi “Sviluppo e decorso” forniscono una descrizione di come
le manifestazioni dei disturbi possono variare nell’arco di vita» (Prefazione LVI).
Abbiamo a questo proposito potuto vedere come categorie diagnostiche tradizio-
nalmente associate alla sola fascia dello sviluppo possano essere utilizzate an-
che per l’adulto, come nel caso dell’ADHD oppure il Disturbo evitante/restrittivo
dell’assunzione di cibo, ecc.
In modo complementare al punto precedente viene sottolineata la continu-
ità fra psicopatologia dello sviluppo e dell’adulto con riferimento al fatto che, per
un disturbo che compare nell’adulto, sia comunque possibile rinvenire una storia
evolutiva che ne anticipa alcuni elementi. Nel DSM-5 viene ulteriormente ricordato
che, per disturbi dell’adulto, viene precisata la fisionomia assunta durante lo svi-
luppo. Per esempio, nella definizione dei criteri per la diagnosi di insonnia o PTSD
viene specificato in che modo dovrebbe esprimersi la sintomatologia nel caso di
bambini. Inoltre, nel Corso di tutto il testo, vengono evidenziati i fattori di rischio
genetici e fisiologici e gli indicatori prognostici.
Questi sono alcuni punti che proponiamo al Dibattito. Ci aspettiamo che i col-
leghi, che abbiamo invitato a partecipare, prendano ovviamente spunto dalle pro-
blematiche e dai disturbi che meglio conoscono, ma vedano se dalle novità del
DSM-5 che li coinvolgono più direttamente escono elementi generali che hanno
implicazioni per i modelli correnti di psicopatologia dello sviluppo.
299Contributi alla discussione
Implicazioni del DSM-5 per la psi- condizioni da molti ritenute fisiologiche, inevita-
copatologia dello sviluppo. Contri- bilmente destinata ad avvantaggiare le industrie
buto alla discussione farmaceutiche. Molte delle critiche di Frances
sono condivisibili (vedi anche Del Corno, Lin-
Vittorio Lingiardi giardi e Migone, 2013), ma è indubbio che al-
Università??? cuni dei cambiamenti diagnostici introdotti dal
Manuale meritano un’attenta riflessione. Rias-
Il lungo processo di revisione che ha por- sumerli in poche pagine è impresa impossibile,
tato alla pubblicazione del DSM-5 nel maggio dunque mi limito a citarne i principali: il tra-
2013 è contraddistinto da grandi numeri: do- monto della multiassialità; la maggiore «armo-
dici anni di proposte e dibattiti, più di mille pro- nizzazione» con l’ICD-11, previsto per il 2017;
fessionisti della salute mentale coinvolti nei di- l’importanza attribuita alle variabili culturali e di
versi gruppi di lavoro, circa duecentocinquanta genere; l’eliminazione della sezione dei «disturbi
disturbi mentali classificati, più di mille pagine solitamente diagnosticati per la prima volta
per descriverli, circa tredicimila commenti sulla nell’infanzia, nella fanciullezza e nella prima
pagina web ufficiale dove sono state pubblicate adolescenza», a favore di una riorganizzazione
le diverse stesure e proposte di revisione e, a dei quadri diagnostici secondo un ordine di
oggi, più di mille pubblicazioni scientifiche pre- esposizione basato sull’età tipica di esordio;
senti nei motori di ricerca del settore. Per non l’eliminazione della categoria «non altrimenti
parlare dei volumi DSM-5-derived: dal Desk Re- specificato» (NAS) per introdurre diagnosi di di-
ference all’Handbook of Differential Diagnosis, sturbi «con altra specificazione» (in cui il clinico
dai Clinical Cases alla Pocket Guide to DSM-5 è in grado di riferire i motivi per cui il soggetto
Diagnostic Exam. non soddisfa tutti i criteri previsti per una deter-
Revisione e aggiornamento diagnostico minata categoria diagnostica) e «senza specifi-
hanno seguito quattro principi guida: 1) il cazione»; l’introduzione di scale di valutazione
DSM-5 è concepito per essere un manuale innovative, tra cui la WHO Disability Assesse-
usato dai clinici e quindi deve essere adatto ment Schedule (WHODAS), mirate a dare mag-
alla pratica clinica di routine; 2) le sue indica- giore accuratezza e flessibilità alle descrizioni
zioni dovrebbero essere guidate dalle evidenze cliniche. Revisioni di una certa rilevanza anche
della ricerca empirica; 3) laddove possibile, do- in diversi quadri clinici, tra cui: la creazione di
vrebbe essere mantenuta una certa continuità una famiglia diagnostica definita «disturbi dello
con le edizioni precedenti; 4) non dovrebbero spettro della schizofrenia e altri disturbi psico-
essere posti dei vincoli a priori sul grado di tici»; la riformulazione dei disturbi dell’umore in
cambiamento tra DSM-IV e DSM-5 (APA, 2013, due categorie diagnostiche: «disturbi depres-
p. 8). Promesse e premesse di un certo im- sivi» e «disturbi bipolari»; il frazionamento della
patto, mirate ad accrescere l’utilità clinica del ex-famiglia dei disturbi d’ansia in tre categorie
DSM-5 come guida nella diagnosi dei disturbi distinte: «disturbi d’ansia», «disturbo ossessivo-
mentali. compulsivo», «disturbi correlati a eventi trau-
L’uscita della quinta edizione del DSM, la matici e stressanti»; il passaggio dalla diagnosi
prima contrassegnata da un numero arabo, «disturbo dell’identità di genere» a quella di
è stata accompagnata, forse più delle prece- «disforia di genere», più connotata nel senso
denti, da accesi dibattiti e voci critiche. Tra le dell’esperienza soggettiva (per una rassegna
più autorevoli, quelle di Allen Frances (2013), approfondita, vedi Lingiardi e Gazzillo, 2014).
già presidente delle Task Force del DSM-IV. Una delle novità più importanti è costitu-
All’interno di una più ampia riflessione sul ruolo ita dal tentativo di affrancarsi da quello che è
della diagnosi psichiatrica, del DSM-5 Frances stato da sempre uno dei più noti limiti del DSM
sottolinea la poca affidabilità, la scarsa ma- (dalla terza edizione in poi): l’assunto di base
neggevolezza clinica, la tendenza all’iperdia- per cui è possibile concettualizzare i disturbi
gnosticismo e la palese medicalizzazione di mentali come entità discrete identificabili in
300E S P E R I E N Z E Contributi alla discussione
base alla presenza/assenza di un certo numero modello, se il profilo del paziente corrisponde
di sintomi-criteri, in altre parole una prospettiva a uno dei disturbi descritti dal Manuale (carat-
prettamente categoriale sulla diagnosi. Il DSM-5 terizzati dalla combinazione di specifici domini
ha introdotto invece un «modello ibrido», che af- di tratto patologici e sfaccettature del tratto),
fianca un approccio dimensionale a quello cate- si fa diagnosi di disturbo specifico di perso-
goriale/politetico: viene considerata non solo la nalità (antisociale, evitante, borderline, narci-
presenza/assenza dei sintomi e delle sindromi, sistico, ossessivo-compulsivo e schizotipico).
ma anche la loro gravità, intensità e frequenza. Viceversa, in presenza di compromissione nelle
Molto attesa era poi la «rivoluzione» nella dia- aree del sé e interpersonale e di tratti patolo-
gnosi dei disturbi di personalità, rivoluzione che gici che però non corrispondono ad alcuno dei
tuttavia, prima ancora di compiersi, ha solle- profili dei disturbi specifici, si fa diagnosi di
vato reazioni critiche più o meno unanimi: basti disturbo di personalità tratto-specifico (che nel
pensare alla presa di posizione di noti ricerca- DSM-IV-TR sarebbe stata diagnosi di uno di que-
tori e clinici di diverso orientamento teorico a sti disturbi di personalità: paranoide, schizoide,
suo tempo pubblicata sull’American Journal of istrionico e dipendente, qui non più contem-
Psychiatry (Shedler et al., 2010). Voci di pro- plati, oppure di Disturbo di personalità NAS).
testa che, a pochi mesi dalla pubblicazione del Tornando all’impianto generale del DSM-5,
manuale, hanno portato l’APA alla sorprendente l’introduzione di una prospettiva dimensionale ha
ma saggia decisione di riproporre inalterate portato con sé anche il concetto di spettro: «no-
tutte le 10 categorie del DSM-IV e di collocare nostante alcuni disturbi mentali possano avere
nella Sezione III (Proposte di nuovi modelli e confini ben definiti da cluster di sintomi, l’evi-
strumenti di valutazione) quel «Modello alterna- denza scientifica colloca ormai molti dei disturbi,
tivo per la diagnosi dei disturbi di personalità» se non tutti, all’interno di uno spettro di disturbi
che, costato cinque anni di lavoro, rimaneva an- strettamente correlati che condividono sintomi,
cora tutto da verificare. fattori di rischio genetici e ambientali, e potreb-
Piuttosto complicato e non proprio clini- bero condividere substrati neurali. In breve, ab-
cian-friendly, il «Modello alternativo» prende biamo dovuto riconoscere che i confini tra i vari
tuttavia in considerazione aree di funziona- disturbi sono meno impenetrabili di quanto si ri-
mento individuale e relazionale che un buon tenesse in passato» (p. 6). Si è arrivati così alla
diagnosta della personalità non può trascurare. «fusione in spettri dimensionali di aree diagno-
In estrema sintesi, esso prevede la valutazione stiche prima separate» (p. 11). Inoltre, «è stato
dimensionale del livello di compromissione nel dimostrato che il raggruppamento dei disturbi in
funzionamento di personalità in due grandi accordo con quelli che vengono chiamati fattori
aree, quella del sé e quella interpersonale, de- internalizzanti ed esternalizzanti rappresenta un
clinate rispettivamente in due sotto-dimensioni: approccio empiricamente fondato. All’interno sia
identità e auto-direzionalità ed empatia e inti- del gruppo dei disturbi internalizzanti (caratteriz-
mità. Un livello di compromissione da moderato zati da sintomi di tipo ansioso, depressivi e so-
in poi nel funzionamento della personalità (due matici) sia del gruppo dei disturbi esternalizzanti
o più aree compromesse) è indicativo della pre- (rappresentato da disturbi con sintomi importanti
senza di un disturbo. Fino a qui siamo nel «Cri- e da uso di sostanze), la condivisione di fattori
terio A», valutato con la Levels of Personality di rischio genetici e ambientali, come mostrato
Functioning Scale (LPFS). Si procede quindi alla dagli studi sui gemelli, spiega probabilmente
valutazione di 5 grandi domini di tratto patolo- molte delle comorbilità sistematiche osservate
gici (affettività negativa, distacco, antagonismo, sia nei campioni clinici sia in quelli della popola-
disinibizione e psicoticismo), ciascuno compo- zione» (p. 15).
sto da specifiche sfaccettature del tratto (per Se da una parte questo approccio po-
un per un totale di 25). Questo è il «Criterio trebbe portare a un preoccupante abbassa-
B», la cui valutazione è facilitata dal Personality mento delle soglie diagnostiche, cioè a un am-
Inventory for DSM-5 (PID-5). Secondo questo pliamento della popolazione che può ricevere
301Contributi alla discussione
diagnosi psichiatriche, dall’altra sembra contri- ria dei «Disturbi interattivi»), nella sezione sulla
buire al riconoscimento di una certa continuità, prima infanzia si sottolinea come sia proprio
se intesa in termini di fattori di rischio e non di all’interno delle relazioni primarie che si svi-
causalità lineare, tra patologie dello sviluppo e luppa la personalità del bambino, si strutturano
dell’età adulta, e tra disturbi clinici e persona- le sue difese e le sue capacità di regolare le
lità. Particolarmente esemplificativo è il caso emozioni, e si costruiscono le rappresentazioni
dei «Disturbi da comportamento dirompente, di sé e dell’altro (Speranza e Fortunato, 2011).
del controllo degli impulsi e della condotta», di Inoltre, la valutazione del funzionamento men-
cui viene ipotizzata l’appartenenza a un comune tale viene declinata all’interno di developmental
spettro esternalizzante caratterizzato da disini- guidelines che consentono al clinico di conside-
bizione e mancata regolazione degli impulsi e rare cosa è possibile aspettarsi nelle diverse
della propria affettività, cosa che spiegherebbe fasce d’età che costituiscono questo periodo
l’alto livello di comorbilità di queste patologie evolutivo. Nella sezione Adolescenti, infine, la
con il disturbo antisociale di personalità. Tutta- personalità viene descritta in termini di «pat-
via, viene sottolineato, «la natura specifica di tern in formazione» (emerging patterns), con-
questa diatesi condivisa rimane sconosciuta» cetto che evidenzia sia la continuità evolutiva
(p. 540). dei processi che concorrono alla strutturazione
Se l’accentuazione della possibile continu- della patologia di personalità sia la necessità di
ità tra psicopatologia dello sviluppo e dell’età non ricorrere a etichette diagnostiche che sot-
adulta riprende un tema ampiamente indagato tendono cronicità e staticità eccessive. Inoltre,
nella letteratura clinica e empirica (e soprat- nel PDM-2 verrà incentivato un più stretto con-
tutto conferma di uno degli assunti basilari tatto con strumenti di valutazione specifici per
della developmental psychopathology, per cui questa fase dello sviluppo ed empiricamente
molte delle condizioni cliniche diagnosticate validati, tra cui la Shedler-Westen Assessment
in età adulta possono essere considerate l’e- Procedure-200 per adolescenti (SWAP-200-A;
sito di un percorso eziopatogenetico che inizia Westen et al., 2003), che indaga sia il funziona-
già in età evolutiva), ci possiamo chiedere se mento sano sia la patologia di personalità.
ciò non privi questo ambito di studio dalla sua Questo mi permette di giungere all’ul-
specificità diagnostica. Allargando lo sguardo timo, certo non per importanza, punto di que-
su altre proposte diagnostiche, un riferimento sto breve contributo. Se coniugare il processo
necessario è il Manuale Diagnostico Psico- diagnostico con i più recenti riscontri scientifici
dinamico (PDM Task Force, 2006), di cui è in ed empirici (come specificato nelle linee guida
lavorazione la seconda edizione (PDM-2), co- dell’APA stessa) è un proposito lodevole, va ri-
ordinata da chi scrive e da Nancy McWilliams conosciuto che questa nuova edizione del DSM
(Lingiardi et al., 2015). Nel PDM-2 un ruolo è ancora lontana dal rispondere adeguatamente
strutturale verrà attribuito al punto di vista ai criteri di affidabilità, validità e utilità richiesti
evolutivo, grazie alla proposta di una classifi- non solo dai clinici, ma anche dai pazienti, dalle
cazione (separata ma in continuità) per fasce loro famiglie, e dalle agenzie sanitarie. Questo
di età: una per la prima infanzia (Asse IEC, 0-3 con particolare riferimento all’imponente fi-
anni, a cura di Anna Maria Speranza e Linda lone di ricerche che coinvolgono l’età infantile
Mayes), una per bambini (4-10 anni, a cura di e l’adolescenza di cui è impossibile non tener
Norka Marlberg e Larry Rosenberg) e un’ultima conto. In questo senso, potremmo dire che il
per adolescenti (11-18 anni, a cura di Mario DSM-5, più che revolutionary, è evolutionary,
Speranza e Nick Midgley). Se nella prima viene «un “documento vivente” adattabile a scoperte
dato un rilievo fondamentale alla qualità della future» (p. 14) che non va utilizzato acritica-
relazione del neonato e del bambino piccolo mente né criticato aprioristicamente, ma inte-
con le proprie figure di riferimento (per esem- grato con altri strumenti di approfondimento
pio, con un Asse relativo ai pattern relazionali e con un ragionamento diagnostico che tenga
bambino-caregiver e l’introduzione della catego- conto di elementi fondamentali come la speci-
302E S P E R I E N Z E Contributi alla discussione
ficità della fase di sviluppo dell’individuo, le ca- Lingiardi, V., Gazzillo, F. (2014). La personalità e i
ratteristiche dell’ambiente socio-culturale in cui suoi disturbi. Valutazione e diagnosi al servizio
vive, e la considerazione del mondo relazionale del trattamento. Milano: Raffaello Cortina.
in cui è inserito. Il DSM rappresenta un vertice Lingiardi, V., McWilliams, N., Bornstein, R.F., Gazzillo,
F., Gordon, R.M. (2015). The Psychodynamic
osservativo che può guidare alcuni interventi cli-
Diagnostic Manual Version 2 (PDM-2): Assess-
nici ma non tutti, pur costituendo un ausilio per ing patients for improved clinical practice and
ora difficilmente sostituibile nel tentativo di pro- research. Psychoanalytic Psychology, 32(1),
porre un ordine (perfettibile, come testimoniano 94-115.
le successive riedizioni) nella eterogeneità dei PDM Task Force (2006). Manuale Diagnostico Psico-
sintomi e dei comportamenti che ogni opera- dinamico (PDM). Milano: Raffaello Cortina.
tore della salute mentale è chiamato a gestire Shedler, J., Beck, A.T., Fonagy, P., Gabbard, G.O.,
quando dà inizio a quell’attività che si chiama Gunderson, J.G., Kernberg, O.F., Michels, R.,
«ragionamento clinico»; attività squisitamente Westen, D. (2010). Personality disorders in
DSM-5. American Journal of Psychiatry, 167(9),
soggettiva ma che, per distinguersi dal rimugi-
1026-1028.
nio solipsistico e autoreferenziale, deve essere Speranza, A.M., Fortunato, A. (2011). Infancy, child-
nutrita anche da elementi esterni, controllabili e hood and adolescence in the diagnostics of
in qualche misura ordinati. La complessità delle the Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM).
operazioni diagnostiche e la loro manualizza- Bollettino di Psicologia Applicata, 265(58), 53-
zione non può essere banalizzata in posizioni 65.
unilaterali pro o contro il DSM, anche perché Westen, D., Shedler, J., Durrett, C., Glass, S., Mar-
c’è il rischio che questa polarizzazione na- tens, A. (2003). Diagnosi di personalità in
sconda atteggiamenti perniciosi (antidiagnosti- adolescenza. Un’alternativa empiricamente
cismo radicale, opposizione mente-cervello, an- derivata alle diagnosi dell’Asse II del DSM-IV. In
J. Shedler, D. Westen e V. Lingiardi (a cura di)
tipsichiatria naif, ecc.). Consapevoli che la crisi
(2014), La valutazione della personalità con la
che sta attraversando la psichiatria, soprattutto SWAP-200. Nuova edizione. Milano: Raffaello
se si fa riferimento all’infanzia e adolescenza, è Cortina.
in buona parte dovuta all’eccessivo condiziona-
mento delle case farmaceutiche e a un’imposta-
zione che privilegia il «paradigma tecnologico»
Running head: gli strumenti dia-
a scapito della relazione interpersonale e dell’a-
scolto degli utenti/pazienti, ben comprendiamo
gnostici del DSM 5
le preoccupazioni di chi non vede nel DSM un
alleato nel processo diagnostico. Vorrei ricor- Alessandro Zennaro
dare però che il problema non è tanto o solo Università??
se il DSM è buono o cattivo, ma – e questo
vale per ogni strumento diagnostico – se viene L’intero processo di revisione del Manuale
usato bene o male. Come sempre, insomma, è Diagnostico e Statistico di Disturbi Mentali
il clinico che fa la diagnosi: se è ottuso e bu- (DSM), durato ben 14 anni, è stato caratteriz-
rocratico, questo avverrà indipendentemente zato da un intenso dibattito su numerosi aspetti
dagli strumenti che adotta. ed ambiti. Note sono le discussioni e le diver-
genze in merito ai Disturbi della Personalità,
alla Sindrome Psicotica Attenuata, alla riorganiz-
zazione dei Disturbi Generalizzati dello Sviluppo
Riferimenti bibliografici
e a molto altro ancora. Uno dei problemi che
più ha occupato la task force è stato il tenta-
Del Corno, F., Lingiardi, V., Migone, P. (2014). Prefa-
zione all’edizione italiana di Frances, A. (2013). tivo di mantenere al passo degli sviluppi scien-
La diagnosi in psichiatria. Ripensare il DSM-5. tifici dell’ultimo ventennio la classificazione dei
Milano: Raffaello Cortina, XVII-XXVII. disturbi mentali (Black e Grant, 2014). L’evolu-
Frances, A. (2013), La diagnosi in psichiatria. Ripen- zione dei criteri diagnostici doveva, infatti, ne-
sare il DSM-5. Milano: Raffaello Cortina. cessariamente tenersi al passo con le recenti
303Contributi alla discussione
acquisizioni scientifiche, conseguenti all’im- bambini/adolescenti) attraverso 23 domande
piego di nuovi strumenti per l’indagine dei feno- (25 per i bambini/adolescenti). Tutte le scale,
meni psicopatologici. Darrel A. Regier, il coordi- sia autosomministrate che non, sono costru-
natore della nuova edizione del DSM, designato ite su 5 gradi, da 0 = assente a 4 = grave, e
nel 2000 dal NIMH, (Regier et al., 2011) aveva una valutazione di gravità 2 (lieve /per alcuni
incluso fra le questioni importanti da affrontare giorni) suggerisce l’opportunità di un approfon-
nella nuova versione: dimento con le scale di valutazione dei sintomi
1. l’aggiornamento della definizione di di- trasversali di livello 2.
sturbo mentale; Le scale di valutazione dei sintomi tra-
2. l’aggiunta di criteri dimensionali alla dia- sversali di 2o livello sono finalizzate ad inve-
gnosi; stigare la necessità di un ulteriore approfon-
3. la separazione del concetto di disabilità dimento più dettagliato. Si tratta di un ampio
rispetto all’assessment diagnostico; ventaglio di strumenti, perlopiù noti in lettera-
4. la necessità di individuare le diverse tura e validati, finalizzati all’approfondimento
espressioni dei disturbi psichici nell’arco di vita e di sintomi potenzialmente significativi ai fini
5. la necessità di considerare le diverse della diagnosi. Anche in questo caso sono pre-
espressioni dei disturbi mentali a seconda del viste versioni degli strumenti autosomministrate
genere e delle variazioni culturali. e compilate da genitori/tutori, a seconda della
In questa sede ci soffermeremo a discu- fascia di età e del dominio sintomatologico im-
tere il 2o punto, relativo all’implementazione piegato. Ne costituiscono un esempio, fra gli
della dimensionalità nei criteri diagnostici che altri, il Patient Health Questionnaire (PHQ-15)
avrebbero dovuto definire le diverse catego- oppure la scala PROMIS.
rie di disturbi. Affronteremo questo argomento, A queste scale di valutazione della sinto-
tenendoci alla larga dal dibattito relativo all’op- matologia trasversale di 1o e 2o livello si as-
portunità o meno di introdurre tali valutazioni sommano ulteriori e numerosi strumenti, sia di
dimensionali nei criteri diagnostici, ma unica- approfondimento della gravità sintomatologica
mente allo scopo di illustrare e discutere gli che di indagine di ulteriori ambiti, potenzial-
elementi di innovazione introdotti nella sezione mente utili ai fini della diagnosi finale.
III del manuale, in merito alle «proposte di Ai primi appartengono una corposo
nuovi modelli e strumenti di misurazione» (APA, gruppo (anch’esso distinto per età e per
2013, pp. 733-759). tipologia di somministrazione, come nei livelli
precedenti) di strumenti volti ad indagare la
severità della sintomatologia presentata dai
Gli strumenti diagnostici pazienti in alcuni domini psicopatologici (non in
tutti). Si tratta, in gran parte, di scale costru-
Uno dei principali aspetti innovativi del ite ad hoc dall’APA e volte ad approfondire la
DSM5 è costituito dalle scale di valutazione gravità della sintomatologia che costituisce i
proposte allo scopo di esaminare trasversal- criteri per l’attribuzione delle categorie diagno-
mente la sintomatologia del paziente e, suc- stiche da indagare.
cessivamente, la gravità dei sintomi riportati. Gli strumenti proposti al fine di indagare
In generale, potremmo riassumere questi stru- altri aspetti non coincidenti con la sintomato-
menti come articolati in più livelli: logia trasversale oppure con la severità dei sin-
Il primo è rappresentato dalla famiglia tomi, sono invece scale proposte allo scopo di
delle scale di valutazione dei sintomi trasver- valutare, rispettivamente,:
sali di primo livello. Si tratta di 3 strumenti. – il grado di disabilità, attraverso l’im-
(self report per adulti; guardian report per bam- piego della WHODAS 2.0, in sostituzione della
bini/adolescenti fra i 6 ed i 17 anni e self re- Valutazione Globale del Funzionamento (VGF
port per soggetti fra gli 11 ed i 17 anni) che che costituiva l’asse V del DSM dalle III edi-
indagano 13 domini psicopatologici (12 per i zione in poi);
304E S P E R I E N Z E Contributi alla discussione
– l’intervista per l’inquadramento cultu- nonché tutte quelle condizioni che non sono
rale (IIC), proposta allo scopo di consentire diagnosticabili attraverso una delle 6 categorie
al clinico di investigare gli aspetti culturali po- sopra richiamate.
tenzialmente convolti in aspetti chiave del qua- La ragione per la quale ci soffermiamo su
dro clinico oppure del processo di cura. All’in- tale aspetto del DSM 5 è la stretta relazione,
tervista «base» sono associabili ulteriori moduli introdotta dalla Task force, fra valutazione dei
di approfondimento finalizzati a particolari popo- tratti e delle sfaccettature (facets) della per-
lazioni cliniche, quali: adolescenti, anziani, rifu- sonalità e l’individuazione della categoria dia-
giati ecc.; gnostica appropriata. In definitiva, l’approccio
– le due scale (la prima, clinician-rated e alternativo alla diagnosi di personalità combina
la seconda parent-rated), volte ad indagare gli aspetti categoriali e dimensionali fondandosi su
aspetti anamnestici e relativi al contesto fami- 2 livelli di valutazione. Il primo è lo screening
liare, sociale ed economico di bambini e mi- dei disturbi del funzionamento in 2 aree ritenute
nori in generale. fondamentali per l’attribuzione di una diagnosi
Consapevole della potenziale confusione di disturbo della personalità: funzionamento del
ingenerata dai numerosi strumenti richiamati Sé (comprensivo di 2 elementi: Identità e Au-
ai diversi livelli di indagine diagnostica, allego todirezionalità) e funzionamento interpersonale
uno schema riassuntivo (tab. 1). (anch’esso costituito da 2 elementi: Empatia e
Prima di procedere con un commento Intimità). Tale valutazione viene effettuata attra-
conclusivo vorrei chiudere la presentazione verso l’impiego della Scala del livello di funzio-
con un richiamo all’ambito nel quale, più che namento della personalità, articolata su 4 livelli:
in ogni altro, il dibattito relativo alla dimen- 0-4. Per la diagnosi di D.P. è necessaria una
sionalità della diagnosi ha assunto un valore compromissione almeno di gravità 2 = mode-
epistemologico oltre che clinico: quello dei Di- rata. Il secondo livello è invece costituito dalla
sturbi della Personalità. A tal proposito, infatti, valutazione dei tratti di personalità patologici e
il DSM 5 ha sviluppato una proposta nosogra- viene condotta attraverso l’impiego di una fami-
fica curiosa, unica e probabilmente incompren- glia di strumenti (Personality Inventory for DSM,
sibile a coloro che non sono informati del fe- PID-5) che indagano 5 tratti di personalità: Af-
roce dibattito scaturito in seguito alla presen- fettività Negativa, Distacco, Antagonismo, Disi-
tazione preliminare, sul sito APA, della revi- nibizione e Psicoticismo, a loro volta articolati
sione della classificazione dei DP. A fronte del in 25 aspetti o sfaccettature (APA, 2013, pp.
rifiuto, da parte del Board of Trustee APA, di 779-781). Il risultato di tale processo a 2 livelli
introdurre nel DSM 5 la proposta del Gruppo sarà l’attribuzione di una delle 6 categorie dia-
di Lavoro sui Disturbi di Personalità, il ma- gnostiche di D.P. oppure la diagnosi di PD-TS in
nuale è stato pubblicato con 2 proposte alter- cui vengono specificati i tratti e le sfaccettature
native: la prima esattamente identica alla clas- compromessi.
sificazione dei Disturbi di Personalità proposta
nelle versioni IV e IV TR (con l’eliminazione
del sistema multiassiale e pochissime altre Conclusioni
modifiche) e la seconda, sperimentale, inclusa
nella sezione III, che tenta di combinare aspetti Il DSM 5 è un’opera monumentale che
dimensionali, ai fini dell’attribuzione di una dia- tenta di combinare assieme innovazione e radi-
gnosi di disturbo della personalità, caratteriz- camento nella tradizione consolidata dalle edi-
zata da 6 categorie diagnostiche (D. Border- zioni precedenti. Tale duplicità si palesa in più
line, D. Ossessivo-Complulsivo, D. Evitante, D. aspetti e talvolta (spesso) si ha l’impressione
Schizotipico, D. Antisociale e D. Narcisistico) che le esigenze di conservazione abbiano
più una categoria Tratto Specifica (PD-TS), che prevalso sulle ambizioni di ammodernamento
include le diagnosi di Disturbo della Personalità e rigore scientifico. Nello specifico, il ricono-
Paranoide, Istrionico, Schizoide e Dipendente, scimento dei numerosi problemi connessi
305Tab. 1.
Obiettivo Strumenti Bambini 6/11 Ragazzi 11/17 Adulti
Strumenti di I livello
Screening Cross cutting symptoms di Parent report Self report Self report
livello 1
Strumenti di II livello
Approfondimento domini Scale presenti in Parent report Self report Self report
psicopatologici letteratura
Phq/15-- Phq/15 Promis
Promis Promis Asrmi
Snap-Iv Ari Phq15
Ari Asrmi Foci
Asrmi C/Foci Nida-Assist
Nida-Assist Nida-Assist
Strumenti di valutazione della severità del sintomo
Valutazione gravità Scale ad hoc Clinician report Self report Self report
Autism spectrum and social- Depression/child Depression/adult
communication disorder
Psychosis symptoms Separation/anxiety/child Separation/anxiety/adult
Somatic symptoms disorder Specific phobia/child Specific phobia/adult;
Oppositional defiant disorder Social phobia/child Social phobia/adult
Conduct disorder Panic disorder/child Panic disorder/adult
Non suicidal self injury Agoraphobia/child Agoraphobia/adult
Generalized anxiety disorder/child Generalized anxiety disorder/adult
Posttraumatic stress symptoms/child Posttraumatic stress symptoms/adult
Acute stress symptoms/child Acute stress symptoms/adult
Dissociative symptoms/child Dissociative symptoms/adult
Personality inventory for Dsm/Brief Personality inventory for Dsm/Brief
form/child-(Pidp/E5r/Bsfo)N; form (Pid/5/Bf);
Personality inventory for-Dsm/5/child Personality inventory for Dsm/5
(Pid/5) (Pid/5);
Personality inventory for Dsm/5/Infor-
mant form (Pid/5/Irf)Tab. 1. (segue)
Altri strumenti
Valutazione del contesto Scale ad hoc Early development and home
e anamnesi background for parents of
children 6/17
Early development and Early development and
homebackground clinician home background clinician
report report
Valutazione disabilità Whodas 2.0
Valutazione influenze Cultural formulation interview
culturali
Cultural formulation interview
informant version
Supplementary modules for core
cultural formulation interviewContributi alla discussione
con alcuni aspetti delle precedenti edizioni, Statistical Manual of Mental Disorders. American
non paiono aver condotto gli estensori a pro- Psychiatric Pub.
poste realmente esaustive dal punto di vista Regier, D.A., Narrow, W.E., Kuhl, E.A., Kupfer, D.J.
(a cura di) (2011). The conceptual evolution of
del rigore scientifico e dell’applicabilità clinica.
DSM-5. Arlington, V.A.: American Psychiatric Pu-
Ancora, la trasparenza nelle scelte adottate
blishing, Inc.
è parsa carente e poco supportata dalle evi-
denze spesso sbandierate ed enunciate nelle
diverse articolazioni del manuale. Fra gli
aspetti poco comprensibili figura certamente Implicazioni del DSM-5 per la psi-
la scelta di proporre alcuni (molti) strumenti copatologia dello sviluppo. Contri-
volti all’indagine dimensionale di criteri e sin- buto alla discussione
tomi. Spesso si tratta di strumenti costruiti
ad hoc, tautologicamente riferiti ai criteri che Claudio Vio e Dino Maschietto
la polisemicità delle categorie diagnostiche Università??
aveva definito a priori, più che proposte di
strumenti e metodi già consolidati da un am- Il DSM si propone come una guida pratica,
pio utilizzo clinico. Gli esempi in questo senso funzionale, ma anche flessibile perché utilizza-
sono molti: tutti gli strumenti di 1o (Sintomi tra- bile da clinici e da ricercatori di differente orien-
sversali di 1o livello) e 3o (severità dei sintomi) tamento teorico (es. biologico, psicodinamico,
livello sono nuovi, poco documentati dalla let- cognitivo, comportamentale, sistemico-relazio-
teratura scientifica internazionale, scarsamente nale, ecc.) e preparazione professionale (es.
validati, e soprattutto autoreferenziali. Anche la psichiatra, psicologo, assistente sociale, neu-
scelta stessa di proporli nella III sezione ap- ropsichiatra infantile). Lo scopo che accumuna
pare discutibile e interpretabile come il ricono- i diversi professionisti è quello che ognuno do-
scimento della necessità di introdurre misure vrebbe sforzarsi di usare un linguaggio comune
dimensionali senza avere il coraggio di imporle nel comunicare le caratteristiche essenziali del
quali strumenti indispensabili per incrementare Disturbo evidenziato dal paziente in relazione
l’affidabilità delle attribuzioni diagnostiche; una all’età e al contesto di vita. Tuttavia, una de-
sorta di «vorrei ma non posso» che paga il scrizione precisa e completa delle cause dei
prezzo di un approccio alla diagnosi, in defi- processi patologici non è possibile per la gran
nitiva, obsoleto e arroccato sui capisaldi delle parte dei disordini mentali.
edizioni precedenti. L’impressione che se ne Per questo motivo, l’Attendibilità della
ricava è che le numerose scale saranno utiliz- diagnosi (il grado in cui i diversi operatori con-
zate, nella migliore delle ipotesi, dai ricercatori cordano su una diagnosi fatta indipendente-
senza influire nella pratica clinica quotidiana mente l’uno dall’altro, operazione questa iniziata
che risulterebbe appesantita dalla combina- con il DSM III nel 1980) e la sua Validità (rife-
zione di due logiche epistemologicamente rirsi ad una determinata malattia sostenuta da
compatibili (categoriale e dimensionale) ma pra- un costrutto sottostante) sono due criteri che
ticamente inapplicabili. sembrano aver condizionato in modo rigoroso il
lavoro dei diversi gruppi di lavoro del manuale.
Proviamo a descrivere allora l’approccio
utilizzato dal DSM 5 (2013), con particolare ri-
Riferimenti bibliografici
ferimento alle patologie dell’Età Evolutiva.
Un approccio categoriale non sembra suf-
American Psychiatric Association, DSM-5 Task Force.
(2013). DSM-5: Diagnostic and statistical man- ficiente nel definire in modo completo ed esau-
ual of mental disorders. 5th Edition. Washington, stivo i pattern clinici ed evolutivi dei diversi di-
D.C.: American Psychiatric Association. sturbi psicopatologici dello Sviluppo.
Black, D.W., Jon, E.G. (2014). DSM-5® Guidebook: Vi sarebbe cioè la necessità di superare la
The Essential Companion to the Diagnostic and diagnosi categoriale per
308E S P E R I E N Z E Contributi alla discussione
– Riconoscere, in modo precoce, sintomi, dello sviluppo o del comportamento rispetto a
modalità di funzionamento, stili cognitivi, fattori quanto atteso in relazione al contesto e all’età.
contestuali riferibili ad esordio di traiettorie evo- In questo secondo caso, la presenza di quel
lutive a possibile esito sfavorevole; sintomo non pone dubbi al clinico degli effetti
– Avviare interventi precoci, spesso multi- sul piano del funzionamento adattivo del pa-
dimensionali, in relazione alla multidimensiona- ziente. Un esempio, prendiamo la dimensione
lità dei fattori causali ed alla specificità clinica di un disturbo d’ansia da separazione: la ten-
dei sottogruppi di pazienti, anche in relazione sione anticipatoria quando viene affrontata la
all’età. separazione può interessare solo alcune situa-
Potrebbe allora essere maggiormente zioni o può essere appena rilevante nelle fasi
proficuo un inquadramento di tipo multidimen- iniziali della richiesta e rientrare subito dopo la
sionale che tenga conto anche delle traiettorie separazione; in altri casi le reazioni possono
evolutive. essere eccessive sempre in tutti i contesti
Il metodo delle traiettorie evolutive (cfr. esperienziali. Nel secondo caso, segni di ango-
Lambruschi e Muratori, 2013) ben integra e scia, timori di restare da solo sono persistenti
completa l’approccio multidimensionale perché: e presenti in ogni momento della giornata.
– permetterebbe di evidenziare la pre- La differenza tra i due approcci sta nel
senza e/o assenza di determinati comporta- fatto che l’analisi categoriale dei sottotipi si
menti patologici (sintomi) nel corso dello svi- focalizza sulla individuazione di sottotipi di indi-
luppo; vidui, mentre l’analisi dimensionale si focalizza
– consentirebbe di stabilire in quali fasi sull’identificazione di sottotipi in base ai sintomi.
sono fisiologicamente presenti e quando si do- Per questi motivi, la successione dei Di-
vrebbero estinguere; sturbi (sessione II) che contengono i criteri dia-
– faciliterebbe la definizione della loro gnostici è modificata rispetto alla precedente
forza (gravità del Disturbo); versione del DSM. Sulla base dei contenuti
– favorirebbe l’individuazione dei fattori scientifici in ognuna delle dimensioni identifi-
individuali di persistenza e quindi dei fattori di cate, il processo di raggruppamento (cluste-
rischio della «patologizzazione»; ring) diagnostico ha comportato la definizione
– consentirebbe di valutare gli esiti ascrivi- dei sintomi (markers) del Disturbo. Almeno ad
bili alle diverse traiettorie evolutive; un primo livello di diagnosi (descrizione del
– permetterebbe di individuare non solo Disturbo e suo livello di gravità), si dovrebbe
l’eventuale esordio ma anche la continuità o di- arrivare ad una validità concorrente del proce-
scontinuità dei comportamenti in esame. dimento diagnostico. Ecco allora che la defini-
Anche una categorizzazione per sottotipi zione del sottotipo «Non Altrimenti Specificati»
va in accordo con l’approccio dimensionale, nel viene abbandonata per molti Disturbi.
loro comune riconoscimento della eterogeneità La sessione II, inizia con un nuovo rag-
dei diversi disturbi. gruppamento di Disturbi chiamato «Disordini
Si parla allora di diagnosi dimensionale nel Neuroevolutivi» e conclude il percorso della
senso che i segni/i sintomi dei Disturbi psico- descrizione delle diagnosi psicopatologiche
patologici rappresenterebbero un continuum di con i «Disordini neuro cognitivi», presenti in età
problematicità (impairment); si può incontrare adulta (es. Demenze).
un paziente che presenta dei sintomi che si Il manuale apre la sessione che contiene
possono collocare in un punto vicino alla dimen- la descrizione dei sintomi dei numerosi disturbi
sione normale del problema, non facilmente psicopatologici, con le problematiche che si
quindi distinguibile da una normale variazione manifestano nelle prime fasi dello sviluppo,
dello sviluppo (o del comportamento normo- anche prima dell’ingresso alla scuola primaria,
tipico), rispetto ad un altro paziente, i cui sin- e che producono menomazione nel funziona-
tomi si collocano in modo inequivocabile in un mento sociale, accademico, occupazionale,
punto della dimensione che esprime alterazione nell’acquisizione delle autonomie personali (cfr.
309Contributi alla discussione
per un approfondimento della sessione II, Vio e che queste problematiche hanno un decorso di-
Lo Presti, 2014). verso da quanto previsto per i bambini autistici
La nuova sessione definita «Neuroevolu- e necessitano di aiuti specifici.
tiva» voluta dal gruppo di lavoro del DSM ha in- Su questo Disturbo, inserito in una catego-
teso raccogliere assieme quelle problematiche ria «linguistica», la nostra perplessità è quella di
con elevata incidenza di indicatori biologici (es. considerarlo un problema psichico e non lingui-
familiarità, fattori di rischio genetici, anomalie stico, un problema dove il peso del contesto è
nel substrato neuronale), non solo, la sessione rilevante.
raccoglie quei disordini dello sviluppo che pos- In questa sezione, viene anche inserita la
sono manifestarsi in associazione tra loro: es. balbuzie (disordine della fluenza), la cui insor-
il Disturbo dello Spettro Autistico spesso pre- genza avviene durante l’infanzia, per questo
senta anche Disabilità Intellettiva, il Disturbo indicata come balbuzie evolutiva, distinta dalle
della Funzione Motoria spesso presenta ritardo forme che insorgono dopo la fanciullezza o in
di linguaggio, il Disturbo da Deficit di Atten- età adulta.
zione/iperattività è spesso associato a Disturbo Per quanto riguarda il Disturbo Specifico
di Apprendimento, ecc. di Apprendimento vengono considerate proble-
Vi sono inoltre alcuni cambiamenti nei ter- matiche che interessano oltre la lettura, la scrit-
mini. tura, il calcolo, anche il ragionamento aritme-
Si parla infatti di «Disabilità Intellettiva» e tico (non contemplato dalla normativa italiana),
non più di Ritardo Mentale. L’introduzione del la comprensione di quanto letto e l’Espressione
termine «Disabilità» viene intesa così come pro- Scritta. Il disturbo dell’Espressione Scritta, ri-
posta dalla Classificazione Internazionale del guarda sia la componente della scrittura (disor-
Funzionamento (OMS, 2001), indica cioè una ri- tografia) sia quella dell’organizzazione del testo.
duzione parziale o totale della capacità di svol- Viene ancora contemplato l’utilizzo dei termini
gere un’attività nei tempi e nei modi considerati Dislessia e Discalculia. Infine, all’interno dei Di-
come normali, diretta conseguenza diretta di sordini motori vengono racchiusi tre diversi Di-
una menomazione o una reazione psicologica sturbi: quello evolutivo della coordinazione (es.
a una menomazione fisica, sensoriale o di altro il bambino goffo, impacciato nei movimenti),
tipo (Buono e Zagaria, 2003); il disturbo per- per la cui diagnosi è importante indagare l’ac-
vasivo dello sviluppo viene sostituito con «di- quisizione delle seguenti abilità: imparare a
sturbo dello spettro dell’autismo». fare le scale, abbottonarsi, eseguire puzzle,
Nella parte relativa ai Disordini della Co- chiudere cerniere, ecc.; disordine dei movi-
municazione, troviamo la nuova espressione menti stereotipici (movimenti ritmici della testa,
«Speech Sound Disorder» (disturbo della pro- delle mani, o del corpo senza una particolare
duzione della parola), prima indicato come Di- funzione adattiva) ed i Tic. Anche questa clas-
sordine Fonologico. In Italia, già dal 1995, U. sificazione è innovativa rispetto ai precedenti
Bortolini proponeva l’espressione «disturbo fo- manuali, i disturbi ticcosi erano inseriti infatti
netico-fonologico» per indicare un problema che all’interno del capitolo dei disordini emotivi.
interessa l’organizzazione motoria necessaria a Questa suddivisione è certamente coerente con
produrre la parola. Si tratta di questa difficoltà, le conoscenze acquisite in questo settore.
molto comune tra i Disturbi di Linguaggio, che Anche per i Disturbi da Deficit di Atten-
trova migliore definizione nello specifico sotto- zione/Iperattività (ADHD), ci sono dei cambia-
tipo. menti: viene introdotto il concetto di «disorga-
Il cambiamento, però, più importante all’in- nizzazione nel comportamento» che impedi-
terno dei Disturbi della Comunicazione è la pre- rebbe al bambino la permanenza sul compito,
senza del Disordine della Pragmatica, o dell’uso il non ascoltare quando è necessario, il perdere
sociale del linguaggio: questo in assenza ovvia- facilmente propri materiali; ancora, la com-
mente degli altri sintomi dello spettro autistico. parsa dei sintomi viene innalzata a 12 anni
Ciò significa che vi sono evidenze di ricerca (non più a 7), il disturbo si può associare ad
310E S P E R I E N Z E Contributi alla discussione
altre problematiche dello stesso gruppo (es. L’eliminazione del criterio di anomalie nello
Disturbo Specifico di Apprendimento), come sviluppo e nell’uso del linguaggio, inoltre, po-
anche a disturbi di tipo «esternalizzante», come trebbe facilitare la diagnosi dei soggetti con auti-
il Disturbo oppositivo Provocatorio. Non solo, smo che hanno uno sviluppo del linguaggio nella
la presenza di bassa tolleranza alla frustra- norma, che con i criteri utilizzati prima dell’intro-
zione, irritabilità o umore instabile, possono duzione del DSM 5 tendevano a essere identifi-
rappresentare una complicanza di rilievo nel cati più tardi rispetto ai soggetti con assenza o
decorso del quadro clinico, per una possibile sviluppo atipico della comunicazione verbale.
«evoluzione» verso un disordine del compor- Resta infine, da segnalare l’eliminazione
tamento. Anche in questo ambito, il DSM-5 in- del criterio «anomalie del linguaggio» per la dia-
troduce un’altra importante novità: la sessione gnosi: questa scelta potrebbe facilitare la dia-
dei Disturbi Depressivi propone i criteri per la gnosi dei soggetti con autismo che hanno uno
diagnosi del Disordine di Disregolazione Dirom- sviluppo del linguaggio nella norma. Va tuttavia
pente dell’Umore (p. 156). È un capitolo que- ricordato che l’introduzione del Disturbo Prag-
sto sul quale si è richiamata molta attenzione matico della Comunicazione (nuova categoria di
in questi anni, sia in ambito clinico sia in quello «Disturbo della Comunicazione Sociale»), distinto
della ricerca, anche nel contesto italiano (vedi dai Disturbi dello Spettro Autistico, richiede al
per un approfondimento Lambruschi e Muratori, clinico di prestare particolare attenzione al fatto
2013). che i sintomi appartenenti ad un unico cluster (il
Infine, dove più si apprezza l’approccio di- secondo descritto sopra, presenza cioè di stere-
mensionale alla clinica è proprio con i Disturbi otipie motorie, oppure l’inflessibile aderenza alle
dello Spettro dell’autismo. routine, oppure interessi ristretti, ecc.) non fac-
In passato, poteva accadere che un bam- ciamo parte di questo quadro clinico. Il rischio
bino di tre anni presentava i criteri per Disturbo avanzato da alcuni è che alcuni bambini che
di tipo Autistico, mentre a sei anni lo stesso prima dell’introduzione del DSM-5 appartenevano
bambino riceveva una diagnosi di Disturbo Per- all’interno della famiglia dei «Disturbi Pervasivi»,
vasivo non Altrimenti Specificato. ora invece hanno cambiato diagnosi in Disturbo
L’idea quindi di ragionare su due prin- della pragmatica della comunicazione, in un mo-
cipali dimensioni del Disturbo (definiti anche mento in cui ancora poco sappiamo sul tratta-
come cluster: il primo raccoglie i deficit nella mento ed i supporti di cui questi pazienti avreb-
comunicazione; il secondo la presenza di com- bero bisogno in ambiente scolastico, familiare,
portamenti ripetitivi, gli interessi circoscritti, sociale (Vivanti, 2012).
la resistenza al cambiamento, ecc.) sembra
semplificare il procedimento diagnostico e non
richiedere al clinico la scelta di una precisa ca- Riferimenti bibliografici
tegoria di Disturbo (es. Asperger, Disturbo Di-
sintegrativo?, altro?). APA (2013). DSM 5 – Diagnostic and statistical ma-
All’interno della «Dimensione autismo», nual of mental disorders. Washington, D.C.:
tuttavia, con questa nuova procedura possono American Psychiatric Publishing.
racchiudersi quadri clinici molto differenti tra Bortolini, U. (1995). I disordini fonologici. In G. Sab-
loro. Per questo motivo, allo scopo di differen- badini (a cura di), Manuale di neuropsicologia
ziare i diversi livelli di funzionamento adattivo, il dell’età evolutiva. Bologna: Zanichelli, 324-357.
DSM accompagna la diagnosi di Disturbo dello Buono, S., Zagaria, T. (2003). Ciclo evolutivo e Disa-
bilità. Life Span and Disability, 6(1), 121-141.
Spettro dell’Autismo con l’indicazione del livello
Lambruschi, F., Muratori, P. (2013). Psicopatologia e
di gravità dei sintomi (tab. 2, p. 52 del DSM 5, psicoterapia dei disturbi della condotta. Carocci
2013), non solo, ma anche da altre caratteri- Editore: Roma.
stiche cliniche rilevanti come il livello di acqui- OMS (2002). ICF – Classificazione internazionale del
sizione del linguaggio e lo sviluppo della abilità funzionamento, della disabilità e della salute.
cognitive. Trento: Erickson.
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