DSM V Principali cambiamenti rispetto al DSM-IV - Seminario d'approfondimento Prof. Pasquale Chianura Corso di Psicologia Clinica dello Sviluppo ...

DSM V
Principali cambiamenti rispetto al DSM-IV
             Seminario d’approfondimento
                 Prof. Pasquale Chianura
        Corso di Psicologia Clinica dello Sviluppo
             Anno Accademico 2013-2014

Il DSM V: verso un migliore approccio dimensionale alla
   diagnosi
   Per far fronte alla condizione di “eterogeneità” dei sintomi
   contemporanei e al conseguente alto livello di comorbidità diagnostica
   il DSM V pone molta attenzione alla valutazione dimensionale del
   sintomo
                               Come?
Attraverso una più attenta focalizzazione su determinati indicatori clinici:
Condivisione di substrati neurali
Caratteristiche familiari
Fattori di rischio genetici
Specifici fattori di rischio ambientali             comorbilità
Marker biologici
Antecedenti temperamentali                      risposta al trattamento
Similarità dei sintomi
Decorso della malattia

Nel quadro clinico di ogni disturbo oltre i criteri diagnostici vi è la
    presenza di Specificatori (specificare se…)liddove è necessario
    evidenziare il livello di gravità del disturbo e la presenza/assenza di
    criteri determinanti
Ad esempio: Disturbo dello spettro autistico
specificare la gravità attuale:
 il livello di gravità si basa sulla compromissione della comunicazione
sociale e sui pattern di comportamento ristretti,ripetitivi(vedi Tabella)

Specificare se:
Con o senza compromissione intellettiva associata
Con o senza compromissione del linguaggio associata
…

Oppure nel caso del Disturbo Ossessivo Compulsivo(DOC)
Specificatori
      ↓
Specificare se:
   con insight buono o sufficiente (l’individuo crede che la casa
  sicuramente, o probabilmente, non brucerà)
  con insight scarso (l’individuo crede che probabilmente la casa brucerà
  se la stufa non viene controllata 30 volte)
  con insight assente/convinzioni deliranti (l’individuo è convinto che la
  casa brucerà se la stufa non viene controllata 30 volte)

∙ Il Sistema multiassiale
  Il DSM V propone una documentazione delle diagnosi non
  assiale (in passato Asse I,AsseII,AsseIII), con notazioni separate per
  alcuni importanti fattori psicosociali e contestuali ( in passato Asse IV) e
  la disabilità (in passato AsseV)

∙ Al fine di aumentare la specificità diagnostica, il DSM V ha sostituito la
  precedente designazione NAS(non altrimenti specificato) con due
  opzioni per l’indirizzo clinico: disturbo con altra specificazione e
  disturbo senza specificazione
   (quando il clinico determina che vi sono evidenze per specificare la natura
  della manifestazione,allora è possibile attribuire la diagnosi con altra
  specificazione; al contrario quando il clinico non è in grado di specificare e
  descrivere ulteriormente la manifestazione clinica, allora è possibile utilizzare
  la diagnosi senza specificazione. → più flessibilità decisionale all’operatore
  clinico

Disturbi del Neurosviluppo
*Denominazione Disabilità intellettiva (disturbo              dello    sviluppo
  intellettivo) sostituisce il termine ritardo mentale

*I Disturbi della comunicazione comprendono:
Il Disturbo del linguaggio (che unisce i precedenti disturbo della
   espressione del linguaggio e disturbo misto della espressione e della ricezione
   del linguaggio)
Il Disturbo fonetico-fonologico (in precedenza disturbo della fonazione)
Il Disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia (in precedenza
   balbuzie)
Il Disturbo della comunicazione sociale(pragmatica)
 una nuova condizione che comporta persistenti difficoltà nell’uso sociale della
   comunicazione verbale e non verbale

Il Disturbo dello spettro dell’ autismo riunisce
Il disturbo autistico(autismo)
Il disturbo di Asperger
Il disturbo disintegrativo dell’infanzia
Il disturbo di Rett
Il disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato
n.b. specificatori : livello di gravità,livello di sviluppo,età cronologica
→dalla varietà di tali fattori deriva il termine “spettro”

Il Disturbo da deficit di attenzione/iperattività(DDAI)
La descrizione dell’età di esordio è stata modificata( da “alcuni sintomi di
   iperattività-impulsività o di disattenzione che causano menomazione devono
   essere stati presenti prima dei 7 anni di età” a “diversi sintomi di
   disattenzione o di iperattività-impulsività erano presenti prima dei 12 anni”)
ora è possibile una diagnosi in comorbidità con un disturbo dello spettro
   dell’autismo
 per gli adulti cut off di 5 sintomi (invece dei 6 richiesti per gli individui più
   giovani, sia per disattenzione, sia per iperattività-impulsività)

Il Disturbo specifico dell’apprendimento
 unisce le precedenti diagnosi di
Disturbo della lettura
Disturbo del calcolo
Disturbo dell’espressione scritta
Disturbo dell’apprendimento non altrimenti specificato

Disturbi del movimento
Disturbo dello sviluppo della coordinazione
Disturbo da movimento stereotipato
Disturbo di Tourette
Disturbo persistente (cronico) da tic motori o vocali
Disturbo transitorio da tic
Disturbo da tic con altra specificazione
Disturbo da tic senza specificazione

I Disturbi dello spettro della Schizofrenia
  ∙Sono stati operati due cambiamenti al Criterio A per la
  schizofrenia:1)l’eliminazione dell’attribuzione speciale di deliri bizzarri e
  allucinazioni uditive schneideriane di primo ordine;2) l’aggiunta della richiesta
  che almeno uno dei sintomi del Criterio A debba essere deliri,allucinazioni o
  eloquio disorganizzato
∙ I sottotipi della schizofrenia del DSM IV sono stati eliminati a causa della loro
  limitata stabilità, della poca attendibilità e della scarsa validità diagnostica.
  Per contro nella Sezione III del DSM V è compreso un approccio dimensionale
  che valuta la gravità dei principali sintomi della schizofrenia ,al fine di cogliere
  la rilevante eterogeneità dei sintomi e gravità manifestata dagli individui con
  disturbi psicotici.
 ∙ Il disturbo schizoaffettivo viene riconcettualizzato in termini di diagnosi
  longitudinale anziché di osservazione trasversale –più simile a
  schizofrenia,disturbo bipolare e disturbo depressivo maggiore, che sono
  collegati in questa condizione-
   e richiede che un episodio dell’umore maggiore sia presente per la maggior
  parte della durata totale del disturbo dopo che il Criterio A è stato soddisfatto

Disturbi Bipolari e disturbi correlati
  I criteri diagnostici per i disturbi bipolari presentano cambiamenti sia
 nell’umore sia nell’attività sia nell’energia. La diagnosi del DSM IV di
 disturbo bipolare I,episodi misti- che richiede che l’individuo soddisfi
 pienamente e contemporaneamente i criteri sia per la mania che per
 l’episodio depressivo maggiore- è sostituita da un nuovo specificatore “con
 caratteristiche miste”.

Disturbo Bipolare e disturbi correlati con altra specificazione
    comprende la categorizzazione di individui con una storia pregressa di
   disturbo depressivo maggiore i cui sintomi soddisfano pienamente i criteri
   per l’ipomania,a eccezione del criterio della durata(cioè l’episodio dura solo
   due o tre giorni invece dei 4 o più consecutivi richiesti). Una seconda
   condizione che costituisce una variante del disturbo bipolare e disturbi
   correlati con altra specificazione,è che vi sono troppo pochi sintomi
   dell’ipomania per soddisfare pienamente i criteri per la sindrome bipolare
   II,anche se la durata,almeno 4 giorni consecutivi, è sufficiente.
 ∙ Specificatore per l’ansia

Disturbi Depressivi
  Per evitare il rischio di sovradiagnosi e sovratrattamento del disturbo
  bipolare nei bambini,viene inclusa una nuova diagnosi
Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente
per individui fino ai 18 anni che presentano irritabilità persistente e
  frequenti episodi di discontrollo comportamentale estremo

Disturbo depressivo persistente (comprende sia il disturbo
  depressivo maggiore cronico sia il precedente disturbo distimico)

Lutto e depressione maggiore: differenziazione sintomatica in una
  nota esplicativa

I Disturbi d’ansia
N.b. Il capitolo sui disturbi d’ansia non comprende più né il disturbo ossessivo-
   compulsivo (che si trova nel nuovo capitolo “Disturbo ossessivo-
   compulsivo e disturbi correlati”) né il disturbo post-traumatico da stress e
   il disturbo da stress acuto (che si trovano nel nuovo capitolo “Disturbi
   correlati a eventi traumatici e stressanti”)

  Disturbo di panico e agorafobia sono ora diagnosi separate

  Il Disturbo d’ansia di separazione e il mutismo selettivo sono ora
  classificati come disturbi d’ansia: diversamente dal DSM- IV i criteri diagnostici
  non specificano più che l’esordio debba avvenire prima dei 18 anni, e per gli
  adulti è stato aggiunto un criterio di durata “tipicamente di 6 mesi o più” per
  minimizzare il rischio di sovradiagnosi di paure transitorie.

Il Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati
è un nuovo capitolo del DSM V.
La categoria comprende:
Disturbo ossessivo-compulsivo(DOC)
Disturbo di dismorfismo corporeo
Disturbo da accumulo(persistente difficoltà di gettare via o
   separarsi dai propri beni,a prescindere dal loro valore reale)
Disturbo da escoriazione (stuzzicamento della pelle)
Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati indotto da
   sostanze/farmaci
Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati dovuto a
   un’altra condizione medica
Tricotillomania(disturbo da strappamento di peli)

Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti
La categoria comprende:
Disturbo reattivo dell’attaccamento(relazione di attaccamento assente o
   fortemente sottosviluppata tra il bambino e i caregiver)
Disturbo da impegno sociale disinibito(pattern di comportamento che
   implica un comportamento culturalmente inappropriato ed eccessivamente
   familiare con individui relativamente sconosciuti)
Disturbo da stress post-traumatico (DSPT)
Disturbo da stress acuto
Disturbi dell’adattamento(presenza di sintomi emotivi o comportamentali in
   risposta a un evento stressante identificabile)
Nota:i disturbi dell’adattamento possono essere diagnosticati in seguito alla morte
   di una persona cara quando l’intensità,la qualità o la persistenza delle reazioni
   di dolore eccedono quelle che possono essere normalmente attese→disturbo
   da lutto complicato persistente

I Disturbi Dissociativi
I principali cambiamenti nei disturbi dissociativi presenti nel DSM V
    sono:
 ∙la derealizzazione è stata inclusa nel nome e nella struttura dei sintomi
    di ciò che in precedenza era definito disturbo di depersonalizzazione(che
    ora si chiama disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione)

 ∙La fuga dissociativa è ora uno specificatore dell’amnesia
  dissociativa e non una diagnosi separata

 ∙ I criteri per il disturbo dissociativo dell’identità sono stati
  modificati per indicare che i sintomi di disgregazione dell’identità
  possono essere riferiti dall’individuo o osservati da altre persone, e che i
  vuoti nella rievocazione degli eventi possono verificarsi per gli eventi
  quotidiani e non solo per gli eventi traumatici

Disturbi da comportamento dirompente,del controllo
degli impulsi e della condotta
Nuovo capitolo del DSM V che riunisce disturbi precedentemente
compresi nel capitolo “Disturbi solitamente diagnosticati per la prima
volta nell’infanzia, nella fanciullezza o nell’adolescenza” (cioè disturbo
oppositivo-provocatorio,disturbo della condotta e disturbo da
comportamento dirompente non altrimenti specificato) e il
capitolo “Disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove”(cioè
disturbo esplosivo intermittente,piromania e cleptomania).
Questi disturbi sono tutti caratterizzati da problemi di
autocontrollo delle emozioni e dei comportamenti. In
particolare il DDAI si presenta frequentemente in comorbidità con i
disturbi di questo capitolo ma viene elencato nei disturbi del
neurosviluppo.

Nel DSM V i disturbi somatoformi vengono ora definiti come
   disturbi da sintomi somatici e correlati
*Eliminati: disturbo di somatizzazione,ipocondria ,disturbo algico e
   disturbo somatoforme indifferenziato*
  Disturbo da ansia di malattia (diagnosticabile ex soggetti
   ipocondriaci con un elevato livello di ansia, a meno che l’ansia per la
   salute non sia meglio spiegata da un disturbo d’ansia primario, come il
   disturbo d’ ansia generalizzato)
  Fattori psicologici che influenzano altre condizioni mediche
 (nuovo disturbo mentale del DSMV)
(presenza di uno o più fattori psicologici o comportamentali clinicamente
   significativi che influenzano negativamente una condizione
   medica,aumentando il rischio di sofferenza,morte o disabilità)

Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione
A causa dell’eliminazione del capitolo “Disturbi solitamente diagnosticati
per la prima volta nell’infanzia,nella fanciullezza e nell’ adolescenza”
questo capitolo include disturbi come la pica e il disturbo da
ruminazione. Il disturbo della nutrizione dell’infanzia e della prima
fanciullezza è stato rinominato disturbo evitante/restrittivo
dell’assunzione di cibo.
∙Per l’anoressia nervosa è stato eliminato il requisito
dell’amenorrea
Bulimia nervosa→ riduzione della frequenza media minima richiesta
di abbuffate e comportamento compensatorio inappropriato da due a
una volta a settimana
Disturbo da bing eating→identico criterio sopra esposto(una volta a
settimana negli ultimi tre mesi invece che due giorni alla settimana per 6
mesi)

Disforia di genere
Nuova classe diagnostica del DSM V. Cambiamento nella
concettualizzazione delle caratteristiche che definiscono il disturbo
attraverso l’enfatizzazione del fenomeno dell’ “incongruenza di
genere” anziché dell’identificazione col sesso opposto, come era
il disturbo dell’identità di genere nella versione diagnostica
precedente.
Viene sistematicamente utilizzato il termine genere invece di
sesso perché il concetto di sesso è inadeguato quando ci si riferisce
a individui con un disturbo dello sviluppo sessuale.
Set di criteri evolutivi appropriatamente        differenziati   per
 bambini,adolescenti,adulti

Il termine “Disforia” è in riferimento alla sofferenza che può
accompagnare l’incongruenza tra il genere esperito da un individuo e il
genere assegnato.
Molti soffrono se non riescono a ottenere gli interventi fisici desiderati
attraverso un trattamento ormonale e/o chirurgico.
Il termine attuale è più descrittivo rispetto al precedente termine
“disturbo dell’identità di genere” in quanto si concentra sulla disforia
come problema clinico e non sull’identità in sè

Disturbi di Personalità
I criteri per i DISTURBI DI PERSONALITA’ presentati nella sezione II
del DSM V non sono cambiati rispetto a quelli del DSM IV
                                MA
per il DSM V è stato sviluppato un approccio alternativo da sottoporre a
ulteriori studi che è stato inserito nella Sezione III “Modello
alternativo del DSM V per i disturbi di personalità”

L’inclusione di entrambi i modelli nel DSM V è determinata
dall’esigenza clinica di maggiore chiarezza ed approfondimento in
merito all’eterogeneità dei sintomi → i pazienti tendono a presentarsi
con “modelli di sintomi” che non corrispondono ad un solo ed unico
disturbo di personalità

Nel Modello alternativo del DSM V i disturbi di personalità sono
  caratterizzati da compromissioni del funzionamento della
    personalità(Criterio A) e da tratti di personalità patologici(Criterio B)
Criterio A: Livello di funzionamento della personalità
I disturbi del funzionamento del Sé e Interpersonale costituiscono il
    nucleo della psicopatologia della personalità e in questo modello
    di diagnosi alternativa vengono valutati lungo un continuum
Il funzionamento del Sé comprende l’identità e l’autodirezionalità;
Il funzionamento Interpersonale comprende l’empatia e l’intimità
(cinque livelli di compromissione)

Criterio B: Tratti di personalità patologici
  I tratti di personalità patologica sono organizzati in cinque grandi domini:
  Affettività negativa, Distacco,Antagonismo,Disinibizione e
  Psicoticismo
  All’interno dei cinque grandi domini di tratto vi sono 25 sfaccettature del
  tratto (trait facets) specifiche
Affettività negativa(vs.Stabilità emotiva)
Labilità emotiva
Ansia
Angoscia di separazione
Sottomissione
Ostilità
Perseverazione
Depressività
Sospettosità
Affettività ridotta

Distacco(vs.Estroversione)
Ritiro
Evitamento dell’intimità
Anedonia
Depressività
Affettività ridotta
Sospettosità

Antagonismo(vs.Disponibilità)
Manipolatorietà
Inganno
Grandiosità
Ricerca di attenzione
Insensibilità
Ostilità

Disinibizione(vs. Coscienziosità)
Irresponsabilità
Impulsività
Distraibilità
Tendenza a correre rischi
Perfezionismo rigido

Psicoticismo(vs. Lucidità mentale)
Convinzioni ed esperienze inusuali
Eccentricità
Disregolazione cognitiva e percettiva

Criteri C e D:Pervasività e Stabilità
Criteri E,F,G: Diagnosi Differenziale

La Sezione III comprende i criteri diagnostici per il disturbo di
 personalità antisociale,disturbo evitante di personalità,disturbo
   borderline di personalità,disturbo narcisistico di personalità,
        disturbo ossessivo-compulsivo di personalità,disturbo
                         schizotipico di personalità
(le attuali diagnosi dei disturbi di personalità paranoide,schizoide,istrionico e
dipendente rientrano nella diagnosi di
DP-TS (diagnosi di disturbo di personalità tratto-specifico che può
essere formulata quando un disturbo di personalità è considerato
presente,ma non vengono soddisfatti i criteri per un disturbo specifico)
* tratto specifico elevato = rilevante ai fini diagnostici

La valutazione del funzionamento della personalità e dei tratti di personalità
è importante ai fini di un indagine sul “continuum” salute-
malattia(adattamento-disadattamento, funzionalità-disfunzionalità)