Dolore Aggiornamenti Clinici - Organo ufficiale della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore - AISD
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N. 4 /2020 ISSN 1974-448x
Dolore Aggiornamenti Clinici
Organo ufficiale della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore
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AssociazioneItalianaStudiodelDolore
Sede legale: Via Tacito, 7 - 00193 Roma
info@aisd.it - www.aisd.it
ConsiglioDirettivoAISD2020-2022
Presidente Maria Caterina Pace
Presidente eletto 2022-2024 Gabriele Finco
Vicepresidente Maurizio Evangelista
Past President Stefano Coaccioli
Segretario Maria Beatrice Passavanti
Tesoriere Vittorio Schweiger
Consiglieri
Diego M.M. Fornasari, Nicola Luxardo, Antonella Paladini,
Filomena Puntillo, Stefano Tamburin
Ex Presidenti
Caterina Aurilio, Giancarlo Carli, Alberto Pasetto,
Enrico Polati, Giustino Varrassi
Referente attività clinico-assistenziali
Riccardo Rinaldi
Direttore responsabile Giustino Varrassi
Coordinamento editoriale Lorenza Saini
Grafica e impaginazione Osvaldo Saverino
TRIMESTRALE
Prima Reg. Trib. dell’Aquila n. 335/97
Seconda Reg. Trib. dell’Aquila n. 571 del 18/12/2007
Copia omaggio riservata ai soci.
Tutti i diritti riservati.
A causa dei rapidi progressi della scienza medica si raccomanda
sempre una verifica indipendente delle diagnosi e dei dosaggi
farmacologici riportati.
© Copyright 2020/2021
Online il 9 febbraio 2021
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Dolore Aggiornamenti Clinici
Organo ufficiale della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore
IN QUESTO NUMERO
4 20
Anno mondiale 2021 contro il dolore In memoriam
Addio ad Aldo Lamberto
6 Giustino Varrassi
L’approccio biopsicosociale al dolore
Riccardo Rinaldi 22
Dalla letteratura scientifica
12
La mia esperienza con il dolore 38
Raùl Eduardo Giunta Nuove linee guida dell’OMS
sulla gestione del dolore cronico
nei bambini
15
Approccio infermieristico al dolore
in emergenza nel paziente fragile: 39
studio osservazionale descrittivo Libri
in ambiente extraospedaliero
Christian Ramacciani Isemann,
Francesca Pangrazi, Silvia Cini,
Lorenzo Righi
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Dolore Aggiornamenti Clinici • 4/2020
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2021
L'Anno Mondiale contro il Dolore
è dedicato al dolore lombare l'Anno Mondiale contro il Dolore 2021
promosso dalla International Association for the Study of Pain, IASP®
La campagna informativa promossa da IASP L'auspicio di IASP e delle società afferenti è
è realizzata come sempre in collaborazione che le informazioni fornite attraverso questa
con la European Pain Federation, EFIC e con campagna portino a migliori risultati per i
il supporto dei capitoli nazionali, in Italia pazienti, uno degli obiettivi primari della IASP
l'Associazione Italiana per lo Studio del è infatti quello di lavorare per alleviare il dolo-
Dolore. re in tutto il mondo.
L'obiettivo è quello di fornire una serie di infor- Collaborerà alla campagna internazionale
mazioni utili per aiutare nel definire cosa si sa anche la Global Alliance of Pain Patient
attualmente su epidemiologia, fisiopatologia e Advocates (GAPPA).
trattamento del mal di schiena, in particolare
per quanto riguarda l'offerta di servizi, basati
su evidenze scientifiche e prove costo/effica- Sintesi degli obiettivi
cia, alle persone con disabilità causare dal • 1. Identificare gli ostacoli, proporre soluzioni
mal di schiena. per migliorare la prevenzione, la ricerca e il
trattamento della lombalgia.
«Ci auguriamo che questa campagna di sen- • 2. Riassumere, ricapitolare le modalità più effi-
sibilizzazione riunisca la comunità di ricerca- caci ed economiche per curare il mal di schiena,
tori, medici, di chi convive con il dolore e il in particolare nelle nazioni con risorse limitate.
pubblico in generale, per comprendere • 3. Utilizzare strumenti per censire i pazienti
meglio la natura del dolore lombare e l'utilità con mal di schiena e indirizzarli verso percor-
delle modalità di trattamento disponibili - ha si di cura centrati sulla persona.
dichiarato Claudia Sommer, presidente IASP - • 4. Agevolare ulteriori ricerche, migliorare
Speriamo di identificare ostacoli e soluzioni cure e formazione e assicurare il sostegno
per migliorare la cura del mal di schiena, dalla necessario per ridurre il peso globale della
prevenzione alla diagnosi, alla gestione, in lombalgia come problema di salute pubblica.
tutte le fasce di età. In qualità di organizzazio-
ne internazionale, speriamo di fornire informa-
zioni che possono essere adattate indipen- Materiali
dentemente dalle risorse disponibili e di con- Saranno resi disponibili nel corso dell'anno
centrarci su di un'assistenza personalizzata e materiali di consultazione e aggiornamento
centrata sulla persona.» dedicati a ricerca, a trattamento e gestione del
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dolore lombare. Questi materiali sono desti-
nati a un vasto pubblico, dai ricercatori ai
medici e ai pazienti. Saranno schede informa-
tive, webinar, infografiche e altro materiale.
La traduzione in italiano di questi materiali
sarà a cura dell'Associazione Italiana per lo
Studio del Dolore e resa disponibile in una
pagina dedicata del sito.
Gli articoli relativi al tema dell'Anno
Mondiale contro il dolore 2021 pubblicati
sulle riviste scientifiche PAIN e PAIN
Reports saranno di pubblico accesso.
Il Pain Education Research Center (PERC)
della IASP metterà a disposizione dei soci i
dati più recenti per le loro ricerche.
Suggerimenti
e collaborazione
Eventuali suggerimenti per attività o risorse
per sostenere l'Anno Mondiale contro il
dolore possono essere inviati a globalye-
ar@iasp-pain.org. Proposte per iniziative
nell'ambito nazionale italiano possono esse-
re inviate a info@aisd.it
Schede informative
Sia nel sito AISD che della IASP sono dispo-
nibili le schede informative, man mano sarà
disponibile la traduzione in italiano.
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L’approccio biopsicosociale
al dolore Riccardo Rinaldi
Pain People Center, Roma
Referente AISD attività clinico-assistenziali
Nel 1973 la IASP, International presto abbandonata, infatti In linea con questo principio
Association for the Study of alcuni algologi mostrano inte- una recente ricerca dimostra i
Pain, ha definito il dolore come resse per la Mindfulness. meccanismi neurali che sup-
un’esperienza composta da portano la riduzione del dolore
dimensioni sensoriali ed emoti- Gli interventi basati sulla consa- basata sulla consapevolezza.
ve. Pertanto il modello biopsi- pevolezza per il dolore cronico Riguardano le aree del cervel-
cosociale è quello che predo- sono guidati dal principio che la lo correlate all’attenzione,
mina nella gestione del dolore pratica della consapevolezza si all’introspezione e all’elabora-
sia acuto che cronico, eppure traduce in un’attenuazione del- zione cognitiva ed emotiva.
in certi casi prevale esclusiva- l’accoppiamento tra la compo- Tali componenti possono
mente un approccio biomedico nente sensoriale del dolore e le amplificare il dolore e contri-
che ostacola il trattamento e la componenti cognitive ed emoti- buire alla disabilità. Si ritiene
comprensione di questa condi- ve del dolore. che diminuire le reazioni
zione umana. Infatti, in partico-
lare in alcune professioni sani-
tarie non prettamente specia-
lizzate nel dolore, risulta diffici-
le quantificare la formazione
sul dolore, la competenza per-
cepita e il comfort dello stesso
terapeuta. Di conseguenza è
necessario integrare le cono-
scenze di base essenziali sul
dolore nei programmi di psico-
logia a livello universitario, ma
anche, per esempio nei corsi di
laurea in fisioterapia.
L’esperienza del dolore è inol-
tre influenzata da biologia, cre-
denze, culture, umore, ansia e
ambiente. L’approccio biopsi-
cosociale che affronta le mol-
teplici dimensioni del dolore
cronico è quello che appare
più promettente. La monotera-
pia nell’alleviare il dolore verrà
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cognitive ed emotive del dolo-
re cronico attraverso la consa-
pevolezza riduca il disagio
emotivo e quindi la sofferenza
e la disabilità.
Discriminando le varie dimen-
sioni del dolore la componen-
te sensoriale è misurabile in
tempo, spazio e intensità,
mentre la componente affetti-
vo-emozionale richiede para-
metri e strumenti diversi e
complessi.
Le valutazioni cognitive e gli
aspetti affettivi del dolore
sono coinvolti nei sistemi
discriminativi e motivazionali
di pertinenza corticale. regioni del cervello coinvolte associati alle differenze indivi-
La parte affettiva del dolore, nella modulazione cognitiva ed duali nel dolore.
sempre presente, è senz’altro emotiva del dolore. Queste Per definizione il dolore è
quella articolata complessa, regioni sono l’insula, la cortec- un’esperienza soggettiva e alta-
comprendendo sia gli aspetti cia cingolata anteriore e la cor- mente personale, tanto che la
cognitivi sia quelli emozionali e teccia prefrontale. Questa misurazione diretta del dolore è
motivazionali. Questi fattori complessa inter-reazione può impossibile, piuttosto dobbiamo
hanno un’influenza sorpren- spiegare perché i pazienti con fare affidamento sull’auto-
dentemente importante sulla distorsione cognitiva e disagio segnalazione degli individui e,
percezione del dolore e queste psicologico sono a maggior in una certa misura, sul loro
relazioni risiedono nella con- rischio di dolore cronico e comportamento, per fornire uno
nettività delle regioni del cer- amplificazione centrale del sguardo alla loro esperienza.
vello che controllano la perce- dolore.
zione del dolore, l’attenzione o L’esperienza del dolore è
la aspettativa e gli stati emotivi. Tra il 30 e il 60% di pazienti con caratterizzata da un mosaico di
dolore cronico presenta una fattori unici della persona, che
La RMN funzionale ha confer- depressione in comorbidità. rende l’esperienza del dolore
mato che l’attività delle vie del Esiste una relazione bidirezio- completamente individualizza-
dolore afferente e discendente nale tra la presenza e la gravi- ta. Cioè, ci sono differenze
è alterata dallo stato di atten- tà del dolore e della depressio- individuali importanti e pervasi-
zione, emozioni positive e ne. Nei pazienti con dolore cro- ve nel dolore, e queste diffe-
negative, tra molti altri fattori nico il cambiamento nel dolore renze individuali producono
non correlati allo stimolo noci- è sempre predittore della gra- esperienze di dolore che sono
cettivo. La fisiologia dell’ampli- vità della depressione e vice- completamente uniche per la
ficazione centrale del dolore a versa. Inoltre, un contesto persona che le sperimenta
livello del cervello tiene conto biopsicosociale è utile per con- (cioè rendono il dolore perso-
di queste importanti connes- cettualizzare le differenze indi- nale). Le differenze individuali
sioni. I pazienti con dolore cro- viduali del dolore, i risultati nel dolore sono indipendenti
nico hanno alterazioni nelle relativi ai fattori demografici dallo stimolo iniziale. Forse la
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trattamento ottimale del dolore.
Quando si considerano i fatto-
ri di differenza individuali, è
importante distinguere le
caratteristiche dell’individuo
che sono statisticamente
associate alle risposte al dolo-
re (cioè i marcatori) da mec-
canismi biologici e psicoso-
ciali che influenzano diretta-
mente le risposte del dolore.
In particolare, alcuni marker
possono riflettere i meccani-
smi alla base del dolore, men-
manifestazione più semplice influenzata da interazioni com- tre altri no.
delle differenze individuali è plesse e dinamiche tra molte- Esempi dei primi includono fat-
che uno stimolo sperimentale plici fattori biologici, psicologi- tori demografici, come sesso,
erogato a un’intensità standar- ci e sociali. razza/etnia ed età. Sebbene
dizzata suscita segnalazioni di È importante sottolineare che ciascuna di queste variabili sia
dolore soggettivo che variano l’insieme dei fattori biopsicoso- stata associata alle risposte al
notevolmente tra gli individui. ciali che contribuiscono dolore, riflettono gli agenti sui
È interessante notare che que- all’esperienza del dolore e la meccanismi che influenzano il
ste differenze nel dolore auto- sua espressione variano note- dolore piuttosto che i meccani-
riferito sono corroborate da dif- volmente tra le persone. smi stessi. Cioè, il sesso di un
ferenze interindividuali nell’atti- Pertanto, il dolore è scolpito da individuo non influenza diretta-
vazione cerebrale evocate un mosaico di fattori che è mente il dolore, piuttosto le dif-
dallo stesso stimolo doloroso e completamente unico per ogni ferenze di sesso nel dolore
sono in parte previste dalle dif- individuo in un dato momento e riflettono gli effetti di altri pro-
ferenze individuali nella morfo- questo mosaico deve essere cessi biologici e psicosociali
logia del cervello, suggerendo considerato per fornire un (p. es., ormoni sessuali, rispo-
che queste differenze indivi-
duali non sono semplicemente
un prodotto di idiosincrasie
nella segnalazione del dolore.
Tali differenze individuali
emergono anche nell’ambiente
clinico. Ad esempio, i rapporti
sul dolore che seguono la stes-
sa procedura chirurgica varia-
no notevolmente tra i pazienti
considerando i risultati relativi.
Solo il modello biopsicosociale
fornisce un quadro ideale per
concettualizzare le differenze
individuali del dolore. Questo
modello ipotizza infatti che
l’esperienza del dolore sia
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Letteratura scientifica Dolore Aggiornamenti Clinici • 4/2020
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ste infiammatorie, ruoli di
genere, gestione del dolore).
In alternativa, uno studio
potrebbe valutare i marker
biologici correlati al dolore,
nel qual caso il marker biolo-
gico rappresenta sia un fatto-
re di differenza individuale sia
un potenziale meccanismo
che influenza direttamente il
dolore. Pertanto, sebbene le
differenze individuali nella
risposta al dolore presentino
sfide per lo scienziato e il
medico, forniscono anche esaminano nella gravità del dolore rispetto all’inibizione del
importanti opportunità. In dolore acuto e cronico emer- dolore tra le donne.
effetti, lo studio dei fattori che gono dati incoerenti e di picco- Al contrario, in risposta a sti-
contribuiscono alle differenze la entità. Per tutte le misure moli termici prolungati e ripe-
individuali può fornire impor- standard di sensibilità al dolore tuti, le femmine hanno mostra-
tanti informazioni sui meccani- sperimentale le donne mostra- to una maggiore assuefazione
smi del dolore, che possono no una sensibilità maggiore rispetto agli uomini, suggeren-
portare allo sviluppo di nuovi rispetto agli uomini, inclusa la do una più forte risposta inibi-
trattamenti. Inoltre, incorpora- soglia del dolore (l’intensità toria del dolore a questi tipi di
re la comprensione delle diffe- minima dello stimolo richiesta stimoli. Sono stati proposti
renze individuali nella valuta- per produrre dolore), la tolle- molteplici meccanismi per
zione e diagnosi del dolore in ranza al dolore (l’intensità mas- spiegare queste differenze di
ambito clinico, può consentire sima dello stimolo che un indi- sesso nel dolore, inclusi gli
al medico di selezionare trat- viduo è disposto a tollerare) e effetti degli ormoni sessuali,
tamenti su misura per il le valutazioni degli stimoli differenze nella funzione
paziente, migliorando così i soprasoglia. In particolare, endogena degli oppioidi,
risultati del trattamento. l’entità della differenza di influenze cognitive/affettive.
sesso varia considerevolmente
Considerando le differenze di tra gli studi e tra le misure del Dato l’invecchiamento della
sesso l’abbondante evidenza dolore e le modalità di stimolo, popolazione mondiale, se e
epidemiologica dimostra che il ma la direzione della differenza come l’esperienza del dolore
dolore cronico è più diffuso tra è altamente coerente. Inoltre, cambia con l’età è un tema che
le donne rispetto agli uomini. le donne hanno mostrato una ha attirato una crescente atten-
Le donne sono a maggior maggiore somma temporale zione negli ultimi anni. I model-
rischio per le più comuni con- del dolore (una misura della li di prevalenza del dolore nel
dizioni di dolore cronico, tra sensibilizzazione centrale tran- corso della vita sono comples-
cui emicrania e cefalea di tipo sitoria) e una modulazione del si e variano a seconda delle
tensivo, lombalgia, fibromial- dolore meno condizionata (una condizioni di dolore. In breve,
gia e dolore diffuso, disturbi misura dell’inibizione endoge- la prevalenza di dolori articola-
temporo-mandibolari, sindro- na del dolore), suggerendo un ri, dolori agli arti inferiori e dolo-
me dell’intestino irritabile e equilibrio modulatorio del dolo- ri neuropatici tende ad aumen-
artrosi. re che è sintonizzato più forte- tare con l’età. Il dolore cronico
Se le differenze di sesso si mente verso la facilitazione del generale aumenta di prevalen-
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za fino alla mezza età, momen- co non sono state costantemen- può contribuire a un aumento
to in cui la prevalenza si alza. Al te dimostrate. del dolore tra gli anziani. Inoltre,
contrario, condizioni di dolore I cambiamenti legati all’età nelle molti dei cambiamenti biologici
come mal di testa, dolore addo- risposte al dolore sperimentale che sono alla base dell’invec-
minale, mal di schiena e distur- sono stati ampiamente studiati. chiamento possono anche con-
bi temporo-mandibolari mostra- Presi insieme, questi risultati tribuire all’aumento del dolore
no un picco di prevalenza nella suggeriscono che gli adulti più clinico e all’alterazione dell’equi-
terza-quinta decade di vita, anziani mostrano una minore librio modulatorio del dolore,
dopo di che la loro frequenza sensibilità ai dolori cutanei brevi inclusi infiammazione sistemati-
diminuisce. (ad es. soglia del dolore da ca, stress ossidativo, funzione
È importante notare che questi calore); tuttavia, la sensibilità a automatica alterata e cambia-
risultati epidemiologici si basa- stimoli dolorosi più sostenuti menti nella struttura e funzione
no quasi esclusivamente su che hanno un impatto sui tessu- neuronali. Anche i cambiamenti
studi trasversali che potrebbero ti più profondi aumenta con psicosociali che si verificano
influenzare i risultati. Oltre alla l’età. con l’età potrebbero avere un
prevalenza del dolore, diversi È stato ipotizzato che una varie- impatto sul dolore. Le riduzioni
studi hanno esaminato i cam- tà di fattori biopsicosociali con- della funzione cognitiva, della
biamenti legati all’età nella gra- tribuiscano a questi cambia- qualità del sonno e del supporto
vità e nell’impatto del dolore. menti legati all’età nell’elabora- sociale sono tutti comuni negli
Gli anziani hanno riportato una zione del dolore. In primo anziani e questi fattori sono
minore intensità del dolore luogo, molte malattie correlate anche associati ad un aumento
acuto in alcuni studi, ma non in al dolore aumentano di frequen- del dolore. In particolare, il trat-
altri. Allo stesso modo, le diffe- za con l’età (per es., diabete, tamento insufficiente del dolore
renze legate all’età nell’intensità artrosi, molte forme di cancro, negli anziani è comune, il che
e nell’impatto del dolore croni- malattie neurologiche), il che potrebbe ulteriormente contri-
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buire a un maggiore dolore in biologici, come aumento del sesso femminile che il profilo
questa popolazione. deflusso del sistema nervoso genetico sono fattori di rischio
simpatico o aumento dell’in- per il dolore, l’associazione tra il
*** fiammazione. gene e il dolore è diversa per
Un altro tipo comune di intera- femmine e maschi. Il fattore
Il modello biopsicosociale non zione è un’associazione additi- genetico può aumentare il
propone semplicemente che i va, in cui la combinazione di rischio di dolore nelle femmine
fattori dei domini biologici, psi- due fattori di differenza indivi- ma diminuire il rischio nei
cologici e sociali esercitano duali, ciascuno dei quali maschi.
importanti influenze sul dolore. aumenta il rischio di dolore,
Forse l’aspetto più importante produce un effetto più forte di
del modello è la sua insistenza entrambi i fattori da soli. Per PER APPROFONDIRE
sul fatto che questi diversi esempio, se sia il genere fem-
gruppi di fattori interagiscono minile sia un particolare profilo Psicologia clinica del dolore
per creare l’esperienza del genetico aumentano il rischio di A cura di Enrico Molinari,
dolore. Sebbene spesso tra- dolore cronico, allora la combi- Gianluca Castelnuovo.
scurato nella ricerca sul dolore, nazione di essere donna e Milano: Springer, 2010.
identificare e infine comprende- avere un profilo genetico parti-
re queste interazioni è fonda- colare produrrebbe un rischio Il dolore cronico come
mentale per chiarire i meccani- maggiore rispetto ad avere esperienza biopsicosociale
smi che guidano il dolore in l’uno o l’altro. A volte l’effetto di di Michael Tenti
diversi gruppi e individui. un fattore dipende dalla pre- e Paola Gremigni.
L’influenza dello stress psicolo- senza o dall’assenza di un altro Firenze: Maddali e Bruni, 2017.
gico sul dolore potrebbe essere fattore. In questo caso, potrem-
mediata da specifici processi mo scoprire che, mentre sia il
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SAVE THE DATE https://efic-congress.org
Save the new Date for the EFIC Congress: 27-30 April 2022DAC_4_2020 verticale:Layout 1 09/02/21 12:06 Pagina 12
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La mia esperienza con il dolore
Raul Eduardo Giunta
Il dottor Giunta è chirurgo ortopedico, da molti anni risiede e lavora a Udine. Nato in Argentina, ha studiato presso l’Università di
Cuyo, Mendoza. È socio dell’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore e del Gruppo della Scoliosi e della Colonna Vertebrale.
Ci racconta la sua testimonianza di medico e paziente con lombalgia cronica.
Sappiamo che il dolore è un Vorrei invece raccontarvi le sue conseguenze, aggiungen-
segnale d’allarme e non un vicende della mia vita legate do il mio pensiero medico appli-
nemico (il diavolo), anzi è un alla lombalgia, non con la cato al “me” paziente.
nostro alleato, e che dalla penna di uno scienziato, nep- Per diventare medico ho inizia-
nostra individuale “plasticità pure di un accademico, ma to nel 1972, nella mia città nata-
percettiva” potrebbe dipendere come se fosse una storia scritta le, gli studi di medicina, presso
il modo di reagire, virtuoso su di una medaglia a due l’Università di Cuyo, Mendoza,
oppure catastrofico. Da sinto- facce, da una parte il paziente Argentina, una scuola a indiriz-
mo può diventare malattia. dall’altra il medico. Scriverò zo biomedico, alla pari di tante
Ma non voglio iniziare una provando a seguire il filo nel attive nel resto del mondo nel-
breve trattazione sul dolore, tempo del mio dolore e delle l’ambito delle scienze della
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salute dell’epoca. Ricordo con sono io a gestire lui. Aggiungo resse per le cure conservative.
una certa nostalgia il primo che fino ad oggi non ho mai Anche lì appresi che il dolore
anno di facoltà, dove grazie ai smesso di fare tanti e diversi vertebrale può avere origine
professori di psicologia medi- sport a livello amatoriale come (secondo studi svedesi, tra gli
ca, lessi Carl Rogers e rugby, equitazione, squash, sci, altri) fino all’80% da fattori fun-
Abraham Maslow, ma allora arti marziali e nuoto, pur con le zionali e nel 20% da quelli orga-
ritenevo importante solo la limitazioni dell’età; solo il nici, conoscenze che segnaro-
visione “carne e ossa”. Tornerò COVID 19 mi ha costretto a ral- no in parte il mio futuro decisio-
su questo aspetto più avanti. lentare, ma non a mollare. nale. Inoltre, individuai la loro
Alla fine del 1979 mi laureo e Come dicevo, l’esperienza mi è applicazione nella pratica sani-
agli inizi del 1980, a causa di servita a capire sulla mia pelle taria secondo una visione bio-
uno sforzo violento, ha inizio il che il fatto di aver trascurato la psico-sociale della medicina:
mio pellegrinaggio in compa- fase acuta non fu causa di una tornai con la mia mente ai suoi
gnia del dolore (lombosciatal- nefasta prognosi. Sembra che il precursori Carl Rogers e
gia acuta), ancora oggi non moto psico-fisico fece il suo e Abraham Maslow.
concluso. Rimasi folgorato per che la mia percezione algica Rientrato in Argentina ottenni
terra “senza gambe”, lentamen- non mi spinse a catastrofizzare. la specializzazione in gestione
te mi arrampicai su di una sedia Mi insegnò, tra i tanti aspetti, a della qualità dell’azienda sani-
dove sostai a lungo. Questa non terrorizzare, ma sempre a taria, conobbi un altro nuovo
sfortuna diventerà fortuna incoraggiare il paziente con pilastro per il mio avvenire, il
(l’esperienza) perché mi avreb- lombalgia. dottor A. Donabedian, tanto
be permesso, negli anni a Se non vi ho annoiati ancora, per nominare uno di tanti mae-
seguire, di arrivare a una con- vado avanti. Questa testimo- stri, dal quale imparai che il
clusione, mi auguro per tanti, nianza non è sicuramente per paziente non deve essere suc-
incoraggiante. vantarmi di quanto bravo sono cube della sua terapia, ma
Al momento del trauma ero stato, ma è diretta a chi soffre di “privilegiato”, e che fare di più
troppo indaffarato come spe- lombalgia e pensa di essere non vuol dire fare meglio.
cializzando in chirurgia e non condannato a vita. Non è così! Avevo infatti imparato l’impor-
mi era consentito fermarmi, Ha un inizio e una fine, però tanza di prestare attenzione
l’unico diritto e dovere che molto dipende dall’impegno di all’adeguatezza e all’ottimizza-
avevo in quel ruolo era quello di entrambi i componenti del bino- zione per snellire i processi
lavorare. Infatti, non feci nessun mio medico-paziente. diagnostici e terapeutici sani-
accertamento diagnostico, Già in Argentina, svolgendo le tari, verso un percorso di medi-
presi (credo) qualche antidolo- specialità in chirurgia pediatri- cina sostenibile.
rifico, magari “un massaggino”, ca ed ortopedica, istintivamen- Sempre in viaggio col “copilota
un po' di riposo, relativamente te mi veniva più di comunicare Dolore” arrivo a fine 2002 in
parlando, e avanti! Quindici con il paziente che di tagliare e Italia. Dopo aver risolto grandi
giorni dopo avevo ripreso quasi ingessare. So cosa pensate, intoppi burocratici divento
tutte le mie capacità funzionali, che non ero tagliato per quel medico italiano nel 2004 ed
il fastidio era ancora presente ruolo. esaurito dalla burocrazia deci-
ma ridotto. Dopo un mese Ma seguite il filo del racconto. do (sbagliando) di non proce-
avevo ripreso in pieno lo sport e Non ancora convinto nel 1996 dere con il riconoscimento delle
così via. Quarant’anni dopo, il feci uno stage all’Avana, Cuba, mie specializzazioni mediche.
mio compagno di rotta nomina- sui fissatori esterni per le ossa, Mi sembrò quasi di essermi
to D diavolo …ops... D dolore, abbinato alla riabilitazione auto-condannato, però a
non mi ha abbandonato, però neuro-ortopedica; questo corso distanza di tempo ritengo che
adesso, da un bel po' di tempo, rivela in me un particolare inte- questa crisi di solitudine rap-
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presentò una grande opportu- te la provocano, orientai la tera- dalle già nominate istituzioni,
nità di cambiamento e pia verso l’educazione sanitaria sommato alla mia esperienza
riflessione. mirata alla prevenzione, ma personale come paziente soffe-
Nel 2005, “neo-laureato” italia- anche alla promozione della rente che mi ha permesso di
no, ritorno al rugby, questa volta salute abbinate all’utilizzo di capire meglio la sofferenza
amatoriale e senza volerlo terapie riabilitative conservati- altrui.
divento “l’aggiustaossa” dei ve. Come paradigma di riferi- Il mio compromesso di fronte
giocatori, miei coetanei e subito mento scelsi la medicina bio- alla persona con lombalgia in
dopo dei loro cari. Per farla psico-sociale, attento all’ascol- primis è sicuramente mitigare il
breve, grazie a questo proces- to del paziente, alla sua parteci- dolore, ma l’obiettivo fonda-
so di serendipity, scopro la mia pazione attiva nella cura e nel- mentale è quello di affrontare a
nuova disciplina, abbandonan- l’autogestione del dolore, con- fianco del paziente tutti gli
do senza rimorsi definitivamen- sapevole dell’invecchiamento, aspetti dell’essere umano che
te la chirurgia per occuparmi con sempre maggior longevità, in diversa misura vengono col-
con passione del dolore musco- per rendere la persona autosuf- piti dalla noxa, come gli aspetti
lo-scheletrico, del quale come ficiente, in linea con la tanto fisici, psico-emozionali, spiri-
sapete il re è la lombalgia. Con anelata sostenibilità sanitaria. tuali, sociali e lavorativi, sia per
la resilienza che mi accorsi Lavorare da solo è troppo gra- evitare la cronicizzazione della
ancora di avere e pure (ancora) voso e senza confrontarsi è lombalgia acuta sia per evitare
con il mal di schiena, aprii il mio impossibile crescere, da un delle ricadute. In un processo
studio. Misi in atto tutta la mia decennio mi sono associato al di educazione sanitaria che si
esperienza medica, ma anche Gruppo della Scoliosi e della concretizza nella prevenzione e
quella personale di paziente Colonna Vertebrale (GSS) che nella promozione della salute,
sofferente. Partivo già avvan- mi aggiorna senza sosta seguendo le specifiche linee
taggiato dalla mia esperienza, fornendomi le più recenti cono- guide internazionali, che
rendendomi subito empatico e scenze sul rachide. dovrebbero restare alla base di
disponibile di fronte a chi, soffe- Subito dopo ho conosciuto qualsiasi trattamento del dolore
rente, si recava da me, perché e sono diventato socio muscolo-scheletrico.
avevo sempre ben presente il dell’Associazione Italiana Per finire, riprendo la frase
ricordo della mia vicenda, dove Studio Dolore che come valore introduttrice, il dolore è un
la regina è l’incertezza. aggiunto mi ha concesso la segnale d’allarme, che nel
Cominciai, “isolato”, la mia rico- possibilità di presentarmi in tra- caso personale segnò la mia
struzione personale e in paralle- mite questo mio racconto per- strada chiamata lombalgia,
lo la costruzione, utilizzando sonale. Entrambe queste istitu- che inizia con l’avvio della mia
come cavia me stesso, corpo e zioni le sento parte del mio professione negli anni ‘80 e
mente, di un “approccio tera- “team unipersonale” grazie arriva ad oggi, piena di soddi-
peutico empirico”, giacché non all’arricchimento scientifico e sfazioni, sia come paziente
potevo essere accettato in nes- umano che ricevo, di cui sarò che come medico. Vuol dire
sun centro specialistico. sempre riconoscente. che non posso percepirla
Consapevole dal posto che La mia proposta terapeutica si come il diavolo ma veramente
occupa la lombalgia nella sof- fonda sulle capacità acquisite come alleata, tutto dipende
ferenza dell’uomo, dei fattori nel mio percorso professionale, della percezione del dolore
(funzionali) che prevalentemen- sul sostegno formativo fornito che abbiamo in quell’attimo.
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Approccio infermieristico al dolore
in emergenza nel paziente fragile:
studio osservazionale descrittivo
in ambiente extraospedaliero
Christian Ramacciani Isemann (1), Francesca Pangrazi (2), Silvia Cini (3), Lorenzo Righi (4)
1 Infermiere, Pronto soccorso Pitigliano (Grosseto), Azienda USL Toscana sud est
2 Infermiere, Dipartimento emergenza accettazione, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
3 Infermiere, Centrale operativa 118 Arezzo, Azienda USL Toscana sud est
4 Infermiere, Centrale operativa 118 Siena-Grosseto (Siena), Azienda USL Toscana sud est
Introduzione
La valutazione del dolore in emergenza è una maniera autonoma il grado di dolore, attraverso
condizione necessaria per un’adeguata gestio- la lettura di una scala attribuendo un relativo
ne del sintomo e costituisce un indicatore di punteggio) oppure possono essere impiegate le
qualità dell’assistenza. Il Codice Deontologico scale di eterovalutazione osservazionali, dove
della professione Infermieristica specifica nel- il professionista o il caregiver attribuiscono
l’articolo n.18 che “l’infermiere, rileva e docu- il grado di dolore tramite l’osservazione
menta il dolore dell'assistito durante il percorso diretta dell’assistito o la rilevazione di parametri
di cura. Si adopera, applicando le buone prati- fisiologici.
che per la gestione del dolore e dei sintomi a All’interno dei setting di emergenza-urgenza la
esso correlati, nel rispetto della volontà della valutazione del dolore nei pazienti critici può
persona” [1]. La valutazione, la gestione ed il risultare impegnativa: alcuni sono incapaci di
monitoraggio del dolore sono funzioni fonda- comunicare verbalmente a causa di una altera-
mentali dell'infermiere a garanzia della corretta zione dello stato di coscienza (molti arrivano in
prescrizione medica e della adeguata gestione pronto soccorso intubati), altri hanno una
del sintomo [2]. La gestione del dolore dal punto coscienza ridotta (a causa della sedazione).
di vista infermieristico implica una serie di cono- Proprio per questo motivo il personale deve uti-
scenze e abilità specifiche; è infatti uno tra i sin- lizzare degli strumenti di valutazione adeguati e
tomi più frequenti e coinvolge in ambito extrao- validi al fine di ottimizzare la gestione del dolore,
spedaliero assistiti in età adulta, in età pediatri- anche nei pazienti che giungono in pronto soc-
ca, con alterazioni dello stato di coscienza o corso in condizioni critiche o già intubati. In una
dello stato cognitivo. La mancanza di metodi recente revisione [3] Varndell et al. suggerisco-
condivisi nel monitoraggio risulta evidente nella no per questa tipologia di utenti l’utilizzo delle
pratica clinica, in particolare nel setting extrao- scale Critical Care Pain Observation Tool
spedaliero: la stessa può costituire un ostacolo (CPOT) o Behavioral Pain Scale (BPS), attual-
al corretto trattamento del sintomo. mente tra gli strumenti con maggiore livello di
A seconda della tipologia di utenza, il personale validità e affidabilità presenti in letteratura [4].
può utilizzare scale di autovalutazione o self- Altra problematica è data dagli anziani con pato-
report (nelle quali viene chiesto di esprimere in logie cronico-degenerative; molto spesso una
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percentuale elevata di questi presenta un possi- aumento delle giornate di degenza e dei costi
bile decadimento cognitivo. In questi assistiti l’in- [12], con possibilità di incremento delle compli-
terpretazione del livello del dolore è resa più dif- canze cardiovascolari, respiratorie e gastrointe-
ficoltosa dalle modificazioni comportamentali stinali [13] e provocando un aumento del carico
tipiche della demenza o da sintomi come confu- di lavoro per il personale infermieristico [14]. Il
sione, agitazione o aggressività. Questi possono dolore acuto in alcuni casi non viene adeguata-
oscurare la presenza di dolore segnalata invece mente gestito a causa della somministrazione
da altri segni come pianto, smorfie del viso, ritardata della terapia antidolorifica [15], poiché
assenza di riposo, lamentele o chiamate persi- in emergenza viene data maggiore importanza
stenti [5]. A tale scopo molte revisioni sistemati- alla gestione degli indicatori di priorità vitali piut-
che confrontano i diversi set di strumenti: anche tosto che alla gestione del dolore. A tal proposi-
se mancano ancora evidenze scientifiche suffi- to un atteggiamento proattivo e un’adeguata
cienti a sostenerne l’uso, l’utilizzo della scala conoscenza del fenomeno da parte del persona-
Pain Assessment in Advanced Dementia (PAI- le infermieristico possono essere decisivi e
NAD) può potenzialmente migliorare le pratiche influenzare la qualità delle cure erogate.
di gestione del dolore nei pazienti con decadi- In alcuni casi gli operatori tendono a sottovaluta-
mento cognitivo [6-8]. re il grado di sofferenza nella convinzione che le
Le scale di eterovalutazione sono utilizzate autovalutazioni siano in alcuni casi esagerate
anche in ambito pediatrico e neonatale dove è [16]; ne consegue che è fondamentale formare
necessario valutare i parametri comportamentali gli operatori sanitari – in particolare gli infermieri
come la mimica facciale, i movimenti del corpo, di emergenza-urgenza – sulla corretta rilevazio-
il pianto e le alterazioni del ritmo circadiano [9]. ne del dolore attraverso l’utilizzo di strumenti
Le scale Faces, Legs, Activity, Cry and adeguati. A tale scopo questo studio si pone
Consolability (FLACC) ed Evaluation Enfant come obiettivo quello di valutare le conoscenze
Douleur (EVENDOL) utilizzate nei bambini da 2 e l’atteggiamento degli infermieri che operano in
mesi a 7 anni, sono in grado di monitorare que- un setting di emergenza sanitaria territoriale.
sti aspetti e di assegnare una valutazione del
dolore a loro congruente; per i bambini più gran- Materiali e metodi
di viene utilizzato invece uno strumento di self- Disegno dello studio
report semiqualitativo, la scala Wong-Baker o È stato condotto uno studio osservazionale, di
Faces Pain Scale (FPS). La Premature Infant natura descrittiva, attraverso un questionario
Pain Profile (PIPP), invece, è generalmente utiliz- autoprodotto composto da 35 item: 6 relativi alle
zata per valutare il dolore acuto nei neonati e caratteristiche dell’operatore (fascia d’età,
aspetti comportamentali, fisiologici e di contesto. sesso, area provinciale e setting assistenziali,
Il dolore, ormai universalmente definito come formazione), 11 riguardanti l’esperienza sulla
“quinto parametro vitale”, deve essere monitora- valutazione del dolore negli assistiti più fragili e la
to e rilevato – specialmente durante le manovre conoscenza delle relative scale (bambini, anzia-
invasive o in tutte quelle procedure che possono ni con decadimento cognitivo, persone in coma),
provocarlo. La scelta di una scala rispetto ad un 15 sull’utilizzo delle stesse e 3 sulla documenta-
altra varia in relazione all’assistito, alla tipologia zione clinica. Il questionario è stato costruito
di dolore e all’eventuale patologia di base pre- attraverso la piattaforma Google Forms e sommi-
sente [10]. Dalla letteratura emerge come la nistrato, tramite un link inviato via mail al campio-
ricerca di un trattamento per risolvere una causa ne selezionato; le risposte sono state raccolte nel
primaria che provoca dolore è tra i principali periodo 31/10/2018-2/4/2019.
motivi per cui un utente si rivolge ai servizi di
emergenza [11]. Questo, se non trattato, può Campione
provocare riaccessi in pronto soccorso con Il questionario è stato inviato agli infermieri ope-
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ranti a vario titolo nel servizio di emergenza sani- Valutazione del dolore nell’assistito fragile
taria territoriale dell’Azienda USL Toscana sud Per quanto riguarda i più piccoli, il 92,8% (n=77)
est: quelli attivi esclusivamente nelle postazioni degli operatori si è trovato a dover valutare il
di emergenza territoriale (PET), quelli integrati dolore negli assistiti in età pediatrica; le scale
nei pronto soccorso sede di automedica più conosciute dagli operatori sono risultate la
(Abbadia San Salvatore, Bibbiena, FLACC (61,4%, n=51) e la Wong-Baker o FPS
Montepulciano, Poggibonsi, Sansepolcro) e (95,1%, n=78). Meno padroneggiate la PIPP e la
quelli impegnati nelle centrali operative 118 di EVENDOL, con rispettivamente il 21,7% (n=18)
Arezzo e Siena-Grosseto. Sono state inviate 176 e il 19,3% (n=16) di risposte positive alla doman-
e-mail contenenti il link al questionario ad altret- da sulla conoscenza delle stesse.
tanti infermieri; le risposte ricevute sono state 83 La stessa percentuale di infermieri che ha dovu-
(response rate: 47,16%). to valutare il dolore nei bambini si è trovata a
doverlo misurare nelle persone anziane con
Analisi statistica decadimento cognitivo (92,8%, n=77); solo il
Le risposte ottenute sono state esportate in un 38,6% degli operatori (n=32), però, ha affermato
foglio di calcolo elettronico e successivamente di conoscere la scala PAINAD.
elaborate attraverso l’utilizzo del software Leggermente meno rappresentata la valutazione
Microsoft Excel. del dolore nella persona in coma con il 63,4%
(n=52) degli infermieri che ha dovuto fronteggia-
Risultati re questa necessità clinica. Allo stesso modo,
Caratteristiche degli operatori sono risultate poco conosciute le scale utilizzate
Gli operatori del campione considerato sono per questa categoria di assistiti: NVPS (32,5%,
stati prevalentemente di sesso femminile n=27), BPS (22,9%, n=19) e CPOT (10,8%,
(57,8%, n=48) e nella fascia d’età 35-50 anni n=9).
(61,4%, n=51); il 40,9% delle risposte è giunto
da infermieri in servizio nell’area provinciale Utilizzo delle scale
senese (n=34) mentre gli operatori delle aree In ambito pediatrico, gli operatori hanno utilizza-
provinciali grossetana e aretina hanno restituito to tutte le scale proposte dal questionario; la
rispettivamente 32 (38,6%) e 17 (20,5%) que- scala più utilizzata è risultata essere la Wong-
stionari. Rispetto alla formazione, quasi la metà Baker, adoperata almeno in un caso dal 66,2%
degli infermieri è risultato in possesso di un degli infermieri (n=51). La stessa è stata giudica-
master di I livello (43,4%, n=36) mentre il 9,6% ta sia utile (96,1%, n=49) che semplice ed effica-
degli stessi (n=8) ha conseguito la laurea magi- ce (92,1%, n=47) dalla maggioranza degli ope-
strale. Quasi la metà degli operatori (47%, n=39) ratori. Le scale PIPP (14,5%, n=12) ed EVENDOL
aveva oltre 10 anni di esperienza in emergenza (1,2%, n=1) sono state utilizzate marginalmente e
sanitaria territoriale; il 30,1% degli stessi (n=25) sono percepite come più difficili da somministra-
operava nel servizio 118 da meno di 5 anni. re, sebbene utili; la FLACC è stata usata da 35
La maggior parte degli infermieri risultava impe- operatori su 83 (42,2) che l’hanno giudicata utile
gnata nel setting automedica (80,7%, n=67) (all’unanimità) e semplice ed efficace (80%,
mentre circa la metà degli stessi (49,4%, n=41) n=28).
operava anche in ambulanza infermieristica. Il La scala PAINAD, nella valutazione del dolore
38,6% degli infermieri (n=32) risultava operare nella persona con decadimento cognitivo, è stata
in maniera integrata, sia in pronto soccorso che utilizzata almeno una volta solo dal 28,7% (n=23)
in emergenza territoriale; circa un terzo del cam- degli infermieri oggetto dello studio; lo strumento
pione, invece, si occupava dell’attività di è valutato come utile dalla quasi totalità dei suoi
dispatch nelle due centrali operative (Arezzo e utilizzatori (95,6%, n=22) e come semplice ed
Siena-Grosseto). efficace dal 73,9% degli stessi (n=17).
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Le scale osservazionali per la valutazione della colleghi del pronto soccorso (68,7% vs. 53,1%).
persona in coma sono state utilizzate in almeno Il 37,5% degli operatori in integrazione con il
un caso dal 37,3% degli operatori (n=31); la pronto soccorso e il 27,1% degli operatori esclu-
maggioranza degli stessi le ha percepite come sivamente territoriali hanno dichiarato di cono-
utili (77,4%, n=24) e semplici ed efficaci (71,0%, scere la scala NVPS, emersa come strumento
n=22). maggiormente utilizzato per questa categoria di
assistiti.
Documentazione clinica Gli infermieri che operano nel contesto preospe-
La maggioranza degli infermieri ha reputato daliero tendono ad affidarsi, più che all’utilizzo di
come utile la documentazione in forma scritta scale, alla commisurazione del dolore rispetto
delle valutazioni del dolore ricavate dagli stru- alla loro esperienza clinica [17]; ciò sembra
menti citati (94,0%, n=78). Gli operatori stessi adattarsi a quanto emerso dalle risposte al que-
però segnalano l’assenza delle scale considera- stionario, che mostra sia una conoscenza che un
te all’interno delle schede abitualmente utilizzate utilizzo sub-ottimali degli strumenti suggeriti
per la documentazione degli interventi (83,1%, dalla letteratura. La valutazione del dolore nei
n=69). Di questi, l’84,0% (n=58) reputa necessa- pazienti più fragili resta comunque un obiettivo
rio la loro implementazione all’interno delle sfidante per gli operatori del contesto extraospe-
schede stesse. daliero, soprattutto con la popolazione pediatrica
– dove all’utilizzo degli strumenti vanno affianca-
Discussione te tecniche relazionali basate sulla giocosità, la
Analizzando i dati sono emerse delle differenze curiosità, il contatto visivo e la costruzione di un
tra due gruppi di operatori: gli infermieri che rapporto di fiducia [18, 19].
operano in integrazione tra servizio di emergen-
za sanitaria territoriale e in pronto soccorso Conclusioni
(40%, n=32) e gli infermieri che operano esclusi- Nonostante l’importanza di una corretta valuta-
vamente nel setting extraospedaliero (60%, zione del dolore sia fondamentale per un corret-
n=48). Entrambi i gruppi si sono trovati a valuta- to management dello stesso, già a partire dal
re il dolore nel paziente pediatrico; chi lavora contesto extraospedaliero, gli infermieri oggetto
anche in pronto soccorso ha mostrato una mag- dello studio hanno mostrato delle lacune sulla
giore conoscenza e confidenza nell’uso delle conoscenza degli strumenti di natura osservazio-
scale di valutazione, in particolar modo della nale; conseguentemente il loro utilizzo non è
FLACC e della Wong-Baker rispetto al gruppo ancora sufficientemente diffuso. Gli infermieri,
degli infermieri operanti solo in emergenza terri- comunque, si trovano concordi sull’importanza
toriale. Allo stesso modo, la valutazione del dolo- dell’utilizzo di queste scale: la loro presenza
re nel paziente anziano con deficit cognitivi è nella documentazione clinica impiegata nell’atti-
ricorrente nel personale che svolge servizio in vità di emergenza extraospedaliera ne permette-
pronto soccorso (96,9%); lo stesso riferisce di rebbe una maggiore fruibilità da parte degli ope-
avere una buona conoscenza della scala di PAI- ratori. La natura ristretta del campione e una
NAD. Nel gruppo degli “extraospedalieri” il response rate non adeguata hanno dato modo
91,7% del personale infermieristico riferisce di solo di dare una dimensione descrittiva del feno-
aver valutato questo tipo di paziente ma solo il meno: potrebbe essere utile, in futuro, allargare il
29,2% di questi ha riferito di conoscere lo stru- campione e cercare correlazioni tra percorsi for-
mento citato. Al contrario, una percentuale mag- mativi, esperienza professionale, contesto e uti-
giore di infermieri che operano esclusivamente lizzo/conoscenza degli strumenti di valutazione
nell’extraospedaliero ha riferito di aver valutato il del dolore, allo scopo di individuare interventi
dolore nell’assistito in stato di coma rispetto ai mirati di natura formativa e organizzativa.
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Addio ad Aldo Lamberto
Dopo una lunga e straziante malattia, il 22
gennaio ci ha lasciati il Dottor Aldo
Lamberto, valente psicologo molto dedito
allo studio e al trattamento del dolore.
Alla memoria di Aldo mi lega una lunga
serie di ricordi. Per anni ha partecipato in
modo molto attivo alle iniziative educazio-
nali dell'Associazione Italiana per lo Studio
del Dolore, di cui era Socio.
Era sempre un grandissimo piacere parla-
re con lui. Il suo carattere gioviale e rasse-
renante lo rendeva un interlocutore di gran-
de fascino. I molti corsi organizzati insie-
me, rivolti ai giovani professionisti interessati ai pazienti con dolore, mi hanno sempre dato
modo di constatare la sua passione per le tematiche scientifiche e assistenziali che ci acco-
munavano. Nel corso degli anni ha sempre dato un suo fattivo supporto all'assistenza domici-
liare, fatta attraverso l'ADAS di Cuneo, città nella quale viveva. Di lui ci resteranno il ricordo di
un carattere mite, di un accattivante sorriso, che rendeva ancora più piacevole ascoltarlo fare
lezione.
Alla sua compagna Patrizia, alla figlia Paola e a tutto il resto della famiglia vanno le più sentite
condoglianze dell’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore e della Fondazione Paolo
Procacci. Aldo resterà nelle nostre preghiere e nel nostro ricordo.
Giustino Varrassi
Pubblicare sulla rivista Signa Vitae:
Agevolazioni per i soci dell'Associazione Italiana
Studio Dolore
Grazie a un accordo tra l'Associazione Italiana Studio Dolore e
l'editore della rivista Signa Vitae, Journal of Anaesthesia,
Intensive Care, Emergency and Pain Medicine, i soci AISD
potranno pubblicare usufruendo di uno sconto del 20% sui Per maggiori informazioni visita il sito della rivista:
costi di pubblicazione. https://www.signavitae.com
Al momento della sottomissione di articoli basterà indicare lo
La rivista è Open Access e peer-reviewed, indicizzata da SCI, status di socio in regola con la quota, previa conferma
Scopus, Embase ecc. dell'Associazione Italiana Studio Dolore.
L'Editor in Chief è Giustino Varrassi, Presidente della
Fondazione Paolo Procacci, Presidente AISD dal 2003 al 2009.
già presidente della European Pain Federation (2009-2012).
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