Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile Allergologia ed Immunologia Pediatrica - Allergie alimentari: quali latti utilizzare in ...

Allergie alimentari:
   quali latti utilizzare
   in caso di anafilassi?

              Giovanna De Castro

Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile
      Allergologia ed Immunologia Pediatrica
                         -

ADVERSE REACTIONS TO FOOD

TOXIC                          NON TOXIC

         NON ALLERGIC                             ALLERGY

        Pharmacologic
                              IgE-Mediated                   Non IgE-Mediated
        Enzymatic

        Irritant

        Other

                        GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF FOOD ALLERGY 2010
                          The European Academy of Allergy and Clinical Immunology

ALLERGIA ALLE PROTEINE LATTE DI MUCCA
 IgE-Mediated         NON IgE-Mediated

 Immediate (< 1 h)    Late (> 2 h.)
 Volumes             Volumes 
 Systemic symptoms    Digestive symptoms
    Respiratory
    Skin
    Digestive,…
 Severity            Severity 

  SPT e/o IgEspec+     SPT e/o IgEspec Ø

Food Allergy                IgE mediated

Gastrointestinal    • Oral allergy syndrome, gastrointestinal anaphylaxis

  Cutaneous         • Urticaria, angioedema, morbilliform rashes and flushing

  Respiratory       • Acute rhinoconjunctivitis, bronchospasm (wheezing)

 Generalized        • Anaphylactic shock
                     Mixed IgE and cell mediated

Gastrointestinal    • Allergic eosinophilic esophagitis
                    • Allergic eosinophilic gastroenteritis
  Cutaneous         • Atopic dermatitis

  Respiratory       • Asthma

                             Cell mediated

                      •   Food protein-induced enterocolitis
                      •   Food-protein-induced proctocolitis
 Gastrointestinal     •   Food-protein-induced enteropathy syndromes,
                      •   Celiac disease

   Cutaneous          • Contact dermatitis, dermatitis herpetiformis

                      • Food-induced pulmonary hemosiderosis
   Respiratory          (Heiner syndrome)

Anafilassi

L’anafilassi è una reazione sistemica acuta, potenzialmente mortale,
caratterizzata da una rapida evoluzione di alterazioni a carico delle vie aeree e
del sistema cardiopolmonare, spesso associate ad alterazioni a carico di cute e
mucose
 si instaura con vari meccanismi e può avere diverse presentazioni cliniche e
    severità
 è causata dall’improvviso rilascio sistemico di mediatori dalle mastcellule e
    dai basofili
Estelle R Simos Word Allergy Organization (WAO) Anaphylaxis Guidelines Allergy clinical Immunology 2011
World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis WAO Journal 2014; 4:13–37

Criteri clinici per la diagnosi di anafilassi WAO guidelines 2011

BENEDETTA
6 MESI

la bambina allattata al seno, mamma a dieta libera
• All’ età di 2 mesi vomito dopo assunzione di latte di
    formula
• Continua latte materno con mamma a dieta libera
• Alvo regolare
• Non ecema
• Buon accrescimento (75 centile)
• Inizio svezzamento 6 mese

BENEDETTA
6 MESI
             Dopo aver assunto 4 cucchiaini di pappa con formaggino

la bambina presenta:

•Orticaria e angioedema labiale
• Vomito
• ipotonia
•difficoltà respiratoria e broncospasmo

                              Pronto soccorso

Diagnosi Pronto Soccorso
                 Episodio di Anafilassi
Terapia:
       Antistaminico
       Corticosteroide per os
       Adrenalina i.m.

 Dieta stretta priva latte e derivati
 Visita allergologica

ITER DIAGNOSTICO ANAFILASSI

CONFERMA o PRESCRIVERE ADRENALINA
PIANO DI CRISI

IDENTIFICARE ALLERGENE
ELIMINARE ALLERGENE

INDURRE TOLLERANZA
DESENSIBILIZZA

                                    secondo le WAO guidelines 2011

SEQUENTIAL
                 EPITOPES

CONFORMATIONAL
EPITOPES

GENERAL TREATMENT PRINCIPLES
 Apply strict avoidance of all cow’s milk protein in food
 Consider a maternal elimination diet in breast-fed infants
 Use a replacement formula in formula-fed children 2 years of age
 Continue elimination diet until tolerance has developed
 Provide intramuscular adrenaline autoinjector to children at risk of anaphylaxis

Può non essere necessario trovare un latte
di formula sostitutivo
 bambino allattato al seno
 eta’ superiore ai 2 anni

È OBBLIGATORIO trovare un latte di formula
sostitutivo

 nei bambini in cui allattamento al seno è
  deficitario
 eta’ inferiore ai 2 anni

GRADO DI        IDROLISI DELL E     PROTEINE

Secondo il grado di idrolisi :
 Idrolisi parziale (pHF o HA)(“lowdegree”)
 Idrolisi estensiva (eHF)(“extensive” or “high degree”) Secondo le proteine utilizzate:
   Idrolisati di caseina (eHF-C) Idrolisati di sieroproteine (eHF-W)
• Formule a base di AA: costruite dal “basso” con l’aggiunta di AA

QUALE FORMULA E A CHI?

Latti in formula
 Aminoacidi (AAF)
 Proteine latte di
   mucca altamente
   idrolizzate(eHF)
 Soia(SF)
 Proteine di riso
   altamente
   idrolizzate (RHF)
 Proteine della soia
   altamente
   idrolizzate(SHE)
 Latti altri
   mammiferi

Breast milk
Mother diet without dairy products
(calcium supplement: 1 gr/day)

Alternative formula
     Extensively hydrolyzed Cow’s milk protein based formula

SIERO PROTEINE & CASEINA E SIERO EHF

Comercial Name                 Molecular Weight of Peptides (Da)
Alfare (Nestlé) (W)

CASEINA- EHF
Comercial Name         Molecular Weight of Peptides (Da)
Nutramigen 1 & 2

Palatability
Cost
 Osmolarity   Solute renal load
Delay in the intestinal enzymatic maturation?

                  Palatability may influence formula choice

Breast milk
Mother diet without dairy products
(calcium supplement: 1 gr/day)

Alternative formula
     Extensively hydrolyzed Cow’s milk protein based formula
     Elemental formulas (free Amino-acids)

d
                        i
e       p                       Aminoacids
                p
                        t
    p       e

                                                    d       e
                                p       t       i
                    p       e                                   e
                                                        p
                                    i       t       o
                        e       p

                                                                    Protein

An amino acid rather than an
extensively hydrolyzed formula is
recommended for infants with IgE-
mediated CMA at high risk of
anaphylactic reactions

Palatability
Cost
 Osmolarity   Solute renal load
Delay in the intestinal enzymatic maturation?

Breast milk
Mother diet without dairy products
(calcium supplement: 1 gr/day)

Alternative formula
     Extensively hydrolyzed Cow’s milk protein based formula
     Elemental formulas (free Amino-acids)
     Formula based in an alternative proteic source
           Soy-based formula

Limiting AAs (Methionin, L-Carnitin, Taurin)
↓ Fe, Zn, Ca, P
↑ Al
↑ Mn
↑ Phytates

Linee guida DRACMA
     Quale latte deve essere consigliato?

 • Il latte di soja non deve essere usato prima dei 6 mesi per la
   presenza di rischi nutrizionali
 • Dopo i 6 mesi può essere usato, ma è presente un rischio di
   sensibilizzazione alla soia

Fiocchi A.Schunemann H Wao Special committee Food Allergy. Diagnosis and rationale for Action against Cows’s Milk Allergy. The DRACMA
guideline.WAO Journal 2010

Breast milk
Mother diet without dairy products
(calcium supplement: 1 gr/day)

Alternative formula
     Extensively hydrolyzed Cow’s milk protein based formula
     Elemental formulas (free Amino-aminoacids)
     Formula based in an alternative proteic source
           Soy-based formula
           Rice-based formula

92 children (46 boys) Average age 4,3 months (range 1.1 – 10.1)
All IgE-mediated CMA
Open, Randomized, paralel groups Rice-hydrolyzed vs. CM-EHF
Follow-up at 3, 6, 12 and 24 months
No nutritional, neither immunological differences
1 child  immediate adverse reaction to CM-EHF
All on Rice-Hydrolyzed F.  well tolerated

LE PROTEINE IDROLIZATE DI RISO FORNISCONO UN SUPPORTO NUTRIZIONALE
E UNA BUONA IPOALLEGENICITA’

QUALE FORMULA E A CHI?

Latti in formula
 Aminoacidi (AAF)
 Proteine latte di
   mucca altamente
   idrolizzate(eHF)
 Soia(SF)
 Proteine di riso
   altamente
   idrolizzate (RHF)
 Proteine della soia
   altamente
   idrolizzate(SHE)
 Latti altri
   mammiferi

Quale latte deve essere consigliato?

  • Si raccomanda nei bambini con reazioni IgE –mediate con
    basso rischio di reazioni anafilattiche, la somministrazione di
    idrolasati di latte con idrolisi estensiva
  • Il latte di soja non deve essere usato prima dei 6 mesi per la
    presenza di rischi nutrizionali
  • Dopo i 6 mesi può essere usato, ma è presente un rischio di
    sensibilizzazione alla soia

Fiocchi A.Schunemann H Wao Special committee Food Allergy. Diagnosis and rationale for Action against Cows’s Milk Allergy. The DRACMA
guideline.WAO Journal 2010

Quale latte deve essere consigliato?

    Terapia sostitutiva nella anafilassi

• Si raccomanda nei bambini con reazioni IgE –mediate con
  pregressa reazione anafilattica o ad alto rischio di reazioni
  anafilattiche, la somministrazione di formule a base di
  aminoacidi o idrolisati di riso

                          Fiocchi A.Schunemann H Wao Special committee Food Allergy. Diagnosis and rationale for Action
                          against Cows’s Milk Allergy. The DRACMA guideline.WAO Journal 2010

Allergie alimentari: quali latti utilizzare
in caso di anafilassi?
• Terapia sostitutiva nella anafilassi

  6 mesi

Cosa prevede l’iter diagnostico nel trattamento del
                     follow up?

 •   valutare periodicamente la
     tolleranza con test
     provocazione
 •   gli intervalli e la decisione di
     ripetere il test di provocazione
     dipende dal tipo di allergia, la
     severità dei sintomi,
     dall’allergene
 •   Skin prick test/IgE specifiche
     possono rimanere positive ,
     ma la diminuzione può
     indicare la tolleranza