IMPORTANZA DELLA PRECOCE NA NEL PAZIENTE CRITICO: IL PUNTO DI VISTA DEL DIABETOLOGO - ACEMC

Criticità e bisogni della persona con
                    diabete
           Bologna, 9 giugno 2014

IMPORTANZA DELLA
  PRECOCE NA NEL
 PAZIENTE CRITICO:
IL PUNTO DI VISTA DEL
     DIABETOLOGO
     Franco Tomasi

LO SCENARIO
L’iperglicemia costituisce il maggior
ostacolo alla attivazione di un supporto
nutrizionale dal momento che,
erroneamente, la NA viene considerata
una delle prime cause di tale condizione.
Nella pratica quotidiana, la maggior parte
dei diabetici ricoverati e non in grado di
alimentarsi non riceve un supporto
nutrizionale adeguato ai fabbisogni e la
malnutrizione calorico-proteica
rappresenta un rilevante problema.

FATTORI CHE INFLUENZANO
L’ANDAMENTO GLICEMICO IN DIABETICI
        CHE RICEVONO N.A.
 Apporto calorico totale
 Composizione della dieta-formula
 somministrata
 Quantità somministrata
 Modalità di somministrazione (bolo,
 continua, infusione per gravità o tramite
 pompa nutrizionale)
 Se per bolo, numero dei boli giornalieri

PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA
      N.A. NEL DIABETE
 Perché e quando iniziare il trattamento
 nutrizionale ?
 Quali diete-formula utilizzare
 (formule standard o formule patologia
 specifiche) ?
 Fra le diete-formule patologia
 specifiche disponibili, quali utilizzare ?
 Come gestire la nutrizione parenterale ?

PROBLEMATICHE RELATIVE
 ALLA N.A. NEL DIABETE
Perché iniziare il trattamento
nutrizionale ?

La Nutrizione artificiale (NA)
migliora significativamente la
prognosi del paziente
diabetico ricoverato, con
riduzione della morbilità e
mortalità, e miglioramento
del decorso clinico e della
qualità di vita.
(Statement 1)

PROBLEMATICHE RELATIVE
 ALLA N.A. NEL DIABETE
Quando iniziare il trattamento
nutrizionale ?

•La Nutrizione Artificiale va iniziata,
di norma, solo quando la glicemia è
≤ a 200 mg/dL, in assenza di
chetonuria o complicanze come
disidratazione o iperosmolarità.
(Livello di prova V, Forza della
raccomandazione B)
•L’induzione della NA deve essere
lenta e graduale, specie per la quota
di glucosio. Il fabbisogno calorico-
proteico della persona con diabete
non è dissimile da quello dei non
diabetici.
(Livello di prova V, Forza della
raccomandazione B)
•Nei soggetti in NA e iperglicemia il
raggiungimento di target glicemici
“prossimi alla normalità” deve
essere graduale: anche nelle terapie
intensive deve realizzarsi in 6-24
ore, per non aumentare il rischio di
ipoglicemia.
(Livello di prova VI, Forza della
raccomandazione B).

L’obiettivo è quello di portare la glicemia
< 150 mg/dL con il trattamento insulinico
che deve essere adattato alle modalità con
cui viene somministrata la NA.
Glicemie > 250 mg/dL riducono la risposta
immunitaria aumentando il rischio di
infezioni.
   (NA nel paziente diabetico – Linee guida SINPE per la
  Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 – Parte speciale)

PROBLEMATICHE RELATIVE
 ALLA N.A. NEL DIABETE

Quali diete-formula utilizzare
(formule standard o formule patologia
specifiche) ?

(Diabetes Care 28: 2267-2279, 2005.)

Sono stati valutati 23 studi dei quali 16 condotti in T2DM; 4 in T1DM;
1 in entrambi i tipi di diabete; 2 in pazienti con iperglicemia da stress.
La maggior parte degli studi ha confrontato fra di loro formule
standard con formule specifiche per diabetici (iperlipidiche con
elevato contenuto di MUFA, ridotto apporto di CHO, iperproteiche, con
fibre, fruttosio, antiossidanti) che sono state somministrate per os
come integratori o per SNG.
13 studi erano di breve durata (< 24 h) e hanno valutato solo
integratori, i rimanenti sono durati da 6 giorni a 3 mesi e hanno
valutato sia integratori, sia diete-formula somministrate per SNG.

PARAMETRI VALUTATI
Glicemia: glicemia postprandiale, picco
glicemico, area sottesa alle curve (AUC)
glicemica e insulinemica, HbA1c,
fruttosamina, glicemia a digiuno
Lipidemia: colesterolo totale e HDL,
trigliceridi
Fabbisogno della terapia ipoglicemizzante
Complicazioni
Mortalità

ALTRI PARAMETRI
           VALUTATI
La metanalisi non ha invece fornito
una risposta esaustiva ed univoca
relativamente ad un diverso
andamento dell’area sottesa alla
curva insulinemica, dell’HbA1c,
della fruttosamina e della glicemia a
digiuno

LIPIDEMIA
L’utilizzo di diete-formula patologia
specifiche rispetto a diete-formula
standard determina:
  Nessun effetto significativo sul
  colesterolo totale e sui trigliceridi.
  Effetto contraddittorio sul colesterolo
  HDL (in 2 studi non ci sono differenze,
  in 2 studi lo fanno aumentare).

FABBISOGNO DELLA TERAPIA
      IPOGLICEMIZZANTE,
   COMPLICAZIONI, MORTALITA’
L’utilizzo di diete-formula patologia
  specifiche rispetto a diete-formula
  standard determina:
  Riduzione del fabbisogno insulinico per il
  mantenimento del target glicemico
  Non differenze per quanto riguarda
  l’evenienza di ipoglicemie
  Minore incidenza di I.V.U., polmonite,
  iperpiressia
  Non differenze per quanto riguarda la
  mortalità

CONCLUSIONI (1)
Per la NE nel diabetico, l’utilizzo di diete-
formula patologia specifiche è associato con un
migliore equilibrio glicometabolico rispetto a
quello ottenibile con diete-formula standard.
L’utilizzo di diete-formula specifiche, infatti, si
associa a:
  minore incremento della glicemia
  postprandiale: - 18 mg/dL (CI: 9-26 mg/dL);
  più basso picco glicemico: - 29 mg/dL (CI:
  15-42 mg/dL);
  ridotta AUC glicemica.

PROBLEMATICHE RELATIVE
 ALLA N.A. NEL DIABETE

Fra le diete-formule patologia
specifiche disponibili, quali utilizzare ?

DIETE-FORMULA PATOLOGIA
  SPECIFICHE DISPONIBILI PER
          IL DIABETE
DIETE-FORMULA IPERLIPIDICHE (MUFA) E
           IPOGLUCIDICHE

 DIBEN® (45%-37%-18%)
 GLUCERNA® (50%-33%-17%)
 GLUCERNA SELECT 1.0® (49%-31%-20%)
 GLUCERNA SELECT 1.2® (45%-35%-20)
 NOVASOURCE DIABETES PLUS® (41%-40%-19%)

DIETE-FORMULA PATOLOGIA
 SPECIFICHE DISPONIBILI PER
         IL DIABETE
  DIETE-FORMULA MODERATAMENTE
           IPOGLUCIDICHE

NOVASOURCE DIABETES® (33%-51%-16%)
NUTRISON ADVANCED DIASON® (37%-44%-17%)
NUTRISON ADVANCED DIASON LOW ENERGY®
(37%-43%-16%)

DIETE-FORMULA PATOLOGIA
SPECIFICHE DISPONIBILI PER
        IL DIABETE:
     QUALE UTILIZZARE ?

CONCLUSIONI (2)
Fra le diverse diete-formula patologia
specifiche per il diabete attualmente
disponibili, sembrerebbe più
opportuno utilizzare quelle a più
elevato contenuto di MUFA e a
più basso contenuto di SFA; a ridotto
apporto di CHO (basso IG); con
fruttosio; ricche di fibre e di FOS.

TERAPIA INSULINICA NELLA
         NUTRIZIONE ENTERALE
In caso di somministrazione
per boli ripetuti, utilizzare
analogo rapido prima di ogni
bolo + analogo lento a lunga
durata (basal-bolus).
In caso di somministrazione
ciclica (notturna), utilizzare
analogo lento a durata media
bid + analogo rapido all’inizio
della somministrazione.
In caso di somministrazione a
flusso continuo, utilizzare
analogo lento a lunga durata.

PROBLEMATICHE RELATIVE
 ALLA N.A. NEL DIABETE

Come gestire la nutrizione parenterale ?

N.P. NEL DIABETICO
CHO (glucosio): iniziare con 100-150 g/die e
poi progressivamente (+ 50 g/die) arrivare
a regime (4-5 g/kg/die).
LIPIDI: 1-1,5 g/kg/die
PROTEINE: 0,8-1,2 g/kg/die o più se
paziente ipercatabolico.
INSULINA: va infusa e.v. separatamente
dalla sacca per NP (0,1-0,5 U.I./g di glucosio
infuso) tramite pompa a siringa (50 U.I.
insulina regolare in 49,5 mL di sol.
fisiologica). Può anche essere somministrata
s.c. (analogo a lunga durata di azione).
(Le raccomandazioni ADI-AMD sul trattamento insulinico dell’iperglicemia nei pazienti in
                                 nutrizione artificiale)

CONCLUSIONI (3)
Nel tempo il miglior equilibrio glicometabolico
(soprattutto secondario al contenimento
dell’iperglicemia postprandiale) ottenibile con
l’utilizzo di diete-formula specifiche per il
diabete (> MUFA, < SFA, < CHO a basso IG +
fruttosio, fibre) può contribuire a migliorare
l’outcome in questi pazienti soprattutto per
quanto riguarda le complicanze cardiovascolari,
la cui evoluzione, come è noto, è direttamente
influenzata da un cronico stato di iperglicemia.

Grazie per l’attenzione