Una diarrea che non passa mai: quante cure e quante diete, inutili e costose
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“Una diarrea che
non passa mai:
quante cure e
quante diete,
inutili e costose”
Dott. Maurizio Mennini
“Diarrea acuta, diarrea cronica, diarrea protratta”
Coordinatore: dott.ssa Marina Aloi
Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile
UOC Gastroenterologia e Epatologia Pediatrica
Dir. Prof. Salvatore Cucchiara
Il problema clinico…
Dottore, mia figlia ha la diarrea
da 2-3 settimane ed ogni tanto
troviamo anche delle tracce di
sangue nelle feci!
Le domande chiave…
Quante volte al giorno evacua sua 5-6 volte al giorno!
figlia?
Mi ricordo bene perché era il mattino dopo il
Da quanto tempo è matrimonio di mia sorella…
iniziato tutto questo? Sono ormai 18 giorni.
Ma quando è iniziato No...La piccola stava bene, ovviamente
tutto…La piccola aveva la a parte la cacca....
febbre? Vomitava? Qualcuno A casa nessuno ha problemi, neanche ora...
in famiglia lamentava la
stessa sintomatologia?
CASO DI DIARREA
CRONICA
Carlotta, 6 anni 2 mesi
ANAMNESI FAMILIARE
Padre: rinite allergica.
Sorella maggiore: 9 anni; storia di allergia alle
proteine del latte vaccino nei primi mesi di vita
ANAMNESI FISIOLOGICA
Nata a termine, allattamento materno fino al
sesto mese, poi latte artificiale senza problemi.
Divezzamento a 6 mesi.
Latte vaccino a 13 mesi senza problemi.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
Bronchiolite all’età di 9 mesi per la quale
eseguiva ricovero per assistenza respiratoria,
senza sequele
ESAME OBIETTIVO
Obiettività cardiotoracica nella norma. VALORI ANTROPOMETRICI
Buono stato di idratazione. Peso: 20,2 kg (25°-50°)
Addome trattabile, meteorico, peristalsi Statura: 111 cm (10°-25°)
presente e vivace, organi ipocondriaci nei BMI: 16,42 kg/m2 (50°)
limiti per l’età
Quiz Qual è l’ipotesi più probabile? Malattia Celiaca Allergia alle PLV Diarrea protratta Parassitosi intestinale
Allergia alle proteine del latte vaccino?
La bambina è affetta da diarrea cronica a carattere non infettivo.
Le feci oltre ad essere liquide riportano spesso tracce di sangue.
La dieta appare adeguata per il peso e l’età.
Assume latte vaccino regolarmente.
Ha familiarità per atopia e la sorella a pochi mesi ebbe una storia
suggestiva di allergia alle proteine del latte vaccino.
E se avesse un’allergia alle proteine del latte vaccino?
In fondo, seguire una dieta di esclusione delle proteine del latte
vaccino potrebbe risolvere la situazione.
Gli alimenti in che modo possono fare male?
Valenta R. et al. Gastroenterology 2015
Allergia IgE mediata alle proteine del latte vaccino?
Luyt D. et al. BSACI guideline for the diagnosis and management
of cow’s milk allergy Clinical & Experimental Allergy 2014
Reazione non IgE mediata alle proteine del latte?
Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES)
Criteri di Powell modificati da Sicherer
1) Età inferiore ai 9 mesi alla diagnosi iniziale;
2) La ripetuta esposizione all’alimento incriminato suscita diarrea e/o vomito ripetuto entro 24 ore senza
nessuna altra causa dei sintomi;
3) La rimozione delle proteine offending dalla dieta comporta la risoluzione dei sintomi;
4) Challenge orale standardizzato provoca diarrea e/o vomito entro 24 ore dalla somministrazione
dell’alimento;
5) Se monitorato durante un challenge, un aumento della conta assoluta di neutrofili al di sopra di
3550/mm3 a 5 ed 8 ore dal challenge costituisce una conferma aggiuntiva al sospetto diagnostico.
Enteropatia da Proteine del latte vaccino Colite distale da Proteine del latte vaccino
Si concretizza in alvo diarroico per alterato Si verificano sanguinamenti rettali, talvolta anche
riassorbimento di acqua a livello intestinale. importanti. Generalmente si verifica nei bambini
A livello istologico si evidenziano lesioni della sani e senza problematiche di crescita. Di solito
mucosa molto simili a quelle della malattia celiaca. colpisce i lattanti e tende a risolversi entro 1 anno
di età.
La bambina segue dieta priva di proteine del latte vaccino e beve
latte di soia per 3 settimane...
Signora, la dieta ha bisogno di
Dottore! Le cose non vanno...Carlotta sembrava andare almeno 6-8 settimane per fare
meglio nella prima settimana, ma poi la diarrea è tornata effetto...In ogni caso...Togliamo
come prima... anche la soia...Un bambino su 10
4-5 scariche al giorno e mio marito ieri mi diceva di aver allergico al latte lo è anche per
rivisto il sangue nel water... la soia!
Che cosa dobbiamo fare?Dieta priva di proteine del latte vaccino e della soia per altre 3
settimane ma le cose non vanno...Il dottore consiglia degli esami...
ESAMI DI LABORATORIO
Emocromo: Hb12,5 g/dl, HCT 28,9%, MCH 24 pg, RDW 15,1%, PLT 470.000,
VES 22 mm/h, PCR 1,1 mg/dl (Siete d’accordo con il medico?
Sì, il quadro anticorpale è Non so
comapatibile
Sì e grazie alle nuove linee guida
si può evitare la biopsia
No, non sono d’accordoMalattia Celiaca?
Dieta priva di proteine del latte vaccino, soia e glutine…
Carlotta sta ancora male
Sono passate altre due settimane Calma signora!
ed ancora niente! Sarà meglio rivolgersi ad un bravo
Praticamente non mangia più! gastroenterologo pediatra...
Evacua 8 volte al giorno ed il
sangue è praticamente sempre
presente!!!Dal gastroenterologo pediatra…
Stia tranquilla
signora…
E’ opportuno
effettuare alcuni
esami...Carlotta, 6 anni 4 mesi
ANAMNESI
Diarrea e Rettorragia da circa 3 mesi
ESAME OBIETTIVO VALORI ANTROPOMETRICI
Condizioni generali discrete
Peso: 20,4 kg (25°-50°)
Obiettività cardiotoracica nella norma.
Addome piano trattabile, dolorabile Statura: 111 cm (10°-25°)
in FIS e fianco sinistro BMI: 16,58 kg/m2 (50°)
ESAMI DI LABORATORIO
Emocromo: Hb 12,1 g/dl, HCT 27,6%, MCH 24 pg, RDW 15,6%, PLT 570.000,
VES 46 mm/h, PCR 1,7 mg/dl,
Sideremia 4 micromol/L, Ferritina 82 μg/L, AST 28 U/L, ALT 36 U/L
Calprotectina fecale: 85 mg/kg
Ricerca tossina C.difficile su feci: NEGATIVA
Coprocoltura ed esame parassitologico feci: NEGATIVI
SIEROLOGIA VIRALE per CMV, EBV, HBV ed HCV: CMV IgG POSITIVA, EBV IgG
POSITIVA, restanti NEGATIVA
PCR per DNA CMV ed EBV su sangue: NEGATIVAImaging ed esami endoscopici
ECOGRAFIA DELL’ADDOME
Ispessimento delle pareti intestinali della
porzione discendente del colon, del sigma e del
retto come per condizione infiammatoria.
Non evidenza di raccolte fluide. Restante esame nella
norma.
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
Nulla a carico di esofago, stomaco e duodeno fino
alla III porzione duodenale.
COLONSCOPIA
Esame condotto fino alla valvola ileo-cecale.
A livello del sigma e del retto la mucosa è
diffusamente iperemica, edematosa e con
microulcerazioni ricoperte di fibrina.Quiz Qual è la diagnosi più probabile? Malattia di Crohn FPIES Rettocolite ulcerosa Non so
Diagnosi e Terapia
ESAME ISTOLOGICO
A livello della mucosa del colon discendente,
del sigma e del retto si rileva diffuso infiltrato
infiammatorio linfoplasmacellulare
prevalentemente a livello delle cripte
ghiandolari. Presenza di deplezione mucipara
dell’epitelio ghiandolare e congestione
vascolare.
RETTOCOLITE ULCEROSA
Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index
(PUCAI)
40
TERAPIA
Carlotta inizia terapia con:
- MESALAZINA: 400 mg x 2 volte al giorno
- Terapia locale con clismi serali con:
BECLOMETASONE DIPROPIONATOSignora…
Carlotta è affetta da Rettocolite Ulcerosa.
Dovrà pertanto seguire una terapia Le confesso che sono
specifica ed iniziare un percorso insieme piuttosto spaventata...
al nostro staff per poter stare bene. Mi affido a voi...
Speriamo...Questa volta non era colpa degli alimenti
Ora sto bene...
E fare i controlli
non è poi così
male...con un
dottore così!;)Puoi anche leggere
