L'ALLERGIA ALIMENTARE - Franco Tolentino
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1. L’ALLERGIA ALIMENTARE
1.1 DEFINIZIONE
Il Sottocomitato Europeo per le Reazioni Avverse agli Alimenti
dell’Accademia Europea di Allergologia e Immunologia Clinica ha proposto
una classificazione delle reazioni avverse agli alimenti basato solo sui
meccanismi patogenetici (Tabella 1.1). La prima distinzione fondamentale
viene fatta tra le reazioni tossiche e non tossiche. Le reazioni tossiche sono
dovute a ingestione di alimenti tossici o contaminati. Le reazioni non tossiche
invece dipendono dalla suscettibilità individuale verso certi alimenti e
vengono suddivise in reazioni immunomediate (allergia alimentare) e reazioni
non immunomediate (intolleranza alimentare).
L’allergia alimentare è quindi caratterizzata da una risposta immunologica
anomala ed esagerata verso specifiche proteine alimentari e può comprendere
reazioni IgE mediate e non IgE mediate.
Le reazioni agli alimenti non indotte da meccanismi immunologici vengono
classificate come intolleranza alimentare e i meccanismi in grado di
provocarla possono essere di natura enzimatica, di tipo farmacologico o
rimanere sconosciuti (idiosincrasici).1
1
REAZIONI AVVERSE
AGLI ALIMENTI
TOSSICHE NON TOSSICHE
IMMUNOMEDIATE NON IMMUNOMEDIATE
ALLERGIA ALIMENTARE INTOLLERANZA ALIMENTARE
IgE MEDIATE ENZIMATICA
NON IgE MEDIATE FARMACOLOGICA
MECCANISMO
SCONOSCIUTO
Tabella 1.1
Classificazione delle reazioni avverse agli alimenti.
Oltre all’allergia e all’intolleranza alimentare bisogna ricordare che esiste un
altro tipo di reazione agli alimenti che è la così detta pseudoallergia
alimentare. Questa è caratterizzata da reazioni avverse agli alimenti che non
avvengono su base immunologica ma riproducono la tipica sintomatologia
dell’allergia alimentare. È tipicamente indotta da cibi ad alto contenuto o
liberatori di istamina e sostanze simil-istaminiche come i formaggi. Queste
reazioni “biologiche” sono molto frequenti e vengono spesso confuse con le
allergie alimentari IgE mediate.
21.2 EPIDEMIOLOGIA
La pubblica percezione dell’importanza delle reazioni allergiche agli alimenti,
eccede la prevalenza di queste reazioni identificata con gli studi clinici. Gli
studi eseguiti sia nei bambini che negli adulti indicano che mediamente il 25%
della popolazione crede di soffrire di allergia alimentare, mentre la prevalenza
reale è in realtà molto minore. 2
Negli studi epidemiologici sotto citati viene testata la sensibilità dei soggetti
verso i vari allergeni alimentari con varie metodiche. Infatti la
sensibilizzazione di un soggetto nei confronti di un allergene alimentare si può
studiare con parametri sia clinici (sintomi dopo l’assunzione dell’alimento,
cioè durante l’esecuzione del test di scatenamento) sia laboratoristici
(positività del prick test, misurazione delle IgE specifiche per l’alimento). È il
fatto che vengono usati parametri diversi per misurare la sensibilità verso gli
alimenti fa si, che l’incidenza e la prevalenza dell’allergia varino in certi casi
anche in maniera sostanziale da studio a studio.
Due studi europei hanno stimato la prevalenza dell’allergia alimentare nella
popolazione generale adulta. Uno è stato svolto da Jansen e collaboratori e
l’altro da Young e collaboratori. I due studi hanno evidenziato che la
prevalenza si situa tra 1% e il 2% (Grafico 1.1).3, 4
3Prevalenza dell'allergia alimentare nella popolazione
adulta
2%
Adulti allergici
Popolazione generale
98%
Grafico 1.1
La prevalenza dell’allergia alimentare nel bambino è stata studiata do Bock, in
480 soggetti pediatrici seguiti dalla nascita fino al terzo anno di età. I risultati
hanno mostrato, che secondo i genitori il 43% dei bambini avrebbe avuto
reazioni allergiche agli alimenti, ma il test di scatenamento orale confermava
un’allergia alimentare solo nell’8% dei casi (Grafico 1.2).5
Incidenza dell'allergia alimentare nei bambini da
0 a 3 anni
8%
Bambini allergici
Bambini non
allergici
92%
Grafico 1.2
Uno studio tedesco con coorti prospettiche di nascita ha invece individuato
l’incidenza della sensibilizzazione agli allergeni alimentari dalla nascita fino al
4sesto anno di età, tramite il dosaggio delle IgE nel primo, secondo, terzo,
quarto, quinto e sesto anno di vita. Nei risultati si è visto che il tasso annuo di
sensibilizzazione agli allergeni alimentari decresce dal 10% nel primo anno di
vita al 3% nel sesto anno di età.6
Prevalenza dell'APLV nei bambini
2,8%
Bambini con APLV
ambini sani
97,2%
Grafico 1.3
Soffermandosi in particolare sull’allergia alle proteine del latte vaccino,
Schrender e collaboratori hanno studiato la prevalenza clinica dell’allergia al
latte vaccino su 1368 bambini, che risultava del 2.8% (Grafico 1.3).7
Host e Halken hanno eseguito invece uno studio prospettico per definire la
storia naturale di allergia al latte vaccino, hanno quindi studiato 1759 bambini
nel primo anno di vita. La prevalenza in questo studio è risultata pari a 2.2%.
In fatti il 56% dei bambini allergici guarisce entro l’anno di vita, il 67% entro
l’anno e mezzo, il 77% a due anni e il 87% a tre anni. 8
51.3 PATOGENESI
L’intestino è l’organo immunologico maggiore del corpo umano.
Considerando l’estensione della superficie della mucosa, la varietà e la
quantità di alimenti, virus, batteri e altri materiali estranei a cui il tratto
gastrointestinale e il tessuto linfoide associato (GALT) sono esposti, è
sorprendente che solo una modesta, benché misurabile parte della
popolazione, soffra di allergia alimentare.
La principale funzione del tratto gastroenterico è quella di ridurre i cibi ingeriti
ad elementi semplici, che possano essere assorbiti ed utilizzati per la
produzione di energia e crescita cellulare. Per impedire che antigeni estranei e
non processati passino la barriera gastrointestinale e provochino un
immunizzazione indiscriminata si sono sviluppati nell’intestino particolari
meccanismi di protezione di tipo immunologico e non immunologico. 9
Questi meccanismi di protezione si identificano con la barriera mucosale
intestinale, che è formata dal rivestimento mucoso dell’intestino, perciò da
fattori aspecifici (non immunologici) dell’ospite come: la motilità intestinale,
la secrezione del muco, la presenza di acidi gastrici, gli enzimi duodeno
pancreatici, e da fattori specifici (immunologici) dell’ospite rappresentati dalla
produzione di IgA secretorie e dall’interazione dell’antigene con il GALT.10, 11
Dall’interazione dell’epitelio intestinale e del GALT con gli antigeni
alimentari si forma una funzione fondamentale dell’intestino denominata
tolleranza orale. La tolleranza orale è il processo fondamentale con il quale
l’intestino mantiene un’omeostasi immunologica a livello locale e sistemico.
Viene definita come un’iporesponsività immunologica specifica, che fa
seguito a un precedente esposizione mucosale dell’antigene. La soppressione
della risposta immunologica specifica include la soppressione dell’immunità
6IgE e cellulo mediata, ma non previene la produzione di anticorpi IgG anti
alimenti.12, 13
Il meccanismo di come si verifica questa iporesponsività specifica non è
ancora stato ben chiarito, ma studi recenti hanno ipotizzato che, siano gli
enterociti ad avere un ruolo chiave, catturando gli antigeni solubili e attivando
selettivamente le cellule sopressorie CD8+. Sembra invece che gli antigeni
particolati e i microrganismi siano riconosciuti dalle cellule M che portano ad
un’immunità attiva e produzione di IgA. Una rottura anche temporanea di
questi meccanismi protettivi può portare a perdita della tolleranza e alla
sensibilizzazione ad alimenti.11
È stato ipotizzato che gli enterociti regolano la rapidità e il tipo di
assorbimento degli antigeni ingeriti (Figura 1.1).
Figura 1.1
Assorbimento e presentazione dell’antigene a livello intestinale.
1= Frammenti immunologici attivi.
2= Recettori specifici per l’antigene.
3= Allontanamento delle tight junctions da parte di mediatori.
4= Enterociti in grado di riconoscere e processare l’antigene.
5= Cellule dendritiche specializzate al trasporto dell’antigene al GALT.
7L’assorbimento dell’antigene sembra composto da due fasi, durante le quali
negli esperimenti condotti in laboratorio l’animale sensibilizzato presenta un
assorbimento maggiore. Nella prima fase il trasporto, che è antigene specifico,
avviene tramite gli endosomi. L’assorbimento tramite gli enterociti sembra
dipendere da un recettore specifico, simile ad un’immunoglobulina. Durante la
prima fase vengono liberati dei mediatori che innescano la seconda fase
caratterizzata dall’allargamento delle tight junction tra le cellule epiteliali, così
si crea un flusso più generalizzato dell’allergene. In questa fase predomina il
trasporto mastocita dipendente, che è paracellulare, e non antigene specifico.
Questi studi indicherebbero che nelle reazioni IgE mediate l’assorbimento
intestinale sarebbe aumentato, e fanno pensare che ci sia una via specifica di
trasporto che coinvolge gli anticorpi e una via aspecifica che coinvolge le
citochine. Entrambe le vie a quanto sembra possono accelerare il trasporto
dell’antigene attraverso l’ epitelio. 14, 15
Per quanto sia ancora poco conosciuta la reazione allergica a livello
intestinale è indubbio che sotto l’effetto delle condizioni patologiche la
risposta immune cellulomediata gioca il ruolo maggiore nel provocare danno
mucosale. Questa risposta cellulomediata può portare a modifiche locali per
rilascio di citochine particolari e attivazione preferenziale dei linfociti Th2
(secernono: IL4, IL5, IL10 e IL13) che favoriscono la produzione di IgE e
provocano un circuito di amplificazione infiammatoria (attrazione di eosinofili
e altri tipi di cellule) che porta ad alterazione della morfologia e funzione della
mucosa (Figura 1.2).
8Figura 1.2
Ipotesi patogenetica dell’allergia alimentare.
Fenomeni secondari come l’aumento della permeabilità intestinale e l’aumento
della formazione di complessi immuni circolanti possono accompagnare
sintomi clinici che possono manifestarsi in qualsiasi parte dell’organismo. 10, 16,
17
In pazienti allergici alle arachidi è stato possibile dimostrare la presenza di
linfociti Th2 alimento specifici.18 Questo perciò conferma che a livello
intestinale nei soggetti atopici con allergia alimentare si forma per la presenza
di mastociti, eosinofili e linfociti il pattern citochinico di tipo Th2. Sembra
così evidente che anche la patogenesi dell’allergia alimentare può essere
spiegata tramite l’ipotesi Th2 dell’allergia.10, 16, 17
La maggiore frequenza dell’allergia alimentare nel bambino piccolo potrebbe
essere giustificata dall’ immaturità sia immunologica sia strutturale del tratto
gastrointestinale che nei bambini geneticamente predisposti dopo l’ingestione
dell’antigene può portare ad una risposta immunologica anomala. La
maturazione del sistema immune e della barriera intestinale spiegherebbe pure
la frequente acquisizione della tolleranza nei primi anni di vita.2
91.4 CLASSIFICAZIONE DELL’ALLERGIA ALIMENTARE
Nell’ospite suscettibile un fallimento nello sviluppo della tolleranza orale può
risultare in una varietà di risposte. Per chiarezza le risposte immuni presenti
nell’allergia alimentare sono suddivise in quattro tipi (classificazione secondo
Gell e Coombs) benché è evidente che i disordini allergici coinvolgono più di
un meccanismo.
TIPO 1
Anticorpi IgE alimento specifici hanno alta affinità per i recettori Fc€R1 di
mastociti, basofili, macrofagi, cellule dendritiche e hanno bassa affinità per
recettori Fc€R2 di macrofagi, monociti, linfociti, eosinofili e piastrine. Gli
allergeni alimentari penetrano la barriera mucosa e raggiungono gli anticorpi
IgE che sono diretti verso i mastociti e i basofili che liberano i mediatori che
provocano i sintomi dell’ipersensibilità immediata. I mastociti una volta
attivati producono una grande varietà di mediatori (come IL4, TNF, PAF) che
inducono la fase tardiva della risposta IgE mediata. Durante la fase tardiva
vengono attratti nel sito di reazione gli eosinofili, i linfociti e i monociti che
rilasciano i mediatori dell’infiammazione. Dopo l’ingestione ripetuta
dell’allergene, i mastociti secernono l’histamine release factors, che aumenta
la risposta immunologica, che è associata con l’ipersensibilità cutanea e
polmonare ed un aumento dei sintomi.
10TIPO 2 E TIPO 3
La tipo 2 è caratterizzata da reazioni citotossiche antigene anticorpo
dipendenti, che sono alla base della trombocitopenia secondaria ad allergia
alle proteine del latte vaccino.
La tipo 3 è caratterizzata da complessi antigene-anticorpo; l’aumento dei
livelli dei complessi antigene-anticorpo per alimenti specifici è frequente in
gruppi di pazienti con ipersensibilità ad alimenti.
Comunque la loro rilevanza clinica è difficilmente quantificabile.
TIPO 4
L’ipersensibilità cellulomediata è implicata in disordini di allergia alimentare.
È questo il meccanismo principale in causa nella enteropatia allergica. I
sintomi gastrointestinali si manifestano svariate ore dopo l’ingestione
dell’alimento.19
111.5 GLI ALIMENTI
Tutti i cibi contengono potenziali allergeni, che possono indurre una
sensibilizzazione all’alimento e manifestazioni cliniche di ogni grado di
severità. In realtà solo alcuni alimenti ricorrono frequentemente come causa di
allergia alimentare. Gli alimenti implicati variano da luogo a luogo a seconda
delle abitudini alimentari dei vari paesi. Gli alimenti che più frequentemente
inducono l’allergia sono: il latte vaccino, le uova, il pesce, la verdura e la
frutta fresca, soia, frumento e nei paesi Anglosassoni anche le arachidi e le
noccioline.20
ALIMENTO CROO-REATTIVITÀ PERCENTUALE
UOVA POLLAME < 5%
LATTE VACCINO MANZO / VITELLO 10%
LATTE VACCINO LATTE DI CAPRA 90%
MANZO / VITELLO AGNELLO 50%
PESCE ALTRI TIPI DI PESCE 50%
ARACHIDI LEGUMI 10%
SOIA LEGUMI 5%
FRUMMENTO CEREALI 25%
ARACHIDI NOCCIOLONE 35%
NOCCIOLINE ALTRI TIPI DI NOCI >50%
Tabella 1.2
La cross-reattività tra alimenti
Esiste pure una cross-reattività tra alimenti appartenenti alla stessa famiglia
biologica o animale, che può mostrarsi con una reattività clinica a diversi
alimenti della stessa famiglia (Tabella 1.2).21, 22
121.6 I QUADRI CLINICI
L’ipersensibilità agli alimenti IgE mediata è caratterizzata da un’enorme
varietà di quadri clinici che si manifestano in un tempo variabile da alcuni
minuti a poche ore dopo l’ingestione del cibo offendente. I sintomi possono
coinvolgere qualsiasi organo. Le reazioni possono manifestarsi a carico
dell’orofaringe, del tratto gastrointestinale, dell’apparato respiratorio e della
cute.
Le manifestazioni a carico dell’orofaringe sono: prurito e formicolio alle
labbra, palato, lingua o gola; gonfiore delle labbra e della gola; sensazione di
ristrettezza (spasmo) in gola, raucedine, disfonia e/o tosse secca.
Le manifestazioni a carico del tratto gastrointestinale sono: nausea,
vomito, crampi addominali, coliche e diarrea.
Le manifestazioni a carico del naso e degli occhi possono provocare
prurito, lacrimazione e congestione nasale associata alla rinocongiuntivite.
Le manifestazioni a carico del polmone è caratterizzato da
broncospasmo, dispnea e respiro corto.
Le manifestazioni a carico della cute sono: l’orticaria, l’angioedema e la
dermatite atopica (Tabella 1.3). 23, 24, 25
REAZIONI CUTANEE ORTICARIA/ANGIOEDEMA
DERMATITE ATOPICA
REAZIONI RESPIRATORIE RINOCONGUNTIVITE
ASMA
REAZIONI SINDROME ORALE ALLERGICA
GASTROINTESTINALI ANAFILASSI INTESTINALE
Tabella 1.3
Quadri clinici dell’allergia alimentare IgE mediata.
13L’anafilassi
L’anafilassi è la più temibile conseguenza dell’allergia alimentare e può essere
scatenata anche da quantità minime di alimento. L’anafilassi è definita come
una reazione sistemica che produce difficoltà respiratorie (asma, edema
laringeo) e ipotensione ed è dovuta ad un rapido rilascio in circolo di
mediatori da parte di mastociti tessutali e basofili circolanti. Insorge a distanza
di secondi o minuti dal contatto con l’allergene causale, le reazioni
anafilattiche tardive (dopo un’ora) sono eccezionali e sono caratterizzate da un
decorso più benigno, infatti la reazione è tanto meno grave quanto maggiore è
l’intervallo di tempo che intercorre tra esposizione e reazione. I sintomi
iniziali sono caratterizzati da eritema, prurito localizzato a mani, piedi inguine
e cavo ascellare e il soggetto ha la sensazione di un evento grave e
incombente. Le manifestazioni cutanee poi si trasformano in orticaria e
angioedema e non spariscono prima di 24 ore. Le reazioni respiratorie tipiche
sono caratterizzate da edema laringeo che si manifesta inizialmente con
raucedine, dispnea, sensazione di nodo alla gola e quindi con stridore laringeo,
tosse, gemiti espiratori, broncospasmo con conseguente dispnea e cianosi. Le
alterazioni respiratorie possono aggravarsi fino all’asfissia. Le manifestazioni
gastrointestinali sono caratterizzate da vomito crampi addominali e diarrea.
Nei casi più gravi si può avere una sintomatologia a carico dell’apparato
cardiocircolatorio con dolore retrosternale che può essere seguito da sincope
per ipotensione e collasso vascolare.
Altri sintomi, che si possono verificare nel corso di anafilassi, comprendono
prurito al palato, agli occhi e al naso, starnuti, sudorazione, disorientamento,
perdita del controllo dei sfinteri (Tabella 1.3).
In alcuni soggetti la reazione può avere un andamento bifasico con comparsa
dopo un intervallo libero di 4-8 ore di una seconda ondata di sintomi.
14Nell’ allergia alimentare l’anafilassi si manifesta caratteristicamente con
edema delle labbra, del volto e del laringe e con sintomi gastrointestinali. 26
La terapia dell’anafilassi deve essere eseguita il più rapidamente possibile dal
momento che l’intervento precoce si associa ad una prognosi nettamente
migliore, sebbene la morte del paziente sia ancora possibile anche in casi di
intervento terapeutico tempestivo.
SINTOMI INIZIALI Sensazione di calore, prurito,
pizzicore alle mani, ai piedi e
all’inguine,
sensazione di oppressione e svenimento,
ansia, vomito, crampi addominali,
diarrea
MANIFESTAZIONI Eritema diffuso,
CUTANEE orticaria generalizzata,
angioedema
MANIFESTAZIONI Disfonia, raucedine,
RESPIRATORIE sensazione di nodo alla gola,
stridore (edema laringeo),
oppressione toracica (broncospasmo),
dispnea, cianosi, asfissia
MANIFESTAZIONI Ipotensione,
CARDIOVASCOLARI shock
Tabella 1.3
Manifestazioni cliniche dell’anafilassi.
15L’anafilassi associata a sforzo fisico
Esiste inoltre un’anafilassi che deriva dall’associazione tra sforzo fisico e
allergia alimentare. Per il verificarsi dell’anafilassi entrambi gli stimoli sono
strettamente necessari, infatti insorge se successivamente all’assunzione
dell’alimento viene praticato dello sforzo fisico.27, 28, 29
La sindrome orale allergica
Vengono dette sindrome orale allergica le manifestazioni che interessano
prevalentemente il cavo orale e insorgono dopo il contatto del cibo
allergizzante con la cavità orale. Di solito i sintomi (prurito e pizzicore
orofaringei, papule e vescicole della mucosa e edema labbiale) si risolvono
rapidamente, ma in certi casi la sindrome orale allergica evolve in sintomi
sistemici. L’allergia a qualsiasi alimento può manifestarsi con la sindrome
orale allergica, ma generalmente tale sindrome insorge in pazienti allergici alla
frutta e alla verdura fresca, che tipicamente sono anche pazienti pollinosici.30, 31
Negli ultimi anni è stata segnalata una cross-reattività tra alimenti vegetali e
pollini (Tabella 1.4). Sono stati eseguiti vari studi che hanno appurato la
presenza di epitopi comuni nei pollini e negli alimenti vegetali. Due dei più
importanti epitopi responsabili della cross-reattività inalanti-alimenti sono stati
recentemente purificati e clonati, sono l’allergene maggiore della betulla (Bet
v1) e la profilina (Bet v2). La profilina è presente in vari pollini e alimenti
vegetali (come sedano, patata, pomodori, carote, pesche, pere, noci) e nel 50%
dei pollinosici con accertata ipersensibilità ai vegetali sono state riscontrate
IgE specifiche per la profirina.32, 33, 34
16GRAMINACEE FRUMENTO, MELONE, ANGURIA,
POMODORO, ARANCIA, KIWI, PESCA,
ALBICOCCA, CILIEGIA, PRUGNA
URTICACEE GELSO, BASILICO, PISELLI
COMPOSITE SEDANO, MELONE, ANGURIA, MELA,
BANANA, ZUCCA, CAMOMILLA
BETTULACEE MELA, PERA, ALBICOCCA, CILIEGIA,
BANANA, NOCE, NOCCIOLA, CAROTA,
FINOCCHIO, SEDANO, PATATA
Tabella 1.4
Cross-reattività frequentemente riscontrata tra pollini ed alimenti vegetali.
I quadri clinici dell’allergia alimentare non IgE mediata
L’ipersensibilità ad alimenti non IgE mediata si manifesta tipicamente con
sintomi a livello del tratto gastroenterico, i quadri clinici sono: l’enterocolite,
la proctocolite, l’enteropatia allergica, la gastroenterite allergica eosinofila, il
reflusso gastro-esofageo.35
171.7 LA STORIA NATURALE
La storia naturale dell’allergia alimentare è caratterizzata da una spiccata
tendenza alla guarigione in tempi variabili qualunque sia il momento della
sensibilizzazione. Si è visto che la prevalenza dell’ipersensibilità agli alimenti
è maggiore nel primo anno di vita, uno studio prospettico ha infatti dimostrato
che l’80% dei sintomi confermati si manifestano nel primo anno.5 I bambini di
solito acquisiscono la tolleranza entro pochi anni nella maggior parte dei casi
tranne che per le arachidi, noccioline e pesce. 36
In uno studio prospettico sull’allergia alle proteine del latte vaccino, condotto
su bambini fino ai tre anni di età, si è visto che il 56% dei bambini guarisce
entro l’anno, il 77% entro i due anni e il 87% entro i tre anni.
Questo studio ha anche rilevato che il 92% dei bambini, che soffre di allergia
alle proteine del latte vaccino, presenta almeno due sintomi, mentre il 72% ha
sintomi localizzati in due o più organi differenti contemporaneamente. Il 49%
ha all’anamnesi una storia familiare di atopia e nel 23% dei casi la familiarità
atopica riguarda entrambi i genitori.8
Tutti i bambini con prick test negativo a un anno di età sono diventati
tolleranti al latte vaccino entro i tre anni, mentre il 25% dei soggetti con prick
test positivo all’anno presentava ancora allergia al terzo anno. E il 35% dei
bambini con IgE specifiche per le proteine del latte vaccino a un anno ha
sviluppato altre allergie alimentari entro i dieci anni.37
Come si è visto dai dati esposti i bambini con allergia alle proteine del latte
vaccino non IgE mediata hanno una buona prognosi infatti tutti guariscono
entro i tre anni di vita, mentre quelli con allergia IgE mediata hanno un
aumentato rischio, sia che l’ipersensibilità persista, sia che sviluppino un’altra
allergia alimentare.
18Studiando la persistenza della reattività clinica nell’allergia alle proteine del
latte vaccino sembra che la caseina giochi un ruolo molto importante. Le IgE
specifiche per la caseina sono prevalenti nei bambini più grandi e negli adulti.
È stato pure rilevato che i bambini, nei quali persiste l’allergia, presentano
livelli più elevati di IgE specifiche per la caseina rispetto ai più piccoli.38 È
stato inoltre ipotizzato che la persistenza di allergia alle proteine del latte
vaccino sia correlata, come per l’allergia all’uovo39, allo sviluppo di IgE verso
epitopi lineari mentre epitopi conformazionali sarebbero in causa nella forma
transitoria (Figura 1.3).
EPITOPO LINEARE EPITOPO CONFORMAZIONALE
VH
VK CH1
CK
VKH
V
IgE
CH1
CK
IgE
ALLERGIA ALLERGIA
PERMANENTE TRANSITORIA
Figura 1.3
Rappresentazione grafica dei epitopi delle IgE
Uno studio recente ha in effetti determinato gli epitopi per le IgE sulla α1s
caseina. Due epitopi lineari sono stati riconosciuti solo dai pazienti con
allergia persistente. Il riconoscimento di questi epitopi non era correlato all’età
19potendo essere dimostrata in tali pazienti sia all’esordio sia dopo anni di
malattia. Lo sceening per le IgE specifiche per tali epitopi potrebbe essere
utile per identificare fin dall’esordio i pazienti che non supereranno la loro
allergia.40
Anche se i bambini più piccoli divengono più facilmente tolleranti verso
l’alimento allergizzante,41, 42sembra evidente che anche bambini più grandi ed
adulti possono superare l’allergia alimentare.43, 44, 45
201.8 LA DIAGNOSI
La diagnosi di allergia alimentare è a tutt’oggi essenzialmente clinica. È basata
sugli elementi anamnestici, sull’età di insorgenza soprattutto per quel che
riguarda l’allergia alle proteine del latte vaccino che tipicamente insorge nel
lattante e nel bambino molto piccolo. Anche la clinica può orientare verso la
diagnosi anche se le manifestazioni dell’allergia sono estremamente varie.
Comunque la diagnosi di allergia alimentare si deve basare soprattutto su di un
attenta analisi causa \ effetto tra l’assunzione dell’alimento sospetto e i sintomi
del paziente. Tramite una accurata anamnesi si cerca di individuare l’alimento
e questo è successivamente eliminato dalla dieta per un dato periodo durante il
quale se il paziente è veramente affetto da allergia alimentare i sintomi
scompaiono.46 La conferma diagnostica può venire comunque solo dai
successivi test di scatenamento, che possono essere eseguiti o in aperto, o in
singolo cieco con cibo fresco, o in doppio cieco contro placebo con materiale
liofilizzato. Il test di scatenamento consiste nella somministrazione per os a
dosi crescenti dell’alimento sospetto fresco, oppure in capsule contenenti
proteine alimentari industrialmente preparate ed è perciò in grado di definire il
nesso casuale tra l’ingestione dell’alimento e la reazione clinica del paziente. 47 48
Infatti se il paziente è affetto da allergia alimentare l’assunzione dell’alimento
gli provoca la comparsa dei sintomi per i quali è giunto all’osservazione del
medico. Il test di scatenamento va eseguito in ambiente protetto e deve essere
interrotto immediatamente se compaiono reazioni gravi (anafilassi) e non deve
mai essere eseguito come conferma diagnostica nei bambini con storia di
reazioni anafilattiche. In questi casi c’è l’indicazione di eseguire il test di
scatenamento dopo un congruo periodo di dieta di eliminazione per verificare
se c’è stata acquisizione della tolleranza (test di uscita).49 Se l’eziologia
alimentare dell’allergia è certa, l’alimento è stato identificato ed eliminato
21dalla dieta con la conseguente risoluzione dei sintomi, non sembra
ragionevole, anche nei soggetti che non presentano reazioni gravi, eseguire in
tempi ravvicinati il test di scatenamento per la conferma diagnostica, ma
conviene posticiparlo ad un’età in cui vi è elevata probabilità che la tolleranza
sia stata raggiunta. 50
In questo contesto clinico svolgono un loro ruolo anche i test di provocazione
cutanea e i vari test di laboratorio soprattutto nel fornire delle orientazioni
indicative al clinico.46, 51
Per riconoscere le reazioni IgE mediate sono molto utili i test cutanei eseguiti
con la metodica del prick usando estratti alimentari stardandizzati. Gli estratti
vegetali e la frutta vanno testati con la metodica del prick by prick (usando
piccole quantità di alimento fresco). Un altro test utile per individuare le
reazioni IgE mediate è la ricerca di anticorpi alimento specifici in vitro
(RAST).49
Però sia il prick che il RAST hanno un difetto di specificità e di sensibilità. La
sensibilità e l’accuratezza del valore predittivo negativo sono abbastanza
buoni, mentre la specificità e il valore predittivo positivo sono molto più
scarsi.
Negli ultimi anni sono stati eseguiti vari studi che hanno esaminato il valore
dei prick test e dei RAST nel predire le reazioni avverse ai test di
scatenamento. Questi studi sono stati condotti nei soggetti che avevano già
ricevuto diagnosi di allergia alimentare.52, 53, 54, 55
Sampson in uno studio del
1997 ha accertato che in soggetti con l’allergia da uovo, latte vaccino, arachidi
e pesce i livelli diagnostici di IgE possono predire la reattività clinica al test di
scatenamento con accuratezza maggiore del 95%.52 Lo stesso è stato visto per i
test cutanei da Sporik, il quale ha collegato il diametro della reazione cutanea
dopo l’esecuzione del prick test con la positività al test di scatenamento. È
risultato che la specificità aumentava con l’aumentare del diametro della
22reazione e raggiunge il 100% per diametri di 8mm per il latte vaccino e le
arachidi e 7mm per l’uovo. 53
Per quello che concerne anticorpi anti-alimenti non IgE, ovvero anticorpi di
classe IgG e IgA, va ricordato che la presenza nel siero di IgG contro alimenti
è un fenomeno fisiologico, anche se un certo gruppo di individui allergici alle
proteine del latte vaccino presenta titoli anticorpali più alti. Nel complesso
comunque questi test hanno un limitato valore diagnostico.46
Un altro esame orientativo nella diagnosi è la conta degli eosinofili, infatti un
valore di eosinofili superiore a 800-1000/mm3 in assenza di parassitosi è
orientativo per una condizione di allergia alimentare. La conta degli eosinofili
è un esame anche molto utile e molto pratico per valutare (in tempi più brevi
che con la risposta clinica) l’effetti della dieta di eliminazione e l’andamento
di un test di scatenamento.56
I test che esplorano le alterazioni mucosali e in particolare i test di
permeabilità intestinale agli zuccheri sono utili soprattutto nei bambini con
enteropatia allergica alle proteine del latte vaccino in fase attiva. Infatti la
permeabilità intestinale risulta alterata con diminuito assorbimento di piccole
molecole come lo xilosio. Il test allo xilosio è utilizzato anche per rendere più
sensibile il test di scatenamento, se infatti il test si positivizza durante il test di
scatenamento abbiamo un’evidenza significativa dell’effetto lesivo
dell’alimento.46
231.9 IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE
La stretta eliminazione dell’allergene offendente è l’unica terapia
immediatamente e completamente come efficacie dopo che è stata fatta
diagnosi di ipersensibilità agli alimenti. Tuttavia prescrivere la dieta di
eliminazione non è differente dal prescrivere una medicina; entrambe possono
avere effetti collaterali indesiderati.49 La dieta di eliminazione può portare a
malnutrizione e/o disordini alimentari, specialmente se include un largo
numero di cibi e/o è usata per lunghi periodi. La presenza di malnutrizione si
verifica più facilmente se riguarda alimenti molto comuni e di valore
nutrizionale elevato presenti in una serie molto ampia di cibi. È anche più
facile che insorga nei soggetti a rischio come i bambini, soprattutto se affetti
da poliallergie, che vanno seguiti e compensati tramite opportune
supplementazioni.57
I pazienti e i loro familiari devono essere inoltre addestrati ad esaminare
l’etichettatura dei cibi per trovare fonti potenziali di allergeni alimentari
nascosti. L’eliminazione di certi cibi è in effetti difficile. Tra gli alimenti
difficili da eliminare, per quanto riguarda il bambino, c’è soprattutto il latte
vaccino e i suoi derivati, che sono contenuti in molti alimenti come il burro, le
salsicce, la carne e il pesce in scatola, in prodotti di pasticceria e in certi
farmaci.58, 59
La reattività clinica per allergeni alimentari è di solito molto specifica e i
pazienti sono di solito reattivi solo a un componente della famiglia botanica o
animale alla quale appartengono, bisogna assicurarsi che il paziente non
presenti una cross-reattività per alimenti che appartengono alla stessa specie
animale o vegetale, che può portare a manifestazioni allergiche anche se
l’alimento incriminato è stato accuratamente eliminato. 21, 22
24I bambini acquisiscono la tolleranza per la maggior parte degli alimenti entro i
tre anni, perciò la dieta di eliminazione non va mantenuta a tempo
indeterminato, ma vanno programmate le prove di reintroduzione
dell’alimento dopo che è passato un tempo ragionevole differente per alimenti
diversi e valutabile caso a caso. Per quel che riguarda il latte vaccino la
maggioranza dei bambini con allergia non IgE mediata guarisce entro l’anno
di vita, perciò è doveroso testare l’acquisizione della tolleranza al compimento
dell’anno di età. Anche la maggior parte dei bambini con allergia IgE mediata
diventa tollerante entro i tre anni, perciò anche in questo gruppo di pazienti
bisogna programmare delle prove di reintroduzione dell’alimento al
compimento dell’ anno, dei due e dei tre anni. 8, 57
Anche se è dimostrato che nel tempo trascorso a dieta si giunge spesso a
tollerare l’alimento43, 44
alcune segnalazioni in letteratura hanno riportato
come la dieta di eliminazione stretta possa portare ad un aggravamento del
quadro clinico. Infatti, sono descritti casi riguardanti soggetti con sintomi di
lieve entità, messi a dieta di esclusione, che hanno sviluppato reazioni gravi in
seguito all’assunzione accidentale di piccole quantità dell’alimento.60, 61
Secondo alcuni Autori la terapia dell’allergia alimentare nel lattante si
dovrebbe basare su misure che modifichino la flora batterica e l’immunologia
intestinale, in uno studio eseguito su lattanti con dermatite atopica grave si è
visto che la sintomatologia migliorava con l’aggiunta di ceppi selezionati di
lattobacilli alla formula di idrolisato estensivo. Comunque per confermare tale
teoria sono necessari altri studi.62
La terapia medica non è molto efficace, infatti, spesso non è in grado di
prevenire la sintomatologia clinica dopo l’assunzione dell’alimento
offendente. Vengono impiegati vari farmaci come: gli antistaminici, il
chetotifene, il disodiocromoglicato e i corticosteroidi. Tutti questi farmaci
hanno però un utilizzo limitato o perché producono un effetto minimo o
perché presentano degli effetti collaterali inaccettabili. 49
25LA PREVENZIONE
L’ unica prassi per la prevenzione dell’allergia alimentare nei neonati, a
rischio (familiarità per atopia) e non, è l’allattamento al seno.63 Infatti, il latte
materno è un fluido complesso che provvede al fabbisogno energetico e agli
elementi essenziali necessari per la crescita e lo sviluppo del neonato. Le
proprietà anti-infettive del latte materno sono ampiamente riconosciute e
dipendono in parte da fattori cellulari e solubili contenuti nel latte come: la
lattoferrina, immunoglobuline preferenzialmente IgA e fattori che favoriscono
la crescita di microorganismi commensali utili come i lattobacilli e i
bifidobatteri. È stato proposto che citochine e ormoni del latte materno
possono avere la funzione di regolatori dello sviluppo del sistema immune nei
neonati. Studi eseguiti in vivo e in vitro hanno dimostrato che la risposta
immune cellulo mediata è diversa nei neonati allattati al seno e quelli allattati
con formula sostitutiva.64 L’unica prassi da evitare è quella di somministrare
latte vaccino in attesa della montata lattea, prassi dimostratamente in grado di
sensibilizzare il neonato atopico con conseguenze potenzialmente severe
all’atto della riassunzione del latte vaccino. 63
261.10 I NUOVI ORIZZONTI TERAPEUTICI
Come già esposto la terapia dell’allergia alimentare non consente di risolvere
in modo definitivo il problema. La dieta di eliminazione è un atto terapeutico
valido e può risolvere completamente e immediatamente la sintomatologia ed
accompagnare il bambino verso la spontanea guarigione, ma certamente non è
facile da attuare soprattutto quando l’alimento è difficilmente eliminabile dalla
dieta. Questo è un problema serio in quei soggetti che presentano reazioni
anafilattiche gravi e a rischio di vita dopo l’assunzione dell’alimento
allergizzante. Uno studio condotto da Bock ha rilevato che il 35% - 50% di
tutti i soggetti allergici alle arachidi in un periodo di 3 – 4 anni assume
accidentalmente l’alimento tramite contaminazione di altri cibi o per
etticchettature non chiare di prodotti industriali non chiare.65 Questo ci fa
capire che il problema per questa categoria di soggetti non è certo di piccole
dimensioni. Infatti soggetti che presentano reazioni anafilattiche gravi per
piccole quantità di alimenti assunti, inalati o solo per il contatto cutaneo sono
molto limitati nella loro possibilità di socializzazione perché il maggior rischio
di assumere cibo contaminato si verifica fuori casa con alimenti
industrialmente preparati. Inoltre questi soggetti sono costretti a tenere sempre
con sé l’adrenalina autoiniettiva che deve essere prontamente somministrata ai
primi sintomi.66
Tutto questo conferma ancora una volta come il trattamento delle allergie
alimentari gravi non sia affatto facile e che il rischio di anafilassi è
costantemente presente nella vita di questi pazienti. Non stupisce perciò che si
sia tentato di trovare delle terapie alternative che inducano una tolleranza
verso l’alimento offendente. In questo contesto ci sono varie segnalazioni in
27letteratura di trattamenti sperimentati su piccoli e selezionati gruppi di
pazienti.
Vari autori hanno sperimentato l’immunoterapia nel trattamento dell’allergia
alimentare. Nelson e collaboratori hanno tentato la rush immunoterapia in
soggetti con reazioni anafilattiche conseguenti all’assunzione di arachidi. I
pazienti che sono riusciti a portare a termine il protocollo terapeutico riescono
a tollerare una considerevole quantità di arachidi dopo un prolungato periodo
di rush immunoterapia. Le gravi reazioni avverse che hanno presentato alcuni
soggetti nel corso del trattamento rendono difficile l’uso di questo tipo di
terapia nella pratica clinica standardizzata.67 68
In letteratura si trovano sporadiche segnalazioni di rush immunoterapia
eseguita con successo per altri allergeni alimentari come per esempio il
pesce.69 Inoltre l’immunoterapia specifica si è rivelata efficace anche nella
sindrome orale allergica. 70
Si stanno sviluppando anche nuovi approcci di terapia per ora sperimentata
solo su animale.71
Le segnalazioni nella letteratura che esaminano la possibilità di un trattamento
di desensibilizzazione orale sono sporadiche, contrastanti e spesso
inconsistenti. Il primo protocollo standardizzato di desensibilizzazione orale è
stato proposto da Patriarca e collaboratori.72
Patriarca ha sperimentato questo protocollo su 14 bambini allergici a latte,
uovo, pesce e mela di un età compresa tra i 4 e i 14 anni, che presentavano uno
o più dei seguenti sintomi dopo l’ingestione dell’alimento allergizzante:
orticaria, angioedema, eczema, vomito, dolore addominale, rinite e asma. Il
trattamento è stato completato solo da 12 bambini, 2 bambini hanno
abbandonato lo studio per motivi di compliance.
Il protocollo prevede somministrazioni crescenti di alimento prima diluito e
poi puro. Prendendo ad esempio il protocollo per il latte si parte da una
diluizione di latte e acqua (10 gocce di latte in 10 cc di acqua) per i primi 12
28giorni, a cominciare dal 13 giorno invece viene somministrato latte puro a
partire da una goccia fino a che il soggetto il 104 giorno di trattamento assume
120 cc di latte. La dose di latte viene aumentata ogni 2 – 3 giorni. Durante i
primi giorni di trattamento viene somministrato il sodiocromoglicato (250 –
500mg a seconda dell’età del paziente) 20 minuti prima dell’assunzione
dell’alimento. La somministrazione viene sospesa dopo pochi giorni se i
pazienti non presentano reazioni. Durante il trattamento alcuni pazienti hanno
presentato qualche reazione che però era facilmente controllabile con
assunzione orale di antistaminico.
Il trattamento ha avuto successo nel 100% dei casi che hanno portato a termine
il protocollo infatti i soggetti non presentano più nessun tipo di reazione
all’assunzione dell’alimento e non necessitano più di farmaci. I bambini hanno
continuato ad assumere una dose di mantenimento di 100 cc di latte almeno 2
– 3 volte a settimana.
I pazienti sono stati rivalutati dopo circa 2 mesi dalla fine della
desensibilizzazione e non hanno mostrato un significativo cambiamento nella
positività dei test cutanei e del RAST. 72
Successivamente Patriarca ha studiato gli aspetti immunologici della
desensibilizzazione orale nell’allergia alimentare in un caso che è stato
sottoposto al protocollo standardizzato da lui proposto ed ha scoperto delle
modificazioni immunologiche interessanti.
Il prick test fortemente positivo per la β-lattoglobulina, l’α-lattoalbumina e la
caseina prima della desensibilizzazione si è completamente negattivizzato
entro 7 mesi e anche i livelli delle IgE specifiche hanno avuto un calo
significativo. Le IgG e le IgA specifiche per β-lattoglobulina, l’α-
lattoalbumina e la caseina sono progressivamente aumentate in 18 mesi. Le
IgE specifiche invece dopo un iniziale incremento si sono normalizzate dopo 3
mesi dal trattamento. Sono stati misurati i livelli di citochine in vitro che
hanno segnalato una diminuzione dell’IL-4 e un aumento dell’IFN-γ
29Studiando gli aspetti immunologici Patriarca ha dato un contributo alla
conoscenza dei meccanismi patofisiologici che stanno alla base del
trattamento iposensibilizzante del quale non si conosce ancora molto. Quello
che si conosce è che nei pazienti allergici c’è uno squilibrio tra i sottogruppi
linfocitari Th1 e Th2 che producono citochine che in definitiva regolano la
produzione di Ig. Se prevalgono i linfociti Th2 si ha un aumento dell’IL-4 (che
porta alla sintesi di IgE) e una contemporanea diminuzione dei Th1 e
dell’IFN-γ (che porta a una diminuzione della sintesi di IgE) che è
accompagnata ad una iperproduzione di IgE. Nei pazienti atopici l’esposizione
all’allergene provoca la risposta Th2 con un aumento di produzione dell’IL-3,
IL-4, IL-5 e dell’IL-13 che porta alla produzione di IgE e nell’attivazione
degli eosinofili con rilascio dei mediatori della flogosi. Nell’allergia
respiratoria sembra che il trattamento iposensibilizzante porti ad una
diminuzione dei Th2 e ad un aumento dei Th1 con conseguente aumento
dell’IL-2 e dell’ IFN-γ. Una diretta conseguenza è la diminuzione degli
eosinofili e dei mediatori della flogosi correlati.
Nel nostro caso è importante la negattivizzazione del prick test e la
diminuzione delle IgE specifiche per la β-lattoglobulina, l’α-lattoalbumina e la
caseina ed un aumento delle IgG4 specifiche che si ritrova sorprendentemente
pure nei trattamenti desensibilizzanti nelle allergie respiratorie. La
diminuzione dei livelli sierici di IL-4 e della produzione in vitro,
accompagnata all’incremento dei livelli sierici dell’ IFN-γ e della produzione
in vitro, ha fatto suggerire a Patriarca che durante la desensibilizzazione c’è
uno spostamento dai Th2 (che producono IL-4) ai Th1 (che producono IFN-γ)
come si osserva nell’allergia respiratoria.73
In letteratura vi sono oltre segnalazioni di desensibilizzazione orale. Bauer ha
sperimentato una desensibilizzazione orale rapida per il latte vaccino in una
bambina di 12 anni con orticaria generalizzata e angioedema a livello delle
labbra e degli occhi che è stata eseguita in 5 giorni. Prima di iniziare è stato
30eseguito il prick test con latte diluito ed è stato constatato che la positività del
prick compariva alla diluizione di 1:100. Hanno perciò cominciato la
desensibilizzazione con una diluizione di 1:100 somministrando come prima
dose 1 ml di questa diluizione. Il soggetto assumeva il doppio della dose ogni
seconda ora per un totale di 4 – 6 somministrazioni al giorno. Quando
raggiungevano una dose di 32 ml della diluizione di 1:100 ripartivano con lo
stesso schema a diluizione di 1:10. Il latte non diluito veniva somministrato in
modo simile continuando con 64, 100 e 200 ml di latte. La bambina ha
tollerato bene questo tipo di desensibilizzazione ed ha continuato ad assumere
il latte giornalmente senza problemi e dopo 6 mesi la paziente era priva di
sintomi.74
Un’altra interessante segnalazione riguarda la desensibilizzazione orale per il
sedano. In questo caso è stata desensibilizzata una donna di 49 anni con
orticaria e prurito generalizzati. La donna ha cominciato con assumere 0.1 ml
di succo 5 volte nel 1 giorno e dopo 4 settimane la dose è stata incrementata
fino a 5 ml assunti 5 volte ogni giorno. Dopo tre mesi il test di scatenamento
ha mostrato che la dose di sedano crudo che il soggetto tollera senza sintomi
passava da 1 a 2 a 5 a 10g invece dopo i 20g ci fu una leggera reazione
avversa (l’arrossamento). Dopo 3 anni la paziente assume 25ml di succo di
sedano ogni giorno e non ha più presentato sintomi.75
Da questi pochi dati qui elencati vediamo che si sta continuamente cercando di
trovare nuovi approcci terapeutici per l’allergia alimentare IgE mediata e che
forse si stanno pian piano trovando nuove strade terapeutiche che però hanno
bisogno ancora di essere approfondite prima di poter essere definitivamente
standardizzate e universalmente accettate.
312. OBIETTIVI
Con questo studio ci siamo prefissati di raggiungere i seguenti obiettivi:
- Contribuire alla conoscenza della storia naturale della malattia in particolare
verificando la probabilità di un protocollo che preveda la reintroduzione
precoce dell’alimento incriminato.
- Verificare l’efficacia e i rischi di una desensibilizzazione orale nei pazienti
con reazioni anafilattiche gravi e a rischio di vita.
323. PAZIENTI E METODI
In totale fanno parte dello studio 56 bambini ricoverati in Clinica Pediatrica dal
1997 – 2002 con storia clinica di anafilassi da Allergia alimentare. Questo gruppo
di 56 bambini comprende casi in cui la diagnosi di allergia alle proteine del latte
vaccino e/o allergia alle proteine dell’uovo era stata posta precedentemente per
una storia di reazioni anafilattiche.
Questi 56 casi possono essere suddivisi in due gruppi:
GRUPPO A: è rappresentato da 50 bambini (31 maschi e 19 femmine; età
media al test di scatenamento: 35.8) con storia di reazioni anafilattiche acute
con diagnosi già confermata di allergia alle proteine del latte vaccino e/o
allergia alle proteine dell’uovo in cui si poneva la necessità di valutare la
persistenza dell’allergia con il test di scatenamento (test di “uscita”).
GRUPPO B: è costituito da 6 bambini (4 maschi e 2 femmine; età media alla
desensibilizzazione 54 mesi) con storia ingravescente di reazioni anafilattiche
severe, con rischio di vita con quantità minima di alimento e per i quali è stato
progettato un programma di desensibilizzaione orale.
33GRUPPO A: SOGGETTI INDAGATI PER VERIFICARE L’ACQUISIZIONE
DELLA TOLLERANZA TRAMITE IL TEST DI SCATENAMENTO
Tutti questi pazienti presentavano all’anamnesi sintomi e segni tipici
dell’allergia alimentare caratterizzati da reazioni cutanee (dermatite atopica,
orticaria, angioedema), gastrointestinali (vomito, diarrea, coliche, diminuita
crescita, RGE), respiratorie (dispnea, laringospasmo, broncospasmo, tosse) e
generalizzate (shock anafilattico).
Di tutti i pazienti sono state esaminate le seguenti caratteristiche: il sesso, la
familiarità per malattie allergiche, l’età di insorgenza della prima reazione, l’età
all’esecuzione del test di scatenamento, la presenza di allergia a più allergeni
alimentari contemporaneamente, positività o meno ai test cutanei (prick test) ed i
risultati del test di scatenamento (che era sempre eseguito secondo un protocollo
standard che riportiamo in seguito).
Sono state anche rivalutate le decisioni terapeutiche prese in base ai diversi
risultati dei vari test di scatenamento tramite un follow up telefonico.
IL TEST DI SCATENAMENTO
Il test di scatenamento è stato attuato con la somministrazione di dosi crescenti
dell’alimento offendente, secondo il seguente protocollo.
Prima di avviare il test è stato eseguito un prick test ed è stata posizionata
un’agocanula per eventuali emergenze (nei bambini risultati prick + o con una
storia clinica di reazioni gravi).
È stato somministrato l’alimento secondo il seguente schema:
partendo dal tempo 0, ad intervalli di 10’ rispettivamente 1, 2, 4, 6, 8, 16
gocce; poi ad intervalli di 15’ rispettivamente 2, 4, 8, 16 cc e in seguito ad
intervalli di 20’ rispettivamente 32, 64 e 150 cc (Tabella 3.1).
Complessivamente i bambini assumevano un totale di almeno 270 cc
dell’alimento e per quanto riguarda l’uovo questo veniva assunto per intero.
34Al termine della somministrazione dell’alimento il controllo clinico è stato
proseguito, sempre in ambiente ospedaliero, per tre ore in assenza di sintomi e per
almeno tre ore dopo la risoluzione dei sintomi qualora fossero stati presenti.
Il test di scatenamento è stato prontamente interrotto in quei casi nei quali si
sono verificate reazioni di una certa gravità ed è stata iniziata adeguata terapia
(antistaminici, cortisone e adrenalina).
TEMPO QUANTITÀ
0’ 1 gtt
10’ 2 gtt
20’ 4 gtt
30’ 8 gtt
40’ 16 gtt
55’ 2 ml
70’ 4 ml
1,15h 8 ml
1,30h 16 ml
1,50h 32 ml
2,10h 64 ml
2,30h 150 ml
Tabella 3.1
Schema progressivo di incremento delle dosi nel tempo
35GRUPPO B: SOGGETTI CON ALLERGIA ALIMENTARE GRAVE CHE
HANNO SPERIMENTATO LA DESENSIBILIZZAZIONE ORALE.
Sei bambini sono giunti alla nostra osservazione per sottoporsi alla
desensibilizzazione orale per il latte vaccino di questi 4 sono maschi e 2 sono
femmine. L’ età media alla prima reazione era di 2 mesi. I primi sintomi sono
stati tutti di tipo cutaneo: orticaria generalizzata in 1 caso e dermatite atopica
in 5 casi.
L’ età media alla quale sono comparse le prime reazioni gravi, è di 5.3 mesi.
Le reazioni erano caratterizzate da orticaria generalizzata, vomito e edema
delle mucose orotracheali.
La familiarità è presente in 5 bambini, mentre è negata in 1.
I gravi sintomi presentati durante la dieta di esclusione per contatti accidentali
cutanei, inalazioni o assunzioni di piccole quantità che hanno contaminato altri
cibi, sono: laringospasmo dopo inalazione, broncospasmo dopo inalazione,
broncospasmo dopo quantità minime di latte, laringospasmo dopo quantità
minime di latte, tosse dopo contatto cutaneo e cianosi.
A tutti questi bambini che seguivano una dieta di esclusione molto stretta, per i
casi nei quali potevano accidentalmente venire a contatto con minime quantità
di latte, sia perché assumevano cibi “contaminati”, sia per inalazione o solo
per contatto cutaneo era stata prescritta l’adrenalina da somministrare intra
muscolo e per areosol, come pure in certi casi il cortisone. (Tabella 3.2)
Tutti i 6 bambini erano positivi al prick test per le proteine del latte vaccino.
L’ età media all’inizio della desensibilizzazione era di 54 mesi.
36SESSO PRIMA REAZIONE REAZIONI TRATTAMENTO
ETÀ ALLA ALIMENTO IMPORTANTI IN IN ATTO
DIAGNOSI DIETA DI
ESCLUSIONE
M ORTICARIA LARINGOSPASMO DIETA DI
1 MESE GENERALIZZATA PER INALAZONE DI ESCLUSIONE
LATTE VAPORI DI LATTE ADRENALINA AL
BOLLITO BISOGNO
M ORTICARIA BRONCOSPASMO DIETA DI
2 MESI VOMITO PER INALAZONE DI ESCLUSIONE
LATTE VAPORI DI LATTE ADRENALINA E
BOLLITO CORTISONE AL
BISOGNO
M ORTICARIA BRONCOSPASMO DIETA DI
3 MESI GENERALIZZATA PER MINIME ESCLUSIONE
LATTE QUANTITÀ DI ADRENALINA E
TORTELLINI IN CORTISONE AL
BRODO BISOGNO
M ANGIOEDEMA BRONCOSPASMO DIETA DI
3 MESI MUCOSA PER INALAZONE ESCLUSIONE
OROFARINGEA (ODORE DI ADRENALINA E
LATTE FORMAGGIO ALLA CORTISONE AL
PIASTRA) BISOGNO
F ORTICARIA LARINGOSPASMO DIETA DI
3 MESI GENERALIZZATA CIANOSI PER ESCLUSIONE
VOMITO MINIME QUANTITÀ ADRENALINA AL
LATTE DI MINESTRA BISOGNO
“CONTAMINATA”
F ORTICARIA LARINGOSPASMO DIETA DI
2 MESI GENERALIZZATA PER MINIME ESCLUSIONE
LATTE QUANTITÀ ADRENALINA AL
(1 CUCCHIAINO) BISOGNO
TABELLA 3.2
Caratteristiche cliniche dei bambini desensibilizzati
(gruppo B)
37IL PROTOCOLLO DI DESENSIBILIZZAZIONE
La desensibilizzazione secondo questo protocollo è condotta in ambiente
ospedaliero sotto stretto controllo medico e prevede la somministrazione di
dosi crescenti di latte diluito sino alla tolleranza di latte puro, previo consenso
informato della famiglia . Viene somministrata quotidianamente una dose di
antistaminico.
Prima di iniziare viene posizionata un’agocanula e vengono eseguiti prick test
e prelievo ematico per emocromo, ALA, IgA, IgG, IgM, IgE, multirast per
alimenti. Viene preparata una fiala di adrenalina pura ed una diluita 1/10 in
modo da essere prontamente disponibile in caso di emergenza.
Ogni giorno viene somministrata una dose di antistaminico prima di iniziare la
somministrazione.
-Nel primo giorno di ricovero viene somministrato nel corso della giornata
latte vaccino 1 gtt diluita in 10 cc di H2O partendo da 1gtt di tale diluizione ed
incrementando la dose ogni ora sino a raggiungere una dose massima di 4.5 cc
finale.
-Il secondo giorno viene somministrato latte vaccino 4gtt diluite in 20 cc di
H2O partendo da 1cc di tale diluizione ed incrementando la dose ogni due ore
sino a raggiungere una dose massima finale di 8 cc.
-Il terzo giorno viene somministrato latte vaccino 20 gtt diluite in 20 cc di
H2O partendo da 1 cc di tale diluizione e incrementando la dose ogni due ore.
-Il quarto giorno viene somministrato latte vaccino 3 cc in 20 cc di H2O
partendo da 1 cc di tale diluizione e incrementando la dose ogni due ore.
-Il quinto giorno viene somministrato latte vaccino 5 cc in 10 cc di H2O
partendo da 4cc di tale diluizione e incrementando la dose ogni due ore.
-Il sesto giorno viene somministrato latte vaccino 10 cc in 10 cc di H2O
partendo da 4cc di tale diluizione ed incrementando la dose ogni due ore.
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