I LATTI SPECIALI Paola Melli SOC Clinica pediatrica Udine 2 febbraio 2019 - asuiud
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I LATTI SPECIALI Paola Melli SOC Clinica pediatrica Udine 2 febbraio 2019
I LATTI SPECIALI • Prodotti completi dal punto di vista nutrizionale • Formulazione in nutrienti adattata ad una specifica malattia, disturbo o uno stato patologico • Rientrano tra gli alimenti destinati a fini medici speciali • Sono prodotti dall’industria alimentare ( spt in polvere), secondo procedimenti tecnologici complessi, definiti da ESPGHAN/NASPGHAN e da FAO/OMS/Codex Alimentarius
Classificazione latti speciali Latti per allergia alle proteine del latte vaccino (eHF, AA) Latti parzialmente idrolizzati (pHF;HA) Latti delattosati Latti per i disordini gastrointestinali funzionali (AR/AS/AC) Latti per lattanti pretermine e/o basso peso alla dimissione
Latti speciali e APLV • L’allergia alle proteine latte vaccino (APLV) è definita dalla comparsa di segni/sintomi correlati ad una anomala risposta immune dell’ospite dopo ingestione di queste proteine • Principale causa di allergia alimentare nella popolazione < 3aa con dati di prevalenza attorno al 2- 3% • Comprende manifestazioni IgE mediate e non IgE-mediate • Comprende manifestazioni immediate (entro 2 h ingestione) e tardive ( da 48 h ad una settimana)
Terapia dell’APLV I bb con diagnosi di APLV dovrebbero essere trattati con la totale esclusione dalla dieta dell’alimento responsabile Solo per i bb allattati al seno sarebbe consigliabile eliminare l’alimento responsabile dalla dieta della mamma
Terapia dell’APLV Bambini con APLV che non sono allattati al seno dovrebbero assumere un latte a ridotta allergenicità ( idrolizzato estensivo, soia) o, in casi selezionati, un prodotto basato su una miscela di aminoacidi
Il sostituto possibile Formule estensivamente idrolizzate • Da proteine latte vaccino • Da proteine vegetali (riso) Formule a base di aminoacidi Formule a base proteine intatte soia
Diversi i meccanismi patogenetici coinvolti
Epitopi lineari e conformazionali
Strategia comune
Riduzione allergenicità
Riduzione allergenicità • Idrolisi enzimatica ( enzimi: pepsina, papaina, tripsina…) Epitopi conformazionali • Calore Epitopi sequenziali • Ultrafiltrazione Proteine scelte per l’idrolisi: caseina, sieroproteine,riso
Definizione di latte ipoallergenico
per la terapia APLV
Tollerato da almeno il 90% di bambini con
documentata allergia al latte vaccino
( 95% di confidenza)L’idrolisato “perfetto”
• Sempre meno allergenico ( in vivo)
• Assenza di cross-reattività
• Buona palatabilità
• Contenuto bilanciato di AA
• Profilo lipidico nutrizionalmente valido
• Presenza di lattosio
• Costi contenuti
Valutare sempre l’adeguatezza nutrizionale!L’idrolisato “perfetto” A. Fiocchi et al. Review World Allergy Organization J 2016 9:35
IDROLISATI PROTEICI Formule parzialmente idrolizzate (HA): contengono oligopeptidi generalmente < 5 kDa ( ma possono contenere fino al 18% di peptidi > 6kDa e proteine intatte) Formule estesamente idrolizzate (eHF): più del 90% dei peptidi ha un PM 3.5kDa) Formule a base di amminoacidi (AAF): solo AA liberi, no frammenti peptidici
Formule HA • Rientrano tra gli alimenti per lattanti • Non sono latti ipoallergenici ( possono dare reazioni allergiche fino al 50% dei bb atopici) • Contengono lattosio • Buon profilo nutrizionale • Discreta palatabilità
Idrolisati estensivi • Rientrano tra gli alimenti a fini medici speciali • Sono latti ipoallergenici • Non sempre è presente lattosio (maltodestrine) • Profilo lipidico (spesso MCT) • Buon profilo nutrizionale • Palatabilità inferiore agli HA
Formule elementari • Contengono AA liberi • Sono le uniche formule per definizione anallergiche • Non contengono lattosio • Profilo lipidico ( alcune hanno anche MCT) • Scarsa palatabilità • Costo elevato
Latti di soia • Contengono le proteine della soia • Prive di lattosio • Supplementate con calcio, fosforo, ferro e zinco • Supplementate con AA ( metionina, carnitina, taurina) • Adeguate dal punto di vista nutrizionale • Tollerate dalla >parte bb con reazioni IgE- mediate e > 6 mesi
Latti di soia • 7-14% allergia alla soia, spt in bb con APLV non IgE- mediata • Miglior palatabilità • Costo contenuto Motivo di preoccupazione: Contenuto in fitoestrogeni Soia trans-genica
Idrolisati di riso • Contengono proteine idrolisate di riso • Privi di lattosio • Privi di fitoestrogeni • Contengono MCT, sciroppo di glucosio, saccarosio, amido di mais • Arricchite in ferro, zinco, AA ( lisina, treonina, triptofano, taurina, carnitina) • Acidi grassi saturi, mono e polinsaturi • Sicuri dal punto di vista nutrizionale • Livelli di arsenico nel range di sicurezza
Latti altre specie animali
Composizione dei vari latti og animale
Latte di Quantità di proteine simili LV (elevato) Contenuto oligosaccaridi > Ricco in acidi grassi a corta e media catena Quantità modificabili di lattosio povero in vitamina B12 e folati Cross-reattività con le proteine LV ( caseine)
Latte di e di Sono latti simili fra di loro Più vicini per composizione al LM (proteine ridotte, elevati livelli lattosio) Minor contenuto in grassi rispetto LM, ma ricchi di PUFA Latte di cavalla: ricco in acido ascorbico Entrambi poveri in acidi grassi trans Basso contenuto di ferro No nel primo anno di età
Terapia APLV • Nelle forme non IgE-mediate indicati gli idrolisati estensivi o AA di sintesi ( non il latte di soia) • Nelle forme IgE-mediate e sopra i 6 mesi il latte di soia può essere indicato
Terapia APLV
• Idrolisati spinti: Colite allergica; vomito/RGE
Forme IgE mediate non severe
FPIES
Reazioni molto severe ( anafilassi)
• AA di sintesi: FPIES
Reazioni di ipersensibilità agli eHF
EE-APLV
• Latte di soia: Forme IgE mediate, > 6mesi
• Idrolisati di riso: Possono essere considerati nella terapia
Attualmente di seconda scelta
VeganiNOTE BIBLIOGRAFICHE 1.S.Koletzko et al. Diagnostic Approach and Management of Cow’s- Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. JPGN vol 55,n 2, August 2012 2.D.Luyt et al. BSCAI guideline for the diagnosis and management of cow’milk allergy. Clinical et Experimental Allergy;44;642-672 3.A.Fiocchi et al. Diagnosis and rationale for action against cow’s milk allergy. The WAO DRACMA Guidelines. Pediatric Allergy Immunol 2010;21 (suppl21):1-125 4.C.Lifschitz et al. Cow’s milk allergy:evidence-based diagnosis and management for the practitioner. Eur J Pediatr 2015;174:141-150
Prevenzione primaria allergie “Gli idrolisati estensivi (eHF) e quelli parziali (pHF) trovano spazio nel prevenire la sensibilizzazione allergica?”
Prevenzione primaria allergie Studio GINI (German infant nutrizional Intervention)
Prevenzione
Prevenzioneprimaria
primariaallergie
allergie
• I bb dello studio GINI sono stati seguiti per 10 anni
• I risultati sono stati pubblicati man mano che
proseguivano i vari follow-up ( 2003, 2008, 2012 e
2013)
• Nel 2016 sono stati pubblicati i dati della coorte a 11
anni e 15 anni di etàPrevenzione primaria allergie Studio GINI: bias inaccettabili ( diagnosi telefoniche, valori elevati perdite follow-up, distorsione nei report) con risultati statisticamente non significativi tranne per eczema (solo eHF di caseina) ma con n° necessario da trattare per ottenere l’esito molto alto RISULTATI non possono essere considerati VALIDI e tali da dare RACCOMANDAZIONI
Prevenzione primaria allergie
Raccomandazioni
Raccomandazioni 2014 2014
SIPPS:
SIPPS:
“ “AlAlmomento
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sicura
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parzialmente ed estensivamente
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idrolizzate nelle malattie allergiche
allergiche ee
pertanto
pertanto non
non si possono
possono daredare
specifiche
specifiche raccomandazioni in in
pazienti apazienti
rischio “a rischio “Prevenzione primaria allergie I risultati di una recente review sistemica e metaanalisi di Boyle (2016) “ do not support current guidelines that recommend the use of hydrolysed formula to prevent allergic disease in high risk infants” Review sistemica di Osborn DA (2018)
NOTE BIBLIOGRAFICHE 1. A. von Berg et al. Allergic manifestation 15 years after early intervention with hydrolyzed formulas-the GINI study. Allergy 2016;71:210-219 2.R.J.Boyle et al. Prebiotic-supplemented partially hydrolized cow’s milk formula for the prevention of eczema in higt-risk infants: a randomized controlled trial Allergy 2016; 71: 701-710 3. Y. Vandenplas et al. Hydrolized Formulas for Allergy Prevention JPGN vol 58, number 5, May 2014 4.Osborn et al. Formulas containing hydrolised protein for prevention of allergic disease in infant (Review) 19 october 2018
Latti delattosati
Quando?
• Galattosemia
• Intolleranza al lattosio Utilizzo terapeutico
con miglioramento
• - congenita
sintomi
• - late-onset
• - acquisita
• GE acuta
• Disturbi funzionali ?Latti delattosati ESPGHAN LG 2014 Management GE acuta o In bb ospedalizzati < 5 anni riduzione media (18 h) durata di diarrea o In ambiente domiciliare l’utilizzo routinario non è raccomandato
Latti delattosati Le formule delattosate non hanno effetto su dolore addominale, meteorismo, flatulenza e diarrea nei bambini tranne nei casi di deficit di lattasi ( late-onset o acquisito)
Latti per i disturbi GI funzionali 50% lattanti con disturbi GI fx talora combinati: • Coliche • Stipsi • Rigurgiti
Formule per il RGE e il rigurgito
Criteri ROMA IV per la diagnosi di
RIGURGITO DEL LATTANTE
In un lattante sano di età compresa tra 3 settimane e 12 mesi
devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
1. Rigurgito due o più volte al giorno per 3 o più settimane
2. Assenza di conati, ematemesi,aspirazione,apnea,
ritardo di crescita, difficoltà ad alimentarsi o a ingerire, posture
anomaleLINEE GUIDA NICE
Nice guideline: 14 January 2015
NICE: National Institute for Nealth and Care ExcellenceLinee guida ESPGHAN • Suggeriscono l’utilizzo dei latti anti-reflusso (AR) solo qualora, a seguito di tutte le misure adottate, permangono i rigurgiti e vi sia un’importante sintomaticità • In caso di mancato miglioramento o ritardo di crescita, deve essere preso in esame un breve trial (2-4 settimane) di allattamento con formule estesamente idrolisate nel sospetto di APLV • No all’aggiunta di ispessenti ( formule casalinghe) che può portare ad un aumento calorico e di osmolarità e ad un rapporto di nutrienti non controllato
Formule AR • Latti formulati addensati con amidi • o carboidrati non digeribili ( fibre) • Adeguati dal punto di vista nutrizionale • Non determinano problemi/difficoltà di suzione • Hanno elevata viscosità ( circa 10 volte > rispetto formule standard)
₌ Formule AR
• Una formula si considera addensata se raggiunge una
viscosità di almeno 50 cP
• Viscosità del latte umano: 20-25 cP
₌
• Prima della somministrazione le formule AR hanno
una viscosità > rispetto formule standard ( 60cP vs 6
cP) ma molto < rispetto una formula ispessita con
aggiunta di amido ( circa 170 cP)Agenti addensanti Amidi ( precotti o gelatinizzati): di riso di mais di patata di tapioca Farina di semi di carruba Farina di guar ( gomma di guar) Polisaccaridi della soia
Formule AR Caratteristiche ideali latte AR Elevata viscosità preferenzialmente modulata dal ph gastrico Bassa osmolarità Alta digeribilità Buona biodisponibilità degli oligoelementi In commercio esistono diverse formule AR diverse per tipo di ispessente, profilo proteico ( caseina vs sieroproteine; grado idrolisi), quantità di lattosio e supplementi ( oligosaccaridi non digeribili ß-palmitato)
Formule AR • Riducono numero ed entità dei rigurgiti/vomiti • Scarsa efficacia su altri sintomi( pianto, irritabilità…) • Miglioramento qualità di vita familiare e riduzione perdite di nutrienti • Non migliorano l’indice di reflusso totale
Approfondimenti
Ispessenti Viscosità Digestione Svuotamemto Rigurgiti
gastrico
Farina semi ↑↑↑ Non digerita ↓ ↓
carruba
Amido mais ↑ normale ↓
₌
Amido riso ↑↑ normale ↓
(pre-gelatinizzato) ₌
Lo svuotamento gastrico dipende anche dal tipo di proteine: la predominanza
della caseina se incrementa l’ispessimento del latte AR, potrebbe rallentare lo
svuotamento gastrico incrementando il RGE post-prandiale
Viceversa un latte pHF potrebbe accelerare lo svuotamento gastricoApprofondimenti Carico di arsenico e riso? Solo se aggiunto a concentrazioni sopra 0.4 mg/kg Latte addensato con farina semi carruba e riduzione assorbimento intestinale di nutrienti e biodisponibilità di Fe, Ca e Zn ? Non è stato confermato il malassorbimento (solo per concentrazioni ≥0.5g/100ml) né < biodisponibilità di Fe, Ca e Zn che sono aggiunti a concentrazioni > rispetto Formule standard
NOTE BIBLIOGRAFICHE 1. R. Rosen et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of th NASPGHAN and ESPGHAN JPGN, vol 66, number 3, March 2018 2. Jenifer et al. Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician. Pediatrics 2013;131:e1684 3. S.Salvatore et al. Thickened infant formula: What to now. Nutrition 2018; 49:51-56
Formule anti-stipsi (AS) Criteri Roma IV diagnosi stipsi funzionale In bambini di età fini a 4 aa devono essere presenti per almeno un mese 1.Due o meno evacuazioni alla settimana 2.Storia di eccessiva ritenzione delle feci 3.Storia di evacuazioni dolorose con feci di aumentata consistenza 4.Storia di emissioni di feci di grandi dimensioni 5.Riscontro di una grande massa fecale nel retto Possono essere utilizzati anche i seguenti criteri addizionali 6.Almeno un episodio/sett di incontinenza fecale dopo aver acquisito controllo ano 7.Storia di emissioni di feci di grandi dimensioni tali da poter ostruire il water
Formule AS L’acido palmitico sia del LM sia delle formule per lattanti riveste un ruolo di particolare importanza in quanto: 1) E’ il secondo acido grasso in termini quantitativi 2) Il suo assorbimento dipende dalla sua configurazione
Cosa succede con l’acido palmitico in posizione beta?
Cosa succede con l’acido palmitico in posizione alfa?
Formule AS Le formule AS sono supplementate con una miscela di trigliceridi in cui l’acido palmitico è strutturato in posizione beta: ottimale assorbimento di ac grassi saturi Ridotta formazione di saponi degli ac grassi Consistenza più cremosa delle feci Frequenza evacuazioni risultati non significativi
Formule AS
Alcune formule contengono oligosaccaridi non
digeribili ( fibre) quali GOS e FOS con miglioramento
consistenza feci, incremento lattobacilli e bifidobatteri
ma non effetti sulla frequenza evacuazioni
Altre formule contengono quantità di magnesio più elevate rispetto ai latti
formulati standard.
Il magnesio aumenta la velocità del transito ileale (↑ secrezione intraluminale
con effetto osmotico, stimolo colecistochinina, ↑ rilascio ossido nitrico)
No efficacia di formule HA non supplementateLatti per le coliche (AC)
Criteri di Roma IV per la diagnosi di coliche del lattante
In un lattante devono essere soddisfatte le seguenti
condizioni:
Età inferiore ai 5 mesi
Prolungati e ricorrenti episodi di pianto inconsolabile,
agitazione o irritabilità ( riferiti dal caregiver) che esordiscono e
terminano senza cause apparenti e che non possono essere
prevenuti o risolti dal caregiver
Assenza di ritardo di crescita, febbre o patologia
Meccanismi alla base delle coliche molteplici!Latti per le coliche (AC) I latti AC presentano un ridotto contenuto di lattosio • Deficit fisiologico di lattasi nei primi mesi di vita • Fermentazione da parte dei batteri intestinali commensali • Mancano studi di efficacia • Alcuni latti sono supplementati con probiotici ( Lactobacillus reuterii)
NOTE BIBLIOGRAFICHE
1. MM.Tabbers et al. Evalutation and treatment of functional constipation
in infants and children:evidence-based recommanendations from
ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN 2014, vol 58:258-274
2. Randomized, Double-Blind, Pacebo-Controlled Parallel Clinical Trial
Assessing the effect of FPS in Infants with Constipation. Nutrients 2018;
10:1602
3. V.Sung et al.Treating infant colic with the probiotic Lactobacillus reuteri:
doble blind, placebo controlled randomised trial. BMJ 2014;348:g2017
4. CM Taylor et al. Lactobacillus reuteri for Infants with Colic: a Double-
Blind, Placebo-Controlled,Randomized Clinical Trial. J Pediatr. 2017;
191:170-178
5. F.Savino et al. Crying Time and RORγ/FOSP3 Expression in Lactobacillus
reuteri DSM17938-treated Infants with Colic: A randomized Trial
6. The Journal of Pediatrics 2017
7. M.Gordon et al. Dietary modifications for infantile colic .Cochrane
Database Syst Rev J Pediatric oct 2018Prebiotico
“un substrato che è selettivamente usato
dai microorganismi dell’ospite conferendo
benefici per la salute”
Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 2017
“Expert consensus document: The International Scientific
association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP) consensus
Statement on the definition and scope of prebiotics”Oligosaccaridi del latte materno • Terza componente dopo lattosio e grassi • Miscela di glicani con struttura complessa • Estrema eterogeneità strutturale • Centinaia di tipi diversi ( 4 gruppi di base) • Quantità e qualità variano tra madri diverse e stessa madre durante l’allattamento • Nei pretermine sono in > quantità • Il colostro ne è molto ricco
Composizione HMOS Derivano da 5 monosaccaridi di base e tutti contengono lattosio nella parte riducente
Oligosaccaridi dei latti in formula • GOS ( galatto-oligosaccaridi a cat corta): sintetizzati dal lattosio usando una ß galattosidasi batterica, costituiti da una parte riducente con glucosio e a seguire una quantità variabile di galattosio, grado di polimerizzazione da 3 a 10 monomeri • FOS (frutto-oligosaccaridi a cat lunga): estratti dalla cicoria, polimeri con un glucosio all’estremità riducente e seguiti da una quantità variabile di fruttosio,grado di polimerizzazione che va da 20 a 60 monomeri • Polidestrosio
Rubens
Musei capitolini
Roma
Ambrogio Lorenzetti GRAZIE PER L’ ATTENZIONE
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