Cosa fare e cosa non fare nell'allergia e nell'intolleranza alimentare
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XXXII Congresso Sezione SIAAIC
Toscana
XI Congresso Sezione SIAAIC Toscana,
Emilia Romagna e San Marino
IV Congresso Sezione SIAAIC Umbria e
Marche
Firenze 11-12 novembre 2016
Cosa fare e cosa non fare
nell’allergia e nell’intolleranza
alimentare
Allergologia ed Immunologia Clinica
D.Macchia, S. Capretti, ML Iorno, E.Meucci,
S.Testi
Osp. S.Giovanni di Dio
– FIRENZE -
NOTE BIBLIOGRAFICHE
ESSENZIALI
In SIAAIC: «Allergologia
Immunologia Clinica» In
Ed.Pacini
press
LINEE GUIDA ALLERGIA ALIMENTARE
Revisione
REGIONE TOSCANA
In corso
2013-2016
CLINICAL MOLECULAR ALLERGY
Macchia D. et al, 2015, 13-27
(ATI Reazioni Avverse ad Alimenti –SIAAIC)
EAACI :MOLECULAR ALLERGY USER’S GUIDE 2016
Guidelines for the Diagnosis and Management of Food
Guidelines for the Diagnosis and Management of Food
Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored
Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored
Expert Panel
Expert Panel
J ALLERGY CLIN IMMUNOL, 2010
J ALLERGY CLIN IMMUNOL, 2010
VOLUME 126, NUMBER 6
VOLUME 126, NUMBER 6
BOYCE H ET AL.
BOYCE H ET AL.
Reazioni Avverse ad Alimenti
CLASSIFICAZIONE
In SIAAIC: «Allergologia
Immunologia Clinica»
Ed.Pacini
HEFFLER E et al. Clin Mol Allergy (2015) 13:28 .. ………a SLOW MEDICINE approach…promoted by SIAAIC Table 1 The list of identified 5 most inappropriate allergological procedures Do not perform allergy tests for drugs (including anhestetics) and/or foods when there are neither clinical history nor symptoms suggestive of hyper- sensitivity reactions Do not perform the so-called “food intolerance tests” (apart from those which are validated for suspect celiac disease or lactose enzymatic intolerance) Do not perform serological allergy tests (i.e.: total IgE, specific IgE, component-resolved diagnosis) as first-line tests or as “screening” of inhalant & food immediate hypersensitivity assays Do not treat patients sensitized to allergens or aptens if there is not a clear correlation between exposure to that specific allergen/apten and symptoms suggestive of allergic reaction. This recommendation is particularly strong for allergen immunotherapy and elimination diets Do not diagnose asthma without having performed lung function tests (including bronchodilating test and/or bronchial challenge)
DIAGNOSI ALLERGIA
ALIMENTARE :COSA FARE
• RACCOLTA ACCURATA DATI ANAMNESTICI E VISITA
INSERIRE
ACCURATA (FORME IMMEDIATE O RITARDATE- FATTORI
LTP (PruP3 pesca)
SCATENANTI:ESERCIZIO FISICO, FARMACI, MALATTIE
PROFILINA
CONCOMITANTI…) (Pho d2 palma)
• TEST CUTANEI ALLERGOLOGICI (PRICK TEST e PRICK BY
PRICK con alimenti vegetali o animali )
• TEST SIEROLOGICI INCLUSO DOSAGGIO IgE TOTALI
IN CASO DI TEST CUTANEI NON ATTENDIBILI O NON
ESEGUIBILI
INTERPRETAZIONE CLINICA ALLERGOLOGICA
DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE
:COSA FARE
BUONA PRATICA:
-EFFETTUARE TEST ALLERGIE DA INALANTI
(Ad es.: positività a graminacee o betulacee: cross
reattività con legumi, frutta , frutta a guscio )
-CONSIDERARE CHE I PRICK TEST PER SOIA, GRANO
E NOCCIOLA RISPETTO AD ALTRI ALIMENTI HANNO
UN BASSO POTERE PREDITTIVO E LA CRD E’ PIU’
SENSIBILE (Tri a 19; Cor a 9 - Cor a 14)
-CONSIDERARE POSSIBILI FALSI POSITIVI AI PRICK
BY PRICK (LECTINE, ALIMENTI RICCHI D’ISTAMINA)
DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE
:COSA FARE
BUONA PRATICA:
-EFFETTUARE IN ALCUNI CASI PRICK BY PRICK CON
ALIMENTO CRUDO E COTTO (ad es.: mela in OAS pos
a Betulacee -oppure in OAS ricercare posività per Bet
v1 cioè testare a livello molecolare il sensibilizzante
primario)
-ROSACEE FRUIT ALLERGY: panallergeni coinvolti-
elevata cross reattività: PR10-Bet v1, profiline , LTP1,
TLP: gli allergeni corrispondenti derivati dalla pesca
sono usati in tutti i tipi di allergia alle Rosacee (pesca-
albicocca-mela-ciliegia) ->la positività non sempre
indica ALLERGIA cioè CORRELAZIONE CLINICA
DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA
FARE E COSA NON FARE
BUONA PRATICA:
-NON EFFETTUARE TEST INTRADERMICI CON
ALIMENTI (attenzione: eccezione per Alfa-gal
syndrome) (i.d. test nell’adulto con carni di manzo
maiale agnello e con latte oppure con colloidi
der.gelatina-plasma expander- opp cetuximab)
-ATOPY PATCH TEST :NON SONO RACCOMANDATI
HEFFLER E et al. Clin Mol Allergy (2015) 13:28 .. ………a SLOW MEDICINE approach…promoted by SIAAIC Table 1 The list of identified 5 most inappropriate allergological procedures Do not perform allergy tests for drugs (including anhestetics) and/or foods when there are neither clinical history nor symptoms suggestive of hyper- sensitivity reactions Do not perform the so-called “food intolerance tests” (apart from those which are validated for suspect celiac disease or lactose enzymatic intolerance) Do not perform serological allergy tests (i.e.: total IgE, specific IgE, component-resolved diagnosis) as first- line tests or as “screening” of inhalant & food immediate hypersensitivity assays Do not treat patients sensitized to allergens or aptens if there is not a clear correlation between exposure to that specific allergen/apten and symptoms suggestive of allergic reaction. This recommendation is particularly strong for allergen immunotherapy and elimination diets Do not diagnose asthma without having performed lung function tests (including bronchodilating test and/or bronchial challenge)
Allergie alimentari – IgE mediate
Sindrome orale allergica (OAS)
Gastroenterici Meteorismo-dispepsia
Nausea -Vomito e diarrea
Enterite –Esofagite eosinofila
CONSIDERARE CHE ALCUNE FORME
ALLERGICHE IgE MEDIATE POSSONO INDURRE
Respiratori Oculorinite
SINTOMI ANCHE GRAVI A DISTANZA DI ORE
DALL’ASSUNZIONE DELL’ALIMENTO
Asma bronchiale
Sindrome Orticaria/Angioedema
Cutanei
Dermatite atopica
Generalizzati AnafilassiANAFILASSI RITARDATA :ALFA
GAL
Saleh H.
Clinical and Molecular Allergy 2012;10:5DIAGNOSI ALLERGIA
ALIMENTARE :COSA FARE
ALLERGIA: CONCORDANZA FRA POSITIVITA’
CUTANEA/SIEROLOGICA E
SINTOMATOLOGIA RIFERITA
•ALIMENTO NOTO-TEST POSITIVI: CRD PER LA PREVISIONE DEL
RISCHIO
-> ELIMINAZIONE DELL’ALIMENTO e norme terapeutiche per
l’urgenza a seconda della reattività in CRD
. ALIMENTO NOTO-TEST NEGATIVI: ->CHALLANGE ORALEDIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE
:COSA FARE
ALLERGIA: CONCORDANZA FRA POSITIVITA’
CUTANEA/SIEROLOGICA E
SINTOMATOLOGIA RIFERITA
- ALIMENTO NON NOTO-TEST NEGATIVI : DIETA
OLIGOALLERGENICA O D’ELIMINAZIONE DEI CIBI SOSPETTI ( 2-4
SETTIMANE; 6 NELLE FORME RITARDATE ED ESOFAGITE EOSINOFILA ) E
SUCCESSIVO CHALLANGE ORALE
TEST ORALI (CHALLANGE):
-CONSIDERARE GRAVITA’ DELLA REAZIONE: REGIME PROTETTO
-CONSIDERARE SE EFFETTUARE IN APERTO OPPURE IN
SINGOLO O DOPPIO CIECO CONTRO PLACEBOREAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI: I PROTAGONISTI • PAZIENTE • MEDICO MEDICINA GENERALE • SPECIALISTA
SENZA UOVO
SENZA
LATTOSIO
SENZA OLIO
DI PALMA
SENZA
GLUTINEIMMUNOCAP E DIETE D’ELIMINAZIONE… COSA NON FARE….
PROTEINE ALLERGENICHE DEL GRANO:
CARATTERISTICHE CHIMICO –FISICHE
DIVERSEPROBLEMI DIAGNOSTICI NELL’ALLERGIA AL GRANO
-NELLA DIAGNOSTICA DELL’ALLERGIA AL GRANO
I TEST DI PRIMO E SECONDO LIVELLO IN VIVO ED IN
VITRO HANNO UN BASSO VALORE PREDITTIVO
-LA LORO BASSA SENSIBILITA’
E’ LEGATA AL FATTO CHE GLI ESTRATTI
NON TOGLIERE
COMMERCIALI SONO MISTURE IL GRANO
DI PROTEINE DALLA
SOLUBILI IN ACQUA E SALE VENENDO MENO LE
DIETA SOLO
COMPONENTI SULLA
PROTEICHE BASE, DI
INSOLUBILI ESAMI
CIOE’ IL
GLUTINE SIEROLOGICI
-LA RICERCA DELLE IgE IN VITRO E’ PIU’ SENSIBILE
(75-80%) MA MENO SPECIFICA (60%) A CAUSA ANCHE
Sampson HA et l, J .Allergy Clin.Immunol, 2014
DELLAMacchia
CROSSD.REATTIVITA’
et al, Clinical CON POLLINI
Molecular DI 2015
Allergy,
GRAMINACEE
Elli L. et al, World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23): 7110-7115TEST DI PRIMO LIVELLO PER LA
DIAGNOSI DI ALLERGIA ALIMENTARE
TEST IN VIVO
Nel paziente in(PRICK TEST):
cui si suppone
(POTENZIALMENTE
allergia RISCHIO)gli
alimentare siA testano
-TEST CON ESTRATTI
alimenti purificati delCOMMERCIALI
commercio
-TEST CON L’ALIMENTO FRESCO
(PRICK TO PRICK)ALLERGIA AL GRANO: DIAGNOSTICA MOLECOLARE
COSA NON FARE:
RITENERE IMPOSSIBILE UNA FORMA GRAVE DI ALLERGIA ALIMENTARE
QUALORA NON CORRELI CON I DATI DI PIU’ FREQUENTE RISCONTRO
RIGUARDO AL GRANO:
-L’ANAFILASSI
Asma del DA ESERCIZIO FISICO PUO’ MANIFESTARSI ANCHEAnafilassi da
IN ASSOCIAZIONE
panettiere CON REATTIVITA’ DIVERSA RISPETTO A TRI a 19
esercizio
Allergia fisico
-L’ASMA BRONCHIALE O LA RINITE POSSONO CORRELARE CON
alimentare
MOLECOLE DIVERSE RISPETTO A TRI a14
REATTIVITA’ VERSO MOLECOLE DIVERSE: MALATTIA
NON SUGGERIRE
ALLERGICA PIU’ ODIMENO
ASSUMERE ALTRI CEREALI
SEVERA
CONTENTENTI GLUTINE (FARRO, KAMUT.. ED ANCHE SEGALE O ORZO )
SENZA AVER EFFETTUATO TEST CUTANEI O CHALLANGE ORALE
IN REGIME PROTETTO
PRESENTAZIONE CLINICA DIVERSACOSA NON FARE:
ALLERGIA IgE MEDIATA AD LTP GRANO:
QUALI CIBI SONO DA EVITARE ?!
Mal d3
Tri a 14
LTP Pru p 3
3 PAGINE DI CIBI DA
EVITARE!!
Lac s 1COSA NON FARE: CROSS REATTIVITA’ ACARI-ALIMENTI tramite TROPOMIOSINA :
escludere tutti gli alimenti che condividono Pen a 1 ?
Gamberi
TROPOMIOSINA
Pen a 1
Crostacei Acaro
98% 84%
Molluschi Scarafaggio
74% Anisakis
INVERTEBRATIReazioni Avverse ad Alimenti
CLASSIFICAZIONE
In SIAAIC: «Allergologia
Immunologia Clinica»
Ed.Pacini2004-2016 I TEST ALTERNATIVI SONO ANCORA DI MODA!!!
I TEST “ALTERNATIVI”
Test elettrodermici (Vega /Sarm test)
Biorisonanza
i l
Provocazione/neutralizzazionei (DRIA) Test in vivo
ab
Kinesiologia ffi d
i n a
Iridologia
st
te
n o
Analisi del capello (VAM test)
So
Test di citotossicità o ALCAT
Test in vitro
Dosaggio IgG specifiche
Senna G et al, Allergy 2005LE RISPOSTE DELLE SOCIETA’ SCIENTIFICHE
IN TEMA DI ALLERGIA / INTOLLERANZA ALIMENTARE
Corso FAD
Accessibile fino
al 31 12 2016
!
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! Guidelines for the use and interpretation of
!
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diagnostic methods in adult food allergy
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Donatella Macchia1, Giovanni Melioli2, Valerio
Pravettoni3, Eleonora Nucera4, Marta
!
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! Piantanida ,
3
Marco Caminati ,
5
Corrado
! !
! Campochiaro6, Mona-Rita Yacoub6, Domenico
! Schiavino4, Roberto Paganelli7, Mario Di
!
! Gioacchino8; on behalf of the Food Allergy Study
! tari' Group (ATI) of the Italian Society of Allergy,
eranze'Alimen
'e'Intoll iso' Asthma and Clinical Immunology (SIAAIC) .
Allergie mento'Condiv
Docu
!
lvani
!
M. Ca
!
!
minati
!
M. Ca hia
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cc
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D. Ma
! !
! 1!
ale!
P. Min o
!
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ar
A. Mur ello
!
ss
!
M. RuSOLFITI ISTAMINA
vini (soprattutto bianchi) e birra 175-225 mg/l
succhi e sciroppi di frutta 10-250 Caffeina
gamberi ed altri crostacei 350 Tiramina
INTOLLERANZA
ALIMENTARE
SALICILATI BENZOATI
Succhi di frutta, birra
SINTOMATOLOGIA
Asma bronchiale-Sintomi G.I.
Orticaria-angioedema-anafilassiCHE TEST FARE PER LE
INTOLLERANZE NON
IMMUNOMEDIATE?
TEST SUL RESPIRO PER STUDIO DIFETTO ENZIMA LATTASI
DIETA A BASSO CONTENUTO DI ADDITIVI
DIETA A BASSO CONTENUTO D’ISTAMINA
CONSIDERARE SE PRESENTI MALATTIE ALLA BASE DEI
SINTOMI RIFERITI !!!
NON ESCLUDERE CATEGORIE INTERE DI ALIMENTI se
non al completamento dell’iter diagnosticoNON TOGLIERE IL LATTE VACCINO SULLA BASE
DEL COSIDETTO TEST GENETICO:
IL DIFETTO ASSOLUTO DI LATTASI
GENETICAMENTE PREDETERMINATO E’ RARISSIMO
E SI MANIFESTA SIN DALLA NASCITA
IL DIFETTO PARZIALE DI LATTASI CONSENTE UNA
SOGLIA DI TOLLERANZA
INDIVIDUALE: NON ESISTONO TEST FUNZIONALI
CHE POSSANO SUGGERIRE TALE SOGLIA
SOGGETTIVAReazioni Avverse ad Alimenti
CLASSIFICAZIONE
In SIAAIC: «Allergologia
Immunologia Clinica»
Ed.PaciniQUANDO CELIACHIA ???
A DIETA LIBERA
-DOSAGGIO IgA TOTALI
-DOSAGGIO ANTICORPI IgA ANTI TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE
-DOSAGGIO ANTICORPI ANTI ENDOMISIO (CONFERMA)
-DOSAGGIO ANTICORPI ANTI PEPTIDI DEAMIDATI DELLA
GLIADINA (ETA’ PEDIATRICA E FOLLOW –UP NELL’ADULTO)
-IgG ANTI TRANSGLUTAMINASI: SOLO NEL DIFETTO DI IgA TOTALI
-STUDIO ASSETTO GENETICO HLA DQ2 /8 :SOLO IN CASI
PARTICOLARI
a
Elena Lionetti and Carlo Catassi
Elena Lionetti
International and Carlo
Reviews Catassi
of Immunology, 2011
International
Alessio FasanoReviews of Immunology, 2015
et al, Gastroenterology, 2011
Alessio Fasano et al, Gastroenterology, 2015QUANDO CELIACHIA ???
LA POSITIVITA’ DEGLI ESAMI
IMMUNOLOGICI OLTRE ALL’ASSETTO Elena Lionetti and Carlo Catassi
Elena Lionetti and Carlo Catassi
GENETICO International Reviews
International
Alessio FasanoReviews
of Immunology, 2011
of Immunology, 2015
et al, Gastroenterology, 2011
SONO LA “CONDICIO SINE QUA NON” !! Alessio Fasano et al, Gastroenterology, 2015“………Che ne sai tu di un campo di grano…? …”
Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204Nonceliac Gluten Sensitivity Alessio Fasano Anna Sapone Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204 Victor Zevallos Detlef Schuppan
Systematic review: noncoeliac gluten sensitivity Alimentary Pharmacology & Therapeutics Volume 41, Issue 9, pages 807-820, 6 MAR 2015
Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204,
FASANO A, SCHUPPAN D.
SOURCE OF FODMAPS
IL PAZIENTE SPESSO TROVA BENEFICIO DA UNA DIETA
..QUALSIASI LADDOVE CIOE’ SI PRESTI MAGGIORE ATTENZIONE
ALL’ALIMENTAZIONE E SI ESCLUDANO INSIEME AD ESEMPIO AL
GRANO ALTRI COSTITUENTI ALIMENTARI E FODMAPS (IBD)DBPCT E NCGS O SENSIBILITA’ AL GRANO
NELLA NCGS O WHEAT SENSITIVITY LA REMISSIONE DEL
QUADRO CLINICO SI HA IN POCHI GIORNI DALLA SOSPENSIONE
DEL GLUTINE
NON E’ NOTA LA DOSE DI GLUTINE TOLLERATA CHE VA RILEVATA
INDIVIDUALMENTE ne’ per quanto tempo è necessario protrarre
l’esclusione del glutine della dieta
GLI STUDI CLINICI RELATIVI ALLA NCGS O WHEAT SENSITIVITY
DOVREBBERO PREVEDERE L’EFFETTUAZIONE DEL DBPCT ED
INCLUDERE IL TEST CON IL GRANO E CON PLACEBO GLUTEN
FREE IN CAPSULE O MESCOLATO CON CIBI (AD ES SNACKS CON
BEN DEFINITE QUANTITA’ E RAPPORTI FRA ATIs e GLUTINE)
Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204,
FASANO A, SCHUPPAN DPhysicians and other healthcare professionals who perform
procedures or administer medications should have available the
basic therapeutic agents used to treat anaphylaxis:
• stethoscope and sphygmomanometer;
• tourniquets, syringes, hypodermic needles, large-bore needles (e.g. 14- or
16-gauge);
• equipment and supplies for administering supplemental oxygen;
• equipment and supplies for administering intravenous fluids;
• oral or laryngeal mask airway;
• an automatic defibrillator, and one-way valve facemask with oxygen inlet port (and
other supplies that some clinicians might find desirable depending on the individual
clinical setting);
• injectable aqueous epinephrine 1 : 1000 (1 mg in 1 ml);
• diphenhydramine or similar injectable antihistamine;
• ranitidine or other injectable H2 antihistamine;
• corticosteroids for i.v. injection;
• vasopressor (e.g. dopamine or norepinephrine);
Kemp SF et al. Allergy 2008
•ATTIVO PLACEBO
Farina di tipo 0 opp.00 Vuote opp.
fecola di patate
ATTIVO PLACEBO
Farina di tipo 0 opp 00 100 mL miscela E028 Nutricia
in 100 cc di
miscela di E028 Nutricia
9 gr farina grano
+ 7.5 ml H20 + 9 gr corn flour
+ 2 gr corn flour + 5 gr zucchero
+ 5 gr zucchero + 50 gr bluberries
+ 50 gr bluberries
0.56 gr di proteine in 100 ccMUFFIN ATTIVO PLACEBO
ADATTATA DA V.PRAVETTONI, 2013E QUESTA SONO
IO…NON SOLO
AD
HALLOWEEN!!!
GRAZIE
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