Il Ruolo del Mais nella Dieta del Celiaco
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Convegno Rischio e Beneficio degli Alimenti:
la Ricerca di un Equilibrio
ARPA Emilia-Romagna
Bologna, 25 marzo 2010
Il Ruolo del Mais
nella Dieta del Celiaco
Umberto Volta
Presidente CSN-AIC
Centro di Riferimento per la
Diagnosi di Celiachia
Dipartimento di Medicina Clinica
Policlinico S.Orsola Malpighi
Università di Bologna
La Celiachia nell’antichità
Il termine Koiliakòs (da
koilia=ventre) fu introdotto da
Celso nel I° secolo D.C.
Areteo di Cappadocia, medico
greco del II° secolo D.C., per
primo descrisse una forma di
diarrea cronica, perdita di peso
e profonda astenia ricondu-
cibile alla celiachia
L’era moderna della Celiachia
Samuel Gee diede la prima
descrizione moderna di
celiachia nella lettura tenuta a
Londra nel 1887, pubblicata
sui Resoconti del St.
Bartholomew Hospital nel
1888:
“malattia digestiva cronica che
colpisce persone di tutte le età,
ma soprattutto bambini da uno
a 5 anni, con diarrea
caratterizzata da feci pastose,
ma non liquide”
Identificazione del glutine
come causa di celiachia
Nel 1950 W. Dicke scoprì che il
glutine era l’agente scatenante della
celiachia, partendo dall’osservazione
della riduzione della diarrea nei celiaci
nel corso della seconda guerra
mondiale e ripresa della
sintomatologia dopo il piano ausiliare
svedese che forniva farina di grano
agli olandesi.
Alla fine degli anni ‘50 fu introdotta la
biopsia intestinale con capsula di
Crosby, l’esame che consentì le prime
diagnosi certe di malattia celiaca.
Malattia Celiaca
Intolleranza alimentare permanente al
glutine contenuto in alcuni cereali
(frumento, segale, orzo, farro, kamut)
↓
atrofia dei villi intestinali
↓
malassorbimento con sintomi
estremamente variabili
INTESTINO TENUE INTESTINO TENUE NORMALE CON VILLI NELLA CELIACHIA CON DIGITIFORMI ASSENZA DI VILLI
Malattia Celiaca intolleranza alimentare presente nell’1% nella popolazione generale con predisposizione genetica ben definita (HLA-DQ2 e/o DQ8), con esordio a tutte le età e con presentazione clinica polimorfa
Patogenesi della Malattia Celiaca
Gliadina
trigger estrinseco
Fattori precipitanti: Altri fattori ambientali
stress, gravidanza (infezioni batteriche e virali)
Solo Rotavirus?
HLA-DQ2 o DQ8
stretto legame genetico
Transglutaminasi Tissutale
principale autoantigene
Identification of tissue transglutaminase (tTG) as the autoantigen of coeliac disease Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken EO, Schuppan D Nature Medicine 1997; 3:797-801
1.2% 0.5%
0.6%
1%
0.8%
0.8% ? Giappone
case finding
5% 2%
0.6% 0.8%
0.2%
?
0.8%
0.5%
Prevalenza della celiachia nel mondoLa Celiachia in Italia nel 2009
90
80
Trend diagnostico in aumento 70
60
50 diagnosi
40 raddoppiate negli
ultimi 7 anni
30
20
10
0
1980 1990 1995 2000 2008
solo 85.000 diagnosi
Ma ancora l’iceberg delle
diagnosi è sommerso perché si
pensa poco a questa patologia
su oltre 500.000 attese
40
prevalenza 1:100
35
Scarsa conoscenza di una 30 > 20% dopo i 50 anni
25
M+F
patologia che può insorgere 20
15
F
M F/M 1.5-2
ad ogni età (al di là dei 10
5
ritardi diagnostici) 0
1-14aa 15-40aa 41-50aa 51-60aa 61-70aa >70aaCeliachia in Emilia-Romagna
(4.000.000 abitanti)
Casi attesi Casi Casi Casi
diagnosticati diagnosticati diagnosticati
(tutte le età) 14 anni
40000 4410 1390 2979
1:100 1:906 1:356 1:1157
Range regionale Range regionale Range regionale
1:580-1:1630 1:290-1:514 1:634-1:2179
CELIACI NON IDENTIFICATI 35990
Indagine AIC Emilia-Romagna, coordinata da Brusa S., 2006Celiachia in Emilia-Romagna
(4.000.000 abitanti)
Casi attesi Casi Casi Casi
diagnosticati diagnosticati diagnosticati
(tutte le età) 14 anni
40000 Marcato
4410 incremento 1390 2979
1:100 delle diagnosi
1:906 1:356 1:1157
nel periodo 2006-2009:
Range regionale Range regionale Range regionale
Soci attuali
1:580-1:1630 1:290-1:514 1:634-1:2179
AIC Emilia-Romagna
CELIACI NON >6000IDENTIFICATI 35990
Indagine AIC Emilia-Romagna, coordinata da Brusa S., 2006Celiachia: una sindrome più che
un’unica malattia
sintomatica sintomi atipici
classica ed extra-
intestinali
silente
potenziale latente
La presentazione clinica è spesso “ingannevole” dal
momento che i sintomi variano spesso da paziente a
pazienteCaratteristiche cliniche della
celiachia
Sintomi:
generali (astenia, perdita di peso,
malessere)
gastrointestinali (diarrea, vomito,
Sesso (F/M) 2:1
nausea, dolori addominali,
Età di esordio: meteorismo, stipsi, anoressia)
metabolici (anemia sideropenica,
qualsiasi epoca della emorragie, edemi, crampi,
tetania, ipoplasia dello smalto
vita, ma con picco dentario)
di insorgenza muscolo-scheletrici (osteoporosi,
dolori ossei, fratture, miopatia)
nell’infanzia e nella neuropsichiatrici (depressione,
2-3 decade di vita ansia, parestesie)
riproduttivi (alterazioni mestruali,
aborti ricorrenti, parti prematuri,
oligospermia)SINTOMI EXTRAINTESTINALI ALLA
DIAGNOSI: 3182 CASI ISS
anemia
iposomia
11
osteoporosi
8 39 aftosi orale
8 ipertransaminasemia
10 ipoplasia smalto
aborti ricorr.
artralgie/mialgie
ISS: Istituto Superiore SanitàManifestazioni Cliniche
della Malattia Celiaca
articolazioni/muscoli
cute e cavità orale
sistema nervoso
fegato
cuore
Organo
bersaglio tiroide
osso
Intestino Tenue
sistema emopoietico
pancreas occhi e ghiandole
salivari
sistema riproduttivo
femminile e maschilePatologie associate: possibile spia di
celiachia
Autoimmuni Idiopatiche Cromosomiche
Dermatite erpetiforme Cardiomiopatia Sindrome di Down
Diabete mellito tipo 1 dilatativa Sindrome di
Tiroidite autoimmune e Patologia neurologica: Turner
morbo di Graves -epilessia Sindrome di
Morbo di Addison -atassia Williams
Deficit selettivo di IgA -neuropatia periferica
Alopecia areata
Connettiviti (Sd. Sjogren)
Patologia epaticaCOME SI FA DIAGNOSI DI CELIACHIA
Un semplice prelievo di sangue
è in grado di identificare con certezza quasi assoluta la presenza
di malattia celiaca
Gli anticorpi antiendomisio (EmA), gli anticorpi anti-
transglutaminasi (tTGA), anti gliadina deamidata sono
positivi in > 95% dei casi di malattia celiaca.
La diagnosi va sempre confermata con EGDS e biopsia
duodenaleTerapia della celiachia:
dieta aglutinata stretta
Risoluzione sintomi Remissione Prevenzione
intestinali ed extraintestinali istologica e sierologica patologie autoimmuni
...ma soprattutto effetto protettivo della dieta su
Complicanze neoplastiche Complicanze non neoplastiche
linfoma intestinale digiunoileite ulcerativa
adenoca. tenue sprue collagenosica
malattia refrattariaIn attesa del vaccino e della “pillola anti-zonulina” (tempi
ancora lunghi) la Dieta senza Glutine è l’unica terapia
per la celiachia con “molte luci” e “poche ombre”
LUCI OMBRE
▲ ▲▲
▲Possibile deficit di
▲▲
▲Risoluzione sintomi
intestinali ed extra- minerali e vitamine
intestinali ▲Problemi
▲Remissione istologica psicologici
▲Remissione sierologica ▲Sindrome
▲Prevenzione patologie metabolica
autoimmuni ▲Aumentato rischio
▲Protezione da compli- cardiovascolare
canze (linfoma, m.c. ▲Disturbi funzionali
refrattaria) dell’app. gastroentericoLinee guida per la dieta dei pazienti con
celiachia
Cereali vietati: frumento, orzo, segale, farro, kamut
L’avena è a basso contenuto di glutine, ma spesso
contaminata
Cereali consentiti: riso, mais, grano saraceno, miglio,
soia, patata, castagne, legumi (fagioli, lenticchie,
piselli) sesamo, sorgo, tapioca
Fare attenzione alla presenza di glutine negli additivi
alimentari
Utilizzare prodotti commerciali con il simbolo gluten-
free (contenuto in glutine < 20 ppm, 20 mg/kg)Norme CE 41/2009 sulla composizione ed
etichettatura dei prodotti alimentari per persone
intolleranti al glutine
Tipologia di Glutine Glutine Glutine
prodotti/limiti 100ppm
Prodotti Very low Non ammesso
dietetici gluten per celiaci
Senza content
glutine
Prodotti per Può contenere tracce di
tutti glutine oppure glutine
indicato fra gli ingredienti
Possono essere definiti senza glutine anche i prodotti con impiego di
amido di frumento purchè garantiscano un contenuto in glutineAm J Clin Nutr 2007 Jan;85(1):160-6.
In celiaci a dieta aglutinata stretta (con biopsia intestinale normale)
non si osservavano significative modificazioni della sintomatologia
né della sierologia (a. antitransglutaminasi) dopo challenge per 3
mesi con somministrazione di una dose di glutine pari a 10 o 50
mg/die
I celiaci, cui veniva somministrata una dose di 50 mg/die di glutine,
presentavano alterazioni istologiche significative (aumento dei
linfociti intraepiteliali ed riduzione del rapporto villi/cripte), mentre
nessuna variazione si osservava nei celiaci che assumevano 10
mg/die
La dose massima di glutine tollerata dalla mucosa intestinale del
celiaco è 10 mg/die, mentre la dose di 50 mg/die produce effetti
tossiciCatassi C, Am J Clin Nutr 2007
From the tolerable daily
500 intake of gluten to the
threshold in GF food
400
GF flours daily intake (g)
300
200
100 10 mg
Gluten x day
0 20 30 100 200 500
Gluten concentration in GF food (ppm)
0 10 50 100 500 1000 Daily gluten
intake (mg)La Piramide Alimentare per i soggetti celiaci
Limitare il consumo di
grassi (da 1 a 3 porzioni di
grassi da condimento)
Latte, yogurt formaggi: 1-2
porzioni; carne-pollame,
pesce legumi, uova: 1-2
porzioni
Da 3 a 5 porzioni di frutta
ed ortaggi
Da 2 a 4 porzioni di
carboidrati (riso, mais, soia,
grano saraceno, pane e
pasta senza glutine)Abitudini alimentari dei
celiaci in Italia
I celiaci delle regioni del centro-nord preparano a
domicilio una quantità maggiore di alimenti,
utilizzando farine senza glutine e indirizzano la loro
alimentazione più verso l’uso di cereali
naturalmente privi di glutine (in particolare riso e
mais) che sul consumo di dietoterapeutici
I celiaci delle regioni del centro-sud consumano più
dietoterapeutici e sono meno abituati a cucinare in
casa alimenti utilizzando farine senza glutine.
Ansaldi N, Minerva Med 1992Deficit nutrizionali e Celiachia
Alla diagnosia Dieta priva di Prodotti privi Dieta priva di
glutinea di glutinea glutine a lungo
termine (8-12
anni)b
Calorie/proteine ∗
Fibra ∗ ∗ ∗ ∗
Ferro ∗ ∗ ∗
Calcio ∗ ∗
Vit. D ∗ ∗
Magnesio ∗ ∗
Zinco ∗
B1 (tiamina), B1, B2, B6 B1, B2 B12
Vitamine B2 (riboflavina) B12 Folati Folati
B6 (piridosamina)
Folati Niacina Niacina
B12 (cobalamina)
Niacina
Folati
B3/PP (Niacina)
a: Thomson et al 200; b: Hallert et al 2002Sovrappeso ed obesità nella celiachia
• In aumento la percentuale di
Congresso Mondiale sulla celiaci (dal 5% al 39%) che al
Celiachia, New York Nov. 2006 momento della diagnosi sono in
una condizione di sovrappeso
(BMI 25-30) o obesità (BMI
>35).
• Dopo 1 anno di dieta aglutinata
un ulteriore 20% di celiaci,
normopeso alla diagnosi,
sviluppa una condizione di
sovrappeso o di obesità
W. Dickey et al., Am J Gastroenterol 2006Elevato contenuto lipidico nei
dietoterapeutici “gluten-free”
• Sostituti del pane (fette biscottate, crackers, grissini)
4 contenuto in grassi da 1.5% a 20%
4 contenuto calorico da 353 a 466 kcal per 100 g
4 pochissimi riportano il contenuto di saturi
4 la maggior parte dei preparati contiene “oli e/o
margarine vegetali”
• Dolci, biscotti e merendine
4 contenuto in grassi da 5 a 30%
4 contenuto calorico da 300 a 550 kcal per 100 g
4 la totalità dei preparati contiene “oli o margarine
vegetali (oli di palma, cocco e colza)”Body Mass Index (BMI) (kg/m2) in 240 (F/M 3:1) celiaci
consecutivi alla diagnosi e dopo 1 anno di dieta aglutinata
Centro di Riferimento per la Diagnosi Policlinico S.Orsola-Malpighi,
Bologna Resp. U. Volta
90
80 diagnosi
70 GFD 1 anno
60
50 15% in sovrappeso
% 40 o obesità dopo
30
dieta aglutinata
20
10
0
sottopeso normale sovrappeso obesità
BMI BMI BMI BMI
30.0Sintomi funzionali dell’apparato gastroenterico
secondari al consumo di dietoterapeutici
In una percentuale di celiaci con apporto di cereali basato
sull’uso prevalente di dietoterapeutici si ha lo sviluppo di
sintomi funzionali gastroenterici, quali nausea, vomito,
alterazioni dell’alvo e meteorismo, non presenti prima
della diagnosi o risolti nella fase iniziale della dieta
Tali sintomi sono attribuibili alla presenza di conservanti
ed addensanti nei dietoterapeutici.
Questi pazienti traggono grande beneficio dalla
sostituzione dei dietoterapeutici con cereali naturalmente
privi di glutine, in particolare mais, riso, grano saraceno,
tef (riduzione sintomi dal 61% al 17%)
Hopman E, Scand J Gastroenterol 2008Possibile associazione di celiachia ed
allergia al grano
Esiste la possibilità che il celiaco soffra di una
concomitante allergia al grano
In questi casi anche la piccola quantità di glutine (fino a
20 p.p.m.) contenuta nei dietoterapeutici è in grado di
scatenare manifestazioni allergiche che possono
raggiungere anche fenomeni di notevole gravità
La soluzione obbligata è l’uso di cereali naturalmente
privi di glutine
Volta U, Medicina Clinica 2009Vantaggi dell’uso di cereali
alternativi nella dieta del celiaco
Riso
1. Miglior apporto di vitamine,
Mais sali minerali e fibra
2. Prevenzione della sindrome
Grano metabolica
Saraceno
Tef 3. By-pass dell’eventuale allergia
al grano associata a celiachia
Miglio
Soia
Lee AR, J Hum Nutr Diet 2009Il mais nella dieta del celiaco
Cereale, appartenente alla famiglia delle graminacee,
ricco in residui di leucina ed alanina, privo delle
sequenze delle prolamine del grano tossiche per la
mucosa intestinale dei celiaci
E’ utilizzato sia come alimento come tale (chicchi
sgranati, corn-flakes, pop corn) che come ingrediente
La farina di mais è utilizzata nelle preparazione di
polenta, alcuni tipi di pane, pasta e dolci
L’amido di mais (maizena) è utilizzato anche per la
preparazione di dietoterapeutici per celiaci e, come
eccipiente, nella preparazione dei farmaciConsumo di mais nella popolazione
generale e nella celiachia (valore medio
in g per persona/die)
Cons. di mais Periodo di
per persona in osservazione
g/die
Non celiaci Canada 3.0 1992
Non celiaci Europa 7.2 1994
Non celiaci Olanda 2.6 1970-1972
Celiachia Olanda 162.0 1992
De Nijs M, J Food Prot 1998Composizione chimica e valore energetico
della farina di mais vs farina di frumento
Farina di mais Farina di frumento
(Zea mays) (Triticum aestivum)
carboidrati carboidrati
proteine proteine
lipidi lipidi
Parte edibile (%) 100 Parte edibile (%) 100
H2O (g) 12.5 H2O (g) 14.2
Proteine (g) 8.7 Proteine (g) 11.5
Lipidi (g) 2.7 Lipidi (g) 1.0
Carboidrati 80.8 Carboidrati 76.2
Kcal. 362.0 Kcal. 341,0Confronto fra vari cereali commestibili per i
celiaci: Val. energetico per 100g di parte edibile
Mais Riso Grano saraceno
Proteine(g) 8.7 7.3 12.4
Lipidi(g) 2.7 0.5 3.3
Carboidrati(g) 80.8 87.0 62.5
Amido(g) 72.1 79.1 0
Fibra(g) 3.1 1.0 6.0
Vitamina A(μg) 67.0 0 0
Kcalorie 362 360 314
Tabelle Alimenti INRANSolo vantaggi per il celiaco dal consumo del mais? Pericolo Fumonisine: Le fumonisine sono micotossine ad azione cancerogena sull’animale e con evidenza di aumentata incidenza di ca. dell’esofago nell’uomo dopo esposizione ad elevate dosi di fumonisina B1 (FB1). L’UE ha elevato i limiti consentiti per fumonisine per il mais a consumo diretto a 1000μg/kg e per i prodotti finiti contenenti mais a 800μg/kg.
In this study the overall median value of fumonisins was below the EU legal limit for foods for human consumption (800 μg/kg), but in some samples fumonisins reached very strong contamination levels (3300 μg/kg) Considering the limitations of the diet of patients with coeliac disease and the potential high intake of maize in this population, fumonisin contamination could represent a serious problem for the health of coeliacs. Detailed studies are needed to evaluate the indicaction of a lower legal limit for coeliac population.
Indagine AIC per contenuto percentuale di mais
nei dietoterapeutici e per monitoraggio
micotossine
Azienda Prodotti % di mais Limiti max Tipologia e
contenenti mais prodotti finiti micotossine freq. controlli
Azienda 1 pasta 30% 400 pbb Tutti i lotti
Azienda 2 Non utilizzo di - - -
mais
Azienda 3 Pasta, biscotti, 20-30% 400 pbb Mat. prima
snack, ogni 2 mesi
Azienda 4 pasta 50% farina 400-800 pbb Tutti i lotti
pregelatiniz.
Azienda 5 Pasta, biscotti, 15-30% 49-326 pbb Tutti i lotti
snackProgetto di ricerca AIC in
collaborazione con Istituto
Superiore di Sanità
Valutazione dell’esposizione da
micotossine in soggetti affetti da
celiachia
Responsabili del progetto:
Carlo Brera, Marina Miraglia
Istituto Superiore di Sanità
Reparto OGM e MicotossineTake home message
Il mais è sicuramente un cereale di primo piano per
l’alimentazione del celiaco
Consente un valido apporto calorico ed, unitamente
ad altri cereali naturalmente privi di glutine, permette
al celiaco di prevenire gli effetti collaterali da
dietoterapeutici ingeriti in eccesso (sindrome
metabolica, deficit di fibra e vitamine, ipersensibilità
anche a basse dosi di glutine)
E’ peraltro indispensabile una valutazione del rischio
da esposizione da micotossine nei celiaci, in
particolare alla luce del recente rialzo dei limiti
consentiti per le micotossine nei prodotti finiti a base
di mais, di sempre più frequente consumo da parte
della popolazione di celiaci.Puoi anche leggere
