Allergie ed Intolleranze Alimentari - Gerardo Nardone - Surgeonspace
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Allergie ed
Intolleranze Alimentari
Gerardo Nardone
nardone@unina.it
Dipartimento di Medicina e Chirurgia
Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia
Università “Federico II”, di Napoli
Quesiti Come inquadrare le diverse forme di allergia – intolleranza alimentare Quali sono le sindromi che appaiono di maggiore pertinenza gastroenterologica
Osservò che l’ingestione di
latte vaccino poteva
provocare in alcuni soggetti
una reazione avversa
Ippocrate
(460-370 A.C.)
La parola allergia deriva dal greco: αλλοσ = altro, εργον = reazione
A lui si devono i classici studi di
immunologia con la formulazione
del concetto di "allergia” e di
“tolleranza alimentare”
C. von Pirquet
(1874-1929)
European Academy of Allergy
and Clinical Immunology
published the first paper on
“Adverse reactions to food”
1995
REAZIONI AVVERSE LEGATI ALL’ASSUNZIONE DI CIBO
Tossiche Non Tossiche
Tossine batteriche
Cibi Avariati Immuno-mediate Non
Aflatossine Immuno-mediate
Veleni
Sgombroidi
ALLERGIE INTOLLERANZE
REAZIONI AVVERSE LEGATE ALL’ASSUNZIONE DI CIBO
ALLERGIE INTOLLERANZE
Allergie
Reazioni avverse che si presentano sistematicamente entro minuti o ore
dopo l’ingestione di un determinato alimento “allergene”
Le reazioni sono scatenate da una risposta immune
Intolleranze
Reazioni avverse che si presentano dopo ingestione di un determinato
alimento spesso in relazione alla quantità in assenza di una risposta
immune
Allergie Alimentari
Prevalenza
USA 8%
UK 6%
Germany 4%
Denmark 2%
Vari studi epidemiologici riportano un incremento
sia della prevalenza che dell’incidenza nei paesi
industrializzati“malattia del benessere”
1997-2007 incremeto del 20-30%
Devereux
G.,
Nat
Rev
Immunol
2006
CAUSE INCREMENTO
Ø Condizioni igienico-sanitarie
Hygiene
Ø Mancato allattamento al seno Hypothesis
Ø Uso ed abuso di antibiotici
Ø Deficit di vitamina D
Ø Utilizzo di additivi nell’industria alimentare
Additivi alimentari
Sostanze utilizzate come antiossidanti, antimicrobici e conservanti
Ø Solfiti (frutta secca, verdure già pronte, crostacei, etc)
Ø Benzoati (bibite, succhi di frutta, etc)
Ø Glutammato monosodico (prodotti confezionati, etc)
Ø Coloranti (bibite, caramelle, etc)
EPIDEMIOLOGIA Ø 6-8% Lattanti Ø 3-5% Bambini < 8 anni Ø 2-4% della popolazione generale ADULTA Ø Bambini > Adulti Ø Prima causa di anafilassi nel bambino Principali allergeni alimentari Neonato: latte e soia Bambino: latte, uova, soia, frumento, frutta, pesce Adulto: arachidi, crostacei, pesce, frutta secca
Allergie alimentari in relazione all’età
Bambini: uova e latte
Adulti: frutta e noci
Il 70 % dei bambini perdono l’allergia
durante l’adolescenza
REAZIONI AVVERSE LEGATE ALL’ASSUNZIONE DI CIBO
Immuno-mediate Non
Immuno-mediate
ALLERGIE INTOLLERANZE
IgE Mediate
Ipersensibilita GI
Edema del cavo orale
Anafilassi
Non IgE Mediate
Entero-coliti
Entero-Proctiti
Enteropatie
Miste
Esofagite Eosinofila
Gastroenterite EosinofilaAllergie Alimentari IgE Mediate
Costituiscono la maggioranza delle reazioni allergiche
Sono severe ed ad insorgenza rapida (minuti 1-2 ore)
50-80% nausea, dolore, vomito e diarrea
20-40% orticaia
Alimenti: uova, latte, soia, grano,
arachidi, nocciole, crostacei, e frutti di mare
Insorgono nei primi 2 anni di vita ma regrediscono con l’adolescenza
ad eccezione delle allergie alle arachidi e nocciole che tendono a
persistereAllergie
Ig-‐E
mediate
1.
Sensibilizzazione
Food
proteins
Specific
IgE
T cell B cell
FcєR1
(IgE
Receptor)
Specific
IgE
Mast
cells/Basophils
2.
CHALLENGE
3.
Elicitazione
Food
proteins
Release
of
Allergia
inflammatory
mediators
Mast
cells/Basophils
Mast
cells/Basophils
Allergie IgE Mediate IPERSENSIBILITA’ IMMEDIATA GASTROINTESTINALE Nausea, vomito, crampi addominali diarrea, insorgenza rapida dopo ingestione di cibo SINDROME DA ALLERGIA ORALE AL CIBO E’ considerata una orticaria del cavo orale da contatto. Insorge rapidamente: prurito, edema delle labbra, lingua e palato Raramente coinvolge le vie respiratorie o altri organi . E’ scatenata dall’assunzione di cibi crudi Frutta fresca: Melone, banana, mela, kiwi, Verdure: pomodori e sedano Nel 50% dei casi rino-congiuntivite da pollini Più frequente negli adulti che nei bambini
Allergie IgE Mediate
ANAFILASSI
Reazione allergica grave, a rapida insorgenza che può causare la morte.
Sintomi: prurito, laringospasmo, reazione orticaroide, ipotensione, shock.
CAUSES OF ANAPHYLAXIS
USA
Incidenza:
7,6/100.000/ anno
Food Morti
150-200/anno
Terapia: Adrenalina da 0.01 to 0,5 mg/kg imAllergie Non IgE Mediate
Allergie alimentari Non IgE Mediate
Entero-Coliti indotte da proteine alimentari
Procto-Coliti indotte da proteine alimentari
Enteropatie indotte da proteine alimentari
Patologie della prima infanzia che interessano generalmente
solo il tratto GI e si risolvono entro il III anno di vita
ENTEROCOLITI PROCTOCOLITI ENTEROPATIE
ETA’ Entro 9 mesi Primi mesi Entro il primo mese
CIBI SCATENANTI Latte, soia, riso, patate, Latte, soia uova Latte
carote, uova, legumi,
pollo, pesce, banana
PATOGENESI Stimolazione cellule T Risposta cellulo- Cellule T mediata con
mucosali mediata a proteine atrofia villi e
↑TNFα ↓TGFβ del cibo infiltrato linfocitario
SINTOMI Vomito ± diarrea severi Rettorragia e Diarrea e steatorrea
Sintomi sistemici mucorrea Crescita stentataAllergie Alimentari Miste
ESOFAGITE EOSINOFILA
1977 primo caso, ma solo dopo il 1991 incremento incidentale
Incidenza 1/10.000 Prevalenza 4/10.000 M/F: 3/1
Storia di allergia personale e familiare
Può associarsi al reflusso gastro-esofageo ma è un entità distinta
Sintomi: Disfagia a solidi, reflusso, pirosi, resistenza ai PPI
EGD scopia: papule biancastre, anelli concentrici , rigidità del viscere
Terapia: dieta da eliminazione, fluticasone propionato (fluspiral),
anti-LeuK D4 (Montelukast 30mg/die) Prednisone 30 mg/die
EGD scopia: biopsie III medio-prossimale
Istologia: > 15 eosinofili/campoAllergie Alimentari Miste
GASTROENTERITE EOSINOFILA
1937 Kaijser descrisse il primo caso
Incidenza: non definita (assenza di definiti criteri diagnostici)
∼300 casi riportati in letteratura
Insorsenza III-V decade
Storia di allergie alimentari o di atopia
Istologia: infiltrazione eosinofila diffusa o localizzata
Mucosale: vomito, diarrea, rettorragia, anemia, malassorbimento
enteropatia protido dispersiva
Muscolare: dolori addominali con sintomi sub occlusivi
Sierosa: ascite essudativa con presenta di eosinofiliREAZIONI AVVERSE LEGATE ALL’ASSUNZIONE DI CIBO
Immuno-mediate Non
Immuno-mediate
ALLERGIE INTOLLERANZE
IgE Mediate
Metaboliche
Deficit enzimatici
Non IgE Mediate Ø 10 volte > delle Allergie
Farmacologiche Ø 20% della popolazione
Miste
Caffeina
Amine vasoattive Ø Storia familiare di intolleranze
Salicilati
Ø Svariate manifestazioni cliniche
Non Specifiche Ø Reazione dose-dipendente
Colon Irritabile ?
Turbe Funzionali ?
…Intolleranze Alimentari Metaboliche
Deficit Malassorbimento
Enzima Lattasi Lattosio
Enzima Trealeasi Trealosio
Enzima Fenil-Alanina-Idrossilasi Fenilchetonuria
Carrier di Membrana GLUT-5 Fruttosio
Superficie assorbente Sorbitolo
Il malassorbimento di lattosio è la più comune
intolleranza alimentare nella popolazione Europea
Y. Zopf, 2009INTOLLERANZE ALIMENTARI FARMACOLOGICHE
Alimenti contenenti
SALICILATI
Alimenti Salicilati (mg/Kg) Sintomi
Prevalenza 2,5% in Europe
Peperoncino 2030 Effetto tossico: inibizione COX-1
Origano 660
↓ Prostaglandine ↑ LeuKotrieni
Mostarda 260
Pepe 176 Rinite
Sinusite
Asma
Sintomi
GI
Arancia 23
Mela 4
Pera 3
Patata 2
Banana 0.1
Ortolani C, Best Practice& Res Clin Gastroenterol 2006INTOLLERANZE ALIMENTARI FARMACOLOGICHE
Alimenti contenenti
AMINE VASOATTIVE Prevalenza: 1% popolazione adulta
Alimento Monoamina Sintomi Inducono effetti tossici
Fave, legumi Dopamina per inibizione enzima MAO e DAO
Vino rosso Feniletilamina
Formaggi
Frutta Ipertensione
Verdure Serotonina Emicrania
Tachicardia
Astenia
Formaggi
Vino Tiramina
Soia
Formaggi, L’intensità dei sintomi correla
Alcolici Istamina negativamente con l’ attività enzimatica
Noci
Sgombro
Ortolani
C,
Best
Prac>ce&
Res
Clin
Gastroenterol
2006
INTOLLERANZE ALIMENTARI AD ADDITIVI
1959 Lockey riportò un caso di orticaria dopo ingestione di tartrazine (colorante)
Dati epidemiologici
- 1% adulti
- 2% bambini
- 7% bambini con storia di allergia
Generalmente associate a:
- Storia di asma
- Allergia ad aspirina
ADDITIVI COMUNI
- Antiossidanti Tocoferoli, Bisolfiti
- Emulsionanti Stearato di sodio, lactilato sodico,estere diacetil
tartarico di monogliceride
- Aromatizzanti: Glutammato di sodio, Nitrati, Aspartame
- Coloranti: Tartrazina, Sunset yellow, Ponceau
- Conservanti: Sulfiti, Benzoati, SorbatiF
O
Intolleranze O Intestino
alimentari D Irritabile
M
15-20% A
15-20%
P
La maggioranza riferisce 60-80% dei casi
sintomi gastrointestinali sintomi correlati al ciboIn pazienti con IBS la frequenza di intollaranze alimentari
è almeno 2 volte più frequente che nella popolazione generale
Intolleranze Intestino
alimentari Irritabile
15-20% 15-20%
FODMAPsINTOLLERANZE ALIMENTARI IDIOPATICHE
Componenti alimentari che sono
F ermentable
• Scarsamente assorbiti dall’intestino
O ligosaccharides • Osmoticamente attivi
D isaccharides • Rapidamente fermentati dai batteri
M onosaccharides
MECCANISMO
A nd - Deficit di disaccaridasi
P olyols - Deficit di lattasi
- Deficit di Sucrosio-isomaltasi
- Deficit di idrolasi
- Deficit assorbitiviCibi che contengono i
FODMAPs
La dieta è ricca di FODMAPs
Gibson P, Am J Gastroenterol 2012E.
P.
Halmos
Una dieta povera in FODMAPs riduce i sintomi GI dei pazienti con IBS
“primo step nella strategia terapeutica”DIETA POVERA IN FODMAP
Latticini Frutta Verdure Cereali
Formaggi Agrumi Fagiolini Riso
stagionati
Latte povero Banane Carote Pasta
di lattosio aglutinata
Fragole Lattuga Pasta di mais
Melone Spinaci Pane di mais
Lamponi Mais
Kiwi Cipolline
Mirtilli Melenzane
Pompelmo Patate
Carne e Pesce di tutti i tipi sono consentitiStudi epidemiologici hanno evidenziato che il 30% dei soggetti intervistati riferiva sintomi di allergia alimentare ma ... dopo valutazione specialistica solo il 2% aveva una allergia alimentare
Quesito Quali test utilizzare per la diagnosi corretta di allergia alimentare
Diagnosi Ø Anamnesi Ø Test Cutanei Ø Test Sierologici Ø Dieta di Eliminazione Ø Test di Provocazione
Test Cutanei
Si effettuano sulla parte volare dell’avambraccio, praticando una scarificazione
dell’epidermide per introdurre l’antigene da testare (Lettura a 15-20 min)
.
PRICK TEST PRICK BY PRICK TEST
Vantaggi Vantaggi
• Semplicità di esecuzione • Possibile impiego di alimenti non
• Elevato numero di allergeni testabili presenti nei kit diagnostici
• Stabilità del materiale allergenico • L’allergene nell’epidermide
• Scarso pericolo di reazioni generali Svantaggi
• Elevata specificità • Limitata standardizzazione
Svantaggi • Rischio di reazioni sistemiche
• Bassa sensibilità • Riservato a SpecialistiTest Cutanei
PRICK TEST PRICK BY PRICK TEST PATCH TEST
Lettura a 15-20 min Lettura a 15-20 min
Vantaggi
• Semplicità di esecuzione
• Elevato numero di allergeni testabili
• Stabilità del materiale allergenico
• Scarso pericolo di reazioni generali
• Elevata specificità
Svantaggi
• Bassa sensibilità
• Lettura a 24-48 oreTest Sierologici: Prist e Rast
PRIST TEST IgE totali RAST TEST IgE specifiche
Non indica l’allergene Indica l’agente causa dell’allergia
Deve essere preferito in pazienti con:
Il livello delle IgE totali può essere - Dermografismo
influenzato anche da altri fattori - Gravi lesioni cutanee
quali alcune infezioni virali
- Terapia con antistaminici
- Sospetta ipersensibilità
E’ considerato un indice grossolano
§ Vantaggi
della presenza o assenza di allergia
§ Se i test cutanei sono controindicati
§ Assenza di rischio di reazioni sistemiche
§ Svantaggi
§ Tempi di risposta lunghi
§ Costi elevati
§ 50% USA ↑ IgE antigeni alimentari2012 E- importante sottolineare che sia i test cutanei (Prick tests) che il dosaggio delle IgE totali o specifiche (Prist e Rast tests) indicano solo la presenza di una sensibilità allergica. Essi non sono sufficienti per eseguire diagnosi di allergia alimentare
DIETA DI ELIMINAZIONE
Eliminazione mirata dell’agente responsabile
– Alimento in quanto tale
– Derivati
– Presenza di allergeni nascosti “additivi”
TEST DI PROVOCAZIONE
Esposizione all’allergene
• APERTO: paziente e medico sono consapevoli dell’alimento test
• SINGOLO CIECO [vs PLACEBO]: il paziente è ignaro
• DOPPIO CIECO [vs PLACEBO]: paziente e medico sono ignari
In aperto valido solo se negativo, se positivo confermare con doppio ciecoTEST DIAGNOSTICI
MICROARRAY VANTAGGI
Valutazione sincrona di multipli allergeni
Valutazione di più epitopi di uno stesso Ag
Buona correlazione con IgE specifiche
SVANTAGGI
Costi elevati
Saggio proteico per l’identificazione e la
caratterizzazione di multipli antigeni Scarsa disponibilità
TEST DI ATTIVAZIONE
DEI BASOFILI
VANTAGGI
Alta sensibilità
Specificità superiore alla IgE specifiche
SVANTAGGI
Costi elevati
La stimolazione con un determinato Ag Scarsa disponibilità
determina il rilascio di mediatori
specifici che possono essere dosatiQuesito Quali test utilizzare per la diagnosi corretta di intolleranze alimentari
INTOLLERANZE ALIMENTARI A tutt’oggi non sono disponibili test affidabili Spesso l’alimento scatenante rimane non identificato La diagnosi spesso richiede un periodo prolungato di dieta con l’esclusione dell’alimento o dell’additivo alimentare sospettato seguito dalla riesposizione in doppio cieco controllata
Test alla moda !!!
TEST CHINESIOLOGICO: misurazione della forza muscolare prima e dopo il contatto
(fialetta stretta in mano) degli alimenti sospetti
DRIATEST: stesso principio ma con l’utilizzo di apparecchiatura che misura la
forza muscolare
CYTOTEST: isolamento di globuli bianchi che vengono posti su appositi vetrini e messi a
contatto con l’allergene. Dopo breve incubazione si osserva al microscopio
eventuali modifiche
IRIDOCHINESI: consiste nell'individuare una abnorme risposta pupillare in seguito ad
un imput alimentare specifico
MINERALOGRAMMA DEL CAPELLO
BIORISONANZA
DETERMINAZIONE IgG e IgG4 specifiche per gli alimenti
TEST ELETTRODERMICO (EAV, VEGA test, Sarm test, Biostrength test)
TEST DI PROVOCAZIONE E NEUTRALIZZAZIONE (intradermico e sublinguale)
NON VALIDATI SCIENTIFICAMENTEQuesito Come si prescrive correttamente una dieta di eliminazione
Dieta di Eliminazione 1. Dieta elementare Basata sull’utilizzo di miscele di aminoacidi Efficace nel bambino, poco nell’adulto Scarsa aderenza nel lungo termine Costi elevati 2. Eliminazione di 6 alimenti Esclusione dei sei alimenti a maggior rischio di scatenare allergie (latte,soia, grano, uova, arachidi, e pesce) Efficace nell’adulto specie quando l’allergene è dubbio 3. Eliminazione di specifici alimenti Alimenti eliminati in base ai test cutanei e sierologici Efficace nell’adulto Maggiore aderenza perché la dieta è meno restrittiva La dieta va esguita per 2-4 settimane. Se si osserva un miglioramento i cibi vanno reintrodotti gradualmente (uno per volta ogni 7 giorni)
Quesito Di chi è la competenza dell’inquadramento iniziale e come deve agire il MMG
REAZIONI AVVERSE AL CIBO
ALLERGIA INTOLLERANZA
Presentazione Reazioni acute Episodici/Ricorrenti/Cronici
- Rash peri- orale - Dispepsia
- Orticaria - Emicrania
- Angioedema - Ipertensione
- Vomito - Astenia
- Difficoltà respiratorie - Ulcere orali
- Anafilassi - Congestione-polipi nasali
Età di insorgenza Infanzia Ogni età
Storia familiare Atopia IBS, Emicrania, Aftosi orale
Tempo di reazione Minuti à 1-2 ore Ore à Giorni
Patogenesi Immune (IgE) Non-immune
Alimento scatenante Uova, latte, arachidi, noci,sesamo, Salicilati, Amine, Additivi,
pesce, crostacei, grano, soia Cereali, Latticini,
Test - Test cutanei Prick - Dieta di eliminazione
- IgE sieriche specificge (RAST) - Challenge con sostanza scatenante
Dieto-terapia Completa eliminazione delle Tenere l’assunzione della sostanza
proteine identificate implicata al di sotto della soglia
scatenante la reazione
Decorso -Uova, latte, grano e soia Suscettibilità a vita
SPESSO SCOMPAIONO Tolleranza variabile
- Allergia a noci e crostacei Sintomi ricorrenti
SPESSO PERSISTONO
Modified from Hodge L, Austr Family Phys 2009REAZIONI AVVERSE LEGATI ALL’ASSUNZIONE DI CIBO
ALLERGIE ALLERGIE INTOLLERANZE
IgE-mediate Non IgE-mediate e miste Farm./Metab.
Allergologo Pediatra Gastroenterologo MMG
Gastroenterologo
DIETA DI ELIMINAZIONE → TUTTI
TEST DI PROVOCAZIONE → ALLERGOLOGOTurnbull J 2015
TAKE HOME MESSAGE ØLe reazioni avverse al cibo comprendono una grande varietà di condizioni, alcune delle quali sono ben caratterizzate, mentre per altre i meccanismi non sono del tutto chiariti Ø Le allergie alimentari possono essere distinte dalle intolleranze alimentari in base ai meccanismi patogenetici “risposta immune” ed alla gravità dei sintomi ØLa prevalenza/incidenza sia durante l'infanzia che nell'età adulta sono in aumento, soprattutto nei paesi occidentali ØLa dieta da esclusione ed il test di provocazione challenge rimangono ancora oggi il gold standard diagnostico
Grazie per l’attenzione
Quesito Quale è il ruolo del Gut Microbiota e del Gut Barrier ? Esiste la leaky gut sindrome?
Fattori che influenzano la risposta immuno-mediata
Associati all’antigene Associati all’ospite
1) Tipo 1) Genetici
2) Età
2) Forma: solubile/ corpuscolati
3) Sistema Immune GALT
3) Mimetismo molecolare
4) GUT microbiota
5) Barriera epiteliale
6) TerapiaIl tratto gastrointestinale è costantemente bombardato da una miriade
di componenti alimentari comprendenti agenti tossici ed immunogeni.
Gut
Microbiota
Nessuna Risposta
Tolleranza
Intolleranza
Non Immune
Immune-Response
Allergy
La maggioranza presenta TOLLERANZA
Un sottogruppo riferisce REAZIONI AVVERSEFood Balanced Gut microbiota Immune homeostasis No mucosal damage Competent barrier FOOD TOLERANCE
Food
Unbalanced
Gut microbiota
Nelle allergie: ↓ Bacteroides,
Bifidobacteria
Mucosal damage Loss of immune Leaky gut
↑ S.aureus, C.difficile
homeostasis Ag-translocation
FOOD ALLERGYLeaky Gut
Bacterial
translocation
Permeabilità: traslocazione dal lume intestinale a livello sistemico
di macromolecole, microrgamismi e prodotti di derivazione batterica2008
An>acidi
ed
An>secretori
aumentando
il
pH
gastrico
riducono
la
diges>one
delle
proteine
e
facilitano
i
processi
di
sensibilizzazione
di
e
di
allergia
alimentare
2011
Una
caraKeris>ca
degli
allergeni
orali
è
la
loro
resistenza
alla
diges>one
durante
il
transito
gastrointes>nale.
Macro-‐proteine
sono
in
grado
di
indurre
una
risposta
allergenica
ALLERGIA AL NICHEL
Nichel è presente nei metalli e può dar luogo a dermatiti da contatto
Come solfato il Nichel è presente in molti alimenti
+++ lenticchie, fagioli, cacao, nocciole, liquerizia
++ asparagi spinaci, cipolle, funghi, pomodori, kiwi
+ acqua potabile, merendine industriali
Alimenti permessi : latte e derivati, carni e pesci (tranne aringhe, ostriche),
Alimenti da consumare in piccole quantità
cavoli, cetrioli; farina 00; riso brillato; caffè; olio di oliva; uova
Cucinare gli alimenti in pentole di vetro o acciaio inox,
Evitare cibi in scatola;
Sintomi
afte o infiammazioni buccali e gengivali; gonfiori addominali;
malessere generale, nausea cefalea, senso di stanchezza e pesantezzaALLERGIA ED ESERCIZIO FISICO
La crisi allergica si presenta durante o dopo (2 ore) l’esercizio fisico
(orticaria, angioedema, sintomi GI e respiratori, anafilassi e shock).
1/3 dei pazienti riconosce un alimento trigger: frutti di mare e grano
Alcool, formaggi, noci pomodori
TRPV 1 regola l’influsso di Calcio
è attivato da acidosi, caldo, e stimoli chimici
Mastcellule contengono i recettori TRPV1 e
l’anafilassi è associata con l’attivazione di TRPV1
L’esercizio fisico incrementa la temperatura e l’acidosi metabolica che
abbassa la soglia di attivazione di TRPV1Puoi anche leggere
