Binge Eating Disorder (BED): aspetti interpretativi e terapeutici
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LE FRONTIERE DEI DISTURBI DELL'ALIMENTAZIONE
IX CONGRESSO NAZIONALE SISDCA
Roma, 26-27 Febbraio 2016
Binge Eating Disorder (BED):
aspetti interpretativi e terapeutici
Dante Zini
UO Dipartimentale di Medicina Interna, Obesità e DCA
Nuovo Ospedale Civile Sant’Agostino Estense. Modena
Equipe Aziendale DCA. Azienda USL Modena
1
Domande e indicazioni cliniche
1. Il BED è un’entità clinica specifica e autonoma?
− DSM-5
− Aspetti specifici, generali ed eterogenei.
2. Quali modelli fisiopatologici?
1. Modello «psicopatologico» (funzionamento cognitivo, emozionale,
comportamentale; f. di mantenimento; f. di rischio e scatenanti)
2. Modello «neurobiologico» e Food&Addiction
3. Quale assessment?
4. Quali terapie?
− Terapie disponibili; quali strategie terapeutiche?
− Quale praticabilità nelle strutture pubbliche e private?
2
Albert J. ("Mickey") Stunkard
34
Domande e indicazioni cliniche
1. Il BED è un’entità clinica specifica e autonoma?
− DSM-5
− Aspetti specifici, generali ed eterogenei.
2. Quali modelli fisiopatologici?
1. Modello «psicopatologico» (funzionamento cognitivo, emozionale,
comportamentale; f. di mantenimento; f. di rischio e scatenanti)
2. Modello «neurobiologico» e Food&Addiction
3. Quale assessment?
4. Quali terapie?
− Terapie disponibili; quali strategie terapeutiche?
− Quale praticabilità nelle strutture pubbliche e private? 51. Il BED è un’entità clinica specifica e autonoma?
BED: Specificità - Criteri diagnostici
Criteri diagnostici DSM-5 (19.5.2013)
i. Ricorrenti episodi bulimici
ii. Gli episodi bulimici sono associati con tre (o più) dei seguenti aspetti:
a. Mangiare molto più rapidamente del normale.
b. Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieno.
c. Mangiare grandi quantità di cibo quando non ci si sente fisicamente
affamati.
d. Mangiare da solo perché ci si sente imbarazzati dalla quantità di
cibo che si sta mangiando.
e. Sentirsi disgustato di se stesso, depresso o assai in colpa dopo
l’episodio bulimico.
iii. È presente un marcato disagio in rapporto all’episodio bulimico.
iv. Gli episodi bulimici si verificano, in media, almeno una volta alla
settimana per tre mesi.
v. Gli episodi bulimici non sono associati con l’attuazione ricorrente di
condotte compensatorie inappropriate come nella bulimia nervosa e
non si verificano esclusivamente durante il decorso della bulimia 6
nervosa o dell’anoressia nervosa.1. Il BED è un’entità clinica specifica e autonoma?
Criteri diagnostici DSM-5 del BED
Remissione
• Parziale
– Dopo chsono stati e i criteri pieni per il disturbo da alimentazione
incontrollata precedentemente soddisfatti, gli episodi bulimici si
verificano con una frequenza media inferiore a un episodio la
settimana per un periodo prolungato di tempo
• Piena
– Dopo che i criteri pieni per il disturbo da alimentazione incontrollata
sono stati precedentemente soddisfatti, nessuno dei criteri è stato
soddisfatto per un periodo prolungato di tempo
Livello di gravità attuale
• Lieve: 1-3 episodi bulimici per settimana
• Moderato: 4-7 episodi bulimici per settimana
• Grave: 8-13 episodi bulimici per settimana
• Estremo: 14 o più episodi bulimici per settimana 71. Il BED è un’entità clinica specifica e autonoma?
Criteri diagnostici
i. Ricorrenti episodi bulimici
ii. Gli episodi bulimici sono associati con tre (o più) dei seguenti aspetti:
a. Mangiare molto più rapidamente del normale.
b. Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieno.
c. Mangiare grandi quantità di cibo quando non ci si sente
fisicamente affamati.
d. Mangiare da solo perché ci si sente imbarazzati dalla quantità di cibo che si
sta mangiando.
e. Sentirsi disgustato di se stesso, depresso o assai in colpa dopo l’episodio
bulimico.
iii. È presente un marcato disagio in rapporto all’episodio bulimico.
iv. Gli episodi bulimici si verificano, in media, almeno una volta alla settimana
per tre mesi.
v. Gli episodi bulimici non sono associati con l’attuazione ricorrente di
condotte compensatorie inappropriate come nella bulimia nervosa e non
si verificano esclusivamente durante il decorso della BNo dell’AN1. Il BED è un’entità clinica specifica e autonoma?
Criteri diagnostici DSM-5 del BED (19.5.2013
Criteri diagnostici
i. Ricorrenti episodi bulimici
ii. Gli episodi bulimici sono associati con tre (o più) dei seguenti aspetti:
a. Mangiare molto più rapidamente del normale.
b. Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieno.
c. Mangiare grandi quantità di cibo quando non ci si sente fisicamente
affamati.
d. Mangiare da solo perché ci- si* sente imbarazzati dalla
quantità di cibo che si sta mangiando.
e. Sentirsi disgustato di se stesso, depresso o assai in colpa
dopo l’episodio bulimico.
iii. È presente un marcato disagio in rapporto all’episodio bulimico.
iv. Gli episodi bulimici si verificano, in media, almeno una volta alla settimana
per tre mesi.
v. Gli episodi bulimici non sono associati con l’attuazione ricorrente di condotte
compensatorie inappropriate come nella bulimia nervosa e non si verificano
esclusivamente durante il decorso della bulimia nervosa o dell’anoressia
nervosa. 91. Il BED è un’entità clinica specifica e autonoma?
Specificità del BED
- Comportamenti (abbuffate) Psicopatologia
- Nucleo psicopatologico specifico generale
(disagio vs il cibo e l’abbuffata) - Depressione
- Ansia
- D. bipolare
Eterogeneità
- Tratti di personalità
- Binge eating (comportamento)
- Psicopatologia specifica
- Disregolazione emotiva
- Disagio vs cibo e abbuffata
- (Ev.) Disagio vs immagine corporea, Intolleranza emotiva e
peso e controllo alimentare (AN,BN) blocco emozionale.
- Psicopatologia generale Dissociazione.
- Obesità, peso - Impulsività
101. Il BED è un’entità clinica specifica e autonoma?
Specificità del BED
Psicopatologia generale
- Comportamenti (abbuffate)
- Depressione
- Nucleo psicopatologico (disagio
- Ansia
vs il cibo e l’abbuffata)
- D. bipolare
- Tratti di personalità
Eterogeneità
- Binge eating (comportamento) - Disregolazione emotiva
- Psicopatologia specifica Intolleranza emotiva e
- Disagio vs cibo e abbuffata blocco emozionale.
- (Ev.) Disagio vs immagine corporea, Dissociazione.
peso e controllo alimentare
(AN,BN) - Impulsività
- Psicopatologia generale
- Obesità, peso1. Il BED è un’entità clinica specifica e autonoma?
Specificità del BED
- Comportamenti (abbuffate) Problematiche generali
- Nucleo psicopatologico (disagio - Depressione
vs il cibo e l’abbuffata) - Ansia
- D. bipolare
Eterogeneità - Tratti di personalità
- Binge eating (comportamento)
- Psicopatologia specifica - Disregolazione emotiva
- Disagio vs cibo e abbuffata Intolleranza emotiva
- (Ev.) Disagio vs immagine Fuga dalla consapevolezza
corporea, peso e controllo Blocco emozionale e
alimentare (AN,BN) dissociazione.
- Psicopatologia generale Todisco p, 2007
- Obesità, peso DSM-5, 2013
121. Il BED è un’entità clinica specifica e autonoma?
BED vs BN
- Risposta a stati emotivi disforici
- Psicopatologia specifica: disagio legato al comportamento alimentare
(meno a immagine corporea e al peso)
- Minor costrutto del controllo
- Non urgenza di compensare e assenza di vomito e altri comp. compenso
- Apprezza il gusto: maggior significato edonico
- Meccanismo di mantenimento: rinforzo da parte del cibo e
allontanamento della consapevolezza del proprio stato attuale
BED vs Obesità Obeso con BED vs Obeso senza BED
- Nel BED: disagio meno - Impulsività, perdita controllo
legato al peso - Assume più calorie
- Non risponde a dieta e BWL - Vergogna e emozioni negative post-
- Minor significato edonico del abbuffata
cibo vs obeso - Maggiori psicopatologie generali
13
- Maggior psicopatologia Montano CB, 20161. Il BED è un’entità clinica specifica e autonoma?
Montano CB: (2016) Diagnosing binge eating disorder in a primary care
setting. DOI:
10.1080/00325481.2016.1115330
DSM-5, 19 Maggio 2013
Todisco P, 2007. La fame infinita. Centro Scientifico Ed. Torino
141. Il BED è un’entità clinica specifica e autonoma?
Conclusioni per la clinica
- Il BED ha una sua specificità (comportamenti e psicopatologia),
necessita di una comprensione e di un trattamento specifico e
personalizzato
- Tale specificità è distinta dalle problematiche generali, «fragilità»
di tipo psicologico e relazionale, che consentono di capirne il
funzionamento, i fattori di rischio, scatenanti e di mantenimento
- Il paziente con BED ha spesso un quadro clinico eterogeneo
- diversa espressione degli aspetti specifici della malattia,
- eventuale concomitanza di un nucleo psicopatologico su
forma del corpo, peso e controllo dell’alimentazione,
- associazione con obesità e problematica del peso,
- sovrapposizione di depressione ed altre psicopatologie
generali,
15Domande e indicazioni cliniche
1. Il BED è un’entità clinica specifica e autonoma?
− DSM-5
− Aspetti specifici, generali ed eterogenei.
2. Quali modelli fisiopatologici?
1. Modello «psicopatologico» (funzionamento cognitivo,
emozionale, comportamentale; f. di mantenimento; f. di rischio e
scatenanti)
2. Modello «neurobiologico» e Food&Addiction
3. Quale assessment?
4. Quali terapie?
− Terapie disponibili; quali strategie terapeutiche?
− Quale praticabilità nelle strutture pubbliche e private? 162. Quali modelli fisiopatologici?
Modello psicopatologico e Modello neurobiologico
1. Modello «psicopatologico»
1. Bias cognitivi
2. Disregolazione emozionale
3. Aspetti comportamentali disfunzionali
Focus diagnostico-terapeutico sui fattori di mantenimento
Attenzione ai fattori di rischio e scatenanti
Teoria transdiagnostica
Fairburn C, 2008. Berkman ND, 2015. Kittel R, 20152. Quali modelli fisiopatologici?
Modello psicopatologico e Modello neurobiologico
2. Modello neurobiologico e Food&Addiction
Deficit del sistema del «reward» o ricompensa, su base
neurobiologica (strutture corticali e nigrastriatali, n. accumbens; deficit dei
R2Dopaminergici – elicitati dalle sostanze d’abuso, dai cibi iperpalatabili e
ipercalorici, da comportamenti; sistema oppioide). Base delle dipoendenze da
sostanze e/o comportamentali.
Grande interesse. Complessità del quadro (alimenti / comportamenti;
evitamento delle abbuffate; tendenza alla restrizione; complessità bio-psico-sociale)
Quali implicazioni per la clinica ed i modelli terapeutici? (Modelli
terapeutici delle dipendenze; Overeaters anonimous). Terapia per le dipendenze:
Focus su: autocontrollo, approccio motivazionale, terapia sostitutive, supporto
psicosociale. Aspetti di interesse della CBT: Bias di attenzione, pensieri automatici,
processi di gestione della memoria: implicita/automatica; esplicita/riflessiva;
motivazionale/comportamentale, controllo degli stimoli antecedenti e dei trigger
per gli impulsi e il craving, ristrutturazione cognitiva …
Giuliano C, 2015. Kessler RM, 2016. Melchionda N, 2014. Wierenga C, 2014
182. Quali modelli fisiopatologici?
Modello psicopatologico e Modello neurobiologico
Berkman ND, 2015. Management and Outcomes of Binge-Eating Disorder
Comparative Effectiveness Reviews, No. 160. Agency for Healthcare Research and
Quality (US) ; 2015 Dec. Report No.: 15(16)-EHC030-EF
Giuliano C, 2015 CNS The role of the opioid system in binge eating disorder. Spectr
Dec;20(6):537-45. doi: 10.1017/S1092852915000668 .
Kessler RM, 2016 The Neurobiological Basis of Binge-Eating Disorder. Neurosci Biobehav
Rev. Feb 2. pii: S0149-7634(15)30254-2. doi: 10.1016/j.neubiorev.2016.01.013.
Kittel R, 2015. Cognitive and emotional functioning in binge-eating disorder: A
systematic review. Int.J Eating Disord. Sep;48(6):535-54. doi: 10.1002/eat.22419. Epub
2015 May 26.
Melchionda N, 2014 Food Addiction. Sviluppo dei disturbi alimentary e delle obesità.
Mucci Ed..
Wierenga C, 2014 Fr. Are Extremes of Consumption in Eating Disorders Related to an
Altered Balance between Reward and Inhibition? Front Behav Neurosci.; 8: 410. 2014
Dec 9. doi: 10.3389/fnbeh.2014.00410 PMCID: PMC4260511.
192. Quali modelli fisiopatologici?
Modello «psicopatologico» e «Modello neurobiologico»
Conclusioni per la clinica
- Il modello «psicopatologico» è alla base delle psico-terapie
attualmente approvate per il BED: CBT-E e CBT-BED individuali e
di gruppo; IPT; DBT e della Behavioral weight loss (BWL) therapy
- Le implicazioni terapeutiche del modello «neurobiologico» sono
da definire. Estensione dei modelli di terapia per le dipendenze?
Focus su: autocontrollo, approccio motivazionale, terapia
sostitutive, supporto psicosociale. Aspetti di interesse della CBT:
Bias di attenzione, pensieri automatici, processi di gestione della
memoria: implicita/automatica; esplicita/riflessiva;
motivazionale/comportamentale, controllo degli stimoli
antecedenti e dei trigger per gli impulsi e il craving,
ristrutturazione cognitiva …
20Domande e indicazioni cliniche
1. Il BED è un’entità clinica specifica e autonoma?
− DSM-5
− Aspetti specifici, generali ed eterogenei.
2. Quali modelli fisiopatologici?
1. Modello «psicopatologico» (funzionamento cognitivo, emozionale,
comportamentale; f. di mantenimento; f. di rischio e scatenanti)
2. Modello «neurobiologico» e Food&Addiction
3. Quale assessment?
4. Quali terapie?
− Terapie disponibili; quali strategie terapeutiche?
− Quale praticabilità nelle strutture pubbliche e private?
213) Quale assessment?
Assessment.
Assessment multidimensionale. Eterogeneità clinica.
1) Criteri diagnostici del BED
2) Psicopatologia specifica
3) Psicopatologia generale
4) Obesità, peso
5) Complicanze di eventuale DCA e dell’obesità (s. metabolica)
6) Comorbilità mediche e psichiatriche
Dalle Grave R, 2014; Fairburn C, 2013; NICE G.L., 2004; Todisco P, 2007
223) Quale assessment?
Formulazione personalizzata del BED.
Assessment basato sull’identificazione dei fattori di
mantenimento
Identificazione degli obiettivi terapeutici e costruzione del piano
terapeutico
233) Quale assessment?
Eccessiva valutazione del peso e della
forma del corpo
Dieta ferrea intermittente
Eventi e cambiamenti Aumento di peso
emotivi associati
Abbuffata
Intolleranza alle
emozioni Fairburn, 2013; Dalle Grave, 2014
243) Quale assessment?
Analisi dell’abbuffata
- Restrizione calorica.
- Intolleranza alle
emozioni. Eventi ed
emozioni.
- Regole e rottura delle
regole.
- Previsione di
comportamenti di
compenso.
- Alcoolici. Nell’Obesità cercare
(Fairburn, 2008) sistematicamente il BED !
Nel BED cercare
sistematicamente la F&A !
253) Quale assessment?
Conclusioni per la clinica:
l’assessment
- Formulazione del BED (principali fattori di
mantenimento).
- Analisi della abbuffata.
- Assessment sui fattori di complessità del BED (binge;
psicopatologia specifica; psicopatologia generale, Peso;
complicante mediche e psicologiche)
26Domande e indicazioni cliniche
1. Il BED è un’entità clinica specifica e autonoma?
− DSM-5
− Aspetti specifici, generali ed eterogenei.
2. Quali modelli fisiopatologici?
1. Modello «psicopatologico» (funzionamento cognitivo, emozionale,
comportamentale; f. di mantenimento; f. di rischio e scatenanti)
2. Modello «neurobiologico» e Food&Addiction
3. Quale assessment?
4. Quali terapie?
− Terapie disponibili; quali strategie terapeutiche?
− Quale praticabilità nelle strutture pubbliche e private?
274) Quali terapie?
Terapie disponibili (EBM)
(dietoterapia e terapia psicoeducazionale)
Terapie per l’obesità (BWL; life style modification + CBT)
Psicoterapie (CBT-E, CBT-BED, IPT, DBT)
Terapie farmacologiche (Lisdesamfetamina, Topiramato,
SSRI)
Setting: terapie individuali / di gruppo (guidate / autoaiuto)
Equipe terapeutiche multidisciplinari
284) Quali terapie?
CBT-E Buona efficacia su: binge,
psicopatologia specifica e generale, a
breve e lungo termine (2-4 anni)
Non efficace sul peso
IPT Analoga alla CBT-E,migliore a 2-4 anni
DBT Analoga alla CBT-E
BWL Efficace sul peso, ma solo a breve
Non efficace su binge e
psicopatologia specifica e generale
Problemi aperti: Psicopatologia eterogenea. CBT-E, IPT,
DBT: buoni effetti su binge e nucleo psicopatologico; scarsi
effetti sul peso. Durata degli effetti della terapia. 294) Quali terapie?
Terapie combinate
- Es psicoterapia individuale o di gruppo + BWL + terapia
farmacologica (es SSRI, spt se depresso; Topiramato se d.
bipolare)
Terapie multistadio
− Autoaiuto CBT - CBT-BED - IPT, DBT (NICE, 2004)
− CBT - BWL
− CBT-BED: intervento sul binge eating, indi rivalutazione e
eventuale terapia su nucleo psicopatologico e/o su peso
(lifestyle modification + CBT). Intolleranza alle emozioni e
altri fattori di mantenimento aspecifici
30Quali terapie?
4) Quali
4) terapie?
CBT-BED
Mutuata dalla
Binge eating CBT-E per BN e gli altri DCA
Fase di e dalla life style modification
e CBT per l’obesità
preparazione 1. Automonitoraggio
2. Mangiare in modo
regolare
3. Fare il bilancio
Peso in 4. Episodi bulimici residui Immagine
eccesso corporea
5. Concludere e
prevenire le ricadute
(Fairburn 2013, Dalle Grave , 2014)4) Quali terapie?
«Governo clinico»
Applicazione delle terapie appriopriate
per i pazienti con BED nelle sedi di cura.
- Disseminazione della metodologie terapeutiche.
- Applicazione nelle strutture pubbliche e private (alcuni
fra i problemi più rilevanti: diffusione del problema,
aspetti culturali e governo clinico, equipe terapeutiche
multiprofessionali omogenee, aspetti gestionali e
organizzativi con risorse adeguatamente governate;
modelli di cura: a rete, a core: centri specializzati, equipe
multiprofessionali e rete dei servizi).
32BIBLIOGRAFIA 4) Quali terapie?
APA DCA GL, 2006; NICE DCA G.L., 2004
Royal Australian and New Zealand DCA G.L., 2014
Amianto F e Fassino S, 2015 Binge-eating disorder diagnosis and treatment: a recap in front of
BMC Psychiatry, 15:70 DOI 10.1186/s12888-015-0445-6,
Berkman ND, 2015. Management and Outcomes of Binge-Eating Disorder. Comparative
Effectiveness Reviews, No. 160. Agency for Healthcare Research and Quality (US) ; 2015
Dec. Report No.: 15(16)-EHC030-EF
Citrome L, 2015 Lisdexamfetamine for binge eating disorder in adults: a systematic
review of the efficacy and safety profile for this newly approved indication. Int J Clin
Pract. 2015 Apr;69(4):410-21. doi: 10.1111/ijcp.12639. Epub 2015 Mar 6.
Dalle Grave, 2014. Disturbo da alimentazione Incontrollata. Positive Press, VR
Da Luz FQ , 2015. Does severe dietary energy restriction increase binge eating in
overweight or obese individuals? A systematic review. Obes Rev. 2015 Aug;16(8):652-
65. doi: 10.1111/obr.12295. Epub 2015 Jun 11.
Grilo CM, 2011. Cognitive–behavioral therapy, behavioral weight loss, and sequential
treatment for obese patients with binge-eating disorder: A randomized controlled trial.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 79(5), Oct 2011, 675-685.
http://dx.doi.org/10.1037/a0025049
McElroy CNS, 2015. Overview of the treatment of binge eating disorder. CNS Spectr.
2015 Dec;20(6):546-56. doi: 10.1017/S1092852915000759.
334) Quali terapie?
Conclusioni per la clinica
- Obiettivi del trattamento dei pazienti con BED
- Terapie disponibili
- Strategia terapeutica (terapia multistadio … ).
- Quali conseguenze sul piano terapeutico del modello
della food-addiction (o della food end addiction)?
- Disseminazione della metodologie terapeutiche.
- Applicazione nelle strutture pubbliche e private.
34In conclusione
Il BED è un’entità clinica specifica e autonoma?
- Specificità del BED. Problematiche generali. Quadro clinico eterogeneo.
Quali modelli fisiopatologici?
- Modello «psicopatologico» e modello «neurobiologico.
Quale assessment?
- Formulazione del BED (principali fattori di mantenimento). Analisi della
abbuffata. Assessment sui fattori di complessità del BED (binge;
psicopatologia specifica; psicopatologia generale, Peso; complicante
mediche e psicologiche)
Quali terapie?
- Obiettivi del trattamento dei pazienti con BED
- Terapie disponibili. Strategia terapeutica (terapia multistadio … ).
- Modella della food addiction e conseguenze sul piano terapeutico.
- Disseminazione e applicazione della metodologie terapeutiche nelle
strutture pubbliche e private.Grazie per l’attenzione
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