Attività fisica nella prevenzione del diabete gestazionale - GIDM
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RASSEGNA
Attività fisica nella prevenzione del diabete gestazionale
Di Biase N1, Balducci S2, Festa C3, Napoli A3
1
Ospedale San Pietro, Roma, 2Associazione Fitness Metabolica; 3Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare,
Ospedale S. Andrea, Sapienza Università di Roma, Roma
RIASSUNTO
Il diabete gestazionale (GDM) rappresenta la complicanza metabolica più frequente in gravidanza, con una prevalenza media
del 6% in Italia.
Il GDM è un indice predittivo di alterata tolleranza al glucosio (IGT) e/o di diabete di tipo 2: donne con pregresso GDM hanno
una probabilità del 50% di sviluppare diabete entro le due decadi successive alla diagnosi.
Nelle pazienti con GDM sono state identificate anomalie della secrezione e dell’azione insulinica tipiche del diabete di tipo 2,
come l’insulino-resistenza e le anomalie della prima fase del rilascio insulinico. Nelle fasi iniziali della gravidanza la sensibilità
insulinica sembra essere normale; con il suo progredire si instaura una condizione di insulino-resistenza, più spiccata a livello del
tessuto muscolare e adiposo, che rende disponibili i substrati necessari al normale accrescimento del feto.
La riduzione di sensibilità insulinica è evento comune a tutte le gravidanze e indipendente dalla condizione di partenza.
L’inattività fisica è un fattore di rischio indipendente per l’insorgenza di obesità, insulino-resistenza e diabete di tipo 2. L’esercizio
fisico, come dimostrato da numerosi studi, tende a migliorare la sensibilità insulinica e a ridurre i livelli plasmatici di glucosio
attraverso meccanismi insulino- e non insulino-mediati.
Questo documento raccoglie le evidenze scientifiche circa la possibilità che lo stile di vita e l’attività fisica possano prevenire la
comparsa di GDM.
SUMMARY
Physical activity to prevent gestational diabetes
Gestational diabetes (GDM) is such a frequent complication of pregnancy that some scientific societies recommend universal screening,
whilst other opt for a selective strategy. Efforts to identify women at risk for GDM have traditionally focused on socio-demographic
features, family history of type 2 diabetes, and maternal adiposity. There are increasing numbers of studies investigating the effects of
pre-gestational and early pregnancy lifestyle behaviors on the risk of GDM. This complication is considered a transient unmasking of
an underlying predisposition to type 2 diabetes and, like type 2 diabetes, GDM involves beta-cell dysfunction, impaired insulin secretion,
and insulin resistance.
Physical inactivity is recognized as an independent risk factor for obesity, insulin resistance and type 2 diabetes; the physiological and
hormonal changes in pregnancy amplify this risk. However, evidence and experience indicate that antenatal lifestyle interventions that
include physical activity and judicious dieting may improve the pregnancy outcome and reduce the risk of GDM, besides being effective
as an adjunctive therapy for diabetes in pregnancy. Promotion of healthy lifestyle behaviors is part of the effort to reduce adverse
pregnancy outcomes among women with varying degrees of glucose intolerance during pregnancy that is less severe than overt
diabetes.
Introduzione betes” che, nella maggior parte dei casi, si risolve dopo
il parto(1).
Il diabete gestazionale (gestational diabetes mellitus, Dal 2 al 14% delle gravidanze di donne europee è com-
GDM) è stato definito come “una intolleranza al gluco- plicato da diabete mellito, nel 97,5% dei casi si tratta di
sio di entità variabile che inizia o viene diagnosticato per GDM e solo nello 0,25% di diabete pre-gestazionale (tipo
la prima volta in gravidanza” che non è un “overt dia- 1 o tipo 2)(2). In Italia ogni anno circa 40.000 donne
Corrispondenza: dott.ssa Nicolina Di Biase, via M. Pironti 26, 00165 Roma – email: nicgius@inwind. it
Pervenuto il 01-05-2016 • Revisione del 15-05-2016 • Accettato il 25-05-2016
Parole chiave: attività fisica, esercizio, diabete gestazionale, insulino-resistenza • Key words: physical activity, exercise, gestational diabe-
tes, insulin resistance
Abbreviazioni: GDM, gestational diabetes mellitus, diabete gestazionale; HPL, human placental lactogen, ormone lattogeno placentare;
IGT, impaired glucose tolerance, alterata tolleranza al glucosio; IMC, indice di massa corporea; LiP, Lifestyle in Pregnancy; OGTT, oral
glucose tolerance test, test da carico orale di glucosio; RCT, randomized controlled trial, studio randomizzato controllato; SNLG, Sistema
Nazionale Linee Guida.
G It Diabetol Metab 2016;36:92-96Attività fisica nella prevenzione del diabete gestazionale
ricevono la diagnosi di GDM, con un rischio più elevato corporeo materno(13). Da metà gravidanza e fino alla fine,
di complicanze materno-fetali a breve e a lungo ter- la deposizione di tessuto adiposo materno aumenta ul-
mine(3). teriormente, e l’iperinsulinemia che si instaura in questa
Per tale motivo, negli ultimi anni, le principali linee guida fase produce una condizione di insulino-resistenza, più
raccomandano l’esecuzione dello screening per il GDM spiccata a livello del tessuto muscolare e adiposo. Tale ri-
il più precocemente possibile, con le stesse modalità duzione di insulino-sensibilità è un evento fisiologico,
messe in atto al di fuori della gravidanza(4,5). comune a tutte le gravidanze e indipendente dalla con-
Nel 2011, un panel di esperti coordinato da ISS e SNLG, dizione di partenza(14).
al quale hanno partecipato anche AMD e SID, ha elaborato Alcuni autori(15) hanno stimato, nel terzo trimestre di gra-
le nuove indicazioni, tenendo conto dei risultati dello stu- vidanza, una riduzione della sensibilità insulinica del 47%
dio HAPO e delle altre evidenze scientifiche esistenti(6-8): la nelle donne obese e del 56% in quelle normopeso, altri
strategia diagnostica è guidata dal riconoscimento di fat- studi riportano una riduzione fino al 60-80%(16).
tori di rischio per cui lo screening è selettivo (Fig. 1). La minore sensibilità insulinica che si instaura in gravi-
La gravidanza è caratterizzata da importanti adattamenti danza è molto importante, perché l’unità feto-placentare
fisiologici ed endocrino-metabolici che creano uno stato utilizza fino al 30-50% del pool di glucosio materno a
pseudo-diabetogeno e di progressiva insulino-resistenza. fine gestazione per la crescita e lo sviluppo fetale(17). La
Per sostenere le richieste metaboliche del feto e della minore utilizzazione di glucosio determina un prevalente
madre, sin dal primo trimestre assistiamo a una precoce impegno a fini energetici di substrati lipidici (acidi grassi
produzione e secrezione di ormoni come l’HPL (ormone liberi) da parte di tessuti materni, risparmiando i carboi-
lattogeno placentare), il cortisolo, gli estrogeni, il proge- drati per il feto(18). La modesta ma più prolungata iper-
sterone e la prolattina, che sono più evidenti nelle pa- glicemia postprandiale, che si sviluppa per la minore
zienti affette da GDM(9). La cascata dei successivi eventi sensibilità insulinica, favorisce il flusso di nutrienti a que-
ormonali favorisce l’aumento della glicemia materna, ac- st’ultimo(19).
compagnata da una diminuzione dell’accumulo di gli- L’iperglicemia che caratterizza il GDM solitamente re-
cogeno epatico e un aumento del rilascio di glucosio gredisce dopo la gravidanza. Nonostante l’iperglicemia
epatico(10), una maggiore stimolazione delle cellule beta sia transitoria, le anomalie della prima fase del rilascio in-
materne con un’aumentata produzione di insulina(11). A sulinico(20-22) e l’insulino-resistenza tipiche del diabete di
questo punto (prima metà della gravidanza), a fronte di tipo 2 sono state identificate anche nelle pazienti con
una normale sensibilità insulinica(12) assistiamo a un au- GDM.
mento del 60% della prima fase della secrezione insuli- Inoltre, il GDM è un forte indice predittivo di IGT o di
nica che stimola la lipogenesi e riduce l’ossidazione degli diabete di tipo 2, con una probabilità del 50% di svilup-
acidi grassi, con conseguente accumulo di grasso ma- pare diabete entro le due decadi successive alla dia-
terno e crescenti concentrazioni di leptina che può gio- gnosi(23,24).
care un ruolo nel controllo dell’accumulo del grasso La riduzione della sensibilità all’insulina diventa più evi-
Screening Prima visita Screening
per il diabete in gravidanza per il GDM
manifesto
Valutazione
fattori di rischio
– Glicemia ≥ 126 mg/dl
– Glicemia random ≥ 200 mg/dl
– HbA1c ≥ 6,5% – Obesità (BMI ≥ 30) – Familiarità 1° grado diabete di tipo 2
(riconfermate in una successiva occasione) – GDM pregresso – GDM pregresso
– Glicemia 100-125 mg/dl – Macrosomia pregressa
– Sovrappeso od obesità (BMI ≥ 25)
– Età ≥ 35
OGTT 75 g – Etnia a elevato rischio
(16-18ma
Diabete settimana)
manifesto POSITIVA NEGATIVA
OGTT 75 g
GDM (24-28ma
settimana)
Inizio Servizio
diabetologia
Figura 1 L’iter diagnostico per trattamento POSITIVA
per lo screening e la diagnosi Inizio Servizio
diabetologia
del GDM. Standard di cura per trattamento
SID-AMD.
93Di Biase N et al.
dente e quindi patologica nelle donne con GDM: il di- Comunque, non tutti gli studi hanno dimostrato che l’at-
fetto di azione dell’insulina sembra coinvolgere le tappe tività fisica può prevenire la comparsa di GDM (Tab. 1).
post-recettoriali con alterazione del recettore insulinico, Il NELLI study(39) è stato condotto su 399 donne normo-
del trasporto e del metabolismo del glucosio nei tessuti glicemiche con almeno un fattore di rischio per GDM
insulino-sensibili(25). Inoltre, nelle fasi finali della gravi- (IMC ≥ 25 kg/m2, IGT, precedente macrosomia [≥ 4500 g]
danza complicata da GDM, si assiste a una riduzione familiarità per diabete, età ≥ 40 aa). L’intervento preve-
delle concentrazioni cellulari del trasportatore insulino- deva un counseling intensificato su dieta e attività fisica,
dipendente del glucosio GLUT4(26). l’obiettivo primario era l’incidenza di GDM (valutata con
Poiché la resistenza all’insulina si sviluppa a livello della OGTT) e il peso del neonato aggiustato per l’età gesta-
muscolatura scheletrica, è razionale l’utilizzo dell’eserci- zionale. Non sono state riscontrate differenze circa la
zio fisico, e in particolare è auspicabile la pratica di atti- comparsa di GDM tra i due gruppi esaminati (15,8% vs
vità che coinvolgano grandi gruppi muscolari respon- 12,4%; p = 0,36). Comunque i nati da donne del gruppo
sabili di una migliore sensibilità all’insulina. La concen- di intervento avevano un peso significativamente più
trazione costante di glucosio durante l’esercizio fisico è basso rispetto ai nati del gruppo di controllo (3532 g vs
ottenuta grazie all’interazione del sistema simpatico sur- 3659 g; p = 0,035).
renale e neuroumorale, e si traduce in un calo dei livelli Nel TOP study, un RCT danese(40), sono stati valutati i
insulinemici e contemporaneamente in un aumento dei ruoli dell’attività fisica e della dieta in 389 donne suddi-
livelli di norepinefrina, epinefrina, cortisolo, glucagone e vise in 3 gruppi: 1) attività fisica (AF) + dieta (D); 2) atti-
ormone della crescita plasmatici. vità fisica; 3) gruppo di controllo (C). L’incremento
ponderale medio a fine gravidanza è risultato più basso
Esercizio fisico nella prevenzione del GDM sia nel gruppo attività fisica + dieta (8,6 kg, AF + D vs C;
p = 0,01) sia nel gruppo solo attività fisica (9,4 kg AF vs
L’esercizio fisico, come dimostrato da numerosi studi(27,28), C p = 0,042) rispetto al gruppo di controllo (10,9 kg).
tende a migliorare la sensibilità insulinica e a ridurre i li- Non sono state trovate differenze nella frequenza di com-
velli plasmatici di glucosio attraverso meccanismi insu- parsa di GDM tra i tre gruppi.
lino- e non insulino-mediati, esercitando effetti positivi a Il LiP (Lifestyle in Pregnancy) study(41), un RCT condotto
lungo termine sull’insulino-resistenza e aumentando la su 360 donne obese (IMC compreso tra 30 e 45 kg/m²)
massa magra a scapito della massa grassa(29). arruolate all’inizio della gravidanza, sono stati valutati i
Per queste peculiarità l’esercizio fisico dovrebbe svolgere ruoli di dieta e attività fisica sul peso materno, sulla com-
un ruolo terapeutico importante nella prevenzione del parsa di GDM, di ipertensione e sul peso neonatale. I
GDM. risultati hanno evidenziato un significativo minore incre-
L’intervento combinato dell’esercizio e della dieta sul- mento ponderale nel corso della gravidanza nel gruppo
l’omeostasi materna del glucosio e di altri nutrienti di intervento rispetto al gruppo di controllo (7,0 kg vs
potrebbe ridurre i livelli glicemici materni, controllare 8,6 kg; p = 0,014), mentre non vi era alcuna differenza
l’eccessivo accrescimento fetale e limitare le altre com- tra i due gruppi circa la comparsa di GDM, ipertensione
plicanze materne e neonatali della malattia(30). o preclampsia.
Una regolare attività fisica prima della gravidanza è stata Lo studio randomizzato controllato UPBEAT(42), ha valu-
associata a un ridotto rischio di sviluppare il GDM(31,32), tato il ruolo dello stile di vita inteso come attività fisica più
dato confermato dal Nurses’ Health Study condotto su alimentazione sana in donne inglesi (multietniche) obese
21.765 donne(33). Anche l’attività fisica del tempo libero di cui il 3-10% con pregresso GDM. I risultati dello stu-
prima della gravidanza può ridurre il rischio di sviluppare dio hanno evidenziato una riduzione dell’incremento di
il diabete durante la gravidanza(34,35). Essere fisicamente peso e della massa grassa nel gruppo di intervento, ma
attivi può sia prevenire il GDM sia ritardare l’inizio del dia-
bete di tipo 2(36). Donne che svolgono attività fisica rego-
Tabella 1 RCT sulla prevenzione del GDM.
lare durante l’anno che precede la gravidanza hanno una
Riduzione incidenza
diminuzione del rischio di sviluppare GDM; se l’attività fi- Studio Paese n pazienti
GDM
sica viene proseguita durante le prime 20 settimane di ge-
UPBEAT(42) Inghilterra 1555 Nessuna
stazione tale rischio si riduce ulteriormente fino al 50%(37).
LIMIT(43) Australia 2212 Nessuna
Un recente studio condotto su 284 donne suddivise in
RADIEL(46) Finlandia 269 39%
tre gruppi a seconda della tipologia di esercizio fisico: 1)
esercizi di resistenza + aerobici (RTAE), 2) esercizi aerobici DALI(45) Europa 150 Nessuna
(AE), 3) gruppo di controllo (NE) ha osservato nel gruppo LIP(41) Danimarca 360 Nessuna
RTAE una riduzione significativa della prevalenza di GDM TOP(40) Danimarca 389 Nessuna
e ipertensione rispetto al gruppo AE + NE(38). NELLY(39) Finlandia 399 Nessuna
94Attività fisica nella prevenzione del diabete gestazionale
nessuna differenza nella frequenza di occorrenza di GDM Conflitto di interessi
e macrosomia tra i due gruppi.
Anche il LIMIT randomised trial(43), un RCT australiano Nessuno.
condotto su 2212 donne obese o sovrappeso (1104 con
trattamento standard e 1108 con dieta + stile di vita), Bibliografia
non ha dimostrato differenze degli outcome materni
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Physiological reduction in fasting plasma glucose concentration in
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delle popolazioni studiate, ai diversi outcome valutati(47). gitudinal changes in insulin release and insulin resistance in
Comunque, gli studi sopra analizzati evidenziano che l’in- nonobese pregnant women. Am J Obstet Gynecol 1991;165:
tervento combinato dell’esercizio e della dieta nel GDM 1667-72.
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